一、化療后骨髓抑制的分類、一般規(guī)律及意義目前，世界衛(wèi)生組織(世衛(wèi)組織)抗癌藥物急性和亞急性毒性標準用于化療后骨髓抑制的分類(表1)。過去，對紅細胞的抑制關注較少，因為貧血的治療相對簡單有效，并且可以使用輸血或濃縮紅細胞。但事實上，貧血不僅會導致患者因組織缺氧而導致全身狀況不佳，還可能降低放療或化療的效果。對于粒細胞抑制，中性粒細胞的絕對值比白細胞總數(shù)更重要。注意兩個關鍵點：中性粒細胞絕對值低于1109/L，血小板計數(shù)低于50109/L，分別是3級粒細胞減少和3級血小板減少的臨界點。如果是化療引起的，當化療后絕對粒細胞計數(shù)(ANC)小于或等于0.5109/l時，應保護患者免受感染。粒細胞刺激因子、抗生素等。應使用抗生素，直到血象恢復到ANC 2.0109/l。發(fā)生感染性發(fā)熱時，應使用抗生素控制感染。當出現(xiàn)其他癥狀時，應給予對癥治療。，是容易出現(xiàn)并發(fā)癥的標志，但也需要給予干預指征。表1化療后骨髓抑制分級01234血紅蛋白(克/升)110109-9594-8079-6565白細胞(109/升) 4.03.9-3.02.9-2.01.9-1.01.0粒細胞(109/升) 2.01.9-1.51.4-1.00.9-0.50.5血小板(109/升) 10099-7574-5049-2525一般認為粒細胞減少通常在化療停止后一周開始，在化療停止后第10-14天達到最低點，在低水平維持2-3天后緩慢上升，在第21-28天恢復正常，呈U形。血小板減少比粒細胞減少稍晚出現(xiàn)，也在兩周內降至最低值。它的下降速度很快，在谷底停留一段時間后迅速上升，呈V形。紅細胞下降發(fā)生在以后?；熀蠊撬枰种频恼{節(jié)具有以下意義：(1)它限制了化療療程之間的間隔。理論上，化療應該在最短的時間內給予最強的劑量，以快速抑制或殺死腫瘤細胞。然而，化療后骨髓抑制的恢復需要時間，因此每3-4周進行多次化療。(2)2度骨髓抑制的治療。對于3級和4級骨髓抑制，必須進行干預，這已成為共識，但對于2級骨髓抑制，何時需要進行干預，何時可以進行短暫觀察，則相當混亂。利用上述定律有助于決策(稍后描述)。(3)有助于骨髓抑制的早期發(fā)現(xiàn)。根據(jù)化療后骨髓抑制的規(guī)律，這個問題可以盡早發(fā)現(xiàn)并相應治療?；熀竺績商爝M行一次血常規(guī)檢查可以達到這個目的。二、骨髓抑制突出的常用藥物，病理生理學化療藥物的目標是生長活躍的細胞。除惡性腫瘤細胞外，骨髓造血干細胞、消化道粘膜、皮膚及其附屬物、子宮內膜、卵巢等器官或組織的細胞也迅速更新，這是化療藥物引起相應不良反應的組織學基礎?？梢哉f，幾乎所有的化療藥物都有骨髓抑制作用，區(qū)別只在于程度。在常用的化療藥物中，烷化劑(環(huán)磷酰胺、氮芥等。)和鬼臼毒素(VP16)具有更強的骨髓抑制作用。在鉑類藥物中，卡鉑的腎毒性小于順鉑，但其骨髓抑制作用強于順鉑。紫杉醇藥物的主要副作用是過敏反應和周圍神經(jīng)炎。骨髓抑制不如烷化劑好，但多西他賽(泰索帝)有更強的骨髓抑制作用。托吡酯具有很強的骨髓抑制作用，在大劑量化療和外周血造血干細胞移植期間骨髓動員前，托吡酯與卡鉑一起用作抑制劑。下面的“叮當聲”可能有助于記憶：順鉑比卡鉑略弱，鬼臼毒素不謙遜，紫杉烷不苛刻，托普替康是國王。三、貧血的治療關于輸入濃縮紅細胞4:輸入濃縮紅細胞的優(yōu)點是可以快速提高貧血患者的攜氧能力，缺點是存在輸血相關的風險。當血紅蛋白達到7080g/L時，大多數(shù)患者的攜氧能力正常。對于化療患者，如果有明顯的虛弱、氣短、心動過速等。有輸血的指征。如果患者的血紅蛋白為70克/升，每單位濃縮紅細胞可增加10克/升血紅蛋白。關于重組人促紅細胞生成素的應用：促紅細胞生成素是一種由肝臟和腎臟合成的激素，可調節(jié)紅細胞的生成。許多化療藥物在不同程度上影響腎功能(尤其是鉑類藥物)，從而導致促紅細胞生成素分泌減少。因此，促紅細胞生成素特別適合腎功能受損或過度擔心輸血相關風險的患者。用法是每周三次皮下注射150u/kg番茄紅素。鐵補充劑、維生素B12、葉酸等。應該在使用過程中添加。當血紅蛋白高于80克/升或血細胞比容大于40%時，應停止用藥。副作用很少。四、預防化療后感染和治療粒細胞減少癥關于抗生素的使用：(1)何時使用？一般認為抗生素用于伴有發(fā)熱的粒細胞減少癥患者。對于4度骨髓抑制的患者，無論是否發(fā)燒，都必須預防性使用抗生素。(2)用什么？從理論上講，抗生素的使用應該以藥物敏感性為基礎，但在實際工作中很難實現(xiàn)，因此大多數(shù)都是經(jīng)驗性藥物。通常使用廣譜抗生素，尤其是革蘭氏陰性菌和厭氧菌，如第三代或第四代頭孢菌素。(3)何時停止？如果病人發(fā)燒，應該在退燒后至少48小時停止。如果患者有4級粒細胞減少癥，但沒有發(fā)燒，患者可以在粒細胞恢復正常后停止使用。重組人粒細胞集落刺激因子的應用；人工合成粒細胞集落刺激因子被認為是惡性腫瘤化療的一個重要里程碑。如何使用好這類藥物對保證化療的進展非常重要。(1)何時使用？對于3級和4級粒細胞減少癥，必須使用。對于一級粒細胞減少癥，原則上不使用。對于2級粒細胞減少癥，應用基于兩點：檢查病史，即檢查患者是否有3級以上的骨髓抑制史。如果是，則需要使用。查看當前情況，即確定患者當前接受化療的時間。如果化療后不久(2周內)出現(xiàn)2度骨髓抑制，特別是如果患者有超過3度的粒細胞減少史，最好使用它。如果患者在化療后兩周出現(xiàn)2級粒細胞減少癥，并且之前沒有3級以上的骨髓抑制史，則可以密切觀察，暫時不使用。(2)如何使用它？a .治療：5-7微克/千克/天，如果按平均體重50千克計算，一般使用300微克/天；主要用于3 4度粒細胞減少癥；預防：3-5微克/千克/天，一般為150微克/天，主要用于既往有4度骨髓抑制史的患者，或為了確保短期高密度化療(如每周治療)。通常在化療結束后48小時使用?！皩埂?如前所述，對于一級粒細胞減少癥，原則上不需要。然而，如果患者即將接受化療并且有很大的顧慮，為了安慰患者并避免風險，g-CSF 150 ug有時使用1-2天。通常不推薦這種用法。(3)何時停止？對于治療用途，在中性粒細胞的絕對值連續(xù)兩次超過10109/L后，應停止用藥。然而，由于反復化療，許多患者很難使中性粒細胞的絕對值大于上述標準的兩倍。因此，當白細胞總數(shù)超過10109個/升兩次時，可以考慮停藥。為了預防使用，應該在下一次化療前48小時停止使用。五、化療后血小板減少癥的治療關于血小板減少癥患者的護理：對于血小板減少癥，護理和藥物一樣重要。應注意以下問題：(1)減少活動，防止受傷，ab(4)鼻出血的治療：如果是前鼻腔，可采用壓迫止血。如果是后鼻腔，需要耳鼻喉科會診進行填充。(5)觀察顱內出血：注意患者意識、感覺、運動和呼吸節(jié)律的變化。關于單采血小板的使用：單采血小板的輸注可以快速增加血小板的數(shù)量，從而防止血小板最低階段的出血。如果患者有3度血小板減少癥并有出血傾向，應輸注單采血小板。如果患者有4度血小板減少癥，則無論出血傾向如何都應使用。一般來說，僅一個單位的血小板收集就能使血小板計數(shù)增加約10，000至20，000。然而，外源性血小板的壽命通常只有約72小時，反復輸入后患者體內會產(chǎn)生抗體。因此，近年來出現(xiàn)了一些新藥，如重組人血小板生成素。關于重組人血小板生成素(TPO)的應用：TPO是一種特異性巨核細胞生長因子，在血