1,膝關(guān)節(jié)正常解剖,2,膝關(guān)節(jié)特點(diǎn),看似簡(jiǎn)單，最復(fù)雜的關(guān)節(jié)人體中最易受傷的關(guān)節(jié)之一人體大關(guān)節(jié)，由4個(gè)關(guān)節(jié)組成：臏股關(guān)節(jié)、外側(cè)脛股關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)、脛腓關(guān)節(jié)半數(shù)以上的膝關(guān)節(jié)疼痛并非由關(guān)節(jié)內(nèi)病損所引起，確定膝關(guān)節(jié)疼痛的病因是對(duì)關(guān)節(jié)外科醫(yī)師的一種挑戰(zhàn)。,3,基本組成,骨：股骨, 脛骨, 腓骨, 臏骨韌帶：內(nèi)側(cè)副韌帶, 外側(cè)副韌帶, 前交叉韌帶, 后交叉韌帶肌肉及肌腱：股四頭肌、縫匠肌、股薄肌、半腱肌、半膜肌、股二頭肌、腓腸肌、比目魚(yú)肌軟骨：半月板, 關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)腔,4,骨頭,5,1.髕韌帶 起于：髕骨；止于：脛骨粗隆。2.腓側(cè)副韌帶 起于：股骨外側(cè)髁；止于：腓骨小頭。3.脛側(cè)副韌帶 起于：收肌結(jié)節(jié)；止于：脛骨內(nèi)側(cè)髁。4.前交叉韌帶 起于：脛骨髁間隆起前方內(nèi)側(cè)；（與內(nèi)、外側(cè)半月板的前腳愈著，斜向后上方外側(cè)）止于：股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè) 后交叉韌帶 起于：髁間隆起后方（斜向前上方內(nèi)側(cè)）止于：股骨內(nèi)側(cè)髁的外側(cè)面,韌帶,6,5.髕內(nèi)側(cè)支持帶 起于：股內(nèi)側(cè)肌肌腱下緣 和髕骨內(nèi)側(cè)緣 止于：脛骨上端內(nèi)側(cè)面 髕外側(cè)支持帶 起于：髂脛束淺層的纖維 止于：髕骨外側(cè)緣、脛骨外側(cè)面6.膝橫韌帶 又稱(chēng)膝冠狀韌帶，位于脛骨髁上緣，呈冠狀位包繞兩側(cè)半月板，是將半月板連接到脛骨平臺(tái)的細(xì)小纖維.,7,韌帶 正位,8,9,10,11,肌肉,1.股四頭?。汗芍奔∑鹱憎那跋录还蓛?nèi)側(cè)肌、股外側(cè)肌、股中間肌起自股骨體的前面。四個(gè)頭向下形成一個(gè)肌腱，包繞髕骨的前面和兩側(cè)緣，向下延續(xù)為髕韌帶，止于脛骨粗隆。 股四頭肌的功能是使小腿伸、大腿伸和屈，伸膝（關(guān)節(jié)）屈髖（關(guān)節(jié)），并維持人體直立姿勢(shì)。 股四頭肌神經(jīng)支配：股神經(jīng),12,2.半膜肌 起自于坐骨結(jié)節(jié)，終止于脛骨內(nèi)側(cè)髁后面，主要作用是伸髖關(guān)節(jié)，屈膝關(guān)節(jié)并微旋內(nèi)，由坐骨神經(jīng)支配。3.半腱肌 半腱肌位于大腿后側(cè)，起自坐骨結(jié)節(jié)，終止于脛骨上端內(nèi)側(cè)面，主要作用是伸髖關(guān)節(jié)、屈膝關(guān)節(jié)并微旋外，由坐骨神經(jīng)支配。4.股二頭肌 起點(diǎn) 長(zhǎng)頭：坐骨結(jié)節(jié)，短頭：股骨粗線(xiàn)。止點(diǎn)：腓骨頭。作用：伸髖屈膝。坐骨神經(jīng)支配5.縫匠肌 起自髂前上棘，斜向內(nèi)下方，經(jīng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，止于脛骨上端內(nèi)側(cè)面,13,14,股四頭肌走路的發(fā)動(dòng)機(jī)由臏股、臏腱、股四頭肌、股四頭肌腱組成髕骨為增加股四頭肌肉力量的支點(diǎn)，收縮伸膝，放松屈膝,股外側(cè)肌,股內(nèi)側(cè)肌,股外側(cè)肌,15,后側(cè)肌群,縫匠肌股薄肌半腱肌半膜肌,股二頭肌,16,鵝足,鵝足：是縫匠肌、股薄肌、半腱肌三塊肌肉之腱性部分在脛骨近段內(nèi)側(cè)的附著點(diǎn)，外形類(lèi)似鵝足，故稱(chēng)鵝足。,17,股二頭肌肉腓骨附著點(diǎn),18,跖肌跖肌其實(shí)是個(gè)退化的肌肉，不少人還沒(méi)有這塊肌肉（7%左右）。跖肌肌腹短小、肌腱細(xì)長(zhǎng)，起始位置在股骨外上髁腓腸肌外側(cè)頭的上方，游走于小腿后側(cè)的腓腸肌與比目魚(yú)肌之間，截止位置在跟骨的內(nèi)緣或附著于跟腱。,跖肌,19,半月板,股骨和脛骨關(guān)節(jié)面不是匹配的，在屈曲位是最接近的?？臻g被半月板填充兩個(gè)半月板都是四周厚中間薄，在屈伸時(shí)都是運(yùn)動(dòng)的外側(cè)半月板不像內(nèi)側(cè)半月板那樣同側(cè)副韌帶或脛骨緊密附著,20,外側(cè)半月板o形，等厚。內(nèi)側(cè)半月板c形，后側(cè)比前側(cè)厚,21,半月板裝置的幾個(gè)功能A. 潤(rùn)滑B. 營(yíng)養(yǎng)C. 震蕩吸收D. 傳導(dǎo)壓力E. 減少關(guān)節(jié)軟骨磨損F. 填充關(guān)節(jié)間隙G.防止過(guò)伸.,22,半月板內(nèi)1/3為白區(qū)，中1/3為紅白區(qū)，外1/3為紅區(qū)。中間被冠狀韌帶連接。半月板沒(méi)有神經(jīng)，因而沒(méi)有疼痛直到冠狀韌帶損傷。很少有血液滲出，但是能看到關(guān)節(jié)液增長(zhǎng),No blood supplyproximal.,Blood supplyperipherally,23,神經(jīng)血管,腘動(dòng)脈,腘靜脈,腓總神經(jīng),脛神經(jīng),24,正常膝關(guān)節(jié)解剖,25,26,此處脛神經(jīng)易受卡壓,27,關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)囊,28,29,膝關(guān)節(jié)常見(jiàn)疾病及檢查法,30,骨性關(guān)節(jié)炎及其康復(fù)治療,30,31,目錄,32,(一）概述,1.定義 骨性關(guān)節(jié)炎又稱(chēng)增生性關(guān)節(jié)炎，退化性關(guān)節(jié)炎。其主要病變是關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生。多見(jiàn)于中老年人，女性多于男性。好發(fā)于負(fù)重較大的膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)，脊柱及手指關(guān)節(jié)等部位。,33,本病屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”、“腎痹”、“尪痹”等范疇。痹是指痹阻不通的一種病理現(xiàn)象，多因正氣不足，衛(wèi)外不固，復(fù)加勞累之后，汗出當(dāng)風(fēng)，或坐臥濕地，涉水冒寒而導(dǎo)致風(fēng)寒濕邪侵襲經(jīng)絡(luò)，痹阻氣血，以致肢體和關(guān)節(jié)酸痛、活動(dòng)不利。 素問(wèn)痹論云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！庇衷疲骸安【枚蝗フ?，內(nèi)舍與其合也。骨之合腎也，筋之合肝也?！闭f(shuō)明本病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，肝腎不足為本，寒濕之邪為標(biāo)。,33,中醫(yī)理論,34,根據(jù)病因的不同，骨性關(guān)節(jié)炎分為兩類(lèi)。,1.原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎 發(fā)病原因不明確的多發(fā)性骨性關(guān)節(jié)病常同時(shí)發(fā)病于多個(gè)關(guān)節(jié)。其特點(diǎn)為：多見(jiàn)于50歲以上的肥胖者，發(fā)病緩慢、隨年齡增長(zhǎng)而增加。,35,2.繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎 可繼發(fā)于先天性或后天性的關(guān)節(jié)畸形、遺傳代謝性疾病、損傷及炎癥等。如：先天性關(guān)節(jié)解剖異常，致韌帶松弛、活動(dòng)過(guò)度，關(guān)節(jié)面位置、形態(tài)發(fā)育異常，多發(fā)性骨骺發(fā)育不良，先天性髖關(guān)節(jié)脫位；后天性關(guān)節(jié)畸形，如長(zhǎng)期慢性勞損或外傷，導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形；醫(yī)源性因素，長(zhǎng)期不恰當(dāng)?shù)厥褂闷べ|(zhì)激素等引起的骨性關(guān)節(jié)炎等。,36,本病的病理基礎(chǔ)是關(guān)節(jié)軟骨病變，早期光鏡下可見(jiàn)軟骨細(xì)胞腫脹，數(shù)量減少，軟骨纖維性變，繼以糜爛、潰瘍、血管入侵。 軟骨下骨發(fā)生象牙樣變和增厚，軟骨邊緣韌帶附著處形成骨贅，而外周承受壓力較小的部位骨質(zhì)萎縮，有時(shí)在軟骨下骨質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)到大小不一的囊腔狀改變，系由于骨小梁的微細(xì)骨折而引起的黏液樣和纖維蛋白樣改變。,36,3.病因及發(fā)病機(jī)制,37,關(guān)節(jié)軟骨在長(zhǎng)期活動(dòng)磨損或創(chuàng)傷后，軟骨中的蛋白聚糖和膠原分子的濃度或分子量降低，失去黏彈性，喪失了對(duì)軟骨的機(jī)械保護(hù)作用，加劇軟骨磨損創(chuàng)傷，同時(shí)也促進(jìn)軟骨細(xì)胞合成和釋放蛋白酶，該酶能促進(jìn)軟骨中的蛋白多糖和膠原分子降解，進(jìn)而破壞自身軟骨組織。,37,38,4.臨床癥狀 1）癥狀： 本病起病緩慢，以疼痛和活動(dòng)不靈活為主要癥狀，癥狀可逐漸加重，或多年不變，最常受累的是膝、髖、手指、腰椎、頸椎等關(guān)節(jié)。 最初感到關(guān)節(jié)酸脹疼痛，運(yùn)動(dòng)過(guò)量或在關(guān)節(jié)負(fù)重時(shí)明顯，休息后緩解。長(zhǎng)時(shí)間固定姿勢(shì)，可出現(xiàn)暫時(shí)性僵硬，經(jīng)過(guò)活動(dòng)以后，關(guān)節(jié)又漸靈活，但在過(guò)量運(yùn)動(dòng)后，又出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限。,38,39,2）體征： 早期關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可觸到輕度摩擦感，關(guān)節(jié)周?chē)p微壓痛，無(wú)關(guān)節(jié)腫大，無(wú)明顯活動(dòng)受限及肌萎縮。晚期可觸及砂粒樣粗糙的摩擦感，關(guān)節(jié)壓痛、腫大或畸形，可有關(guān)節(jié)中度積液，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，可產(chǎn)生“交鎖”現(xiàn)象。,39,40,3）X線(xiàn)檢查： 早期X線(xiàn)片無(wú)明顯變化，進(jìn)行期可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄(=3mm)，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)硬化，邊緣唇樣骨質(zhì)增生，負(fù)重區(qū)軟骨下囊樣透亮區(qū)及輕度骨質(zhì)疏松。晚期可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，骨端變形，骨贅增加，關(guān)節(jié)面凹凸不平，可見(jiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，有半脫位趨勢(shì)。,40,41,42,加膝關(guān)節(jié)片子,43,4）實(shí)驗(yàn)室檢查： 無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。血沉很少超過(guò)30mm/h，關(guān)節(jié)液檢查偶見(jiàn)紅細(xì)胞、軟骨碎片和膠原纖維碎片。,44,五、日常生活能力的評(píng)定,四、形態(tài)及生物力學(xué)評(píng)定,三、關(guān)節(jié)活動(dòng)度的評(píng)定,二、肌力的評(píng)定,一、疼痛的評(píng)定,六、仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史,(二)康復(fù)評(píng)定,45,1.疼痛的評(píng)定 可根據(jù)患者對(duì)其程度的描述，如輕度、中度或重度來(lái)評(píng)定，也可以根據(jù)目測(cè)類(lèi)比評(píng)定法（VAS）來(lái)評(píng)定；關(guān)節(jié)壓痛可采用Ritchie關(guān)節(jié)指數(shù)。,45,46,2.肌力評(píng)定 骨性關(guān)節(jié)炎患者，因肢體運(yùn)動(dòng)減少，可致失用性肌萎縮，肌力減弱。常用的肌力測(cè)定方法為徒手肌力評(píng)定。如果有條件，也可以采用簡(jiǎn)單儀器測(cè)定法和等速肌力測(cè)試法，等速肌力測(cè)試法可定量評(píng)定肌肉功能。,46,47,3.關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（ROM）評(píng)定 通過(guò)ROM測(cè)定，可確定關(guān)節(jié)活動(dòng)受限程度，分析障礙原因，以便提供合適的治療方法及療效評(píng)定?？捎藐P(guān)節(jié)量角法測(cè)量ROM。,47,48,4.形態(tài)及生物力學(xué)評(píng)定 （1）對(duì)關(guān)節(jié)周徑的測(cè)定，以評(píng)定其腫脹程度。 （2）步態(tài)的評(píng)定，多用于膝關(guān)節(jié)。 （3）畸形分析：如OA患者的膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形最常見(jiàn)，影響正常步態(tài)，也影響到髖關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的正常生物力學(xué)線(xiàn)及負(fù)荷。,48,49,5日常生活能力的評(píng)定 評(píng)定下肢功能:可采用1984年Holden提出的功能性步行能力分級(jí)（FAC)，或參Holden步行能力分類(lèi)以及Nelson功能性步行概貌評(píng)定。 ADL評(píng)定:嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎患者因疼痛和畸形常影響其日常生活活動(dòng)能力，國(guó)際上制訂的評(píng)定量表很多，如可采用Barthel指數(shù)及改良Barthel指數(shù)等量表進(jìn)行評(píng)定。,49,50,6仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史 此病好發(fā)于活動(dòng)過(guò)度頻繁，負(fù)荷過(guò)重的關(guān)節(jié)，如：體重過(guò)重的常引起膝關(guān)節(jié)病變。此外外傷也是一個(gè)重要的因素。,50,51,（三）康復(fù)治療,緩解疼痛、消炎退腫。恢復(fù)與保持關(guān)節(jié)功能，改善患者生活質(zhì)量。增強(qiáng)肌力和耐力，改善關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和靈活性。保護(hù)關(guān)節(jié)，最大限度地延緩病程進(jìn)展，預(yù)防殘疾的發(fā)生。,51,52,運(yùn)動(dòng)療法 骨性關(guān)節(jié)炎患者的運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)時(shí)間，要根據(jù)患者具體情況而定。,52,53,（1）準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)：相當(dāng)于熱身運(yùn)動(dòng)，應(yīng)使用溫和的方式、較緩慢的動(dòng)作開(kāi)始，逐漸增大運(yùn)動(dòng)幅度，并持續(xù)510分鐘。如從慢步行走開(kāi)始，逐漸加大肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的擺動(dòng)度，并持續(xù)幾分鐘。,53,54,（2）關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：在病情允許的最大范圍內(nèi)，做全關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，可促進(jìn)血液循環(huán)，加快慢性炎癥和疼痛的消除，增加肌力和耐力，改善關(guān)節(jié)的活動(dòng)性和靈活性。同時(shí)，訓(xùn)練可使關(guān)節(jié)軟骨面受到適度的加壓與減壓運(yùn)動(dòng)，極大地改善了關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)與代謝，有助于關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)。具體方法如下：,54,55,56,57,（3）肌力練習(xí)：急性期后，患者在關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行抗阻練習(xí)，每周至少34次，每次每個(gè)動(dòng)作應(yīng)重復(fù)1030次，以肌肉出現(xiàn)輕中度酸痛、次日無(wú)疲勞感為度。肌力練習(xí)可增加肌力與耐力，增大關(guān)節(jié)活動(dòng)度，治療和預(yù)防肌肉萎縮，增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，保護(hù)關(guān)節(jié)。,57,58,一般療法 （1）減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷，調(diào)整、控制活動(dòng)量。病變關(guān)節(jié)過(guò)度使用，會(huì)加劇關(guān)節(jié)疼痛，增加病變部位的損傷程度。因此，骨性關(guān)節(jié)炎患者的活動(dòng)量必須控制在關(guān)節(jié)耐受的范圍之內(nèi)，這也是處理關(guān)節(jié)疼痛的重要方法之一。一般骨性關(guān)節(jié)炎患者無(wú)需臥床休息，當(dāng)負(fù)重關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)受累時(shí)，應(yīng)限制其活動(dòng)量。,58,59,急性期關(guān)節(jié)腫痛等癥狀嚴(yán)重時(shí)，需臥床休息，必要時(shí)病變局部可用夾板或支具短期固定，注意關(guān)節(jié)功能位擺放?？梢暡∏椋x擇性進(jìn)行早期肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，或助力性主動(dòng)訓(xùn)練，以緩解疼痛，保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止肌肉萎縮、粘連，保持關(guān)節(jié)功能。,59,60,（2）物理因子治療 在骨性關(guān)節(jié)炎早期，及時(shí)應(yīng)用理療，不僅具有消炎、消腫、鎮(zhèn)痛的作用，還具有改善關(guān)節(jié)血液循環(huán)、增進(jìn)代謝、修復(fù)骨組織、扭轉(zhuǎn)或延遲疾病進(jìn)展的作用；在骨性關(guān)節(jié)炎后期，通過(guò)理療可以緩解疼痛，軟化瘢痕，松解粘連，促進(jìn)局部組織血供，鍛煉肌力，防止肌萎縮，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，促進(jìn)功能恢復(fù)，預(yù)防后遺癥，降低致殘率。,60,61,常選用的物理治療方法有以下幾種：熱療法：包括石蠟療法、泥療法等，家庭中的熱水浸浴也有理療作用。水療法：包括淡水浴、藥物浴等，水溫一般采用40。,61,62, 中、低頻電療法：包括直流電離子導(dǎo)入療法、干擾電療法、調(diào)制中頻電療法等。 高頻電療法：包括短波、超短波、微波療法等。 手法處理：松解其周?chē)募∪夂晚g帶，已達(dá)到解除痙攣，促進(jìn)血液循環(huán)，從而消除疼痛。,62,63,其他物理療法：包括光療法、超聲波療法、磁場(chǎng)療法等。中醫(yī)療法：包括推拿療法和針灸療法等。,64,（3）輔助工具的運(yùn)用 根據(jù)需要，采用拐杖、支架、輪椅、助行器、持物器、穿衣器等各種支具及輔助器具，以減輕關(guān)節(jié)的負(fù)重，減少關(guān)節(jié)活動(dòng)，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，對(duì)緩解炎癥和疼痛，修復(fù)和維持關(guān)節(jié)功能均具有積極的治療作用。,64,65,（4）藥物治療 非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛抗炎藥可以緩解疼痛?；钛鲋胁菟?，內(nèi)服，及外部熱敷，熏洗，浸泡等可緩解癥狀，延緩病程。,65,66,（5）手術(shù)治療 病情嚴(yán)重者可考慮關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)、截骨術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。,66,67,（四）康復(fù)教育,1.改變不良的生活習(xí)慣 不良的生活習(xí)慣，如 不注意運(yùn)動(dòng)前后的預(yù)熱與放松，長(zhǎng)期穿高跟鞋等，是對(duì)膝關(guān)節(jié)的微小損傷，長(zhǎng)此以往，就會(huì)引起嚴(yán)重的病變。,68,2.堅(jiān)持康復(fù)運(yùn)動(dòng) 一方面，增加膝關(guān)節(jié)周?chē)募∪馀c韌帶的力量，從而增強(qiáng)其抗損傷的能力；另一方面，鞏固治療的效果，增加局部血液供應(yīng)，以求康復(fù)的更好、更快。,69,3.心理教育1） 放松心情，保持樂(lè)觀的心態(tài)，可以改善機(jī)體 功能，加速血液流動(dòng)，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的康復(fù)。2） 磨練意志，康復(fù)運(yùn)動(dòng)貴在堅(jiān)持，只有堅(jiān)持才 能達(dá)到理想的效果。3） 培養(yǎng)形成自我康復(fù)意識(shí)。,70,4.合理膳食，控制體重。 體重超標(biāo)，會(huì)增加膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷，加快膝 關(guān)節(jié)的退變，減弱其抗損傷能力。,71,膝關(guān)節(jié)的檢查及相關(guān)疾病,72,病史,術(shù)前詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史是診斷任何疾病的重要步驟，膝關(guān)節(jié)部位產(chǎn)生的癥狀往往不具有特異性。 疼痛、打軟腿、關(guān)節(jié)交鎖 交叉韌帶、半月板損傷 髕股關(guān)節(jié)異常、關(guān)節(jié)軟骨病變 異常增生滑膜的嵌頓 腰部、髖部病變,73,病史,引起膝關(guān)節(jié)癥狀的原因常具有提示性 外傷性 關(guān)節(jié)內(nèi)外穩(wěn)定結(jié)構(gòu) 勞損性 肌肉肌腱止點(diǎn)病 退變性 關(guān)節(jié)軟骨,74,原則,詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史.受傷機(jī)制,受傷因素,癥狀充分顯露肢體雙側(cè)對(duì)比（最好首先檢查對(duì)側(cè)）全局觀點(diǎn)仔細(xì)檢查，防止遺漏,75,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(屈伸),76,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(旋轉(zhuǎn)),伸直位時(shí)基本上無(wú)活動(dòng),隨屈膝逐漸加大:90度位時(shí)幅度最大,內(nèi)旋可達(dá)30度,外旋可達(dá)45度.屈曲超過(guò)90度后,旋轉(zhuǎn)范圍逐漸減小.,77,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(側(cè)方活動(dòng)),伸直位時(shí)無(wú)活動(dòng),隨屈曲加大至30度時(shí)達(dá)最大可有幾度側(cè)方活動(dòng),30度后又逐漸減小.,78,畸形(1),79,關(guān)節(jié)松弛,80,畸形(2),81,膝關(guān)節(jié)周?chē)∪獾臋z查,大小腿圍度的測(cè)量 (髕骨上緣10cm)(脛骨結(jié)節(jié)下10cm)每個(gè)肌肉的抗阻試驗(yàn) (股四頭肌,股二頭肌,半腱半膜肌,腘肌，闊筋膜張肌，縫匠肌等）,82,股四頭肌萎縮,一般在髕骨上緣上方10cm處測(cè)量,83,關(guān)節(jié)積液,84,浮髕試驗(yàn),85,積液誘發(fā)試驗(yàn),86,積液誘發(fā)試驗(yàn),87,積液誘發(fā)試驗(yàn),88,二分髕骨,89,髕前滑囊炎,90,髕前及髕下滑囊炎,91,其它關(guān)節(jié)外的滑囊炎,內(nèi)側(cè)副韌帶周?chē)淫Z掌下滑囊外側(cè)副韌帶、股二頭肌間滑囊髂脛束下滑囊,92,鵝足壓迫試驗(yàn),屈膝90度 主動(dòng)內(nèi)旋小腿 術(shù)者予以抗阻力使小腿外旋脛骨髁內(nèi)側(cè)相當(dāng)于鵝足起始部疼痛并有局部壓痛 陽(yáng)性為鵝足滑囊炎,93,髂脛束壓迫試驗(yàn),屈髖屈膝90度術(shù)者拇指壓股骨外上髁處另一手使膝被動(dòng)伸直至30度時(shí)外上髁處疼痛表明髂脛束摩擦綜合征主動(dòng)活動(dòng)此位置同樣疼痛局部壓痛,94,脛骨內(nèi)側(cè)囊腫,95,Popliteal cyst,96,半月板囊腫,97,交叉韌帶囊腫,98,髕骨軟骨損傷,99,壓髕試驗(yàn),100,磨髕試驗(yàn),101,髕緣指壓痛,102,股四頭肌收縮試驗(yàn),103,單足半蹲試驗(yàn),104,推髕抗阻試驗(yàn)（推髕半蹲起試驗(yàn)）,105,髕股關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征,106,107,內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)滑膜嵌入,108,假性髕骨軟骨病,本病又稱(chēng)Sinding-Larsen病，由Sinding、Larsen和Johansson分別于1921年和1922年報(bào)道，被認(rèn)為是髕骨上下極受過(guò)度張力或壓力而致的骨軟骨病。好發(fā)于1014歲的愛(ài)好劇烈運(yùn)動(dòng)的青少年，男多于女，常發(fā)于一側(cè)，以右側(cè)多見(jiàn)，偶見(jiàn)雙側(cè)發(fā)病者。多累及髕骨下極，常與脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病同時(shí)存在。本病亦稱(chēng)髕骨骨骺炎、生長(zhǎng)性髕骨炎、青少年髕骨炎。,109,Q角,一般大于20度為異常每增加5度，髕股關(guān)節(jié)間壓力增加50%。正常Q角男性小于10，女性小于15,110,髕骨與周?chē)M織的聯(lián)系,髕骨是膝關(guān)節(jié)的重要組成部分，是人體中最大的籽骨。在伸膝活動(dòng)中，髕骨通過(guò)杠桿作用能使股四頭肌力量提高約30%，尤其在伸直膝關(guān)節(jié)的最后1015時(shí)，髕骨的作用更顯重要。髕骨骨折后如處理不當(dāng)，將會(huì)嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)，甚至造成終生殘疾,111,髕骨支持帶的檢查,Grasshopper eye,112,髕骨與周?chē)M織的聯(lián)系,113,髕骨脫位,屈膝30度側(cè)位片，觀測(cè)是否有高位髕骨存在,114,習(xí)慣性髕骨脫位指髕骨在活動(dòng)過(guò)程中脫出股骨滑車(chē)凹，往往發(fā)生在青少年中。盡管髕骨習(xí)慣性脫位在運(yùn)動(dòng)損傷中并不十分常見(jiàn)，但由于髕骨脫位后可以自行復(fù)位，因此在臨床診斷中極易誤診或漏診。 癥狀體征患者感覺(jué)到膝關(guān)節(jié)突然劇痛，可有脫臼感覺(jué)或無(wú)力。在膝關(guān)節(jié)伸直后髕骨經(jīng)常自行復(fù)位，復(fù)位時(shí)?？陕?tīng)見(jiàn)“卡嗒”聲。繼而膝關(guān)節(jié)腫痛。這些癥狀可與半月板撕裂混淆，但與半月板撕裂不同的是，髕骨脫位的患者在髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，而不是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙可以明顯的觸及腫痛。治療方法習(xí)慣性髕骨脫位的治療，年齡越小效果越好。不僅能解決脫位問(wèn)題，還可避免繼發(fā)畸形。如果治療較晚，全出現(xiàn)髖、膝關(guān)節(jié)繼發(fā)屈曲、腰前凸加大等畸形。甚至膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，影響工作與生活。 實(shí)踐證明手術(shù)治療，能取得明顯的效果。手術(shù)方法很多,115,恐懼試驗(yàn),體格檢查十分重要，包括髕骨活動(dòng)度檢查和推髕屈膝恐懼試驗(yàn)可直接判斷有無(wú)髕骨不穩(wěn)。,116,在外推髕骨時(shí)，如果患者表現(xiàn)明顯的不適和恐懼，開(kāi)始股四頭肌收縮，對(duì)抗髕骨半脫位，并試圖屈膝，牽拉髕骨復(fù)位，則為陽(yáng)性,118,先天性髕骨脫位,先天性髕骨脫位又稱(chēng)先天性髕骨外側(cè)脫位，多為雙側(cè)，是出生后即可見(jiàn)到的一種較為罕見(jiàn)的新生兒畸形。,3 臨床表現(xiàn)出生后即見(jiàn)一側(cè)或雙側(cè)的膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮，不能伸直，髕骨已移至股骨髁的外側(cè)，不能主動(dòng)伸膝，被動(dòng)伸膝也受限。由于髕骨較小，且不能伸膝，故在嬰兒的股骨髁外側(cè)不易捫及髕骨。2歲以前的X線(xiàn)側(cè)位片上可見(jiàn)伸膝裝置的陰影消失。2歲以后髕骨骨化中心逐漸出現(xiàn)，正位片上可見(jiàn)髕骨位于股骨髁的外側(cè)。,119,伸膝抗阻試驗(yàn),120,抗重力直抬腿及抗阻試驗(yàn),121,Lachman試驗(yàn)和反lachman試驗(yàn)檢查方法：病人仰臥或俯臥位，屈膝30。檢查者用一只手固定大腿，另一只手試圖向前（Lachman試驗(yàn)）或向后（反Lachman試驗(yàn)）移動(dòng)脛骨。陽(yáng)性結(jié)果提示有前交叉韌帶或后交叉韌帶損傷。,122,Lachman檢查分度感受脛骨前移的程度和終末點(diǎn)前移程度需要與健側(cè)對(duì)比：度松弛：脛骨前移15mm度松弛：脛骨前移610mm度松弛：脛骨前移10mm終末點(diǎn)終末點(diǎn)的分為：硬性、軟和消失，而后兩者意味著Lachman試驗(yàn)陽(yáng)性,123,臨床意義不但在陳舊性損傷時(shí)可以檢查，在急性損傷時(shí)也可以進(jìn)行檢查；由于無(wú)半月板的干擾，檢查的陽(yáng)性率明顯提高；可以準(zhǔn)確檢查到韌帶的終止點(diǎn)。,124,125,軸移試驗(yàn)（the pivot-shift test）檢查方法患者仰臥，放松肌肉。檢查者一只手抓握患者踝關(guān)節(jié)并抬起，使膝關(guān)節(jié)伸直，同時(shí)施加內(nèi)旋應(yīng)力；另一只手置于膝關(guān)節(jié)外側(cè)，施加外翻應(yīng)力。對(duì)于前交叉韌帶斷裂的膝關(guān)節(jié)，脛骨會(huì)出現(xiàn)向前方半脫位。檢查者慢慢屈膝，在屈膝3040時(shí)，脛骨會(huì)出現(xiàn)突然復(fù)位，即陽(yáng)性,126,示意圖,127,軸移試驗(yàn)分級(jí)0級(jí)：正常，屈膝過(guò)程中沒(méi)有出現(xiàn)復(fù)位或者膝關(guān)節(jié)錯(cuò)動(dòng)級(jí)：屈膝過(guò)程中出現(xiàn)“滑動(dòng)”復(fù)位級(jí)：“跳動(dòng)”復(fù)位級(jí)：屈膝過(guò)程中出現(xiàn)一過(guò)性的交鎖，然后復(fù)位；有時(shí)需要檢查者手動(dòng)復(fù)位,128,分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的臨床意義級(jí)僅在脛骨內(nèi)旋時(shí)發(fā)生輕微的滑動(dòng)復(fù)位，膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)輕微的錯(cuò)動(dòng)級(jí)內(nèi)旋和中立位均出現(xiàn)陽(yáng)性，意味著前叉斷裂級(jí)中立位出現(xiàn)陽(yáng)性，外旋位更加明顯，內(nèi)旋位比較明顯,129,129,前抽屜試驗(yàn)（the anterior drawer test）檢查方法患者仰臥位，屈膝90，脛骨中立位。正常情況下，股骨內(nèi)髁應(yīng)位于脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)后方1cm的位置。檢查前應(yīng)確認(rèn)好這種正常的臺(tái)階關(guān)系。要鼓勵(lì)患者盡可能放松腘繩肌，檢查者雙手抓住脛骨近端，兩個(gè)拇指置于前方關(guān)節(jié)線(xiàn)水平，對(duì)脛骨施加向前的應(yīng)力。如果脛骨前移增加，而且終末點(diǎn)為軟性，意味著ADT試驗(yàn)陽(yáng)性,130,分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與Lachman試驗(yàn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)相同終末點(diǎn)的質(zhì)量也相同,臨床意義ADT和Lachman試驗(yàn)都可以作為膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性的檢查方法。不過(guò)，由于ADT需要在屈膝90進(jìn)行，因此，對(duì)于急性膝關(guān)節(jié)損傷或腫脹、腘繩肌痙攣情況下不適用，此時(shí)建議使用Lachman試驗(yàn),132,后抽屜實(shí)驗(yàn)（posterior drawer test）檢查方法略如果中立位或內(nèi)旋位的PDT陰性，可以排除PCL的損傷。而且，通過(guò)中立位和內(nèi)旋位的PDT，有助于鑒別后外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定引起的PDT陽(yáng)性。因?yàn)楹笸庑D(zhuǎn)不穩(wěn)定有時(shí)會(huì)出現(xiàn)內(nèi)旋位PDT陽(yáng)性，而單純PCL損傷不會(huì)出現(xiàn)內(nèi)旋位的PDT陽(yáng)性。,133,示意圖,134,分度同ADT,135,臨床意義PDT是最常用的評(píng)估膝關(guān)節(jié)后向穩(wěn)定性的方法，具有很高的敏感性和特異性。臨床經(jīng)常用于膝關(guān)節(jié)后向穩(wěn)定性的診斷、分度及療效評(píng)估,136,脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎本病主要是髕韌帶的脛骨結(jié)節(jié)附著處發(fā)生肌腱炎、腱鞘炎或肌腱下滑囊炎，與鄰近形成的病灶鈣化和骨化造成局部隆突。,137,跳躍膝又稱(chēng)髕腱末端病、髕腱炎。髕腱是連接髕骨到小腿脛骨的肌腱結(jié)構(gòu)，與股四頭肌、髕骨共同構(gòu)成“伸膝裝置”。跳躍者膝就是由于“伸膝裝置”反復(fù)過(guò)度載荷，造成髕腱的微損傷。,138,髕腱炎,139,伸膝裝置損傷,140,伸膝裝置損傷,141,TEA BREAK,嘻嘻。,142,半月板損傷,143,半月板的活動(dòng)度及形態(tài),144,凸,145,過(guò)伸痛及過(guò)屈痛,146,K.S.(Kellogg-Speed sign),陽(yáng)性（凸，疼，響）檢查者以拇指指尖擠壓在半月板前角處,使患膝被動(dòng)由屈到伸,內(nèi)外側(cè)及雙膝對(duì)比檢查.,147,搖擺,148,搖擺試驗(yàn),149,麥?zhǔn)险?150,麥?zhǔn)险魅绻谀骋还潭ń嵌扔|到或聽(tīng)到響聲并伴有疼痛，即為半月板損傷。,151,Apley 研磨試驗(yàn),152,Helfet test,153,Helfet test,唯一通過(guò)檢查膝關(guān)節(jié)外旋作用來(lái)發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的試驗(yàn)，如果外旋受限說(shuō)明關(guān)節(jié)內(nèi)有半月板等損傷。,154,Helfet test,155,外側(cè)副韌帶損傷,156,外側(cè)副韌帶檢查,157,外側(cè)副韌帶檢查,158,外側(cè)副韌帶張力檢查,159,內(nèi)側(cè)副韌帶損傷,160,內(nèi)側(cè)副韌帶損傷,161,內(nèi)側(cè)副韌帶解剖,162,內(nèi)側(cè)副韌帶檢查,全程壓痛檢查張力感檢查韌帶粗細(xì)的檢查,163,內(nèi)側(cè)副韌帶檢查,164,外搬試驗(yàn),165,臨床損傷分度（30度外翻）,I No laxity Firm endpointII 5mm laxity Soft endpoint （軟組織抵抗感） or NO endpoint,166,X線(xiàn)應(yīng)力位攝片分級(jí),根據(jù)應(yīng)力位內(nèi)側(cè)間隙的開(kāi)大程度I 0-5mmII 6-10mmIII 11-15mmIV 16-20mm,167,聯(lián)合損傷,168,關(guān)節(jié)鏡檢查,169,Lachman 試驗(yàn),170,Lachman 試驗(yàn)Lachman試驗(yàn)就是屈膝30 的前抽屜試驗(yàn)。檢查者用一只手固定大腿，另一只手試圖向前（Lachman試驗(yàn)）或向后（反Lachman試驗(yàn)）移動(dòng)脛骨。陽(yáng)性結(jié)果提示有前交叉韌帶或后交叉韌帶損傷。,171,前抽屜試驗(yàn),注意中立位置的選擇,172,垂腿前抽屜試驗(yàn),173,Pivot 試驗(yàn),174,Slocums Pivot test,175,后抽屜試驗(yàn),176,脛骨結(jié)節(jié)塌陷（Sag sign）,177,脛骨結(jié)節(jié)塌陷,Drop back test,178,旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)的檢查,前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn) Anteromedial drawer test（anterior draw test with foot in external rotation)前外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn) Anterolateral drawer test（anterior draw test with foot in internal rotation), pivot test后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn) 后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn) Posterolateral drawer test, Extermal rotation recurvatum test, Reverse pivot test,179,前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)（前交叉MCL損傷）,180,前外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)（前交叉LCL損傷）,181,后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)(后交叉LCL損傷),182,后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)（后交叉MCL損傷）,183,Reverse pivot test,184,Extermal rotation recurvatum test （dial test）俯臥位脛骨外旋實(shí)驗(yàn),外旋角度加大10度即異常30度（+）后外角損傷30+90度（+）后外角和PCL均損傷,185,Excess hyperextention過(guò)伸實(shí)驗(yàn),186,髕下脂肪墊勞損,因損傷引起的脂肪墊無(wú)菌性炎癥。表現(xiàn)為：兩膝眼腫脹、壓痛、關(guān)節(jié)屈伸受限。過(guò)伸試驗(yàn)陽(yáng)性（患者仰臥，膝關(guān)節(jié)伸直放松，術(shù)者一手握傷肢踝部，另手按壓膝部，使膝關(guān)節(jié)過(guò)伸，髕下脂肪處疼痛。） 髕腱松弛壓痛試驗(yàn)陽(yáng)性,187,膝關(guān)節(jié)損傷的MRI表現(xiàn),188,半月板損傷韌帶損傷軟骨損傷骨軟骨損傷隱匿性骨折骨挫傷,189,半月板損傷Injury of The Menisci,190,191,192,193,半月板損傷MRI分為三級(jí) 級(jí)損傷即早期退變或變性級(jí)損傷即嚴(yán)重變性，是級(jí)損傷的繼續(xù)級(jí)損傷即撕裂（Menisci Tear） 斜行撕裂、水平撕裂、垂直撕裂、放射狀撕裂、縱形撕裂、桶柄狀撕裂（Bucket-handleTear）、復(fù)雜撕裂、半月板關(guān)節(jié)囊分離,194,195,196,197,198,199,200,201,202,203,204,205,206,207,208,209,210,211,212,盤(pán)狀半月板（Discoid Meniscus）MRI-sag: 5mm層厚掃描時(shí)有3個(gè)或以上層面顯示半月板前后角相連，形成蝴蝶結(jié)樣改變Cor-半月板最窄處寬度大于14-15mm，外側(cè)緣高于對(duì)側(cè)2mm以上,213,214,215,交叉韌帶 正常ACL起于髁間嵴前區(qū),向上后外至于股骨外髁內(nèi)后面 PCL起于髁間后區(qū),向上前內(nèi),至于股骨內(nèi)髁外后面,216,交叉韌帶損傷(Injury of The Cruciate Ligaments)交叉韌帶損傷MRI表現(xiàn)前交叉韌帶損傷有完全撕裂和部分撕裂MRI上區(qū)分部分和完全撕裂困難 前交叉韌帶完全撕裂直接征象為ACL連續(xù)性中斷韌帶扭曲呈波浪狀A(yù)CL內(nèi)形成假瘤，在T1WI呈低信號(hào)，T2WI上呈高信號(hào)，并且見(jiàn)不到完整的纖維束T2WI上ACL內(nèi)呈現(xiàn)彌漫性高信號(hào),217,后交叉韌帶斷裂的征象PCL連續(xù)性中斷，殘余的韌