,社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的臨床治療對(duì)策,黃紹光,氣道解剖圖,肺炎,感染的分類,根據(jù)起病的場(chǎng)所和時(shí)間，感染傳統(tǒng)上可以分為社區(qū)獲得性和醫(yī)院獲得性社區(qū)獲得性 (CAP): 住院 48 hours醫(yī)院獲得性 (HAP):住院 48 hours 與固有假設(shè)相關(guān):,Siegman-Igra Y, et al. Clin Infect Dis. 2002;34:1431-1439.,CAP的定義,在院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)含肺泡壁(即廣義的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎平均潛伏期：不明病因者，應(yīng)按10109或4109/L，伴或不伴核左移胸部X線：片狀、斑片狀或間質(zhì)性影 診斷：A-D任何之一 + E 需除外：TB、腫瘤、非感染性ILD、肺水腫、肺栓塞、PIE、肺血管炎等,- 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì) 中華結(jié)核和呼吸病雜志. 1999;22:199,痰細(xì)菌檢查標(biāo)本采集：抗菌治療前，指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢送檢：2h, 或保留4、24h,(肺炎鏈球菌不在此例）實(shí)驗(yàn)室處理：鏡檢篩選合格標(biāo)本鱗狀上皮細(xì)胞10/LPF，或多核白細(xì)胞25/LPF接種兩種培養(yǎng)基：血瓊脂、巧克力，半定量培養(yǎng),CAP病原學(xué)診斷,社區(qū)獲得性肺炎病原菌,北京成人CAP致病原調(diào)查結(jié)果,肺鏈 流感嗜血桿 克雷白 肺炎支原體 肺炎衣原體 嗜肺軍團(tuán)菌陽(yáng)性率 11.7% 8.7% 6.8% 22.3% 1.9% 2.9% 混合感染檢出率:5.8%未找到病原體51.5%,中華結(jié)核和呼吸雜志 2004年1月第27卷第1期 (27-30),研究時(shí)間：2001年11月至2002年6月年齡分布：1886歲例數(shù)：103例,國(guó)外指南CAP病原學(xué)情況,非ICU住院患者：最常見(jiàn)的致病菌肺炎鏈球菌（20%-60%）非典型病原體（主要為肺炎支原體和肺炎衣原體）感染率達(dá)40%-60%，經(jīng)常作為混合感染的致病原之一革蘭陰性桿菌占10%,Guidelines for the Management of Adults with CAP ATS 2001,微生物學(xué)判斷估計(jì)CAP的可能致病原,CAP,80% outpatients,20% inpatients, 7mmol/L呼吸頻數(shù) 30次/分低血壓 舒張壓 (DBP) 60 mmHg 或收縮壓 (SBP) 7mmol/L 呼吸頻數(shù) 30次/分 血壓 (DBP 60 mmHg或SBP 90 mmHg 年齡 65歲,0 或 1,2,3 或以上,組1死亡率低 (1.5%)(n=324, 死亡=5),組2死亡率中等 (9.2%)(n=184, 死亡=17),組3死亡率高 (22%)(n=210, 死亡=47),CURB-65Score,適合在家治療,考慮接受指導(dǎo)下的治療方案包括： 短期住院 門診治療,嚴(yán)重肺炎院內(nèi)治療考慮收住ICU尤其CURB-65評(píng)分=4或5,治療方案,CRB-65,符合其中任一項(xiàng) 意識(shí)障礙 *呼吸頻數(shù) 30次/分 血壓 (DBP 60 mmHg或SBP 30次/分PaO2 60mmHg, PaO2/FiO2 300, 需行機(jī)械通氣血壓 90/60mmHg胸片示雙側(cè)或多肺葉受累或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大 50%少尿：尿量20ml/h、或80ml/4h、或急性腎衰需透析,- 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì) 中華結(jié)核和呼吸病雜志. 1999;22:199,我國(guó)對(duì)CAP診斷的分組,- 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì) 中華結(jié)核和呼吸病雜志. 1999;22:199,CAP患者的分類模式,社區(qū)獲得性肺炎患者,門診治療患者,住院治療患者,沒(méi)有心肺疾病和不吸煙的患者,沒(méi)有心肺疾病和吸煙的患者,普通病房治療（輕中度住院病人）,ICU治療,CAP患者的分類模式（ATS）,社區(qū)獲得性炎患者,門診治療患者,住院治療患者,60歲，沒(méi)有基礎(chǔ)疾病的患者,60歲，有或沒(méi)有基礎(chǔ)疾病,普通病房治療,ICU治療,CAP的藥物治療,IDSA ,CIDS-CTS , ATS and BTS,CAP,20%門診患者,80%住院患者,普通病房,ICU,CAP患者的分類模式（ATS）,社區(qū)獲得性炎患者,門診治療患者,住院治療患者,60歲，沒(méi)有基礎(chǔ)疾病的患者,60歲，有或沒(méi)有基礎(chǔ)疾病,普通病房治療,ICU治療,ATS對(duì)CAP診斷的分組(2001),我國(guó)對(duì)CAP診斷的分組,- 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì) 中華結(jié)核和呼吸病雜志. 1999;22:199,CAP的抗生素治療,抗生素治療是CAP患者處理的主要步驟適當(dāng)?shù)目股剡x擇策略 “今天”在臨床上治療患者 同時(shí)防止耐藥性的加速出現(xiàn)，影響社區(qū)的“明天”,- 2003 ASCAP Consensus Panel Report,疑診肺炎患者,CAP 初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療建議,青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病常見(jiàn)病原體：肺鏈、肺支、肺衣、流感桿菌等抗菌治療選擇：1.青霉素類（青霉素、阿莫西林）2.大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素，克拉霉素，紅霉素）、 3.一、二代頭孢(頭孢呋辛、頭孢克洛)4.呼吸喹諾酮類(左氧氟沙星、莫西沙星 Levof/Moxi等),CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療建議,老年人或有基礎(chǔ)疾病患者常見(jiàn)病原體：肺鏈、流感、需氧革蘭陰性桿菌、金葡、卡他莫拉菌抗菌治療選擇：1.二代頭孢(頭孢呋辛、頭孢克洛）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類2. -內(nèi)酰胺類/ 抑酶劑（阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類3.呼吸喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星）,CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療建議,需要住院治療，但不必收入ICU者常見(jiàn)病原體：肺鏈、流感、復(fù)合菌(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌、肺衣、病毒等抗菌治療選擇：1.靜脈二代頭孢單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；2.靜脈頭孢噻肟/頭孢曲松單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；3.靜脈呼吸喹諾酮類或新大環(huán)內(nèi)酯類；4.靜脈-內(nèi)酰胺類/ 抑酶劑（阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合喹諾酮類/氨基糖苷類,CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療建議,需入住ICU的重癥患者常見(jiàn)病原體：肺鏈、需氧革蘭陰性桿菌、軍團(tuán)菌、肺支、病毒、流感桿菌等抗菌治療選擇：A組無(wú)假單胞菌感染危險(xiǎn):1.頭孢噻肟/頭孢曲松聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯； 2. 靜脈-內(nèi)酰胺類/ 抑酶劑（阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 3.呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類 4.厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類,CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療建議,需入住ICU的重癥患者常見(jiàn)病原體：肺鏈、需氧革蘭陰性桿菌、軍團(tuán)菌、肺支、病毒、流感桿菌等抗菌治療選擇：B組有假單胞菌感染危險(xiǎn):1.具有抗假單胞菌活性的內(nèi)酰胺類（如頭孢他定，哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南或美羅培南）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)或聯(lián)合氨基糖苷類；2.具有抗假單胞菌活性的內(nèi)酰胺類聯(lián)合呼吸喹諾酮3. 環(huán)丙沙星或者氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類,大環(huán)內(nèi)酯耐藥的肺炎鏈球菌世界分布圖,巴西 4.0%,墨西哥22%,美國(guó)33%,南非13%,沙特阿拉伯 18%,香港82%,以色列23%,日本78%,新加坡55%,肯尼亞0.5%,俄羅斯7%,歐洲20%,紅霉素1mg/L為耐藥,加拿大13%,IDSA/ATS 2007 CAP治療,住院病人ICU病房?jī)?nèi)酰胺類*聯(lián)合阿奇霉素或呼吸氟喹諾酮（推薦度強(qiáng)）假單胞菌感染：內(nèi)酰胺類*聯(lián)合環(huán)丙或左氧內(nèi)酰胺類*聯(lián)合氨基糖苷和阿奇霉素內(nèi)酰胺類*聯(lián)合氨基糖苷和抗假單胞菌氟喹諾酮 CA-MRSA感染：加用萬(wàn)古霉素或利奈唑胺 *頭孢噻肟、頭孢曲松或氨芐西林/舒巴坦*抗肺鏈和假單胞菌活性的哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南或美羅培南,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,HA- 和 CA-MRSA感染的流行病學(xué)趨勢(shì),1. McDonald LC. Clin Infect Dis. 2006;42:S65-S71. 2. Naimi TS, et al. JAMA. 2003;290:2976-2984.,CA-MRSA相關(guān)感染(n = 131)2,HA-MRSA相關(guān)感染(n = 937)2,醫(yī)院和社區(qū)中MRSA流行性上升1,克雷伯菌 ESBL發(fā)生率SMART (%),大腸桿菌 ESBL 發(fā)生率: SMART (%),用藥開始的時(shí)間,住院CAP的時(shí)間窗8小時(shí) 4小時(shí),用藥開始的時(shí)間,8 hour rule (Meehan TP. JAMA 1997;278:2080)4 hour rule (Houck P. Arch Int Med ) Medicare database 18,213 pts, 1998-99 Reduced mortality OR 0.85 LOS decrease 0.4 days Independent of abx or PSI,首劑給藥時(shí)間考慮,急診收治病人，應(yīng)在急診給予首劑抗生素,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,單藥或聯(lián)合治療,多數(shù)指南提出治療方案應(yīng)覆蓋6種主要致病菌肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡它莫拉菌、以及三個(gè)非典型病原體住院CAP患者聯(lián)合治療是最佳選擇,聯(lián)合治療的依據(jù),對(duì)某些病原菌(如綠膿桿菌)的協(xié)同作用 對(duì)綠膿桿菌菌血癥的協(xié)同作用 需要比一個(gè)抗生素覆蓋更廣的抗菌譜 單藥治療過(guò)程中出現(xiàn)的耐藥,治療的時(shí)間,停藥前考慮至少5天，退熱后48-72小時(shí)，不多于一項(xiàng)CAP相關(guān)的體征未穩(wěn)定如果起始治療沒(méi)有針對(duì)目標(biāo)病原菌或肺外感染需要考慮較長(zhǎng)的治療療程。,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,療程,肺炎球菌及其他細(xì)菌感染：7-10天支原體、衣原體、軍團(tuán)菌肺炎：10-14天長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素的患者：14天何時(shí)轉(zhuǎn)換口服治療：咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)熱（38）間隔8小時(shí)測(cè)兩次；WBC計(jì)數(shù)正常；胃腸道功能可正常進(jìn)食（液體、食物藥物）,其他治療方法,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣的應(yīng)用有創(chuàng)機(jī)械通氣潮氣量（6ml/kg理想體重）,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,指征：重癥肺炎 液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓 劑量：200 - 300mg 氫化可的松/日注意嚴(yán)格控制血糖,無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣,適應(yīng)征： 低氧血癥 呼吸窘迫 禁忌征： PaO2/FiO2 150 雙肺病變1-2小時(shí)后評(píng)價(jià)療效 呼吸頻率 氧合狀況 PaCO2,病情平穩(wěn)的標(biāo)準(zhǔn),體溫心率次分呼吸頻率次分收縮壓或（空氣氧）能經(jīng)口進(jìn)食神志狀態(tài)正常,CAP初始治療后評(píng)價(jià)和處理,無(wú)效(72h后)或一度有效復(fù)又惡化藥物未覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥特殊病原體感染并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素非感染性病誤診炎,認(rèn)真分析病史，仔細(xì)檢查，明確診斷,無(wú)反應(yīng)性肺炎,定義：抗菌素治療后，臨床癥狀改善不 充分。即癥狀惡化或癥狀無(wú)變化,無(wú)反應(yīng)性肺炎的分類,臨床上出現(xiàn)上述任一惡化征象,CAP治療失敗的概率,治療失敗的原因,初期治療后無(wú)變化或病情惡化的病人,診斷錯(cuò)誤,考慮：慢性充血性心力衰竭血栓腫瘤結(jié)節(jié)病藥物反應(yīng)