1/4勞動仲裁申請書示例請人XXXX，男，漢族，住廣西被申請人XXX集團住所地XXXX法定代表人XXX電話XXX請求事項1、裁令自XX年6月28日至開始，申請人與被申請人存在勞動關(guān)系。2、裁令被申請人依法為申請人補辦各種法定保險種類即包括養(yǎng)老保險、失業(yè)保業(yè)、醫(yī)療保險及住房公積金，費用由雙方按法律規(guī)定比例承擔，并由被申請人代扣代繳。3、裁令被申請人支付從XX年6月28日至XX年6月1日在被申請人處工作期間每月的二倍工資共人民幣元按廣西XX年廣西人身損害電力、煤氣及水的生產(chǎn)和供應(yīng)業(yè)類賠償標準計算，即年收入36835元，以下皆按該標準計算，以及工傷期間工資36835元，共計元。4、裁定被申請人支付申請人的醫(yī)療費共161970元，住院期間伙食補助費22200元，生活護理費元，交通食宿費3500元，共計元。2/45、裁令被申請人支付申請人殘疾器具費110000元，后續(xù)治療費250000萬元，精神撫慰金100000元。共計460000元。6、裁令被申請人支付申請人一次性傷殘補助金元，另外，在申請人享受工傷待遇期間，被申請人仍應(yīng)按月支付申請人傷殘津貼為本人月工資的90，即元/每月。事實與理由從XX年6月28日開始，申請人的表哥帶著申請人一起到XXX承包的“XXXX國稅局住宅小區(qū)工地”和“XXXX大學城工程工地”工地工作，申請人的職務(wù)是電工。由于XXX是將工程掛靠被申請人名上，申請人與被申請人沒有簽訂勞動合同，但存在事實勞動關(guān)系詳見證據(jù)二。于XX年6月1日，申請人在工作過程中不慎從高處摔下來，頭部被嚴重摔傷，當場昏迷不醒，表哥XXXX立即將申請人送去祟左市人民醫(yī)院救治，由表哥向醫(yī)生陳述事故有關(guān)情況。經(jīng)該院多次CT、超聲檢查，造成申請人左側(cè)額顳項部硬膜大量血腫并腦疝形成，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦積血等。在該院進行開臚手術(shù)后，申請人的傷情并未得到很有效治療。后又陸續(xù)到北海合浦中醫(yī)院、廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院、北海市人民醫(yī)院、南寧市江濱醫(yī)院治療，花費醫(yī)療費共161970元絕大多數(shù)由表哥及XXX等墊付，但申請人仍沒有被治愈詳見證據(jù)三。后經(jīng)中國殘疾人聯(lián)合會、北海市殘3/4疾人聯(lián)合會、北海市海城區(qū)殘疾人聯(lián)合會的認定，申請人構(gòu)成言語、肢體壹級傷殘的嚴重后果詳見證據(jù)四，生活完全無法自理，時刻需要家人的照顧，變成無民事行為能力人。由于申請人失去了基本的語言能力和以前的記憶力。所以，今仍無法將具體的事故發(fā)生過程陳述。在表哥向醫(yī)院的陳述中申請人喝酒到凌晨四五點，爬上樹摘芒果摔下所致。但是，表哥卻一方面既不帶家人到工地了解情況，也不允許讓家人與其他工人接觸，致使申請人一家至今完全被蒙在鼓里而另一方面卻又為申請人的治療墊付絕大多數(shù)的巨額醫(yī)療費用。因此，從種種跡象表明，表哥所述并非事實真相。因為申請人工作職務(wù)是電工，24小時隨時有任務(wù)，平時沒有酗酒的惡習。更何況5月31日是星期天，6月1日是星期一還要正常上班工作，申請人不可能喝酒那么晚。顯然，表哥是刻意隱瞞了事實真相。綜上所述，申請人正值干事業(yè)、談愛情的黃金年齡，卻因工受傷而造成終身一級殘疾的嚴重后果，申請人一生的幸福將因此而葬送。同時，也給申請人與家人帶來無限的痛苦，這種痛苦將永遠無法消除抹去。申請人的家庭也因此，不僅把家里所有的積畜都花光，還借出一大筆債，并且申請人日后還要面臨巨大的生活困難。申請人系因工受傷，應(yīng)享受工傷待遇。申請人多次要求XXX和表哥XXX4/4承擔責任，但均被