血壓的鹽敏感性和鹽敏感性高血壓,一般概念,原發(fā)性高血壓(primary hypertension) 血壓升高 伴或不伴有多種心血管危險(xiǎn)因素主要引起心、腦、腎的損害 95%病因不明原發(fā)性高血壓 5%是某種疾病的表現(xiàn)繼發(fā)性高血壓（secondary hypertension）,高血壓的定義和分級,Category SBP(mmHg) DBP(mmHg)正常血壓 120 80正常高值 120-139 80-89高血壓 1級 (輕度) 140-159 90-99 2級 (中度) 160-179 100-109 3級 (重度) 180 110 單純收縮性高血壓 140 90,人群中的血壓水平呈連續(xù)性正態(tài)分布高血壓患病率、發(fā)病率及血壓水平隨年齡增加而升高,降壓目標(biāo),140/90 mmHg糖尿病或慢性腎臟病130/80 mmHg老年收縮期性高血壓 SBP 140150 mmHg 6570DBP90 mmHg減少心、腦血管病的發(fā)生率和死亡率,SBP下降1020mmHg或DBP下降56mmHg，35年內(nèi)事件減少：腦卒中38，心腦血管病死亡率20，冠心病16，心力衰竭50,降壓藥物的種類,1. 利尿劑分類：噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑機(jī)制：排鈉、減少細(xì)胞外容量、降低外周 血管阻力鹽敏感性高血壓、肥胖、糖尿病、更年期女性和老年人高血壓氫氯噻嗪、呋塞米、螺內(nèi)酯痛風(fēng)患者禁用；保鉀利尿劑不宜與ACEI、ARB 合用，腎功能不全者禁用。,2.受體阻滯劑 分類：選擇性（1）、非選擇性（1與2 ）和兼有受體阻滯機(jī)制：抑制中樞和周圍的RAAS，以及血流動(dòng)力學(xué)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制 心率較快的中、青年或合并心絞痛者美托洛爾、普萘洛爾、卡維地洛急性心力衰竭、哮喘、病竇、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病禁用。,3. 鈣通道阻滯劑 (CCB)分類：二氫吡啶類和非二氫吡啶類機(jī)制：阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓L型鈣通道進(jìn)入VSMC內(nèi)，減弱興奮收縮偶聯(lián)，降低阻力血管的收縮反應(yīng)；減輕A和1腎上腺素能受體的縮血管效應(yīng)；減少腎小管鈉重吸收。高鈉攝入、非甾體類抗炎藥物和嗜酒不影響降壓療效；抗AS；老年或合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者。硝苯地平，維拉帕米、地爾硫卓；非洛地平，氨氯地平非二氫吡啶類不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或房室傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用。,4. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)分類：巰基、羧基和磷酸基機(jī)制：抑制周圍和組織的ACE，使A生成減少；抑制激肽酶使緩激肽降解減少。限制鈉鹽攝入或聯(lián)合利尿劑使之起效迅速，降壓加強(qiáng)；改善胰島素抵抗和減少尿蛋白，對肥胖、糖尿病和心、腎靶器官受損者有較好的療效?？ㄍ衅绽?、雷米普利高鉀血癥、妊娠婦女和雙腎動(dòng)脈狹窄患者禁用。,5. 血管緊張素受體阻滯劑(ARB)分類：巰基、羧基和磷酸基機(jī)制：阻滯AT1，更充分有效地阻滯A的水鈉潴留、血管收縮和重構(gòu)；激活A(yù)T2。限制鈉鹽攝入或聯(lián)合利尿劑能明顯增強(qiáng)療效。氯沙坦、替米沙坦高鉀血癥、妊娠婦女和雙腎動(dòng)脈狹窄患者禁用。,公元前2600年皇帝內(nèi)經(jīng)：“咸者，脈弦也” 鹽是重要的環(huán)境因素之一,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示食鹽攝入增加時(shí)，血壓明顯升高,黑猩猩中的觀察研究。在為期3年的研究期間，黑猩猩的食鹽攝入量分別從75mmol/d降至35mmol/d，然后升至120mmol/d。觀察相應(yīng)的血壓改變。,Elliott P, et al. Circulation, 2007, 116: 1563-1568.,INTERSALT Study高鹽攝入與收縮壓明顯正相關(guān),收縮壓隨24小時(shí)鈉鹽排泄量的增加而升高,INTERSALT研究是首個(gè)通過系統(tǒng)和標(biāo)準(zhǔn)方式研究電解質(zhì)排泄與血壓關(guān)系的大型流行病學(xué)研究，共納入來自全球52個(gè)中心的10079例2059歲男女，研究24小時(shí)尿鈉排泄與血壓之間的關(guān)系。,BMJ. 1988 Jul 30;297(6644):319-28.,每日鈉鹽增加5-6g，收縮壓升高3-6mmHg,INTERSALT 研究共入選了來自32個(gè)國家、52個(gè)人群的10074例受試者，以24小時(shí)鈉排泌量評估食鹽攝入量的方法，研究了食鹽攝入量和高血壓發(fā)病率的關(guān)系：,Elliott P, et al. BMJ. 1996; 312(7041): 1249-53.,每日鈉鹽增加5-6g,收縮壓升高3-6 mmHg,鹽攝入量與血壓升高幅度呈明顯正相關(guān),高鹽飲食對靶器官的損害,膳食高鈉鹽攝入,腦血管,卒中,心血管,冠心病心肌梗死左心室肥大,腎血管,腎病,He J, Whelton PK. Am J Med Sci, 1999, 317(3):152-9.,鹽攝入量過量CHD、 CVD死亡風(fēng)險(xiǎn)均升高,Tuomilehto J, et al. Lancet 2001; 357: 848851.,*與低鹽攝入組相比，p3.0?，F(xiàn)代工業(yè)化國家以高鈉而低鉀加工食品為主，鈉的攝入高 達(dá)100400mmol/d, 而鉀攝入低至3070mmol / d，膳食鉀/鈉比值0.4。INTERSALT 研究中，在校正了混雜因素后，鉀的排泄量與收縮壓、舒張壓均呈穩(wěn)定、獨(dú)立的負(fù)相關(guān)關(guān)系。,中、日、美三國中年男性日均鈉鉀攝入量對比,鈉攝入量,鉀攝入量,中國,中國,日本,日本,美國,美國,ZHOU BF, et al. The INTERMAP STUDY,245mmoL,211mmoL,163mmoL,38mmoL,49mmoL,74mmoL,高鈉/低鉀是我國高血壓發(fā)病重要危險(xiǎn)因素,Na攝入量,K攝入量,K/Na比=0.15,血壓的鹽敏感性,人群內(nèi)個(gè)體間對鹽負(fù)荷或限鹽卻呈現(xiàn)不同的血壓反應(yīng)。為什么？,血壓的鹽敏感性（salt sensitivity） 相對高鹽攝入能引起血壓的升高，是存在于部分個(gè)體的一種血壓對鹽的遺傳易感性。 1960年Dahl在大鼠研究中發(fā)現(xiàn)，給動(dòng)物飼以高鹽飲食后呈現(xiàn)兩種不同的血壓反應(yīng)，并具有遺傳性。70年代末，Luft及Kawasaki依據(jù)高血壓患者對高鹽攝入的血壓反應(yīng)，首先提出了鹽敏感性概念。,鹽敏感者的人群流行病學(xué),兩項(xiàng)分別長達(dá)27年、18年隨訪調(diào)查結(jié)果均發(fā)現(xiàn)，鹽敏感的原發(fā)性高血壓患者較鹽不敏感的高血壓患者心血管事件發(fā)生率及死亡率顯著升高。,Morimoto A. et al. Lancet 1997;350:1734,Weinberger MH, et al. Hypertens 2001;37(2):429-432,鹽敏感性是心血管事件的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因子,血壓的鹽敏感性判定標(biāo)準(zhǔn)急性鹽負(fù)荷 平均血壓于鹽水負(fù)荷后較負(fù)荷前升高及口服速尿后下降二者之和：青少年10 mmHg，成人15 mmg。慢性鹽負(fù)荷 高鹽飲食時(shí)的平均動(dòng)脈壓較基礎(chǔ)飲食期升高5 mmHg，和與低鹽飲食期下降之和10 mmHg。,鹽敏感性高血壓,鹽敏感性高血壓 高鹽攝入引起血壓顯著升高，而限制鹽攝入可使升高的血壓下降。,鹽敏感的病理生理特征,鈉代謝障礙 紅細(xì)胞內(nèi)鈉含量增加，鹽負(fù)荷后紅細(xì)胞內(nèi)鈉含量進(jìn)一步升高；細(xì)胞膜鈉/鋰反轉(zhuǎn)運(yùn)速率增速、鈉泵活性降低；鹽負(fù)荷后尿排鈉反應(yīng)明顯延遲，鉀和鈣代謝異常等。腎臟潴鈉傾向 近曲腎小管鈉重吸收增加，腎臟壓力-尿鈉曲線(pressure-natriuresis curve)右移。,鹽敏感的病理生理特征,腎臟進(jìn)行性損害 鹽敏感性高血壓患者氧自由基產(chǎn)生增加，而抗氧化物的含量減少。交感神經(jīng)活性增強(qiáng) 如鹽負(fù)荷后的血漿去甲腎上腺素水平升高，心率變異性中的夜間低頻成分增多等。,鹽敏感的病理生理特征,長期鹽的攝入過多造成交感中樞的抑制紊亂和相繼外周交感神經(jīng)張力增加，繼而通過影響腎臟的血流動(dòng)力學(xué)、腎小管對鈉和水的處理，產(chǎn)生血壓的鹽敏感性。胰島素抵抗 鹽敏感者于高鹽負(fù)荷期的血漿胰島素水平及糖負(fù)荷后的峰值血糖濃度均顯著升高。鹽敏感性大鼠存在有脂肪組織由胰島素刺激的糖攝取缺陷,并伴有胰島素抵抗現(xiàn)象。,鹽敏感的病理生理特征,ET-1依賴性高血壓 兒茶酚胺刺激的內(nèi)皮素水平升高，特別是腎臟內(nèi)皮素異常，包括鹽敏感性高血壓、黑人高血壓、低腎素型高血壓、肥胖和胰島素抵抗型高血壓。,鹽敏感的病理生理特征,鹽敏感性高血壓患者24h尿內(nèi)皮素排泄量明顯低于鹽不敏感者；尿內(nèi)皮素排泄與血壓，特別是夜間血壓呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.51)。 鹽敏感性高血壓患者表現(xiàn)有NO介導(dǎo)的血管舒張受損，且先于高血壓，并隨著年齡的增加和血壓的升高而加重。,鹽敏感性高血壓的臨床特點(diǎn),鹽負(fù)荷后血壓明顯升高，限鹽或縮容后血壓降低。血壓的晝夜差值縮小，夜間谷變淺；鹽負(fù)荷后更加明顯。血壓的應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)。心、腦、腎等靶器官損害出現(xiàn)早。胰島素抵抗。,鹽敏感性高血壓的預(yù)防及治療,根據(jù)我國情況對改善膳食結(jié)構(gòu)預(yù)防高血壓提出以下建議:減少鈉鹽注意補(bǔ)充鉀減少膳食脂肪,限值氯化鈉攝入是關(guān)鍵 成人每日攝入12 g氯化鈉就足以滿足一般人體的生理需要。 WHO建議一般人群平均每日攝鹽量應(yīng)控制在6 g以下。 美國建議輕中度高血壓者每日攝鹽量應(yīng)控制在46 g。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)對我國高血壓患者同樣適合。,鹽敏感者適當(dāng)增加鉀和鈣的攝入能夠減輕或預(yù)防因飲食鈉攝入過多而產(chǎn)生的升壓作用。對少年兒童適量補(bǔ)充鈣及鉀鹽能促進(jìn)對鹽敏感性少年兒童尿鈉的排泄，并明顯延緩這部分少年兒童血壓隨年齡的增長幅度。,鹽敏感性高血壓的分型,調(diào)節(jié)型鹽敏感性高血壓 增加鹽的攝入或鹽負(fù)荷血壓升高，而限鹽或縮容則血壓降低；血漿腎素活性低，且對鹽的反應(yīng)遲飩；血清游離鈣水平多偏低，減少鈉的攝入或增加鉀和鈣的攝入有助于降低血壓。利尿劑和鈣拮抗劑是治療這型高血壓的首選藥物。,Salt sensitivity is mediated by cellular calcium accumulation from the extracellular space, in association with magnesium depletion and acidification.,Resnick LM, Gupta RK, DiFabio B, et al. Intracellular ionic consequences of dietary salt loading in essential hypertension. Relation to blood pressure and