.,1,高血壓的藥物治療,.,2,降壓藥的種類,利尿劑-受體阻滯劑（-b）鈣通道阻滯劑（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）選擇性受體阻滯劑（-b）中樞作用的交感神經(jīng)阻滯劑直接血管擴(kuò)張劑,.,3,中國高血壓防治指南一線降壓藥：,利尿藥-bCCBACEIorARB上述藥物組成的固定劑量復(fù)方降壓制劑WHO和ISH的高血壓防治指南中把1-B也列為一線降壓藥,.,4,高血壓聯(lián)合治療的理論基礎(chǔ)：,增加降壓效果（相加，協(xié)同作用）減少不良事件（小劑量策略，具有拮抗作用的藥物）增加便利性和依從性延長作用時(shí)間額外的靶器官保護(hù)作用,.,5,高血壓聯(lián)合用藥,利尿劑,CCB,-b,ACEI,ARB,容量,容量RAAS,.,6,利尿劑,主要用于輕中度高血壓老年人高血壓或并發(fā)心衰時(shí)痛風(fēng)患者禁用糖尿病和高血脂患者慎用,.,7,氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）髓袢利尿藥，抑制鈉氯再吸收，輕微抑制碳酸酐酶不良反應(yīng)：可引起血糖、血脂、血尿酸等升高，還可引起胰島素的敏感性降低，但認(rèn)為減少劑量則不良反應(yīng)可明顯減少呋喃苯胺酸（呋噻咪，速尿）髓袢利尿藥用于各型嚴(yán)重水腫，心衰，腎衰，腦病腦出血等不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂余同前,.,8,螺內(nèi)酯（安體舒通）醛固酮拮抗藥，作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管排鈉留鉀原發(fā)性高血壓治療中一般不用，小劑量應(yīng)用對(duì)心衰有利，與其它利尿劑合用預(yù)防低鉀不良反應(yīng)：腎功能不全可致高鉀，男性乳房發(fā)育，女性多毛等,.,9,吲噠帕胺（壽比山）,有利尿和鈣拮抗作用，不屬噻嗪類，使小動(dòng)脈舒張，降低血管壁張力和血管對(duì)升壓物質(zhì)的反應(yīng)性，使SVR下降不良反應(yīng)：上腹不適、惡心、頭痛、低鉀等，伴糖尿病或高脂血癥的高血壓患者，需使用利尿劑本品是很好的選擇，對(duì)磺胺過敏或有活動(dòng)性肝病時(shí)禁用,.,10,-受體阻滯劑,用于心衰、勞力性心絞痛、心梗后、快速性心律失常哮喘、COPD，周圍血管疾病、AVB禁用；高脂血癥，1型糖尿病慎用A：無ISA的1、2-b（普萘洛爾）B：有ISA的1、2-b（吲哚洛爾）A：無ISA的1-b（阿替洛爾、艾司洛爾、美托洛爾）B：有ISA的1-b（醋丁洛爾）：-b及-b（拉貝洛爾）ISA-內(nèi)在擬交感活性,.,11,無ISA的1、2-b普萘洛爾（心得安，Propranolol)治療快速心律失常，嗜鉻細(xì)胞瘤，心絞痛，高血壓不良反應(yīng)：引起支氣管痙攣，增加洋地黃毒性禁用于竇緩，重度AVB，心源性休克，低血壓，不宜與MAO類藥合用,.,12,無ISA的1-b,阿替洛爾（氨酰心安Atenolol）主要用于高血壓，心絞痛和心肌梗死，心律失常，甲亢，嗜鉻細(xì)胞瘤不良反應(yīng)：心動(dòng)過緩，嚴(yán)重竇緩，AVB，心衰及孕婦禁用美托洛爾（倍他樂克Metoprolol,Betaloc）高血壓（利尿藥，和血管擴(kuò)張藥合用）及心絞痛，靜脈注射對(duì)室上性心動(dòng)過速有效哮喘病人不能用大劑量，糖尿病甲亢患者慎用,.,13,無ISA的1-b艾司洛爾（愛絡(luò)Esmolol）作用僅為普萘洛爾的1/30作用迅速而短暫，被紅細(xì)胞內(nèi)酯酶迅速水解為無活性的代謝產(chǎn)物大劑量抑制血管及支氣管平滑肌2R用于室上速、急性心梗、不穩(wěn)定性心絞痛、高血壓、降低手術(shù)等應(yīng)激引起的兒茶酚胺增加所致的HR、BP,.,14,-b及-b拉貝洛爾（柳胺芐心定，Labetalol）-b為1-b的4-8倍，1-b為2-b的3-4倍降壓，降心率，減低心肌收縮力，氣道阻力僅輕度增加，對(duì)血脂代謝無影響。,.,15,鈣通道阻滯劑(calciumchannelblockCCB),用于各種程度的高血壓老年人高血壓合并穩(wěn)定型心絞痛收縮期高血壓心臟傳導(dǎo)阻滯和心衰患者禁用非二氫吡啶類，不穩(wěn)定性心絞痛和急性心梗時(shí)禁用速效二氫吡啶類,.,16,CCB分類L-型CCB根據(jù)其結(jié)合部位1亞單位結(jié)合位點(diǎn)分為：1.二氫吡啶類：硝苯地平、尼卡地平、尼莫地平、氨氯地平(對(duì)血管的選擇性更強(qiáng)，減少了心臟的副作用)2.苯烷基胺類：維拉帕米3.苯噻嗪類：地爾硫卓（這兩類主要作用于心臟，可顯著抑制心臟的自主活動(dòng)，減慢心率，降低心肌的收縮力和心肌耗氧量）,.,17,維拉帕米（Verapamil異博定）治療室上性心動(dòng)過速，母親和胎兒心動(dòng)過速，可降低子宮血流治療心絞痛和原發(fā)性高血壓不良反應(yīng)：負(fù)性肌力作用使已有左心功能不全患者的心功能進(jìn)一步下降，負(fù)性傳導(dǎo)作用可致房室傳導(dǎo)阻滯藥物相互作用：增強(qiáng)-b的負(fù)性肌力和負(fù)性傳導(dǎo)作用。增加地高辛的血藥濃度。異丙腎可逆轉(zhuǎn)藥物所致心臟的阻滯,.,18,地爾硫卓（Diltiazem,恬爾心、硫氮卓酮）,對(duì)竇房結(jié)和房室結(jié)的抑制作用及擴(kuò)血管作用介于維拉帕米和二氫吡啶類之間用于降壓，降心率及支架植入術(shù)后防止冠脈痙攣，室上性心動(dòng)過速、心絞痛（典型及變異性）高血壓、雷諾病、偏頭痛。心功能不全的患者慎用經(jīng)靜脈用藥時(shí)推薦首次劑量為0.25mg/kg，注射時(shí)間應(yīng)2min，間隔15min可重復(fù)給1次，必要時(shí)在最初用藥后，以10mg/h維持24h,.,19,硝苯地平（Nifedipine心痛定，長效的為伲福達(dá)）,擴(kuò)冠和擴(kuò)外周血管作用，對(duì)抗乙酰膽堿、去甲腎上腺素、5-羥色胺及強(qiáng)心甙等引起的冠脈痙攣?？膳c-b或地高辛合用，但對(duì)左心功能不全或主動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的患者仍可呈現(xiàn)明顯的心肌抑制作用治療心絞痛，尤其是冠脈痙攣的患者。舌下含服20mg抗心絞痛作用可持續(xù)數(shù)小時(shí)不良反應(yīng)：面色潮紅、眩暈和頭痛、低血壓、感覺異常和骨骼肌無力。突然停藥可引起冠脈痙攣,.,20,尼莫地平（Nimoldipine尼莫通）,親脂性強(qiáng)，易透過血腦屏障，逆轉(zhuǎn)腦血管痙攣、增加腦血流、改善腦循環(huán)用于治療顱內(nèi)疾?。X血管病和蛛網(wǎng)膜下腔出血所致的急性缺血性中風(fēng)對(duì)心臟驟停后腦缺血可能具有一定的保護(hù)作用超量應(yīng)用可致外周血管擴(kuò)張及相關(guān)的低血壓。理論上藥物引起的腦血管擴(kuò)張可使顱內(nèi)壓增高，尤其是在顱腦順應(yīng)性降低的患者,.,21,尼卡地平（Nicardipine佩爾地平）,最具有擴(kuò)血管作用的CCB，擴(kuò)冠和腦血管，抑制血小板聚集作用；無竇房結(jié)和房室結(jié)抑制效應(yīng)，輕微心臟抑制作用與-b聯(lián)合應(yīng)用治療心絞痛不良反應(yīng)與硝苯地平相似但較輕圍術(shù)期用于術(shù)中與術(shù)后高血壓(常用量為1.53mg/h，控制性降壓時(shí)用量為1.53mg/kg/min），與硝普鈉比較停藥后無明顯的反跳作用，利于冠脈和腦血管的灌注。,.,22,氨氯地平(絡(luò)活喜amlodipinebesylate),長效，作用與硝苯地平相似，但血管的選擇性更強(qiáng)，用于治療高血壓，心絞痛尤其是對(duì)硝酸鹽和-b無效者非洛地平（波依定Felodipine）作用與硝苯地平相似，對(duì)血管選擇性更好，對(duì)冠脈及外周血管均有擴(kuò)張作用,.,23,ACEI類,主要用于高血壓合并糖尿病，頑固性高血壓或并發(fā)心功能不全對(duì)心梗后心肌有重構(gòu)的功能腎損害有蛋白尿的患者、妊娠和腎動(dòng)脈狹窄，腎衰的患者慎用,.,24,卡托普利（開博通）口服1h達(dá)最高濃度，半衰期為4h，作用維持6-8h。增加劑量可延長作用時(shí)間但不增加降壓效果依那普利（怡那林）體內(nèi)水解為依那普利拉而發(fā)揮作用比卡托普利強(qiáng)10倍，降壓慢而持久。口服后0.5-2h達(dá)峰值，半衰期為11h貝那普利（洛汀新）強(qiáng)效長效藥，口服吸收迅速，生物利用度低培哚普利（雅施達(dá)）強(qiáng)效長效藥，口服吸收迅速，生物利用度較高福辛普利（蒙諾）作用為卡托普利的3倍，對(duì)心臟和腦中的ACE抑制作用更強(qiáng)雷米普利（瑞泰)新型長效藥，對(duì)CHF患者可降低PAP，增加CI。,.,25,血管緊張素II受體拮抗劑ARB,患者不能耐受ACEI類引起的咳嗽，心衰等妊娠，腎功能不全，腎動(dòng)脈狹窄的患者慎用主要的副作用：頭痛，頭暈，偶有過敏,.,26,氯沙坦（Cozaar科素亞）第一代纈沙坦（Valsartan代文Diovan）第二代，高親和力，高選擇性，較前者強(qiáng)5倍伊貝沙坦（Irbesartan安博維）第三代，對(duì)交感神經(jīng)興奮傳出起抑制作用，治療單純收縮期，伴2型糖尿病高血壓,.,27,受體阻滯劑前列腺增生，高血脂，糖耐量降低易耐藥，發(fā)生體位性低血壓，長期應(yīng)用易失效靜脈制劑起效快，降壓效果明顯,.,28,烏拉地爾（Urapidil壓寧定）阻斷突觸后1受體和外周2受體，以前者為主激活中樞5-HT-1A受體，降低心血管中樞的交感反饋對(duì)靜脈作用大于動(dòng)脈，降低前后負(fù)荷和平均肺動(dòng)脈壓，改善CO，降低腎血管阻力，不影響心率、顱內(nèi)壓用于各類高血壓，高血壓危象，及術(shù)中降壓不良反應(yīng)：少偶頭痛，頭暈，體位性低血壓少見禁忌：孕婦，哺乳期婦女，主動(dòng)脈峽部狹窄或動(dòng)靜脈分流的患者禁靜脈注射。,.,29,酚妥拉明（利其丁Phentolamin）1,2受體阻斷劑用于血管痙攣性疾病如肢端動(dòng)脈痙攣（雷諾氏病）手足發(fā)紺，感染中毒性休克及嗜酪細(xì)胞瘤，室早不良反應(yīng)：直立性低血壓，惡心嘔吐嚴(yán)重動(dòng)脈硬化，心臟器質(zhì)性損害，腎功能減退忌用,.,30,中樞降壓藥可樂定（chonidine）中樞2受體激動(dòng)劑，抑制中樞使外周交感功能降低而降壓治療高血壓（危相及3期高血壓），青光眼，預(yù)防偏頭痛不良反應(yīng)：口干便秘頭痛等，水鈉潴留（加利尿劑）不可突然停藥，以免引起交感神經(jīng)亢進(jìn)等撤藥綜合癥,.,31,作用于血管平滑肌的降壓藥,肼屈嗪硝普鈉硝酸甘油硝酸異山梨酯（消心痛，愛倍，異舒吉）單硝酸異山梨酯（異樂定，欣康）,.,32,復(fù)方藥,復(fù)方降壓片（北京降壓0號(hào)）降壓作用較為溫和持久。片劑：每片含利血平0.1mg，氯氮卓（利眠寧）3mg，雙肼屈嗪12.5mg，氫氯噻嗪12.5mg，氨苯蝶啶12.5mg珍菊降壓片由珍珠層，野菊花，槐米，氫氯噻嗪，每片含可樂定30g，尤其適用于二期高血壓,.,33,低分子肝素,普通肝素分離或降解而得，