“三基”培訓(xùn)之一 病歷書寫基本規(guī)范相關(guān)內(nèi)容考核姓名： 科室： 成績：一、在空格內(nèi)填寫正確內(nèi)容（每題5分）1、病歷是醫(yī)療活動(dòng)全過程的真實(shí)記錄，是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的（ ）、符 號(hào)、（ ）、（ ）、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和（ ）。還是臨床醫(yī)、教、研工作不可或缺的重要行為根據(jù)和寶貴（文 獻(xiàn) 資 料）。更是（ ）時(shí)醫(yī)療事故爭議協(xié)商談判、鑒定評(píng)議、調(diào)解仲裁、庭審判決等的重要書證和主要證據(jù)來源。2、病歷修改有嚴(yán)格規(guī)定，不得采用（ ）、（ ）、（ ）等方法掩蓋或去除原來的字跡，保留原紀(jì)錄清楚可辨。醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用（ ）墨水標(biāo)注“取消”并簽名。3、 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用 （ ）小時(shí)制記錄。4、 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由（ ）簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其（ ）代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其（ ）的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由（ ）負(fù)責(zé)人或者（ ）的負(fù)責(zé)人簽字。5、 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、（ ）、（ ）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、（ ）、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。6、 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后（ ）小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后（ ）小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后（ ）小時(shí)內(nèi)完成。7、 主訴是指促使患者就診的（ ）（或體征）及（ ）。8、 現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按（ ）順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、（ ）特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、（ ）、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的（ ）、（ ）和( )名稱需加引號(hào)（“ ”）以示區(qū)別。9、 患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫（ ）內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。10、 首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院（ ）小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括（ ）、（ ）(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。11、 書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明（ ），另起一行記錄（ ）。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少（ ）次 ，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少（ ）天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少（ ）天記錄一次病程記錄。二、判斷題（是、否）（每題5分）12、 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院72小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。（ ）13、 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。（ ）14、 階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（ ）15、 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（ ）16、 因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（ ）17、 常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場。（ ）18、 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（ ）19、 死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（ ）20、 死亡病例討論記錄是指在患者死亡三天內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。（ ）21、 一般情況下，醫(yī)師可下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊?