經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺術(shù)病例分享,percutaneous endoscopic gastrostomy（ PEG） 寧波市第一醫(yī)院老年科 張劍江,病例一介紹,患者吳某某，男，91歲，離休干部。因“頭部摔傷后活動(dòng)障礙2月，吞咽困難1周”于2013.04.15入院。當(dāng)時(shí)的頭顱CT顯示：左側(cè)枕骨骨折，左側(cè)頂部硬膜下血腫，右額葉腦挫裂傷，腦出血可能大，左小腦半球低密度灶，腦梗塞可能，老年性腦改變。,經(jīng)過“止血，護(hù)腦，促醒以及靜脈營養(yǎng)支持”等對(duì)癥處理后，患者病情趨于平穩(wěn)。但是吞咽依然非常困難，反復(fù)誤吸，反復(fù)的發(fā)生吸入性肺炎和心衰。給予留置鼻胃管鼻飼流質(zhì)飲食后，情況逐漸改善。,2014.2.25 胃鏡下經(jīng)皮胃造瘺。,病例二介紹,患者呂某，男，82歲，離休干部。因“冠心病，房顫，心功能不全，帕金森氏病，老年性癡呆”長期住院 。半年前出現(xiàn)進(jìn)食能力逐漸下降，進(jìn)行性消瘦，3月體重下降了大約10kg左右。2013.10.1開始給予留置鼻胃管加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療?；颊咔闆r逐漸改善。,于2014.1.7 經(jīng)皮胃造瘺,病例三介紹,患者高某，男性，84歲，離休干部。診斷“阿爾茨海默病，COPD，胃食管反流”。完全臥床，依靠鼻胃管進(jìn)食已經(jīng)5年。期間多次誤吸，吸入性肺炎。,2014.3.4 胃鏡下胃造瘺,老年科，還有很多病人期待留置經(jīng)皮胃管。,PEG的技術(shù),PEG有3個(gè)基本方法: Ponsky-Gauderer拖出(pull)法、Sacks-Vine推入(push)法、Russell插入(In-troducer)法 拖出法是PEG最主要的置管方法.,PEG造瘺包,拖出法PEG最主要的置管方法,患者應(yīng)術(shù)前8h禁食。放置胃造瘺管前、后均常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，主要針對(duì)G+菌的抗生素。腹部B超檢查，肝左葉是否大，有無間位橫結(jié)腸。,選擇腹壁穿刺點(diǎn),開始時(shí)通常采用左側(cè)臥位進(jìn)鏡，然后再恢復(fù)成仰臥位。患者應(yīng)采取仰臥位及抬高頭部15度來減少誤吸。胃造瘺部位定位于左鎖骨中線, 劍突至臍上1/3處。胃鏡插入胃腔后注氣使胃充分膨脹, 使肝葉上移及橫結(jié)腸下移, 確定胃壁及腹壁緊密接觸后, 關(guān)閉胃鏡室燈光, 通過腹壁觀察胃鏡燈光。,-18-,穿刺胃前的準(zhǔn)備,患者常取平臥位，床頭略抬高內(nèi)鏡進(jìn)入胃后充分注氣使胃壁充分向外膨脹指壓腹壁尋找最佳穿刺點(diǎn)（沒有血管）,-19-,穿刺胃前的準(zhǔn)備,腹壁各層注射局麻藥并穿入胃腔穿刺點(diǎn)作小切口并鈍性分離至肌膜下,-20-,穿刺胃并送入導(dǎo)線,內(nèi)鏡監(jiān)控下將穿刺套管針穿入胃內(nèi)，退出針芯，沿套管送入導(dǎo)線至胃腔,-21-,內(nèi)鏡下引出導(dǎo)線,內(nèi)鏡下用圈套器或活檢鉗夾住導(dǎo)線，連同內(nèi)鏡經(jīng)食管退出口腔外,-22-,造瘺管與導(dǎo)絲相連接,將雙股導(dǎo)線與造瘺管頭端的線圈牢固連接。,-23-,放置造瘺管,牽拉腹壁外的導(dǎo)線，將造瘺管拉入胃腔內(nèi)當(dāng)造瘺管的圓錐形頭端被拉至套管針內(nèi)時(shí)會(huì)有輕微阻力，此時(shí)連同套管針一同拉出腹壁，直至胃內(nèi)固定盤片緊貼胃壁必要時(shí)再進(jìn)入內(nèi)鏡協(xié)助確定位置,-24-,固定造瘺管及連接頭,固定夾固定造瘺管保持胃與前腹壁緊貼剪斷造瘺管尾端，外接連接頭,-25-,PEG操作步驟,術(shù)前準(zhǔn)備選擇腹壁穿刺點(diǎn)消毒、鋪巾局麻、穿刺胃并導(dǎo)入導(dǎo)線造瘺管與導(dǎo)線連接放置胃造瘺管固定造瘺管及連接頭必要時(shí)置入空腸營養(yǎng)管（PEJ）,-26-,主要步驟,適應(yīng)證,各種原因造成的吞咽、進(jìn)食困難但消化道功能正常且無梗阻。由于各種原因須長期留置胃管或腸內(nèi)營養(yǎng)管進(jìn)行胃腸減壓或腸內(nèi)營養(yǎng)。短時(shí)期無生命危險(xiǎn)者。 1、腦血管意外、外傷、腫瘤或腦部手術(shù)后意識(shí)不清。 2、腦干炎癥、變性、腫瘤、放療所致的咽麻痹患者。 3、全身性疾病所致不能吞咽。 4、消化道梗阻不能手術(shù)，胰頭癌、腹膜結(jié)核。 5、精神因素拒絕進(jìn)食。,要小心噢!,禁忌證,1、不能通過胃鏡。2、生存時(shí)間不超過數(shù)天或數(shù)周。3、操作中胃腔經(jīng)充氣后不能保證與腹壁緊密接觸的患者。4、腹膜透析。5、胃底靜脈曲張。 相對(duì)禁忌癥：大量腹水、巨胖、胃次全切除術(shù)后、無法糾正的凝血障礙、肝腫大、胃壁腫瘤或受腫瘤侵犯、巨大裂孔疝、腹壁皮膚有感染、心肺功能衰竭等。,并發(fā)癥,1、造瘺口感染、 2、導(dǎo)管移位、 3、腹膜炎、 4、胃出血、 5、胃穿孔、 6、造瘺管瘺等。 7、包埋綜合征,-30-,并發(fā)癥處理,造瘺管漏 由于造瘺口大于造瘺管，或因造瘺管移位，胃內(nèi)容物及灌入營養(yǎng)液沿管周漏出，稱為外漏；也可漏入腹腔內(nèi)，為內(nèi)漏。是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)手術(shù)處理。,-31-,并發(fā)癥處理,造瘺周圍感染與膿腫形成 病原菌主要來自口腔或胃腸道。輕者僅為管周皮膚紅腫，重者有膿腫形成。須應(yīng)用抗生素和膿腔引流。,-32-,并發(fā)癥處理,吸入性肺炎 可能與食管反流有關(guān)。發(fā)生吸人性肺炎后，應(yīng)積極給予抗感染治療。同時(shí)采取以下措施：逐漸增加每次營養(yǎng)液的輸入量，不可操之過急；抬高床頭，加快胃排空，服用促胃腸動(dòng)力藥(西沙必利)；將造瘺管頭端放入空腸，以減少反流。,-33-,并發(fā)癥處理,造瘺管滑脫 多因固定不牢所致。無論何時(shí)發(fā)生，應(yīng)立即重新置管。,喂養(yǎng)及消毒,造瘺后24h禁食, 之后少量、多次逐漸增加喂食量。每次管飼后予30 mL凈水沖洗導(dǎo)管, 保證導(dǎo)管暢通。每次喂食抬高床頭使患者處于半臥位或坐位。喂食完畢后保持此姿勢(shì)30-60 min, 以減少胃食管反流的發(fā)生。每天局部消毒更換敷料1次直至造瘺口形成。,-35-,術(shù)后注意事項(xiàng),PEG術(shù)后24小時(shí)方可行胃內(nèi)管飼管飼時(shí)抬高床頭管飼制劑、速度、量應(yīng)個(gè)體化防止造瘺管過緊或滑脫移位,-36-,造瘺管的日常護(hù)理,每日清潔造瘺管周圍皮膚經(jīng)常沖洗造瘺管，保持清潔與通暢每812h常規(guī)沖洗一次