鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥，第一節(jié)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥，1。合理用藥的概念，2。臨床用藥中的常見問題及不當用藥造成的不良后果。合理用藥原則。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥保障措施及合理用藥理念。內(nèi)羅畢合理用藥國際專家會議對合理用藥提出了如下要求：根據(jù)癥狀開藥，適時、低價、準確配藥，用藥劑量、間隔、時間正確。藥品必須有效、質(zhì)量合格、安全無害。(1985)世界衛(wèi)生組織提出合理用藥標準如下：(1987)1)處方藥應是適宜的藥物。2)保證在適當?shù)臅r間以公眾能夠負擔的價格供應藥品。3)正確調(diào)整處方。4)使用劑量準確、用法正確、天數(shù)正確的藥物。5)確保藥品質(zhì)量的安全性和有效性。2002年12月醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定總結(jié)為“安全、有效和經(jīng)濟”，(a)有效的藥物使用是治療的首要目標，但安全是只追求治療效果而忽視安全的前提，這有時會導致藥物損傷。因此，藥物的安全性非常重要。然而，藥物的安全性是相對的，因為藥物經(jīng)常有不良反應，有時為了治療疾病必須承擔一定的風險。合理用藥應努力獲得良好的治療效果，同時讓患者承擔最小的治療風險。藥物治療的基本原則不是只看效果，而是看效果與風險的比率。比率越大越好。合理用藥、藥物教育的理念：讓患者了解藥物的雙重性，治療有一定的風險。(2)有效性：對于藥物使用的主要目標，應針對疾病選擇合適的藥物。受科學水平的限制，有些只能緩解或減輕疾病。實現(xiàn)醫(yī)生和患者可接受的藥物治療的目標。(3)經(jīng)濟性：以盡可能低的成本換取盡可能大的治療效益，即團隊治療。為保證合理用藥，醫(yī)生、藥品、護士、技術(shù)人員、管理人員、患者或其監(jiān)護人應在其職責范圍內(nèi)參與用藥過程，形成完整的用藥體系。完整的用藥過程包括正確診斷、正確處方、正確處方、正確配藥、患者依從性、后續(xù)治療等環(huán)節(jié)。(1)臨床用藥常見問題。目前，藥品品種越來越多，用藥越來越亂，醫(yī)療機構(gòu)不合理用藥現(xiàn)象日益突出。以肺結(jié)核為例。由于防治工作不規(guī)范和不合理用藥，結(jié)核病死亡在年輕人中居首位。我國年輕人中精神疾病的死亡率仍然很高，每年導致28萬年輕人自殺。如果我們對“自殺病”和防治方法有正確的認識，包括合理使用精神藥物，就可以挽救成千上萬的青少年。我國存在多種形式的不合理用藥，如藥物種類過多或過多、無明確適應癥、違反禁忌癥、劑量過大或不足、療程過長或過短、劑型不當?shù)取Ｆ渲?，藥物選擇不當、藥物種類過多、配伍不當最為突出。在治療中聯(lián)合使用多種藥物越來越普遍。聯(lián)合用藥的目的應是提高療效、擴大治療范圍或減少不良反應。然而，不適當?shù)穆?lián)合用藥可能會削弱藥效，增加毒性或引起嚴重的不良反應，甚至導致藥物引起的死亡。1.有太多或太多種藥物需要使用。藥物適應癥不強或無藥物適應癥3。藥物選擇對患者缺乏針對性。藥物選擇側(cè)重于昂貴的藥物和新藥。不合理的給藥方案及不合理用藥的原因。人員因素衛(wèi)生技術(shù)人員是不合理用藥的主要原因。缺乏藥物和藥物治療的專業(yè)知識，缺乏及時更新的專業(yè)信息，缺乏安全用藥，用藥指導服務意識薄弱，責任心不強，醫(yī)德醫(yī)風不當?shù)仍驅(qū)е逻^度疲勞和不合理用藥。認知因素需要對醫(yī)務人員進行培訓和教育，但醫(yī)務人員仍然缺乏真正以病人為中心的觀念。醫(yī)務人員缺乏臨床合理用藥的系統(tǒng)知識，對合理用藥的意義缺乏全面正確的認識。對不合理用藥的嚴重危害和不合理用藥的原因缺乏認識和必要的重視。病人因素藥物依從性差一些病人要求醫(yī)生根據(jù)他們自己的意愿開藥。對療效的高度期望和對不良反應缺乏了解是引起爭議的原因之一。應進行宣傳教育，并說明不合理用藥的原因。醫(yī)療機構(gòu)管理存在缺陷，對不合理用藥認識不足，監(jiān)管薄弱，缺乏有效的行政和技術(shù)干預措施，缺乏合理用藥教育。個別機構(gòu)允許醫(yī)生使用不健康的藥物，將醫(yī)生處方的收入與部門或醫(yī)生的利益聯(lián)系起來(不適當?shù)募顧C制)。不合理用藥的原因。生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)的不正當競爭對藥品使用影響最大。企業(yè)給醫(yī)務人員的回扣和處方費是不健康用藥的最重要原因之一。生產(chǎn)企業(yè)太多(超過6300家)，100或1000家企業(yè)生產(chǎn)同一種產(chǎn)品的水平很低。這些產(chǎn)品庫存過多，滯銷。為了生存，他們通過處方費和回扣來銷售藥品。全國有16，000多家批發(fā)企業(yè)和200，000多家藥店，并且仍在增長。不合理用藥的后果可能會延遲疾病的治療，或者治療失敗可能會對患者造成傷害。細菌可能改變并產(chǎn)生耐藥性，菌群失調(diào)，產(chǎn)生耐藥性強的“超級細菌”。臺灣的“抗毒品細菌”。衛(wèi)生資源的浪費增加了病人的經(jīng)濟負擔。藥物不良反應和不合理用藥的概念是不同的。50-60年代氨基糖苷類抗生素引起的耳聾和60-70年代的“四環(huán)素牙”是藥物不良反應。原因：對藥物不良反應缺乏了解不屬于不合理用藥。以科學的態(tài)度評價臨床用藥。疾病、診斷、藥物和藥物治療是綜合而復雜的科學。藥物評價應該實事求是。在沒有主觀猜測和估計的情況下擴展醫(yī)院或地區(qū)的數(shù)據(jù)是不可接受的。目前，抗菌藥物的聯(lián)合使用被過度使用。大多數(shù)臨床感染可以通過使用一種抗菌藥物來控制，因此不需要聯(lián)合使用。后果：不必要的浪費、不良反應、細菌耐藥性增加和耐藥性增加。組合的目的主要是獲得協(xié)同效應。至少也應該起到相加的作用?？咕幬锏穆?lián)合應用，在體外或動物實驗中抗菌藥物的聯(lián)合應用可以獲得不相關(guān)的、累積的、協(xié)同的和拮抗的效果。這些影響不容易判斷或識別。為了確定該組合是否有效，可以進行血清殺菌活性測試。分支機構(gòu)對病原微生物的保存對聯(lián)合用藥沒有影響：聯(lián)合用藥的總效果不超過強效果，兩種藥物聯(lián)合用藥后沒有效果，這是常見的體外試驗。累積效應或疊加效應：兩種抗菌藥物的組合結(jié)果相當于兩種效應的總和，后者更常見。協(xié)同作用：兩種藥物及其應用的效果優(yōu)于兩種藥物的組合。拮抗作用：兩種藥物在使用時相互抵消。最稀有的。聯(lián)合應用的效果，抗菌藥物的分類，第一類：生殖第三類藥物能迅速阻斷細菌細胞中蛋白質(zhì)的合成，使細菌基本上處于靜止狀態(tài)，而當與第一類藥物結(jié)合時，后者的活性將被削弱。聯(lián)合使用藥物，抗菌藥物與第三類和第二類藥物聯(lián)合使用可獲得累積或協(xié)同效應。第三和第四種類型的組合可以獲得累積效應。第四種類型不同于第三種類型，第三種類型對第一種類型的抗菌活性沒有顯著影響，有時結(jié)合后可以獲得累積效應。抗菌藥物的協(xié)同作用機制是相同的，但它們作用于不同的環(huán)節(jié)。酶抑制劑的聯(lián)合應用。抑制不同的耐藥菌群，以及在什么情況下應聯(lián)合使用抗菌藥物。病因尚未確定的嚴重感染患者大多是嚴重基礎(chǔ)疾病、免疫缺陷、腫瘤患者、白血病或嚴重白細胞減少癥患者。在危急情況下等待是不合適的。所選抗菌藥物的抗菌譜應廣，抗菌藥物不合理應用的表現(xiàn)應為：1。選擇對病原體感染無效或無效的藥物；2.藥物劑量不足或過量。3.適用于病毒感染。4.療程太長或太短。5.給藥途徑或給藥間隔不合適。6、過敏反應或嚴重不良反應繼續(xù)用藥?？咕幬锏牟缓侠硎褂?，7、耐藥菌雙重感染未改用其他有效藥物。8、細菌耐藥后繼續(xù)使用藥物。9、抗菌藥物組合不當。10、過于依賴抗菌藥物的防治而忽視必要的外科治療和綜合治療措施。11、無適應癥或適應癥不強的預防藥物。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的最新統(tǒng)計，中國一半的兒童將使用抗生素治療咳嗽和流鼻涕。就全國而言，50%的人生病時使用抗生素，但事實上，只有25%的病人生病時可能需要抗生素。根據(jù)1998年至1999年全國兒童哮喘協(xié)調(diào)小組對83萬名0-13歲兒童進行的支氣管哮喘患病率調(diào)查，94%以上的哮喘兒童接受了抗菌藥物治療。除了一些哮喘患者合并感染，需要藥物治療外，大多數(shù)都是盲目的或誤用的。抗生素和激素類藥物的使用最為突出。國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品審評中心對26家醫(yī)院兒童水樣腹瀉的藥物治療情況進行了調(diào)查，只有5.4%得到合理使用。只有12.3%的肺炎患者得到了適當?shù)乃幬镏委??？股厥鞘褂米顝V泛、最不合理的藥物。我國呼吸系統(tǒng)疾病患者主要死于肺部感染，但用于治療肺部感染的主要藥物抗生素不到50%合理。據(jù)調(diào)查，我國抗生素的合理使用率僅為40%。治療腹瀉的四個原則：防止脫水、脫水、持續(xù)飲食、合理使用藥物和預防性使用無感染跡象的抗生素。例如，外科病例在無菌手術(shù)前幾乎例行使用抗生素，甚至在手術(shù)后出院都是不合理的。根據(jù)國內(nèi)外研究，濫用抗生素進行土地征用不僅不能達到預防感染的目的，還會引起不良反應和細菌耐藥性，給患者帶來經(jīng)濟和健康損失?，F(xiàn)狀：基層醫(yī)院缺乏實驗室條件。這種病不允許等待。病人或他們的家人很難接受。幾乎所有的病人都開始服用抗菌藥物。藥物治療屬于經(jīng)驗性用藥。藥物習慣的影響。太多的靜態(tài)通道用藥方式。可用的藥物種類很少，選擇也很少。抗感染藥物的局限性和一般情況的改善：器官功能、營養(yǎng)、水和電解質(zhì)平衡引流：抗感染藥物難以用于具有膿毒性感染、肺膿腫和膿胸全身衰竭的危重患者。抗感染藥物通過人體免疫機制發(fā)揮作用，系統(tǒng)性治療不可忽視。細菌是自然微生態(tài)的一部分，人類健康不能抗生素和細菌耐藥性是兩個矛盾的方面。前者是人為的，而后者是自然的。在沒有抗生素的時代，細菌感染可以自行治愈或通過其他方法治愈。目前，耐藥菌株的產(chǎn)生率遠遠超過抗生素的開發(fā)率，這是必然的結(jié)果。“人類將征服自然”只是一個美麗的幻想。合理應用抗感染治療和限制其濫用是全人類面臨的重大問題。在美國買槍比買抗生素容易得多。一位年輕學者在實驗室將耐萬古霉素基因從腸球菌轉(zhuǎn)移到金黃色葡萄球菌。在廣受批評的抗生素時代到來之前，還需要一段時間。適當?shù)氖中g(shù)預防、藥物治療和清潔手術(shù)：手術(shù)部位是人體的無菌部位，該部位無炎癥或損傷，并且不涉及與外界相通的人體器官，如呼吸道、消化道、泌尿生殖道等。操作現(xiàn)場無污染，不需要抗菌藥物?？股乜捎糜谝韵虑闆r：手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加、涉及重要器官。一旦感染發(fā)生，將會產(chǎn)生嚴重的后果。異物被植入老年人和免疫力低下的人群。給藥方法是：術(shù)前0.52小時內(nèi)或麻醉開始時進行清潔手術(shù)。如果手術(shù)持續(xù)3小時以上或出血量為1500毫升，可在手術(shù)過程中給予第二劑。覆蓋時間；抗菌治療結(jié)束時，血藥濃度仍高于最低抑菌濃度。手術(shù)預防和清洗污染手術(shù)的正確用藥：手術(shù)部位存在大量的人體定植菌，可能污染手術(shù)現(xiàn)場，造成手術(shù)感染。上下呼吸道；上消化道和下消化道；泌尿生殖道開放性骨折或通過上述器官的手術(shù)或創(chuàng)傷性手術(shù)以上的手術(shù)需要預防性使用抗菌藥物。手術(shù)也需要適當?shù)念A防性藥物。接受清潔污染手術(shù)的患者的手術(shù)預防性用藥時間為24小時，必要時延長至48小時。污染手術(shù)可以根據(jù)病人的情況延長。如果在手術(shù)前已形成感染者，應根據(jù)治療應用確定抗菌藥物的使用時間?；酋ｋ孱惤堤撬?如D860和格列吡嗪)與氯噻酮合用時可降低降血糖作用；抗酸藥物同時使用含稀鹽酸的胃蛋白酶混合物來治療潰瘍患者，這降低了兩者的療效。長期服用巴比妥類藥物會引起肝臟中藥物代謝酶的增加，從而加速香豆素類口服抗凝劑、潑尼松、苯妥英鈉、抗組胺藥、灰黃霉素等的代謝并減弱其作用；苯巴比妥和苯妥英鈉還能加速維生素D的代謝，影響鈣的吸收，甚至引起兒童佝僂病。這些都是使用聯(lián)合藥物時可能降低藥物效應和增加不良反應的例子。普萘洛爾-支氣管哮喘速尿、氨基糖苷類-永久性耳聾與聯(lián)合用藥類型的關(guān)系分別為20種和45%。臨床醫(yī)生對藥物不良反應的困惑？往往給臨床診斷和治療帶來困難。換句話說，藥物治療后出現(xiàn)的這些癥狀和體征是原疾病的發(fā)展和惡化嗎？還是一種由藥物引起的新疾??？(1)有太多相同作用的藥物，如復方磺胺甲惡唑TMP、慶大霉素卡那霉素等。(2)盲目添加新藥，認為新品種優(yōu)于舊品種，如不考慮感染的具體情況而添加第三代頭孢菌素；(3)無論病情需要什么，都要給予更多的“滋補藥物”，如維生素、酶或輔酶制劑。(4)不分清因果，對癥下藥，圍繞患者。藥物的選擇對病人缺乏針對性。醫(yī)生應選擇藥物，同時注意藥物的禁忌癥和引起不良反應的生理或病理因素。例如：(1)新生兒容易出現(xiàn)藥物引起的溶血性貧血，所以磺胺類和呋喃類抗生素不是美國食品和藥物管理局(FDA)根據(jù)藥物在懷孕期間的風險將藥物分為A類、B類、C類、D類和X類，以供藥物選擇時參考：A類：對孕婦的研究證明這些藥物沒有危險，可以安全地用于孕婦。(目前沒有大樣本數(shù)據(jù))、風險分類(二)、動物研究不危險，但人類研究數(shù)據(jù)不足，或?qū)游镉卸?，但對人類不危險。當有明顯跡象時，要小心使用。如青霉素、紅霉素等。風險分類(C)，動物研究顯示毒性，人類研究數(shù)據(jù)不足，但患者在服用藥物時可能受益大于風險。當有跡象表明，充分權(quán)衡利弊，以決定是否選擇。如氯霉素、氟康唑和萬古霉素。危險分類(d)，已被證明對人類是危險的，但它仍可能受益匪淺。避免使用，但在有適應癥且患者受益大于可能風險時，應在嚴格觀察下小心使用。氨基糖苷類、四環(huán)素類，風險分類(X)，對人體有致畸作用，其風險大于禁用奎寧、乙硫基異煙酰胺、利巴韋林的益處，女性患者在月經(jīng)、妊娠、分娩和哺乳期對某些藥物有特殊反應，使用藥物時應注意。1)在月經(jīng)期間，婦女的血凝減少。應避免抗凝劑和刺激胃腸道的藥物，以防止過度出血。2)避免在懷孕期間使用致畸藥物，如反應停，也避免因子宮收縮引起的流產(chǎn)，如奎寧。性激素藥物也應該謹慎合理地使用。3)哺乳期婦女應注意藥物通過乳汁排出及其對嬰兒的可能影響，必要時應暫停哺乳，以避免對嬰兒產(chǎn)生不良反應。(1)長期吸煙者可誘發(fā)肝藥酶，加速藥物消