低鈉血癥:鑒別診斷,東營市第二人民醫(yī)院楊克讓,低鈉血癥:病例1,58歲男性多發(fā)骨髓瘤患者,主訴腰背疼痛.血液生化檢查結(jié)果如下:Na130mmol/LK4.9mmol/LCr135mol/LBUN18mmol/LPro110g/LAlb30g/L為確定低鈉血癥的原因,應進行什么檢查?,低鈉血癥:病例2,73歲男性抽搐發(fā)作.血液生化結(jié)果如下:Na104mmol/LK4.1mmol/LCr114mol/LBUN15mmol/LSosm234mOsm/LUosm245mOsm/LNaU78mmol/L診斷為何?,正常人體內(nèi)鈉的分布(BWt=70kg),低鈉血癥:定義,血清鈉濃度1500mg/dL(17mmol/L)糖尿病阻塞性肝臟疾病腎病綜合征急性胰腺炎家族性高甘油三酯血癥,高蛋白血癥10g/dL(100g/L)副蛋白血癥多發(fā)骨髓瘤大量應用靜脈丙球,血鈉的實驗室測定,火焰光度計(flamephotometry)1980年前后常規(guī)測定血鈉的唯一方法采用稀釋的血漿或血清標本離子特異性電極(ion-specificelectrode)間接離子特異性電極:稀釋標本直接離子特異性電極:未經(jīng)稀釋標本,血鈉的實驗室測定及結(jié)果表達,血鈉單位:mmol/L血漿鈉僅存在于血漿的水相中血漿水相中鈉的濃度=有生理意義的指標例如鈉濃度140mmol/L水相占血漿總?cè)萘康?3%血漿水相中具有生理意義的鈉濃度=140 x(100/93)=150mmol/L,血鈉的實驗室測定及結(jié)果表達,血漿中水相容量保持恒定血鈉濃度與血漿水相鈉濃度的差異可以忽略例外情況:血漿水含量改變,或測定前標本被稀釋,低鈉血癥:血漿中固相成分的影響,低鈉血癥:血鈉的測定方法(Clin.Chem.31:482-5,1985),假性低鈉血癥:校正方法,血漿水%=99.1(1.03x脂肪濃度g/L)(0.073x蛋白濃度g/L),假性低鈉血癥:鑒別診斷,低鈉血癥,直接ISE結(jié)果,假性低鈉血癥r/o,能否進行直接ISE測定,直接ISE測定,假性低鈉血癥,血滲透壓測定,測定血滲透壓正常計算血滲透壓降低,Y,Y,N,N,Y,血鈉水平正常,低血鈉,病例1:假性低鈉血癥,6歲IDDM男性患者入院時昏迷及脫水2周,伴間斷嘔吐及腹痛眼科檢查:視網(wǎng)膜脂血癥(嚴重高脂血癥引起)實驗室檢查:代謝性酸中毒高血糖(37mmol/L)嚴重低血鈉(89mmol/L)高血脂(TG223mmol/L,Chol41.4mmol/L),病例1:假性低鈉血癥,入院后2hr0.9%NS入院后7hrNa116mmol/L右側(cè)偏癱,強直性驚厥入院后33hr死于腦出血,入院后7hr標本去除血脂后重新測定Na222mmol/L,病例2:假性低鈉血癥,40歲女性重癥急性胰腺炎入院時實驗室檢查Na111mmol/LChol732mg/LTG4130mg/L臨床診斷低鈉血癥與嚴重低血壓有關,病例2:假性低鈉血癥,入院前5天,輸注大量高張及等張鹽水(“直至血鈉正?！?實際血鈉200mmol/L患者“不合作,爭執(zhí),不講道理”主訴口渴嚴重,曾喝下洗澡用的肥皂水試圖跳窗精神科醫(yī)生會診:鎮(zhèn)靜及約束入院第6天,假性低鈉血癥確診停用所有鈉自由飲水神經(jīng)系統(tǒng)癥狀恢復,低鈉血癥:鑒別診斷,低鈉血癥,滲透壓,易位性例如:甘露醇,高血糖,假性例如:實驗室誤差,高脂血癥,高蛋白血癥,低滲性,高滲性,等滲性,低滲性,低鈉血癥:鑒別診斷,低滲性低鈉血癥,ECF狀態(tài),正常,水腫,脫水,生理學:血鈉濃度,SerumNa+,Na+E+K+E,Totalbodywater,低鈉血癥:病因,SerumNa+,Na+E+K+E,Totalbodywater,總體水,鈉,總體水增加:病因,水攝入增加須攝入20L/d以克服腎臟清除自由水的能力腎臟清除水的能力降低,低鈉血癥:鑒別診斷,容量狀態(tài)的評價對于確定初始治療非常重要限液vs.輸液病史腹瀉,嘔吐,口渴,多尿護理記錄每日體重,出入量體格檢查體位性低血壓,頸靜脈,外周水腫,腹水,低鈉血癥:鑒別診斷,容量狀態(tài)的評價細胞外液容量增加外周水腫或腹水(提示總體鈉增多)細胞外液容量減少循環(huán)功能障礙(如體位性低血壓或心動過速)無水腫細胞外液容量正常,低滲性低鈉血癥:鑒別診斷,細胞外液容量增加充血性心力衰竭,肝硬化細胞外液容量正常SIADH,神經(jīng)性多飲細胞外液容量減少腎性(利尿劑,醛固酮缺乏)非腎性(惡心,嘔吐,第三間隙容量增加,燒傷,耗鹽),低鈉血癥:尿鈉的鑒別作用,細胞外液容量減少的低鈉血癥,尿鈉,腎臟丟失鈉,腎外丟失鈉,應用利尿劑耗鹽性腎炎(腎臟囊性疾病,止痛劑腎病,梗阻性腎病,慢性腎盂腎炎),胃腸道丟失(腹瀉,嘔吐)第三間隙(胰腺炎,燒傷,橫紋肌溶解,腸梗阻),20mEq/L,20mEq/LUosm100mOsm/LH2O神經(jīng)性多飲Una20mEq/LUosm20mEq/L,100mOsm/L,20mEq/L,20mEq/L,利尿,腎上腺功能不全,利尿,SIADH,神經(jīng)性多飲,腎功能衰竭,心衰,肝硬化,低鈉血癥:病例1,58歲男性多發(fā)骨髓瘤患者,主訴腰背疼痛.血液生化檢查結(jié)果如下:Na130mmol/LK4.9mmol/LCr135mol/LBUN18mmol/LPro110g/LAlb30g/L為確定低鈉血癥的原因,應進行什么檢查?,低鈉血癥:病例1,化驗:血清滲透壓結(jié)果:302mOsm/L導致低鈉血癥的原因?,低鈉血癥:病例1,低鈉血癥,滲透壓,易位性例如:甘露醇,高血糖,假性例如:實驗室誤差,高脂血癥,高蛋白血癥,低滲性,高滲性,等滲性,低滲性,低鈉血癥:病例2,73歲男性抽搐發(fā)作.血液生化結(jié)果如下:Na104mmol/LK4.1mmol/LCr114mol/LBUN15mmol/LSosm234mOsm/LUosm245mOsm/LNaU78mmol/L診斷為何?,低鈉血癥:病例2,低鈉血癥,滲透壓234,易位性例如:甘露醇,高血糖,假性例如:實驗室誤差,高脂血癥,高蛋白血癥,低滲性,高滲性,等滲性,低滲性,低滲性低鈉血癥,低鈉血癥:病例2,診斷為何?缺乏充分的資料鑒別SIADH與耗鹽