鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥，第一節(jié)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥，1。合理用藥的概念，2。臨床用藥中的常見問題及不當(dāng)用藥造成的不良后果。合理用藥原則。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥保障措施及合理用藥理念。內(nèi)羅畢合理用藥國際專家會議對合理用藥提出了如下要求：根據(jù)癥狀開藥，適時、低價、準(zhǔn)確配藥，用藥劑量、間隔、時間正確。藥品必須有效、質(zhì)量合格、安全無害。(1985)世界衛(wèi)生組織提出合理用藥標(biāo)準(zhǔn)如下：(1987)1)處方藥應(yīng)是適宜的藥物。2)保證在適當(dāng)?shù)臅r間以公眾能夠負(fù)擔(dān)的價格供應(yīng)藥品。3)正確調(diào)整處方。4)使用劑量準(zhǔn)確、用法正確、天數(shù)正確的藥物。5)確保藥品質(zhì)量的安全性和有效性。2002年12月醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定總結(jié)為“安全、有效和經(jīng)濟”，(a)有效的藥物使用是治療的首要目標(biāo)，但安全是只追求治療效果而忽視安全的前提，這有時會導(dǎo)致藥物損傷。因此，藥物的安全性非常重要。然而，藥物的安全性是相對的，因為藥物經(jīng)常有不良反應(yīng)，有時為了治療疾病必須承擔(dān)一定的風(fēng)險。合理用藥應(yīng)努力獲得良好的治療效果，同時讓患者承擔(dān)最小的治療風(fēng)險。藥物治療的基本原則不是只看效果，而是看效果與風(fēng)險的比率。比率越大越好。合理用藥、藥物教育的理念：讓患者了解藥物的雙重性，治療有一定的風(fēng)險。(2)有效性：對于藥物使用的主要目標(biāo)，應(yīng)針對疾病選擇合適的藥物。受科學(xué)水平的限制，有些只能緩解或減輕疾病。實現(xiàn)醫(yī)生和患者可接受的藥物治療的目標(biāo)。(3)經(jīng)濟性：以盡可能低的成本換取盡可能大的治療效益，即團隊治療。為保證合理用藥，醫(yī)生、藥品、護士、技術(shù)人員、管理人員、患者或其監(jiān)護人應(yīng)在其職責(zé)范圍內(nèi)參與用藥過程，形成完整的用藥體系。完整的用藥過程包括正確診斷、正確處方、正確處方、正確配藥、患者依從性、后續(xù)治療等環(huán)節(jié)。(1)臨床用藥常見問題。目前，藥品品種越來越多，用藥越來越亂，醫(yī)療機構(gòu)不合理用藥現(xiàn)象日益突出。以肺結(jié)核為例。由于防治工作不規(guī)范和不合理用藥，結(jié)核病死亡在年輕人中居首位。我國年輕人中精神疾病的死亡率仍然很高，每年導(dǎo)致28萬年輕人自殺。如果我們對“自殺病”和防治方法有正確的認(rèn)識，包括合理使用精神藥物，就可以挽救成千上萬的青少年。我國存在多種形式的不合理用藥，如藥物種類過多或過多、無明確適應(yīng)癥、違反禁忌癥、劑量過大或不足、療程過長或過短、劑型不當(dāng)?shù)?。其中，藥物選擇不當(dāng)、藥物種類過多、配伍不當(dāng)最為突出。在治療中聯(lián)合使用多種藥物越來越普遍。聯(lián)合用藥的目的應(yīng)是提高療效、擴大治療范圍或減少不良反應(yīng)。然而，不適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥可能會削弱藥效，增加毒性或引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，甚至導(dǎo)致藥物引起的死亡。1.有太多或太多種藥物需要使用。藥物適應(yīng)癥不強或無藥物適應(yīng)癥3。藥物選擇對患者缺乏針對性。藥物選擇側(cè)重于昂貴的藥物和新藥。不合理的給藥方案及不合理用藥的原因。人員因素衛(wèi)生技術(shù)人員是不合理用藥的主要原因。缺乏藥物和藥物治療的專業(yè)知識，缺乏及時更新的專業(yè)信息，缺乏安全用藥，用藥指導(dǎo)服務(wù)意識薄弱，責(zé)任心不強，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不當(dāng)?shù)仍驅(qū)е逻^度疲勞和不合理用藥。認(rèn)知因素需要對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和教育，但醫(yī)務(wù)人員仍然缺乏真正以病人為中心的觀念。醫(yī)務(wù)人員缺乏臨床合理用藥的系統(tǒng)知識，對合理用藥的意義缺乏全面正確的認(rèn)識。對不合理用藥的嚴(yán)重危害和不合理用藥的原因缺乏認(rèn)識和必要的重視。病人因素藥物依從性差一些病人要求醫(yī)生根據(jù)他們自己的意愿開藥。對療效的高度期望和對不良反應(yīng)缺乏了解是引起爭議的原因之一。應(yīng)進(jìn)行宣傳教育，并說明不合理用藥的原因。醫(yī)療機構(gòu)管理存在缺陷，對不合理用藥認(rèn)識不足，監(jiān)管薄弱，缺乏有效的行政和技術(shù)干預(yù)措施，缺乏合理用藥教育。個別機構(gòu)允許醫(yī)生使用不健康的藥物，將醫(yī)生處方的收入與部門或醫(yī)生的利益聯(lián)系起來(不適當(dāng)?shù)募顧C制)。不合理用藥的原因。生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)的不正當(dāng)競爭對藥品使用影響最大。企業(yè)給醫(yī)務(wù)人員的回扣和處方費是不健康用藥的最重要原因之一。生產(chǎn)企業(yè)太多(超過6300家)，100或1000家企業(yè)生產(chǎn)同一種產(chǎn)品的水平很低。這些產(chǎn)品庫存過多，滯銷。為了生存，他們通過處方費和回扣來銷售藥品。全國有16，000多家批發(fā)企業(yè)和200，000多家藥店，并且仍在增長。不合理用藥的后果可能會延遲疾病的治療，或者治療失敗可能會對患者造成傷害。細(xì)菌可能改變并產(chǎn)生耐藥性，菌群失調(diào)，產(chǎn)生耐藥性強的“超級細(xì)菌”。臺灣的“抗毒品細(xì)菌”。衛(wèi)生資源的浪費增加了病人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。藥物不良反應(yīng)和不合理用藥的概念是不同的。50-60年代氨基糖苷類抗生素引起的耳聾和60-70年代的“四環(huán)素牙”是藥物不良反應(yīng)。原因：對藥物不良反應(yīng)缺乏了解不屬于不合理用藥。以科學(xué)的態(tài)度評價臨床用藥。疾病、診斷、藥物和藥物治療是綜合而復(fù)雜的科學(xué)。藥物評價應(yīng)該實事求是。在沒有主觀猜測和估計的情況下擴展醫(yī)院或地區(qū)的數(shù)據(jù)是不可接受的。目前，抗菌藥物的聯(lián)合使用被過度使用。大多數(shù)臨床感染可以通過使用一種抗菌藥物來控制，因此不需要聯(lián)合使用。后果：不必要的浪費、不良反應(yīng)、細(xì)菌耐藥性增加和耐藥性增加。組合的目的主要是獲得協(xié)同效應(yīng)。至少也應(yīng)該起到相加的作用。抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用，在體外或動物實驗中抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用可以獲得不相關(guān)的、累積的、協(xié)同的和拮抗的效果。這些影響不容易判斷或識別。為了確定該組合是否有效，可以進(jìn)行血清殺菌活性測試。分支機構(gòu)對病原微生物的保存對聯(lián)合用藥沒有影響：聯(lián)合用藥的總效果不超過強效果，兩種藥物聯(lián)合用藥后沒有效果，這是常見的體外試驗。累積效應(yīng)或疊加效應(yīng)：兩種抗菌藥物的組合結(jié)果相當(dāng)于兩種效應(yīng)的總和，后者更常見。協(xié)同作用：兩種藥物及其應(yīng)用的效果優(yōu)于兩種藥物的組合。拮抗作用：兩種藥物在使用時相互抵消。最稀有的。聯(lián)合應(yīng)用的效果，抗菌藥物的分類，第一類：生殖第三類藥物能迅速阻斷細(xì)菌細(xì)胞中蛋白質(zhì)的合成，使細(xì)菌基本上處于靜止?fàn)顟B(tài)，而當(dāng)與第一類藥物結(jié)合時，后者的活性將被削弱。聯(lián)合使用藥物，抗菌藥物與第三類和第二類藥物聯(lián)合使用可獲得累積或協(xié)同效應(yīng)。第三和第四種類型的組合可以獲得累積效應(yīng)。第四種類型不同于第三種類型，第三種類型對第一種類型的抗菌活性沒有顯著影響，有時結(jié)合后可以獲得累積效應(yīng)?？咕幬锏膮f(xié)同作用機制是相同的，但它們作用于不同的環(huán)節(jié)。酶抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用。抑制不同的耐藥菌群，以及在什么情況下應(yīng)聯(lián)合使用抗菌藥物。病因尚未確定的嚴(yán)重感染患者大多是嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、免疫缺陷、腫瘤患者、白血病或嚴(yán)重白細(xì)胞減少癥患者。在危急情況下等待是不合適的。所選抗菌藥物的抗菌譜應(yīng)廣，抗菌藥物不合理應(yīng)用的表現(xiàn)應(yīng)為：1。選擇對病原體感染無效或無效的藥物；2.藥物劑量不足或過量。3.適用于病毒感染。4.療程太長或太短。5.給藥途徑或給藥間隔不合適。6、過敏反應(yīng)或嚴(yán)重不良反應(yīng)繼續(xù)用藥?？咕幬锏牟缓侠硎褂?，7、耐藥菌雙重感染未改用其他有效藥物。8、細(xì)菌耐藥后繼續(xù)使用藥物。9、抗菌藥物組合不當(dāng)。10、過于依賴抗菌藥物的防治而忽視必要的外科治療和綜合治療措施。11、無適應(yīng)癥或適應(yīng)癥不強的預(yù)防藥物。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的最新統(tǒng)計，中國一半的兒童將使用抗生素治療咳嗽和流鼻涕。就全國而言，50%的人生病時使用抗生素，但事實上，只有25%的病人生病時可能需要抗生素。根據(jù)1998年至1999年全國兒童哮喘協(xié)調(diào)小組對83萬名0-13歲兒童進(jìn)行的支氣管哮喘患病率調(diào)查，94%以上的哮喘兒童接受了抗菌藥物治療。除了一些哮喘患者合并感染，需要藥物治療外，大多數(shù)都是盲目的或誤用的?？股睾图に仡愃幬锏氖褂米顬橥怀?。國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品審評中心對26家醫(yī)院兒童水樣腹瀉的藥物治療情況進(jìn)行了調(diào)查，只有5.4%得到合理使用。只有12.3%的肺炎患者得到了適當(dāng)?shù)乃幬镏委?。抗生素是使用最廣泛、最不合理的藥物。我國呼吸系統(tǒng)疾病患者主要死于肺部感染，但用于治療肺部感染的主要藥物抗生素不到50%合理。據(jù)調(diào)查，我國抗生素的合理使用率僅為40%。治療腹瀉的四個原則：防止脫水、脫水、持續(xù)飲食、合理使用藥物和預(yù)防性使用無感染跡象的抗生素。例如，外科病例在無菌手術(shù)前幾乎例行使用抗生素，甚至在手術(shù)后出院都是不合理的。根據(jù)國內(nèi)外研究，濫用抗生素進(jìn)行土地征用不僅不能達(dá)到預(yù)防感染的目的，還會引起不良反應(yīng)和細(xì)菌耐藥性，給患者帶來經(jīng)濟和健康損失?，F(xiàn)狀：基層醫(yī)院缺乏實驗室條件。這種病不允許等待。病人或他們的家人很難接受。幾乎所有的病人都開始服用抗菌藥物。藥物治療屬于經(jīng)驗性用藥。藥物習(xí)慣的影響。太多的靜態(tài)通道用藥方式?？捎玫乃幬锓N類很少，選擇也很少?？垢腥舅幬锏木窒扌院鸵话闱闆r的改善：器官功能、營養(yǎng)、水和電解質(zhì)平衡引流：抗感染藥物難以用于具有膿毒性感染、肺膿腫和膿胸全身衰竭的危重患者。抗感染藥物通過人體免疫機制發(fā)揮作用，系統(tǒng)性治療不可忽視。細(xì)菌是自然微生態(tài)的一部分，人類健康不能抗生素和細(xì)菌耐藥性是兩個矛盾的方面。前者是人為的，而后者是自然的。在沒有抗生素的時代，細(xì)菌感染可以自行治愈或通過其他方法治愈。目前，耐藥菌株的產(chǎn)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過抗生素的開發(fā)率，這是必然的結(jié)果?！叭祟悓⒄鞣匀弧敝皇且粋€美麗的幻想。合理應(yīng)用抗感染治療和限制其濫用是全人類面臨的重大問題。在美國買槍比買抗生素容易得多。一位年輕學(xué)者在實驗室將耐萬古霉素基因從腸球菌轉(zhuǎn)移到金黃色葡萄球菌。在廣受批評的抗生素時代到來之前，還需要一段時間。適當(dāng)?shù)氖中g(shù)預(yù)防、藥物治療和清潔手術(shù)：手術(shù)部位是人體的無菌部位，該部位無炎癥或損傷，并且不涉及與外界相通的人體器官，如呼吸道、消化道、泌尿生殖道等。操作現(xiàn)場無污染，不需要抗菌藥物?？股乜捎糜谝韵虑闆r：手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加、涉及重要器官。一旦感染發(fā)生，將會產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。異物被植入老年人和免疫力低下的人群。給藥方法是：術(shù)前0.52小時內(nèi)或麻醉開始時進(jìn)行清潔手術(shù)。如果手術(shù)持續(xù)3小時以上或出血量為1500毫升，可在手術(shù)過程中給予第二劑。覆蓋時間；抗菌治療結(jié)束時，血藥濃度仍高于最低抑菌濃度。手術(shù)預(yù)防和清洗污染手術(shù)的正確用藥：手術(shù)部位存在大量的人體定植菌，可能污染手術(shù)現(xiàn)場，造成手術(shù)感染。上下呼吸道；上消化道和下消化道；泌尿生殖道開放性骨折或通過上述器官的手術(shù)或創(chuàng)傷性手術(shù)以上的手術(shù)需要預(yù)防性使用抗菌藥物。手術(shù)也需要適當(dāng)?shù)念A(yù)防性藥物。接受清潔污染手術(shù)的患者的手術(shù)預(yù)防性用藥時間為24小時，必要時延長至48小時。污染手術(shù)可以根據(jù)病人的情況延長。如果在手術(shù)前已形成感染者，應(yīng)根據(jù)治療應(yīng)用確定抗菌藥物的使用時間?；酋ｋ孱惤堤撬?如D860和格列吡嗪)與氯噻酮合用時可降低降血糖作用；抗酸藥物同時使用含稀鹽酸的胃蛋白酶混合物來治療潰瘍患者，這降低了兩者的療效。長期服用巴比妥類藥物會引起肝臟中藥物代謝酶的增加，從而加速香豆素類口服抗凝劑、潑尼松、苯妥英鈉、抗組胺藥、灰黃霉素等的代謝并減弱其作用；苯巴比妥和苯妥英鈉還能加速維生素D的代謝，影響鈣的吸收，甚至引起兒童佝僂病。這些都是使用聯(lián)合藥物時可能降低藥物效應(yīng)和增加不良反應(yīng)的例子。普萘洛爾-支氣管哮喘速尿、氨基糖苷類-永久性耳聾與聯(lián)合用藥類型的關(guān)系分別為20種和45%。臨床醫(yī)生對藥物不良反應(yīng)的困惑？往往給臨床診斷和治療帶來困難。換句話說，藥物治療后出現(xiàn)的這些癥狀和體征是原疾病的發(fā)展和惡化嗎？還是一種由藥物引起的新疾病？(1)有太多相同作用的藥物，如復(fù)方磺胺甲惡唑TMP、慶大霉素卡那霉素等。(2)盲目添加新藥，認(rèn)為新品種優(yōu)于舊品種，如不考慮感染的具體情況而添加第三代頭孢菌素；(3)無論病情需要什么，都要給予更多的“滋補藥物”，如維生素、酶或輔酶制劑。(4)不分清因果，對癥下藥，圍繞患者。藥物的選擇對病人缺乏針對性。醫(yī)生應(yīng)選擇藥物，同時注意藥物的禁忌癥和引起不良反應(yīng)的生理或病理因素。例如：(1)新生兒容易出現(xiàn)藥物引起的溶血性貧血，所以磺胺類和呋喃類抗生素不是美國食品和藥物管理局(FDA)根據(jù)藥物在懷孕期間的風(fēng)險將藥物分為A類、B類、C類、D類和X類，以供藥物選擇時參考：A類：對孕婦的研究證明這些藥物沒有危險，可以安全地用于孕婦。(目前沒有大樣本數(shù)據(jù))、風(fēng)險分類(二)、動物研究不危險，但人類研究數(shù)據(jù)不足，或?qū)游镉卸?，但對人類不危險。當(dāng)有明顯跡象時，要小心使用。如青霉素、紅霉素等。風(fēng)險分類(C)，動物研究顯示毒性，人類研究數(shù)據(jù)不足，但患者在服用藥物時可能受益大于風(fēng)險。當(dāng)有跡象表明，充分權(quán)衡利弊，以決定是否選擇。如氯霉素、氟康唑和萬古霉素。危險分類(d)，已被證明對人類是危險的，但它仍可能受益匪淺。避免使用，但在有適應(yīng)癥且患者受益大于可能風(fēng)險時，應(yīng)在嚴(yán)格觀察下小心使用。氨基糖苷類、四環(huán)素類，風(fēng)險分類(X)，對人體有致畸作用，其風(fēng)險大于禁用奎寧、乙硫基異煙酰胺、利巴韋林的益處，女性患者在月經(jīng)、妊娠、分娩和哺乳期對某些藥物有特殊反應(yīng)，使用藥物時應(yīng)注意。1)在月經(jīng)期間，婦女的血凝減少。應(yīng)避免抗凝劑和刺激胃腸道的藥物，以防止過度出血。2)避免在懷孕期間使用致畸藥物，如反應(yīng)停，也避免因子宮收縮引起的流產(chǎn)，如奎寧。性激素藥物也應(yīng)該謹(jǐn)慎合理地使用。3)哺乳期婦女應(yīng)注意藥物通過乳汁排出及其對嬰兒的可能影響，必要時應(yīng)暫停哺乳，以避免對嬰兒產(chǎn)生不良反應(yīng)。(1)長期吸煙者可誘發(fā)肝藥酶，加速藥物消