1/9區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)保中心2016年工作總結暨2017年重點工作計劃2016年在區(qū)委、區(qū)政府高度重視下，在上級業(yè)務部門精心指導下，潁州區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心各股室工作人員各司其職、密切協(xié)作、開拓進取，結合“兩學一做”以學、轉、促活動為契機，以服務于廣大的參?；颊邽樽谥?，團結協(xié)作共同努力，使我區(qū)的醫(yī)療保險工作健康平穩(wěn)的運行，現就一年來的工作及2017年重點工作計劃總結如下一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基本情況2016年6月我區(qū)實行了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合統(tǒng)一管理，在區(qū)內實行了“六統(tǒng)一”的運作方式。保障水平不斷提高，在緩解“因病致貧、因病返貧”等方面取得了顯著成效。目前全區(qū)參保人口67萬余人（含居民萬人），基金收入億元，已預撥區(qū)醫(yī)共體基金億元，截止到10月底累計結余億元。2016年截止到10月全區(qū)住院實際補償比為，其中，鄉(xiāng)級、區(qū)級、區(qū)外。較去年同期增長個百分點。鄉(xiāng)級、區(qū)級、區(qū)外分別增長、個百分點。區(qū)外住院率為，較去年同期的下降個百分點。（一）基金收支結余情況如下2016年110月份城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險指標運行情況序號參保類型享受待遇時間參保人數（萬人）2/9人均籌資（元）基金收入（萬元）基金支出（萬元）當期結余（萬元）累計結余（萬元）備注個人繳費政府補貼1城鎮(zhèn)居民2016年110月12652212042045382975156345212新農合2016年15月54945112042010000基金支付給醫(yī)共體3城鄉(xiāng)合并2016年610月13500其中居民基金撥付至醫(yī)共體3500萬（二）2016年110月份參保人員受益患者基本醫(yī)療費用報銷情況序號種類受益人次統(tǒng)籌報銷費用（萬元備注1住院66733含610月份居民2普通門診5372233/9含610月份居民3慢性病17009含610月份居民4生育7612含610月份居民合計628577含610月份居民（三）2016年110月參保人員受益患者大病報銷情況序號分段起付線受益人次大病保險報銷費用（萬元）同期對比增長（萬元）105萬27982510萬733合計2871二、保障基金安全方面的主要措施和主要成效。2016年潁州區(qū)繼續(xù)實行醫(yī)療服務共同體改革，切實保障城鄉(xiāng)居民基金安全。由城鄉(xiāng)醫(yī)保管理中心將基金本著“總額預算包干，分季預撥實施，超支原則不補，結余全部留用”的原則分季度撥給區(qū)醫(yī)共體管理辦公室。每季度按照預算的80進行預撥（截止到10月份已經預撥23500萬元），20作為4/9年度考核預算保證金，待年終考核后，視考核結果撥付余款。三、大病保險主要成效。截至目前，共補償2871人次，萬元，次均補償3080元，較之2016年度同期數據大幅度提高（2016年度截至10月31日共補償2095人次，萬元，次均補償2814元）。在經辦過程中，積極主動聯系符合報補條件患者給予理賠，對于所賠付患者住院信息能做到100核實，大額省外住院患者定期實地核查，既保證了賠付的及時性，又保證了基金安全；崗位人員在日常工作中服務熱情，工作紀律嚴謹，在年度經辦過程中未出現一次投訴事件，群眾滿意度高。四、加強定點醫(yī)療機構監(jiān)管措施。一控制就診人次。以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，按照參合人數計算年度內總門診就診人次，控制年就診人次人次以內。按照床位數核定每月住院人次，超出人次從墊付款中扣除。區(qū)醫(yī)共體加大監(jiān)管力度，110月份累計扣除定點醫(yī)療機構不合理支出1200余萬元，這些費用扣除后作為結余資金醫(yī)共體留用。（二）完善日督查制度。由城鄉(xiāng)醫(yī)保中心抽調業(yè)務人員配合區(qū)衛(wèi)計委醫(yī)共體辦公室人員成立日督查小組，每日對定點醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和民營醫(yī)院各督查一家）進行日常檢查，同時做好監(jiān)督記錄，提出整改意見，待回訪時發(fā)現原有發(fā)現問題仍未解決的對醫(yī)院負責人進行約談。重點督查是否存在私自進藥私下銷售；分解處方套取一般診療費；虛增診治費用；“三素一湯”使5/9用率過高等現象；是否存在過度治療；病人流向數據收集和整理分析。三堅持多措并舉，嚴控醫(yī)療費用不合理增長一是嚴格執(zhí)行住院總額預算政策，總額預算、績效考核、分期支付、年終結算，確?；鹬С鲈诳煽胤秶鷥?；二是根據運行情況，對全區(qū)各定點醫(yī)療機構次均費用、藥占比、住院率、實際補償比等主要運行指標進行嚴格控制，及時跟蹤問效，按季度進行考核、通報，嚴控各種醫(yī)療費用；三是定期對各醫(yī)療機構抽查評審病歷，嚴抓醫(yī)療機構病歷管理工作，提高病歷質量，規(guī)范醫(yī)療行為，促進醫(yī)療機構內部規(guī)范管理，提高資金使用效率；四是嚴肅查處各種不規(guī)范、不合理行為，保證基金安全。五、推進支付方式改革，持續(xù)推進按病種付費工作，落實“同病同價”報補政策潁州醫(yī)保中心已經推行區(qū)級按病種付費79種,并根據阜陽市衛(wèi)計委關于印發(fā)阜陽市2016年新農合部分病種實行“同病同價”實施意見的通知（衛(wèi)農2016420號）文件要求，從2016年10月1日起，闌尾炎等10種病種作為“同病同價”執(zhí)行病種。六、已落實精準扶貧工作，保障建檔立卡貧困戶就醫(yī)保障工作。中心嚴格按照省衛(wèi)計委、扶貧辦、民政廳、財政廳、人力資源和社會保障廳、保監(jiān)會六部門聯合下發(fā)的關于印發(fā)安徽省農村貧困人口綜合醫(yī)療保障制度實施方案等三個健康脫貧配套文件的通知皖衛(wèi)財201622號文件要求，主動與潁州區(qū)扶6/9貧辦做好對接，核實人員信息，落實好今年貧困戶“三保障一兜底”政策措施，為貧困戶有效解決“因病致貧、因病返貧”及時脫貧做好醫(yī)療保障。七、目前存在的主要問題。（1）我區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌在五縣三區(qū)中相對比較成功，無論是從報補政策、人員配置等方面都比較統(tǒng)一，但目前我們機構編制、崗位設置等沒有批復，對單位相關工作有一定影響。（2）定點醫(yī)療機構較多，轄區(qū)內非政府辦醫(yī)療機構較多,監(jiān)管難度加大。監(jiān)管的重難點在村衛(wèi)生室、民營醫(yī)院等，主要表現在民營醫(yī)院降低入院標準，小病大治,對村衛(wèi)生室的監(jiān)管還存在一定的薄弱環(huán)節(jié)。（3）醫(yī)保基金存在“浪費”現象。各級醫(yī)療機構均存在不同程度的“小病大治”現象，降低標準入院、過度檢查、過度治療現象無法得到根本遏制，一定程度上造成了醫(yī)保基金不合理支出。（4）鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層參保信息維護資料上傳不完整，錯誤率較高，不及時，造成后期工作量加大，影響參保人員及時待遇享受。（5）經辦工作人員少，缺乏專業(yè)技術人員。隨著參保擴面工作的參保人員數量增加，原有的工作人員工作任務量也在隨之加重，面臨著服務人群多，經辦人員少的情況，外傷稽核工作和定點醫(yī)院日常檢查工作捉襟見肘。特別是系統(tǒng)聯網運行，缺乏計算機信息技術專業(yè)人才，影響了問題及時的解決，也不利于日常系統(tǒng)的管理維護。八、2017年重點工作計劃。一籌資工作。中心成7/9立醫(yī)保籌資工作包保鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作領導小組，工作人員到一線，把籌資工作前置，為后期系統(tǒng)參合人員信息的準確性，保障參保人員利益，奠定了堅實的基礎，中心將繼續(xù)保持城鄉(xiāng)居民參合率處于高位水平，力爭2017年確保參合率不低于98；。（二）嚴格按照省衛(wèi)計委、扶貧辦、民政廳、財政廳、人力資源和社會保障廳、保監(jiān)會六部門聯合下發(fā)的關于印發(fā)安徽省農村貧困人口綜合醫(yī)療保障制度實施方案等三個健康脫貧配套文件的通知皖衛(wèi)財201622號文件要求，主動與潁州區(qū)扶貧辦做好對接，核實人員信息，落實好今年貧困戶“三保障一兜底”政策措施，為貧困戶有效解決“因病致貧、因病返貧”及時脫貧做好醫(yī)療保障。（三）繼續(xù)完善支付方式改革，擴大按病種付費病種數及覆蓋范圍，逐步提高執(zhí)行率。（四）進一步提高大病保險保障水平，積極制定更加有利于參保群眾的實施方案，有效減輕個人醫(yī)療費用負擔。（五）積極主動做好黨支部工作。中心將通過“兩學一做”學習，積極學習先進單位經驗，主動邀請“兩學一做”先進個人到中心講黨課，拓寬學習渠道，接受先進理念的熏陶。通過“兩學一做”的學習，將進一步調動大家工作的積極性和主動性，更好的為我區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務。九、下一步打算和建議（1）繼續(xù)加大宣傳力度，增強城鄉(xiāng)居民參保意識。深入基層、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、學校等擴大宣傳面，增加宣傳頻次，加大宣傳8/9力度，創(chuàng)新宣傳方式，完善短息推送、智能語音、信息平臺服務等先進技術，同時在電視新聞、報紙及潁州區(qū)政府網、潁州區(qū)陽光村務網等新型式新聞平臺上進行全方位的立體宣傳，把醫(yī)保的惠民政策、醫(yī)保動態(tài)及時傳遞到人民群眾中去。在使群眾獲悉信息的同時為群眾提供更好、更便捷的服務。（2）強化醫(yī)保辦監(jiān)管和服務職能，醫(yī)共體內醫(yī)療機構，醫(yī)保辦繼續(xù)履行并加強相應職責，按季度考核醫(yī)共體的臨床路徑執(zhí)行率、病人實際補償比、區(qū)外轉診率等主要指標，并與醫(yī)保資金年終結算掛鉤，結余的醫(yī)保資金可以在醫(yī)共體內部進行再分配，促進醫(yī)療機構主動節(jié)約費用、節(jié)約醫(yī)保資金，實現醫(yī)療與醫(yī)保利益相容。同時，幫助醫(yī)共體做好“體”外醫(yī)療機構的監(jiān)管和區(qū)外住院病例有關情況的調查核實。（3）根據運行情況，對全區(qū)各定點醫(yī)療機構次均費用、藥占比、住院率、實際補償比等主要運行指標進行嚴格控制，通過網上監(jiān)管、數據分析、現場核查等手段，及時跟蹤問效，按季度進行考核、通報。形成監(jiān)督管理機制，增加事前、事中監(jiān)管，減少事后監(jiān)管，最大限度地防范和制止各種侵害醫(yī)?；鸬倪`法、違規(guī)行為，切實保證基金合理、有效、安全使用，最大限度地維護了廣大參保居民的根本利益。（4）進一步加大監(jiān)管力度，保證城鄉(xiāng)醫(yī)保基金安全運行。建立違規(guī)追責制度，對監(jiān)管中發(fā)現的問題，真處理、真整改、真到位，違規(guī)處理要做9/9到及時性、必然性、平等性，對詐