下肢骨折,中醫(yī)骨傷科學(xué)第五章第三節(jié),下肢骨的構(gòu)成,髕骨,脛骨,腓骨,距骨,中跗骨,足跖趾骨,股骨,干長(zhǎng)肌肉豐厚,下肢功能：,負(fù)重，行走,條件：,良好穩(wěn)定性,雙下肢等長(zhǎng),下肢骨折治療問(wèn)題,成角畸形（影響承重）,肢體短縮（跛行）,要求良好的對(duì)位對(duì)線,1.股骨頸骨折,教學(xué)目的,了解：股骨頸骨折的藥物治療熟悉：股骨頸解剖特點(diǎn)掌握：股骨頸骨折的病因病機(jī)、診斷要點(diǎn)、復(fù)位手法及固定方法。,部位：松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界占全身骨折6%10%多見(jiàn)60歲以上老人近年發(fā)病率有所上升,股骨頸骨折,股骨頸骨折,認(rèn)識(shí)二個(gè)角,頸干角：股骨頸與股骨干之間的內(nèi)傾角。正常值：110140,前傾角：頸中軸線與股骨兩髁中點(diǎn)連線所成夾角。正常值：1215,股骨頸骨折,認(rèn)識(shí)股骨頭血供的三個(gè)途徑,關(guān)節(jié)囊小動(dòng)脈（營(yíng)養(yǎng)頸、大部分頭）,股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈（從基底部）,圓韌帶動(dòng)脈（營(yíng)養(yǎng)頭下小部分）,股骨頸骨折,骨折病理分型,按骨折線部位分,頭下型骨折,頸中型骨折,基底部骨折,血供破壞大，骨折難愈合，預(yù)后差,血供破壞少，骨折易愈合，預(yù)后好,股骨頸骨折,骨折病理分型,按骨折線走向,外展型,內(nèi)收型,移位少，骨折穩(wěn)定，血運(yùn)破壞少，愈合率高,移位大，骨折不穩(wěn)定，血運(yùn)破壞大，愈合率低,股骨頸骨折,診斷要點(diǎn),髖部疼痛,髖關(guān)節(jié)功能喪失,畸形,X線照片,股骨頸骨折,治療方法（1）,傳統(tǒng)療法,手法整復(fù),皮膚牽引,骨牽引,配合中藥,穿丁字鞋,股骨頸骨折,治療方法（2）,手術(shù)療法,三翼釘,加壓螺絲釘,多根克氏針,帶血管植骨,人工髖關(guān)節(jié),股骨頸骨折,治療上的二大難題,股骨頭缺血性壞死（占2040%）骨折不愈合率高,并發(fā)癥（年老體弱，傷前高BP、心臟病、糖尿病骨折臥床后，引起肺炎、心衰、中風(fēng)、腎炎、泌感、褥瘡等）,2、股骨轉(zhuǎn)子間骨折,（股骨粗隆間骨折）,教學(xué)目的,了解：股骨粗隆間骨折的固定方法、藥物治療熟悉：股骨粗隆間骨折的分型掌握：股骨粗隆間骨折的鑒別診斷要點(diǎn)、復(fù)位手法。,股骨距：,致密縱行骨板頸干承重結(jié)構(gòu)血運(yùn)豐富,股骨轉(zhuǎn)子間骨折,股骨轉(zhuǎn)子間骨折,分型,股骨轉(zhuǎn)子間骨折,骨折X線片,股骨轉(zhuǎn)子間骨折,手術(shù)治療,優(yōu)點(diǎn),早期下床負(fù)重,功能恢復(fù)快,減少并發(fā)癥,缺點(diǎn),手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉風(fēng)險(xiǎn),感染,3、股骨干骨折,教學(xué)目的,了解：股骨干骨折的移位特點(diǎn)、現(xiàn)場(chǎng)急救要點(diǎn)熟悉：股骨干骨折的早期并發(fā)癥失血性休克掌握：股骨干骨折的復(fù)位手法及固定方法、陳舊性骨折及畸形愈合處理方法。,股骨干解剖特點(diǎn)：,骨皮質(zhì)堅(jiān)固、厚（承受較大的應(yīng)力）,肌肉附著點(diǎn)多（收縮移位，易生長(zhǎng)）,血管豐富（易損傷A、V、N）,股骨干,股骨干骨折,股骨干骨折,病因病理,直接暴力（打擊、擠壓）：橫斷、粉碎骨折,間接暴力（扭轉(zhuǎn)、杠桿）：斜形、螺旋形骨折,兒童受傷：青枝骨折,股骨干骨折,骨折移位情況,上1/3骨折,中1/3骨折,下1/3骨折,股骨干骨折,診斷要點(diǎn),大腿腫脹、疼痛,下肢功能喪失,畸形（縮短、旋轉(zhuǎn)、成角）,異?；顒?dòng),X線照片,股骨干骨折,并發(fā)癥,失血性休克,肢體肌肉豐厚的部位受壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，解除壓迫后，肢體迅速出現(xiàn)以腫脹、肌紅旦白尿，高鉀血癥為特征的急性腎功能衰竭。多見(jiàn)于地震、塌方、戰(zhàn)傷。,發(fā)生要嚴(yán)重創(chuàng)傷，特別是長(zhǎng)管骨骨折后，以進(jìn)行性低氧血癥，皮下、內(nèi)臟出血、意識(shí)障礙為特征的綜合征。發(fā)病率1%。1、機(jī)械學(xué)說(shuō)游離的脂肪滴進(jìn)入血流，阻塞毛細(xì)血管2、化學(xué)學(xué)說(shuō)應(yīng)激反應(yīng)使肺脂酶活力增高，水解脂肪，聚積于肺,股骨干骨折內(nèi)出血較多（5001000ml）出血量的估計(jì),擠壓綜合征,脂肪栓塞綜合征,股骨干骨折,初處理：現(xiàn)場(chǎng)急救，要用最有效、簡(jiǎn)捷方法固定骨折后送醫(yī)院（下肢長(zhǎng)、重、干力大，易加重?fù)p傷、骨折移位）,優(yōu)先處理并發(fā)癥（休克、擠壓綜合征）,股骨干骨折,治療方法(1),手法整復(fù),要點(diǎn)：固定骨盆，雙手握小腿，屈髖90，屈膝90，沿縱軸用力，糾正重疊移位,股骨干骨折,治療方法(2),手法整復(fù),股骨干骨折,治療方法(3),牽引療法,骨牽引：適用不穩(wěn)定骨折（斜形、粉碎）,皮膚牽引：兒童、老人、體弱,股骨干骨折,治療方法(4),手法整復(fù)未成功,開(kāi)放性骨折,合并A、V、N損傷,手術(shù)的選擇,多段骨折,陳舊性骨折、畸形愈合,股骨干骨折,手術(shù)方式,外支架,髓內(nèi)針,鋼板螺絲釘,4、股骨髁上骨折,（股骨髁間骨折）,教學(xué)目的,了解：股骨髁上、髁間骨折骨折的藥物治療熟悉：股骨髁上、髁間骨折解剖特點(diǎn)掌握：股骨髁上、髁間骨折的病因病機(jī)、診斷要點(diǎn)、復(fù)位手法及固定方法。,位置：在腓腸肌始點(diǎn)上24cm的范圍,多發(fā)于青壯年,直接暴力,骨折易損傷A,股骨髁上骨折,股骨髁上骨折,分型,屈曲型,伸直型,股骨髁間骨折,在股骨髁上骨折的基礎(chǔ)上，殘余暴力繼續(xù)作用于骨折部，將股骨髁劈成二塊，成“T”或“Y”型骨折,骨折移位嚴(yán)重,屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,后遺癥明顯,股骨髁上骨折,治療方法,抽吸關(guān)節(jié)瘀血,骨牽引（維持關(guān)節(jié)間隙）,切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定：使關(guān)節(jié)面平滑，防止創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎,股骨髁間骨折,手術(shù)方式,5、髕骨骨折,教學(xué)目的,了解：髕骨骨折的手術(shù)治療熟悉：髕骨骨折病因病機(jī)掌握：髕骨骨折的診斷要點(diǎn)、治療要求。,髕骨,伸膝作用,增強(qiáng)肌力,保護(hù)膝關(guān)節(jié),髕骨骨折,髕骨骨折,骨折類(lèi)型,髕骨骨折,治療要求：屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面平滑恢復(fù)膝關(guān)節(jié)屈伸功能。,無(wú)移位：抽吸瘀血，伸直位外固定,有移位：手術(shù)內(nèi)固定,盡早練習(xí)股四頭肌,藥物配合：中藥熏洗，通利關(guān)節(jié),6、脛骨髁骨折,（脛骨平臺(tái)骨折）,教學(xué)目的,了解：脛骨平臺(tái)骨折的病因病理熟悉：脛骨平臺(tái)骨折的診斷要點(diǎn)（包括各種合并損傷）掌握：脛骨平臺(tái)骨折的辨證治療要點(diǎn)。,脛骨上端擴(kuò)大部分,垂直傳達(dá)暴力,多見(jiàn)青壯年,關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重,脛骨平臺(tái)骨折,脛骨平臺(tái)骨折,病理分型,骨折特點(diǎn)：關(guān)節(jié)面不平整，破壞嚴(yán)重，骨折不穩(wěn)定,伴有關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)（韌帶、半月板）損傷,脛骨平臺(tái)骨折,手術(shù)治療為主,盡早練習(xí)膝關(guān)節(jié),中后期配合中藥熏洗練功,要求,解剖對(duì)位,7、脛腓骨干骨折,教學(xué)目的,了解：脛腓骨干骨折的病因病理熟悉：脛腓骨干骨折的診斷要點(diǎn)（包括各種合并損傷、小腿筋膜間室綜合征）掌握：脛腓骨干骨折的辨證治療要點(diǎn)。,下1/3,中1/3,上1/3,脛骨解剖特點(diǎn),橫截面-上1/3為“三角形”下1/3為“四方形”,脛骨薄弱點(diǎn)-交界處中下1/3,下1/3處-皮包骨（表淺）易開(kāi)放性骨折,脛腓骨干骨折,脛腓骨干骨折,認(rèn)識(shí)脛骨的血供情況,滋養(yǎng)A,脛腓骨干骨折,認(rèn)識(shí)“膝踝關(guān)節(jié)軸”的意義,生物力學(xué)上：脛骨是維持膝與踝關(guān)節(jié)面平行的生理軸,當(dāng)脛骨骨折時(shí)，出現(xiàn)成角，旋轉(zhuǎn)移位，則破壞關(guān)節(jié)軸的平行，而發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,認(rèn)識(shí)小腿肌肉筋膜分區(qū)的意義,互不相通,深筋膜包裹,當(dāng)肌肉挫傷，腫脹，壓力增高時(shí)無(wú)緩沖，壓迫A、V、N-肌間隙綜合征,脛腓骨干骨折,脛腓骨干骨折,分型,間接暴力：扭轉(zhuǎn)暴力，高墜下，跌倒,骨鋒刺破皮膚可致開(kāi)放性骨折,骨折特點(diǎn),斜形，螺旋形,骨折不在同一平面（脛骨低，腓骨高）,軟組織損傷輕；,脛腓骨干骨折,分型,直接暴力：重物擠壓、打擊,骨折特點(diǎn)：橫形、短斜形、粉碎形；脛腓骨干折線在同一水平面，軟組織傷嚴(yán)重，開(kāi)放性骨折,脛腓骨干骨折,診斷要點(diǎn),小腿腫脹，疼痛，功能喪失,畸形：旋轉(zhuǎn)、成角、縮短,檢查：骨擦音、異?；顒?dòng),X線照片：,并發(fā)癥,脛腓骨骨折,骨折X線片,診斷要點(diǎn)（2）,脛腓骨干骨折,并發(fā)癥,國(guó)A損傷（上1/3骨折）,足背A、血運(yùn)、局部腫脹,腓總神經(jīng)損傷（腓骨頸骨折）,垂足、足背感覺(jué)遲鈍,肌間隙綜合征（嚴(yán)重?cái)D壓傷骨折）,腫脹、硬實(shí)、壓痛，足趾被動(dòng)牽拉痛足背A搏動(dòng)消失,創(chuàng)傷性休克,嚴(yán)重開(kāi)放性骨折,診斷要點(diǎn)（3）,脛腓骨干骨折,治療（手法1）,要點(diǎn)：對(duì)抗?fàn)恳m正縮短移位,脛腓骨干骨折,治療（手法2）,要點(diǎn)：在對(duì)抗?fàn)恳拢冒床胧址?，糾正側(cè)方移位,脛腓骨干骨折,治療（手法3）,要點(diǎn)：在對(duì)抗?fàn)恳拢脭D壓手法糾正前后移位,脛腓骨干骨折,治療（手術(shù)1）,適應(yīng)癥,合并血管神經(jīng)損傷,脛骨多段骨折,手法復(fù)位不成功（軟組織嵌入）,合并有膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)損傷,開(kāi)放性骨折,脛腓骨干骨折,治療（手術(shù)2）,手術(shù)方式,鋼板螺絲釘內(nèi)固定,外固定支架,安得氏釘內(nèi)固定,交鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定,優(yōu)點(diǎn)：可達(dá)滿意功能和外形,缺點(diǎn)：并發(fā)感染、骨不愈合、骨髓炎、皮膚壞死,脛腓骨干骨折,練功活動(dòng)注意事項(xiàng),練功期間（4周內(nèi)）出現(xiàn)向內(nèi)成角，通過(guò)盤(pán)腿姿勢(shì)糾正,脛腓骨干骨折,練功活動(dòng)注意事項(xiàng),出現(xiàn)向前成角，用兩枕法糾正,8、踝部骨折脫位,教學(xué)目的,了解：踝部骨折脫位的病因病理熟悉：踝部骨折脫位的診斷要點(diǎn)、骨折分類(lèi)掌握：踝部骨折脫位的辨證治療要點(diǎn)。,負(fù)重量最大,動(dòng)作靈活（跖屈、背伸、內(nèi)、外翻）,內(nèi)踝,外踝,傾斜度（易內(nèi)翻損傷）,踝部骨折脫位,踝部骨折脫位,內(nèi)翻損傷機(jī)理,受傷時(shí)，足底外緣先著地，致踝部在內(nèi)翻位骨折,踝部骨折脫位,外翻損傷機(jī)理,受傷時(shí)，足底內(nèi)緣先著地，致踝部在外翻位骨折,踝部骨折脫位,診斷要點(diǎn),踝部腫脹疼痛,踝關(guān)節(jié)功能障礙,骨擦音,外觀畸形,X線照片,踝部骨折脫位,手法整復(fù)（三踝骨折為例之一）,1、對(duì)抗?fàn)恳m正重疊移位,踝部骨折脫位,手法整復(fù)（三踝骨折為例之二）,2、內(nèi)翻旋轉(zhuǎn)，糾正外翻畸形,踝部骨折脫位,手法整復(fù)（三踝骨折為例之三）,3、固定足，按壓外踝，糾正外踝移位,手法整復(fù)（三踝骨折為例之四）,踝部骨折脫位,4、背伸足部，糾正后踝移位及距骨向后脫位,踝部骨折脫位,治療中的有關(guān)問(wèn)題,固定：選用石膏外固定，易塑型,治療要求：形態(tài)上準(zhǔn)確對(duì)位（適合距骨）,固定要可靠牢固（適應(yīng)早期練功）,近年趨向：解剖對(duì)位，不得有誤差,選擇手術(shù)治療,優(yōu)點(diǎn)部位淺、入路不復(fù)雜，易于固定,缺點(diǎn)易感染,9、跟骨骨折,教學(xué)目的,熟悉：跟骨骨折的病因病理掌握：跟骨骨折的手法整復(fù)要點(diǎn)。,負(fù)擔(dān)全身5060%重量,合并顱底、脊柱骨折,破壞足弓，影響負(fù)重,跟骨骨折,跟骨骨折,認(rèn)識(shí)關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)角（貝累氏角）意義,3045,構(gòu)成足弓后臂，彈簧作用,維持足夠跖屈的力量,骨折整復(fù)標(biāo)準(zhǔn),跟骨骨折,病理分型（1）,不波及跟距關(guān)節(jié)面骨折,骨折移位不大，結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角改變不大,跟骨骨折,病理分型（2）,波及跟距關(guān)節(jié)面骨折,骨折移位大，結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角變小或負(fù)角，不穩(wěn)定，彈性差，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,跟骨骨折,診斷要點(diǎn),跟部腫脹、瘀斑、疼痛,畸形：足跟橫經(jīng)增寬，足弓變平,常規(guī)檢查：顱底骨折（耳痿、熊貓眼、頭部癥狀）,T12L1骨折（疼痛、腰功能）,X線照片：側(cè)軸位,跟骨骨折,治療方法,無(wú)移位：禁負(fù)重46周，外敷活血祛瘀藥,有移位：麻醉下手法整復(fù),克氏針撬撥法,外固定支架,石膏外固定,預(yù)后：創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,步行疼痛關(guān)節(jié)融合術(shù),10、跖骨骨折,教學(xué)目的,熟悉：跖骨骨折的病因病理掌握：跖骨骨折的手法整復(fù)要點(diǎn)。,直接暴力：打擊、壓砸多根跖骨骨折,間接暴力：長(zhǎng)途跋涉，疲勞骨折，單根跖骨骨折,跖骨骨折,分型,跖骨干骨折：開(kāi)放性，多根，皮膚壞死，易感染，合并跖跗關(guān)節(jié)脫位,基底部骨折：內(nèi)翻位，腓骨短肌牽拉移位少,跖骨頸骨折：長(zhǎng)途步行，裂紋，足弓下陷，X線見(jiàn)骨膜反應(yīng),跖骨骨折,治療,必須糾正：1、上下重疊移位（三根以上骨折）,2、向足底成角,方法：手法對(duì)抗?fàn)恳?、擠壓，石膏外固定,手術(shù)內(nèi)固定,中后期配合中藥熏洗,11、趾骨骨折,（自學(xué)）,流行病學(xué),占足部骨折第二位。多因重物砸傷或踢傷所致。,分類(lèi),重物粉碎或縱裂骨折踢傷橫