附錄A建設(shè)單位施工現(xiàn)場安全管理資料表格建設(shè)單位施工現(xiàn)場安全管理資料文件目錄序號歸檔文件名稱歸檔時間備注LJAA1建設(shè)工程施工合同建設(shè)單位工程名稱日期LJAA2地上、地下管線及建（構(gòu)）筑物資料移交單建設(shè)單位工程名稱日期LJAA21地上、地下管線及建（構(gòu)）筑物資料移交單工程名稱建設(shè)單位施工單位移交日期移交內(nèi)容建設(shè)單位（章）施工單位（章）移交人（簽章）年月日接受人（簽章）年月日監(jiān)理單位（章）監(jiān)理工程師（簽字）年月日注本表由建設(shè)單位填寫，建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位各存一份。LJAA3安全施工措施備案資料建設(shè)單位工程名稱日期LJAA4施工許可證建設(shè)單位工程名稱日期LJAA5安全防護、文明施工措施費用支付證明建設(shè)單位工程名稱日期LJAA51安全防護、文明施工措施費用支付證明工程名稱支付時間致（施工單位）根據(jù)有關(guān)規(guī)定，同意支付安全防護、文明施工措施費用，共計（大寫）（小寫）附支付憑證復(fù)印件建設(shè)單位（章）建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人（簽字）年月日監(jiān)理單位（章）總監(jiān)理工程師（簽字）年月日施工單位（章）施工單位項目負(fù)責(zé)人（簽字）年月日注本表由建設(shè)單位填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。附錄B監(jiān)理單位施工現(xiàn)場安全管理資料表格監(jiān)理單位安全管理資料文件目錄序號歸檔文件名稱歸檔時間備注LJAB1專（兼）職監(jiān)理安全管理人員授權(quán)書監(jiān)理單位工程名稱日期LJAB11專（兼）職監(jiān)理安全管理人員授權(quán)書工程名稱編號致（建設(shè)單位）（施工單位）總監(jiān)理工程師同意，現(xiàn)授權(quán)同志擔(dān)任本工程專（兼）職監(jiān)理安全管理人員。授權(quán)內(nèi)容項目監(jiān)理機構(gòu)總監(jiān)理工程師（簽字）日期注本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。LJAB2工作聯(lián)系單監(jiān)理單位工程名稱日期LJAB21工作聯(lián)系單工程名稱編號致發(fā)文單位負(fù)責(zé)人（簽字）年月日LJAB3監(jiān)理通知單監(jiān)理單位工程名稱日期LJAB31監(jiān)理通知單工程名稱編號致（施工項目經(jīng)理部）事由內(nèi)容項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師或?qū)I(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年月日注本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各1份。LJAB4監(jiān)理通知回復(fù)單監(jiān)理單位工程名稱日期LJAB41監(jiān)理通知回復(fù)單工程名稱編號致（項目監(jiān)理機構(gòu)）我方接到編號為的監(jiān)理通知單后，已按要求完成相關(guān)工作，請予以復(fù)查。附件需要說明的情況施工項目經(jīng)理部（蓋章）項目經(jīng)理（簽字）年月日復(fù)查意見項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師或?qū)I(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年月日注本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各1份。LJAB5工程暫停令監(jiān)理單位工程名稱日期LJAB51工程暫停令工程名稱編號致（施工項目經(jīng)理部）由于原因，現(xiàn)通知你方于年月日時起，暫停_部位（工序）施工，并按下述要求做好后續(xù)工作。要求項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）年月日注本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各1份。LJAB6監(jiān)理報告監(jiān)理單位工程名稱日期LJAB61監(jiān)理報告工程名稱編號致_（住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門）由_（施工單位）施工的_（工程部位），存在安全事故隱患。我方已于年月日發(fā)出編號為的監(jiān)理通知單或工程暫停令，但施工單位未整改/停工。特此報告。附件監(jiān)理通知單工程暫停令其他項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字）年月日注本表一式四份，住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門、建設(shè)單位、工程監(jiān)理單位、項目監(jiān)理機構(gòu)各1份。LJAB7工程復(fù)工報審表監(jiān)理單位工程名稱日期LJAB71工程復(fù)工報審表工程名稱編號致（項目監(jiān)理機構(gòu)）編號為工程暫停令所停工的部位（工序），已滿足復(fù)工條件，我方申請于年月日復(fù)工，請予以審批。附證明文件資料施工項目經(jīng)理部（蓋章）項目經(jīng)理（簽字）年月日審核意見項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字）年月日審批意見建設(shè)單位（蓋章）建設(shè)單位代表（簽字）年月日注本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各1份。LJAB8安全日志監(jiān)理單位工程名稱日期LJAB81安全日志年月日星期累計施工天數(shù)最高溫度風(fēng)向天氣情況最低溫度風(fēng)力施工部位施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理情況安全事故隱患防范情況項目監(jiān)理機構(gòu)監(jiān)理記錄專（兼）職安全管理人員（簽字）LJAB9安全巡視記錄監(jiān)理單位工程名稱日期LJAB91安全巡視記錄工程名稱編號巡視相關(guān)內(nèi)容施工單位巡視時間巡視部位施工情況1、前期條件、施工方法、材料準(zhǔn)備、人員準(zhǔn)備、機械準(zhǔn)備情況描述。2、安全措施落實情況。3、施工過程中的巡視節(jié)點簡介。4、施工完成后的判定。發(fā)現(xiàn)的問題及處理情況應(yīng)注明所發(fā)現(xiàn)問題的產(chǎn)生原因、處理過程及處理結(jié)果。專（兼）職安全管理人員（簽字）年月日注本表一式一份，項目監(jiān)理機構(gòu)留存。LJAB10安全例行檢查記錄監(jiān)理單位工程名稱日期LJAB101安全例行檢查記錄工程名稱編號檢查項目檢查內(nèi)容施工安全生產(chǎn)管理情況安全設(shè)施配備情況重點需關(guān)注的安全隱患前期問題整改情況專（兼）職安全管理人員檢查時間年月日LJAB11本月施工安全生產(chǎn)管理工作評析監(jiān)理單位工程名稱日期LJAB111本月施工安全生產(chǎn)管理工作評析本月施工安全生產(chǎn)管理工作情況登記本月安全檢查次數(shù)次發(fā)出監(jiān)理通知單（安全控制類）份工程施工安全生產(chǎn)管理工作簡析（文字或圖表）施工單位安全生產(chǎn)管理狀況監(jiān)理單位履行監(jiān)理安全責(zé)任情況下月施工安全生產(chǎn)管理工作展望和目標(biāo)專（兼）職安全管理人員（簽字）年月日附錄C施工單位施工現(xiàn)場安全管理資料表格施工單位施工現(xiàn)場安全管理資料文件目錄序號歸檔文件名稱歸檔時間備注LJAC1基本管理資料1、企業(yè)安全生產(chǎn)管理制度2、主管部門下發(fā)的有關(guān)文件3、法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件4、安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)5、收、發(fā)文件記錄LJAC11收、發(fā)文記錄施工單位工程名稱日期專職安全生產(chǎn)管理人員（章）LJAC111收文記錄表序號收文日期來文單位文件編號文件標(biāo)題份數(shù)收件人備注LJAC112發(fā)文記錄表序號發(fā)文日期收文單位文件編號文件標(biāo)題份數(shù)收件人備注LJAC2安全生產(chǎn)管理機構(gòu)、安全生產(chǎn)責(zé)任制及目標(biāo)管理1、工程概況表2、工程項目安全生產(chǎn)管理機構(gòu)（1）施工總承包單位安全生產(chǎn)管理機構(gòu)（2）勞務(wù)分包單位安全生產(chǎn)管理機構(gòu)（3）專業(yè)承包單位安全生產(chǎn)管理機構(gòu)3、施工資質(zhì)與安全生產(chǎn)許可證（1）施工總承包單位施工資質(zhì)與安全生產(chǎn)許可證（2）勞務(wù)分包單位施工資質(zhì)與安全生產(chǎn)許可證（3）專業(yè)承包單位施工資質(zhì)與安全生產(chǎn)許可證4、安全生產(chǎn)考核合格證書（1）施工總承包單位管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書（2）勞務(wù)分包單位管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書（3）專業(yè)承包單位管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書5、特種作業(yè)人員操作資格證書6、安全生產(chǎn)、文明施工協(xié)議7、管理人員花名冊及管理人員上崗證8、安全生產(chǎn)管理目標(biāo)及責(zé)任分解9、安全生產(chǎn)責(zé)任制與責(zé)任目標(biāo)考核記錄LJAC21工程概況表施工單位工程名稱日期專職安全生產(chǎn)管理人員（章）LJAC211工程概況表工程名稱建筑面積（）工程造價（萬元）結(jié)構(gòu)類型層數(shù)開工日期計劃竣工日期建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人及聯(lián)系方式勘察單位項目負(fù)責(zé)人及聯(lián)系方式設(shè)計單位項目負(fù)責(zé)人及聯(lián)系方式監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師及聯(lián)系方式施工單位項目負(fù)責(zé)人及聯(lián)系方式備注LJAC22工程項目安全生產(chǎn)管理機構(gòu)施工單位工程名稱日期專職安全生產(chǎn)管理人員（章）LJAC221施工總承包單位工程項目安全生產(chǎn)管理網(wǎng)絡(luò)項目負(fù)責(zé)人姓名證號聯(lián)系方式照片施工員姓名證號聯(lián)系方式照片生產(chǎn)負(fù)責(zé)人姓名證號聯(lián)系方式照片技術(shù)負(fù)責(zé)人姓名證號聯(lián)系方式照片安全負(fù)責(zé)人姓名證號聯(lián)系方式照片物資負(fù)責(zé)人姓名證號聯(lián)系方式照片負(fù)責(zé)人姓名證號聯(lián)系方式照片勞務(wù)管理員姓名證號聯(lián)系方式照片技術(shù)員姓名證號聯(lián)系方式照片質(zhì)檢員姓名證號聯(lián)系方式照片機械管理員姓名證號聯(lián)系方式照片材料員姓名證號聯(lián)系方式照片造價員姓名證號聯(lián)系方式照片員姓名證號聯(lián)系方式照片姓名證號聯(lián)系方式照片專職安全生產(chǎn)管理人員注各崗位名稱可結(jié)合實際情況予以調(diào)整。LJAC222勞務(wù)分包單位工程項目安全生產(chǎn)管理網(wǎng)絡(luò)施工員姓名證號聯(lián)系方式照片技術(shù)員姓名證號聯(lián)系方式照片質(zhì)檢員姓名證號聯(lián)系方式照片材料員姓名證號聯(lián)系方式照片造價員姓名證號聯(lián)系方式照片員姓名證號聯(lián)系方式照片姓名證號聯(lián)系方式照片專職安全生產(chǎn)管理人員施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人姓名證號聯(lián)系方式照片注各崗位名稱可結(jié)合實際情況予以調(diào)整。LJAC223專業(yè)承包單位工程項目安全生產(chǎn)管理網(wǎng)絡(luò)施工員姓名證號聯(lián)系方式照片技術(shù)員姓名證號聯(lián)系方式照片質(zhì)檢員姓名證號聯(lián)系方式照片材料員姓名證號聯(lián)系方式照片造價員姓名證號聯(lián)系方式照片員姓名證號聯(lián)系方式照片姓名證號聯(lián)系方式照片專職安全生產(chǎn)管理人員施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人姓名證號聯(lián)系方式照片注各崗位名稱可結(jié)合實際情況予以調(diào)整。LJAC23建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書與安全生產(chǎn)許可證施工單位工程名稱日期專職安全生產(chǎn)管理人員（章）LJAC24安全生產(chǎn)考核合格證書施工單位工程名稱日期專職安全生產(chǎn)管理人員（章）LJAC241施工總承包單位管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書LJAC242專業(yè)承包單位管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書LJAC243勞務(wù)分包單位管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書LJAC25特種作業(yè)人員操作資格證書施工單位工程名稱日期專職安全生產(chǎn)管理人員（章）LJAC251特種作業(yè)人員花名冊工程名稱年月日序號姓名性別工種（職務(wù)）證件編號發(fā)證機關(guān)發(fā)證時間有效期截止時間備注項目負(fù)責(zé)人（簽字）填表人（簽字）LJAC252特種作業(yè)人員證件管理施工單位工程名稱日期專職安全生產(chǎn)管理人員（章）LJAC26安全生產(chǎn)、文明施工協(xié)議施工單位工程名稱日期專職安全生產(chǎn)管理人員（章）LJAC27管理人員花名冊及管理人員上崗證施工單位工程名稱日期專職安全生產(chǎn)管理人員（章）LJAC271管理人員花名冊工程名稱年月日序號姓名性別年齡職務(wù)證件名稱證件編號發(fā)證時間復(fù)審時間從事本崗位起始時間項目負(fù)責(zé)人（簽字）填表人（簽字）LJAC28安全生產(chǎn)管理目標(biāo)及責(zé)任分解施工單位工程名稱日期專職安全生產(chǎn)管理人員（章）LJAC281安全生產(chǎn)管理目標(biāo)及責(zé)任分解示意圖安全生產(chǎn)目標(biāo)文明施工目標(biāo)傷亡控制目標(biāo)保證措施項目部安全生產(chǎn)目標(biāo)文明施工目標(biāo)傷亡控制目標(biāo)保證措施XX班組安全生產(chǎn)目標(biāo)文明施工目標(biāo)傷亡控制目標(biāo)保證措施XX班組安全生產(chǎn)目標(biāo)文明施工目標(biāo)傷亡控制目標(biāo)保證措施XX個人安全生產(chǎn)目標(biāo)文明施工目標(biāo)傷亡控制目標(biāo)保證措施個人安全生產(chǎn)目標(biāo)文明施工目標(biāo)傷亡控制目標(biāo)保證措施XX個人安全生產(chǎn)目標(biāo)文明施工目標(biāo)傷亡控制目標(biāo)保證措施個人安全生產(chǎn)目標(biāo)文明施工目標(biāo)傷亡控制目標(biāo)保證措施個人安全生產(chǎn)目標(biāo)文明施工目標(biāo)傷亡控制目標(biāo)保證措施個人安全生產(chǎn)目標(biāo)文明施工目標(biāo)傷亡控制目標(biāo)保證措施班組LJAC29安全生產(chǎn)責(zé)任制與責(zé)任目標(biāo)考核記錄施工單位工程名稱日期專職安全生產(chǎn)管理人員（章）LJAC291月份安全生產(chǎn)責(zé)任制與責(zé)任目標(biāo)考核記錄部門崗位被考核人考核日期考核項目考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣減分?jǐn)?shù)實得分?jǐn)?shù)合計100考核結(jié)果備注1、90分以上為優(yōu)秀，80分以上90分以下為良好，70分以上80分以下為合格，70分以下為不合格。（“以上”含本數(shù)，“以下”不含本數(shù)。）2、考核項目根據(jù)實際自行設(shè)定。3、考核單位與被考核部門（人）各一份。LJAC3施工組織設(shè)計與專項施工方案1、施工組織設(shè)計2、專項施工方案3、專項施工方案專家論證審查報告LJAC31施工組織設(shè)計施工單位工程名稱日期專職安全生產(chǎn)管理人員（章）LJAC32專項施工方案施工單位工程名稱日期專職安全生產(chǎn)管理人員（章）LJAC321專項施工方案審核表工程名稱工程地點開、竣工日期建筑面積M2工程造價結(jié)構(gòu)類型層數(shù)高度/建筑物跨度M設(shè)計單位建設(shè)單位監(jiān)理單位編制人項目負(fù)責(zé)人項目技術(shù)負(fù)責(zé)人參加會審人員簽字單位施工技術(shù)部門安全部門質(zhì)量部門設(shè)備部門工會簽名審核結(jié)論企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）（公章）年月日監(jiān)理單位意見總監(jiān)理工程師（簽字）（蓋章）年月日建設(shè)單位意見項目負(fù)責(zé)人（簽字）（蓋章）年月日注此表適用于總承包單位專項施工方案審核。LJAC322專項施工方案審核表工程名稱工程地點開、竣工日期建筑面積M2工程造價結(jié)構(gòu)類型層數(shù)高度/建筑物跨度M設(shè)計單位建設(shè)單位監(jiān)理單位編制人項目負(fù)責(zé)人項目技術(shù)負(fù)責(zé)人參加會審人員簽字單位施工技術(shù)部門安全部門質(zhì)量部門設(shè)備部門工會簽名專業(yè)承包單位審核結(jié)論企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）（公章）年月日總承包單位意見企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）（公章）年月日監(jiān)理單位意見總監(jiān)理工程師（簽字）（蓋章）年月建設(shè)單位意見項目負(fù)責(zé)人（簽字）（蓋章）年月日注此表用于專業(yè)承包單位專項施工方案審核。日LJAC33專項施工方案專家論證審查報告施工單位工程名稱日期專職安全生產(chǎn)管理人員（章）LJAC331專項施工方案專家論證審查報告注專家論證意見內(nèi)容較多時，可增加附頁。工程名稱工程地址結(jié)構(gòu)類型/層數(shù)建筑面積M2建設(shè)單位設(shè)計單位施工單位監(jiān)理單位專項施工方案名稱論證會時間年月日論證會地點專家論證意見專家論證結(jié)論專家組成員簽字年月日LJAC4安全技術(shù)交底分部（分項）工程安全技術(shù)交底（1）基礎(chǔ)工程（2）主體工程（3）屋面工程（4）裝飾工程（5）門窗工程（6）腳手架工程（7）模板工程（8）水暖工程（9）通風(fēng)工程（10）電氣安裝工程（11）防火工程（12）臨時用電工程（13）起重機械（14）起重吊裝（15）季節(jié)性施工（16）其它工程LJAC41安全技術(shù)交底施工單位工程名稱日期專職安全生產(chǎn)管理人員（章）LJAC411安全技術(shù)交底注本表一式兩份。單位工程名稱施工單位日期施工部位施工內(nèi)容安全技術(shù)交底內(nèi)容總承包單位有關(guān)技術(shù)人員簽名總承包單位專職安全生產(chǎn)管理人員簽名分包單位工程項目相關(guān)技術(shù)人員簽名LJAC412安全技術(shù)交底注本表一式兩份。單位工程名稱施工單位日期施工部位施工內(nèi)容安全技術(shù)交底內(nèi)容分包單位工程項目相關(guān)技術(shù)人員簽名分包單位專職安全生產(chǎn)管理人員簽名施工作業(yè)班組長簽名LJAC413安全技術(shù)交底注本表一式兩份。單位工程名稱施工單位日期施工部位施工內(nèi)容安全技術(shù)交底內(nèi)容施工作業(yè)班組長簽名分包單位專職安全生產(chǎn)管理人員簽名作業(yè)人員簽名LJAC42起重機械安拆、使用安全技術(shù)交底施工單位工程名稱日期專職安全生產(chǎn)管理人員（章）LJAC421安裝（拆卸）安全技術(shù)交底安裝拆卸單位名稱注本表適用于塔機、物料提升機和施工升降機等起重機械。單位工程名稱施工單位日期設(shè)備編號設(shè)備型號生產(chǎn)廠家安全技術(shù)交底內(nèi)容總承包單位有關(guān)技術(shù)人員簽名總承包單位專職安全生產(chǎn)管理人員簽名分包單位工程項目相關(guān)技術(shù)人員簽名LJAC422安裝（拆卸）安全技術(shù)交底安裝拆卸單位名稱注本表適用于塔機、物料提升機和施工升降機等起重機械。單位工程名稱施工單位日期設(shè)備編號設(shè)備型號生產(chǎn)廠家安全技術(shù)交底內(nèi)容分包單位工程項目相關(guān)技術(shù)人員簽名分包單位專職安全生產(chǎn)管理人員簽名施工作業(yè)班組長簽名LJAC423安裝（拆卸）安全技術(shù)交底安裝拆卸單位名稱注本表適用于塔機、物料提升機和施工升降機等起重機械。單位工程名稱施工單位日期設(shè)備編號設(shè)備型號生產(chǎn)廠家安全技術(shù)交底內(nèi)容施工作業(yè)班組長簽名分包單位專職安全生產(chǎn)管理人員簽名作業(yè)人員簽名LJAC5安全檢查1、隱患整改通知書與報告書2、安全檢查評分表（JGJ59）3、建筑施工企業(yè)及項目部領(lǐng)導(dǎo)施工現(xiàn)場值班帶班交接班記錄4、有關(guān)主管部門、企業(yè)內(nèi)部的安全檢查記錄LJAC51隱患整改通知書與報告書施工單位工程名稱日期專職安全生產(chǎn)管理人員（章）LJAC511隱患整改通知書編號施工單位工程名稱送達(dá)時間工程地點存在隱患整改期限被查單位意見負(fù)責(zé)人（簽字）年月日檢查單位意見檢查單位（章）負(fù)責(zé)人（簽字）年月日注1、檢查單位、被檢查單位各留存1份；2、整改后寫出隱患整改報告書，報檢查單位。LJAC512隱患整改報告書報告單位（章）原隱患整改通知書編號工程名稱工程地點整改情況被查單位負(fù)責(zé)人（簽字）年月日復(fù)查情況被查單位復(fù)查人（簽字）年月日檢查單位意見檢查單位（章）負(fù)責(zé)人（簽字）年月日注1、附原隱患整改通知書；2、整改情況要有整改人、整改時間、整改措施等內(nèi)容。LJAC52安全檢查評分表（JGJ59）施工單位工程名稱日期專職安全生產(chǎn)管理人員（章）LJAC53建筑施工企業(yè)及項目部領(lǐng)導(dǎo)施工現(xiàn)場值班帶班交接班記錄施工單位工程名稱日期專職安全生產(chǎn)管理人員（章）LJAC531建筑施工企業(yè)及項目部領(lǐng)導(dǎo)施工現(xiàn)場值班帶班交接班記錄表單位名稱/工程項目時間班次帶班人職務(wù)帶班工作情況現(xiàn)場問題整改存在問題和需注意事項班組長簽認(rèn)接班人簽字注1本表可印制成記錄本，以方便現(xiàn)場隨身攜帶。2記錄本封面需有施工單位名稱、記錄本編號欄目，并加蓋單位公章。LJAC54有關(guān)主管部門、企業(yè)內(nèi)部的安全檢查記錄施工單位工程名稱日期專職安全生產(chǎn)管理人員（章）LJAC6安全教育1、安全教育培訓(xùn)花名冊2、安全教育檔案LJAC61安全教育培訓(xùn)花名冊施工單位工程名稱日期專職安全生產(chǎn)管理人員（章）LJAC611安全教育培訓(xùn)花名冊年月日序號姓名性別入場時間工種崗位證書編號檔案編號LJAC62安全教育檔案施工單位工程名稱日期專職安全生產(chǎn)管理人員（章）LJAC621檔案編號企業(yè)名稱姓名入場時間班組（崗位）檔案編號企業(yè)名稱姓名入場時間班組（崗位）XXX身份證復(fù)印件XXX身份證復(fù)印件LJAC622新入場工人三級安全教育記錄教育內(nèi)容時間授課人課時上崗意見及負(fù)責(zé)人簽字1一級教育負(fù)責(zé)人（簽字）年月日受教育班組人員（簽字）年月日2二級教育負(fù)責(zé)人（簽字）年月日受教育班組人員（簽字）年月日3三級教育負(fù)責(zé)人（簽字）年月日受教育班組人員（簽字）年月日序號項目注一級教育為施工總承包單位，二級教育為專業(yè)承包單位或勞務(wù)分包單位，三級教育為班組。LJAC623特種作業(yè)人員安全教育記錄班組工種教育內(nèi)容授課人課時授課地點受教育班組人員（簽字）年月日項目年月LJAC624安全教育記錄教育內(nèi)容授課人課時授課地點受教育人員（簽字）年月日注本表適用于轉(zhuǎn)場、換崗、“四新”、季節(jié)性、節(jié)假日前后的安全教育。項目年月LJAC625班前安全教育活動記錄班組名稱班前安全教育活動內(nèi)容日期班組長簽名備注LJAC7應(yīng)急救援與事故處理1、重大危險源管理2、生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案3、應(yīng)急救援培訓(xùn)和演練記錄4、事故報告5、事故調(diào)查處理資料6、工傷保險LJAC71重大危險源管理施工單位工程名稱日期專職安全生產(chǎn)管理人員（章）LJAC711建筑施工現(xiàn)場重大危險源目錄序號分部分項工程危險部位及內(nèi)容開挖深度3M及以上的基坑（溝、槽）的土方開挖工程1土石方開挖工程地質(zhì)條件和周圍環(huán)境復(fù)雜的基坑（溝、槽）的土方開挖工程開挖深度3M及以上的基坑（溝、槽）的土方開挖工程2基坑支護工程地質(zhì)條件和周邊環(huán)境復(fù)雜的基坑（溝、槽）支護工程需要采取人工降低水位，且開挖深度3M及以上的基坑工程3基坑降水工程需要采取人工降低水位，且地質(zhì)條件和周邊環(huán)境復(fù)雜的基坑工程工具式模板工程，包括滑模、爬模、飛模、大模板等搭設(shè)高度5M及以上的；搭設(shè)跨度10M及以上的；施工總荷載10KN/M2及以上的；集中線荷載15KN/M及以上的；高度大于支撐水平投影寬度且相對獨立無結(jié)構(gòu)可連接的4模板工程及支撐體系用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂承重支撐系統(tǒng)工程5腳手架工程高度24米以上的落地式鋼管腳手架；附著升降腳手架；懸挑式腳手架；高處作業(yè)吊籃；自制卸料平臺、移動操作平臺；新型及異型腳手架采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在10KN及以上的起重吊裝工程6起重吊裝工程采用起重機械設(shè)備進行安裝的工程塔式起重機的安裝、拆卸、頂升施工升降機的安裝、拆卸7起重機械設(shè)備拆裝工程物料提升機的安裝、拆卸8拆除工程建筑物、構(gòu)筑物拆除工程；采用爆破拆除的工程擋土墻工程地下暗挖、隧道、頂管施工及水下作業(yè)工程人工挖擴孔樁工程水上樁基工程建筑幕墻安裝工程預(yù)應(yīng)力結(jié)構(gòu)張拉工程鋼結(jié)構(gòu)及網(wǎng)架工程索膜結(jié)構(gòu)安裝工程外墻保溫工程（消防安全）臨時房屋安裝工程9其他危險性較大的工程采用新技術(shù)、新工藝、新材料，新設(shè)備可能影響工程質(zhì)量和施工安全，尚無技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的分部分項工程，以及其他需要編制專項方案的工程LJAC712重大危險源辨識表注控制措施A制定目標(biāo)、指標(biāo)和管理方案；B制定專項方案；C執(zhí)行管理規(guī)劃和程序；D制定應(yīng)急預(yù)案；E教育和培訓(xùn)；F加強現(xiàn)場監(jiān)督檢查。序號危險部位及內(nèi)容潛在危害/風(fēng)險可能導(dǎo)致何種事故傷害后果控制措施LJAC713重大危險源管理臺賬填報單位（蓋章）序號重大危險源名稱作業(yè)、施工階段是否編制專項施工方案是否編制專項應(yīng)急預(yù)案是否給作業(yè)人員進行安全技術(shù)交底是否有書面檢查驗收記錄是否經(jīng)技術(shù)負(fù)責(zé)人審核是否經(jīng)監(jiān)理單位總監(jiān)審核變更與消除備注填報人（簽字）填報日期年月日LJAC72生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案施工單位工程名稱日期專職安全生產(chǎn)管理人員（章）LJAC73應(yīng)急救援培訓(xùn)和演練記錄施工單位工程名稱日期專職安全生產(chǎn)管理人員（章）LJAC731應(yīng)急救援培訓(xùn)記錄工程名稱培訓(xùn)時間培訓(xùn)地點培訓(xùn)課時主講人計劃人數(shù)實到人數(shù)培訓(xùn)對象培訓(xùn)目的培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)人員培訓(xùn)記錄（可另附頁）填表人（簽字）年月日LJAC732應(yīng)急救援演練記錄填表人（簽字）年月日預(yù)案名稱演練地點組織單位/部門總指揮演練時間參加單位/部門演練過程描述存在問題和改進措施演練效果評價預(yù)案適宜性充分性評審全部能夠執(zhí)行執(zhí)行過程不夠順利明顯不適宜完全滿足應(yīng)急要求基本滿足需要完善不充分，必須修改LJAC74事故報告施工單位工程名稱日期專職安全生產(chǎn)管理人員（章）LJAC741事故簡要信息報送表填報單位（蓋章）填報人員（簽字）聯(lián)系電話填報時間事故編號發(fā)生時間發(fā)生地點事故類型高處墜落物體打擊起重傷害坍塌觸電機械傷害車輛傷害中毒和窒息火災(zāi)和爆炸其他類型，具體是死亡人數(shù)（人）重傷人數(shù)（人）事故簡要經(jīng)過（200字內(nèi)）事故初步原因（200字內(nèi)）工程項目名稱建設(shè)單位名稱項目負(fù)責(zé)人施工總承包單位名稱法定代表人項目經(jīng)理施工專業(yè)承包單位名稱法定代表人項目負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位名稱法定代表人項目總監(jiān)注發(fā)生生產(chǎn)安全事故，應(yīng)在1小時內(nèi)上報住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門。LJAC75事故調(diào)查處理資料施工單位工程名稱日期專職安全生產(chǎn)管理人員（章）LJAC76工傷保險施工單位工程名稱日期專職安全生產(chǎn)管理人員（章）LJAC761保險單及發(fā)票一覽表工程名稱工程地點建筑面積M2保險合同編號發(fā)票號碼合同生效日合同期滿日附件（保險單及發(fā)票復(fù)印件）LJAC8安全投入1、安全防護、文明施工措施費用撥付證明2、安全防護、文明施工措施費用計劃/實際投入統(tǒng)計表3、安全防護用具、機械設(shè)備備案登記表及備案證明LJAC81安全防護、文明施工措施費用撥付證明施工單位工程名稱日期專職安全生產(chǎn)管理人員（章）LJAC82安全防護、文明施工措施費用計劃/實際投入統(tǒng)計表施工單位工程名稱日期專職安全生產(chǎn)管理人員（章）LJAC821安全防護、文明施工措施費用投入計劃表工程名稱（章）年月日序號施工階段投入項目資金備注1基礎(chǔ)階段2結(jié)構(gòu)12階段3結(jié)構(gòu)封頂階段4裝修階段工程總造價提取資金計劃資金項目負(fù)責(zé)人（簽字）項目安全負(fù)責(zé)人（簽字）LJAC822安全防護、文明施工措施費用實際投入統(tǒng)計表序號工程名稱投入項目名稱資金（元）購置時間發(fā)票號備注工程造價投入資金總計投入比例LJAC83安全防護用具、機械設(shè)備備案登記表及備案證明施工單位工程名稱日期專職安全生產(chǎn)管理人員（章）LJAC831安全防護用具、機械設(shè)備備案登記表序號名稱規(guī)格型號數(shù)量生產(chǎn)廠家供貨單位備案編號進場時間備注專職安全生產(chǎn)管理人員（簽字）LJAC9驗收與檢測記錄1、基坑工程驗收記錄2、臨時用電驗收記錄3、腳手架驗收記錄4、模板工程驗收記錄5、高處作業(yè)設(shè)施驗收記錄6、塔式起重機驗收記錄7、物料提升機驗收記錄8、施工升降機驗收記錄9、施工機具、設(shè)備驗收記錄10、起重機械設(shè)備運行、交接班記錄11、施工現(xiàn)場消防安全驗收記錄LJAC91基坑工程驗收記錄施工單位工程名稱日期專職安全生產(chǎn)管理人員（章）LJAC911基坑工程驗收表工程名稱施工單位專業(yè)承包單位深基坑M施工方案（3M以下）專項施工方案（3M5M）專家論證結(jié)論（5M以上或復(fù)雜土質(zhì)）應(yīng)急救援預(yù)案項目技術(shù)負(fù)責(zé)人簽字企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人審核總監(jiān)理工程師審核方案基坑支護變形監(jiān)測方案總監(jiān)理工程師審核臨邊防護基坑開挖深度大于2M時，按規(guī)定搭設(shè)臨邊防護設(shè)施基坑內(nèi)設(shè)置上下專用梯道，寬度1M，兩側(cè)設(shè)護欄基坑坡度值符合規(guī)范及施工方案要求基坑壁支護方式符合設(shè)計及施工方案邊坡穩(wěn)固支護結(jié)構(gòu)水平位移已報警已采取加固防范措施基坑邊沿周圍地面設(shè)排水溝及止水臺基坑底四周按方案設(shè)排水溝和集水井降排水措施基坑開挖深度范圍內(nèi)有地下水按方案采取有效的降排水措施，降水井口設(shè)置防護蓋板或圍欄坑邊荷載基坑邊堆置土、料具等荷載應(yīng)在基坑支護設(shè)計允許范圍內(nèi)施工機械與基坑邊沿的安全距離應(yīng)符合設(shè)計要求檢查結(jié)論合格不合格專業(yè)承包單位負(fù)責(zé)人（簽字）項目安全負(fù)責(zé)人（簽字）項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）項目負(fù)責(zé)人（簽字）監(jiān)理工程師（簽字）驗收日期年月日LJAC912人工挖孔樁防護檢查表工程名稱施工單位專業(yè)承包單位檢查日期序號檢查項目檢查內(nèi)容與要求檢查情況具備專業(yè)承包樁基施工資質(zhì)有經(jīng)審核的專項施工方案，孔深超過16M應(yīng)由專家論證氣體測試記錄1資料有混凝土護壁強度檢測記錄第一護壁高出地面20CM及以上井孔周邊有防護欄并符合要求夜間施工有指示燈2井孔周邊防護成孔后有蓋孔板井內(nèi)有半圓平板（網(wǎng)）防護井內(nèi)有上下梯3井內(nèi)防護上下聯(lián)絡(luò)信號明確送風(fēng)管、設(shè)備數(shù)量滿足并性能完好風(fēng)管材料符合要求不破損4送風(fēng)孔深超過5M施工過程堅持送風(fēng)護壁及時5護壁拆模護壁拆模應(yīng)經(jīng)工程技術(shù)人員同意井內(nèi)作業(yè)，井上有人監(jiān)護井內(nèi)作業(yè)人員必須戴安全帽，系安全帶或安全繩井內(nèi)抽水，作業(yè)人員必須脫離水面6井內(nèi)作業(yè)作業(yè)人員連續(xù)作業(yè)不得超過2H井孔內(nèi)使用36V（含）以下安全電壓照明7現(xiàn)場照明井孔內(nèi)應(yīng)使用防水電纜和防水燈泡8配電箱配電系統(tǒng)符合規(guī)范要求，漏電保護器動作電流不大于15MA料斗和吊索材質(zhì)應(yīng)具有輕、軟性能，并應(yīng)有防墜裝置機具符合規(guī)范要求9垂直運輸料斗裝土、料不得過滿檢查意見專業(yè)承包單位項目負(fù)責(zé)人（簽字）項目安全負(fù)責(zé)人（簽字）項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）項目負(fù)責(zé)人（簽字）監(jiān)理工程師（簽字）驗收日期年月日注1、在“”內(nèi)，合格的打“”，不合格的打“”；缺項的留空不填。2、由項目安全負(fù)責(zé)人、專業(yè)承包單位安全負(fù)責(zé)人每日組織檢查。LJAC92臨時用電驗收記錄施工單位工程名稱日期專職安全生產(chǎn)管理人員（章）LJAC921臨時用電驗收表工程名稱施工單位資料檢查5臺及以上設(shè)備或總?cè)萘吭?0KW及以上有用電組織設(shè)計并符合規(guī)范要求外電防護應(yīng)有專項方案方案由專業(yè)電氣技術(shù)人員編制經(jīng)過審核5臺以下設(shè)備或總?cè)萘吭?0KW以下有安全用電及防火措施人員電工人，持證上崗人?，F(xiàn)場檢查最小安全操作距離1KV以下4M；110KV6M；35110KV8M達(dá)不到最小安全操作距離時，采取有效防護措施并懸掛警告牌外電防護在外電架空線路正下方不得施工、建造臨時設(shè)施或堆放材料物品在施工現(xiàn)場專用的中性點直接接地的電力線路中，采用TNS接零保護系統(tǒng)PE線（保護零線）由工作接地線、配電室或總漏電保護器電源側(cè)零線引出電氣設(shè)備不帶電的金屬外殼和配電箱體與PE線（保護零線）做電氣連接PE線為綠/黃雙色絕緣多股銅芯線與電氣設(shè)備連接線截面25MM2PE線與N線不混接，保護零線線路上嚴(yán)禁裝設(shè)開關(guān)或熔斷器，嚴(yán)禁通過工作電流保護零線在總配電箱處、配電系統(tǒng)中間處和末端處作重復(fù)接地施工現(xiàn)場起重機、物料提升機、施工升降機、腳手架采取防雷措施，做防雷接地的設(shè)備，保護零線應(yīng)同時做重復(fù)接地工作接地電阻4，重復(fù)接地電阻值10，防雷裝置的沖擊接地電阻值30接零與接地接地線采用2根以上導(dǎo)體，在不同點與接地體連接，接地體采用角鋼、鋼管或光面圓鋼，不得采用螺紋鋼使用總配電箱、分配電箱、開關(guān)箱三級配電總配電箱和開關(guān)箱裝設(shè)漏電保護器，且參數(shù)匹配，靈敏可靠三級配電二級保護漏電保護器安裝在配電箱、開關(guān)開關(guān)箱內(nèi)的漏電保護器額定漏箱隔離開關(guān)的負(fù)荷側(cè)電動作電流30MA、潮濕環(huán)境下15MA；額定漏電動作時間01S配電箱、開關(guān)箱應(yīng)符合IP44、IP21防護等級要求分配電箱與開關(guān)箱水平距離30M，開關(guān)箱與固定式用電設(shè)備水平距離3M開關(guān)箱實行“一機一閘一漏”制動力、照明開關(guān)箱分設(shè)箱體用鋼板或阻燃絕緣材料制作，箱體內(nèi)設(shè)置系統(tǒng)接線圖和分路標(biāo)記，并有門、鎖及防雨措施電箱設(shè)置配電箱內(nèi)的電器安裝在金屬或非木質(zhì)阻燃絕緣板上箱內(nèi)分別設(shè)置N線和PE線端子板，N線與PE線必須通過各自端子板連接隧道、高溫、比較潮濕、手持照明燈等特殊場所使用36V及以下的安全電壓照明電器、燈具的相線經(jīng)過開關(guān)控制現(xiàn)場照明照明變壓器采用雙繞組安全隔離變壓器燈具金屬外殼應(yīng)接保護零線線路及接頭應(yīng)保證機械強度和絕緣強度，線路設(shè)有短路保護和過載保護，導(dǎo)線截面滿足線路負(fù)荷電流電纜架空或埋地敷設(shè)，架空線路設(shè)在專用電桿上，用絕緣子固定，穿越建筑物加防護套管，嚴(yán)禁沿地面明設(shè)，嚴(yán)禁沿腳手架、樹木敷設(shè)配電線路室內(nèi)非埋地明敷主干線距地面高度不得小于25M或采取穿管防護措施檢查結(jié)論合格不合格電工（簽字）項目安全負(fù)責(zé)人（簽字）電氣技術(shù)人員（簽字）項目負(fù)責(zé)人（簽字）監(jiān)理工程師（簽字）驗收日期年月日注1、在“”內(nèi)，合格的打“”，不合格的打“”；缺項的留空不填。2、臨時用電工程必須經(jīng)臨時用電組織設(shè)計編制、審核、批準(zhǔn)部門和使用單位共同驗收，合格后方可投入使用。LJAC922漏電保護檢測表施工單位儀表型號工程名稱天氣情況檢測人專職安全生產(chǎn)管理人員序號用電設(shè)備漏保型號漏電動作電流（MA）漏電動作時間（S）按鈕試驗?zāi)暝氯兆?、按鈕試驗，動作劃，不動作劃，漏電動作時間應(yīng)01S。2、漏電保護器應(yīng)每月檢測一次。LJAC923接地電阻檢測表工程名稱施工單位天氣氣溫（）檢測人專職安全生產(chǎn)管理人員儀表型號檢測時間檢測項目設(shè)備名稱接地位置電阻值（）工作接地重復(fù)接地防雷接地注1、工作接地電阻值應(yīng)4，重復(fù)接地電阻值應(yīng)10，防雷沖擊接地電阻值應(yīng)30。2、接地電阻應(yīng)每半年檢測一次。LJAC924絕緣電阻檢測表工程名稱施工單位天氣氣溫（）檢測人專職安全生產(chǎn)管理人員儀表型號檢測時間電阻值（M）外殼序號設(shè)備名稱型號規(guī)格額定電壓（V）一次二次相間一、二次繞組間注1、變壓器、電焊機以及繞線式電動機應(yīng)檢測一、二次繞組間絕緣電阻。2、根據(jù)設(shè)備的繞組，填寫一次測、二次測阻值。3、絕緣電阻應(yīng)每半年檢測一次。LJAC93腳手架驗收記錄施工單位工程名稱日期專職安全生產(chǎn)管理人員（章）LJAC931扣件式鋼管落地腳手架搭設(shè)驗收表施工單位工程名稱已搭設(shè)高度M資料檢查檢查項目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果腳手架搭設(shè)是否與專項施工方案編制內(nèi)容及要求相符專項方案驗算結(jié)果方案是否經(jīng)施工總承包單位技術(shù)負(fù)責(zé)人、總監(jiān)理工程師審核方案H50M專家論證意見交底安全技術(shù)交底符合要求人員特種作業(yè)人員持證上崗情況現(xiàn)場檢查基礎(chǔ)平整、夯實、有排水措施應(yīng)設(shè)置底座、墊板立桿基礎(chǔ)有縱、橫向掃地桿，按縱上、橫下設(shè)置在立桿上，縱向掃地桿距立桿底端不大于200MM處連續(xù)設(shè)置立桿除頂層頂部外不得采用搭接桿件連接剪刀撐搭接長度不小于1M，不少于3個扣件固定，各桿件伸出扣件大于100MM，對接扣件交錯布置，擰緊扭力矩4065NM剛性連接，H24M二步三跨，H24M三步三跨連墻件連墻件應(yīng)從架體底層第一步縱向水平桿處開始設(shè)置或采取其他可靠措施固定作業(yè)層滿鋪腳手板作業(yè)層腳手板下應(yīng)采用安全平網(wǎng)兜底，以下每隔10M應(yīng)用安全平網(wǎng)封閉作業(yè)層12M處設(shè)上欄桿，中欄桿居中設(shè)置，擋腳板180MM架體封閉作業(yè)層里排架體與建筑物樓板之間15CM應(yīng)采用腳手板或安全平網(wǎng)封閉架體穩(wěn)定H24M，剪刀撐兩端設(shè)置且凈間距15MH24M，剪刀撐全高全長連續(xù)設(shè)置，剪刀撐拐角及中間每隔6跨距設(shè)置之字型橫向斜撐剪刀撐寬度不小于4跨且不應(yīng)小于6米，斜桿與地面傾角應(yīng)在4560之間架體高寬比不易大于2。模板支架、纜風(fēng)繩、泵送混凝土的輸送管等，不得固定在腳手架上卸料平臺自成受力系統(tǒng)，不得與腳手架連接在立桿與縱向水平桿交點處必須設(shè)置，并且無缺漏橫向水平桿作業(yè)層按鋪設(shè)腳手板需要增加設(shè)置橫向水平桿扣件有復(fù)試檢測報告應(yīng)采用外徑48305MM，壁厚36036MM的鋼管，無彎曲、裂紋、壓扁、銹蝕，扣件不脆裂，扭力矩4065NM材質(zhì)可調(diào)托撐螺桿外徑36MM，支托板厚5MM，受壓承載力40KN通道有供人員上下的專用通道（斜道），搭設(shè)符合規(guī)范要求檢查結(jié)論搭設(shè)負(fù)責(zé)人（簽字）項目安全負(fù)責(zé)人（簽字）項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）項目負(fù)責(zé)人（簽字）監(jiān)理工程師（簽字）驗收日期年月日注腳手架及其地基基礎(chǔ)應(yīng)在下列階段進行檢查與驗收基礎(chǔ)完工后及腳手架搭設(shè)前；作業(yè)層施加荷載前；每搭設(shè)完68M高度后；達(dá)到設(shè)計高度后；遇有六級強風(fēng)及以上風(fēng)或大雨后，凍結(jié)地區(qū)解凍后；停用超過一個月。LJAC932懸挑式鋼管腳手架搭設(shè)驗收表施工單位工程名稱已搭設(shè)高度M資料檢查檢查項目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果專項施工方案編制內(nèi)容及要求專項方案驗算結(jié)果項目技術(shù)負(fù)責(zé)人、施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人、總監(jiān)理工程師審核方案H20M專家論證意見人員登高架設(shè)作業(yè)人員及持證上崗情況現(xiàn)場檢查型鋼懸挑梁宜采用雙軸對稱截面型鋼，如工字鋼，截面高度不小于160MM，鋼梁間距按架體立桿縱距設(shè)置鋼梁固定端采用直徑16MM2個（對）及以上冷彎成型U形鋼筋拉環(huán)或螺栓錨固于梁板結(jié)構(gòu)上，結(jié)構(gòu)強度不低于C20鋼梁固定段不小于懸挑段長度的125倍。鋼梁外端宜采用直徑20MM圓鋼吊環(huán)設(shè)置鋼絲繩或鋼拉桿與上一層結(jié)構(gòu)作斜拉結(jié)立桿基礎(chǔ)型鋼懸挑梁與建筑結(jié)構(gòu)采用螺栓鋼壓板連接固定時，鋼壓板尺寸不應(yīng)小于100MM10MM（寬厚）；采用螺栓角鋼壓板連接時，角鋼規(guī)格不應(yīng)小于63MM63MM6MM立桿除頂層頂部外不得采用搭接桿件連接剪刀撐搭接長度不小于1M，不少于2個扣件固定，各桿件伸出扣件大于100MM。對接扣件交錯布置，擰緊扭力矩4065NM采用剛性拉結(jié)，二步三跨連墻件連墻件應(yīng)從架體底層第一步縱向水平桿處開始設(shè)置作業(yè)層滿鋪腳手板作業(yè)層腳手板下應(yīng)采用安全平網(wǎng)兜底，以下每隔10M應(yīng)用安全平網(wǎng)封閉作業(yè)層、斜道12M處設(shè)上欄桿，中欄桿居中設(shè)置，擋腳板180MM高架體封閉作業(yè)層里排架體與建筑物樓板之間15CM應(yīng)采用腳手板或安全平網(wǎng)封閉架體穩(wěn)剪刀撐全高全長連續(xù)設(shè)置，拐角及中間每隔6跨距設(shè)置之字型橫向斜撐剪刀撐寬度不小于4跨且不應(yīng)小于6米，斜桿與地面傾角應(yīng)在4560之間模板支架、纜風(fēng)繩、泵送混凝土的輸送管等，不固定在腳手架上定卸料平臺自成受力系統(tǒng)，不與腳手架連接在立桿與縱向水平桿交點處必須設(shè)置，并且無缺漏橫向水平桿作業(yè)層按鋪設(shè)腳手板需要增加設(shè)置橫向水平桿扣件有復(fù)試檢測報告應(yīng)采用外徑48305MM，壁厚36036MM的鋼管，無彎曲、裂紋、壓扁、銹蝕，扣件不脆裂，扭力矩4065NM材質(zhì)可調(diào)托撐螺桿外徑36MM，支托板厚5MM，受壓承載力40KN通道有供人員上下的專用通道，搭設(shè)符合規(guī)范要求檢查結(jié)論搭設(shè)負(fù)責(zé)人（簽字）項目安全負(fù)責(zé)人（簽字）項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）項目負(fù)責(zé)人（簽字）監(jiān)理工程師（簽字）驗收日期年月日注腳手架及其地基基礎(chǔ)應(yīng)在下列階段進行檢查與驗收懸挑鋼梁完工后及腳手架搭設(shè)前；作業(yè)層施加荷載前；每搭設(shè)完68M高度后；達(dá)到設(shè)計高度后；遇有六級強風(fēng)及以上風(fēng)或大雨后，凍結(jié)地區(qū)解凍后；停用超過一個月。LJAC933滿堂鋼管腳手架搭設(shè)驗收表工程名稱施工單位架體類型已搭設(shè)高度M資料檢查檢查項目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果腳手架搭設(shè)是否與專項施工方案編制內(nèi)容及要求相符專項方案驗算結(jié)果方案施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人、總監(jiān)理工程師審核人員特種作業(yè)人員持證上崗情況現(xiàn)場檢查基礎(chǔ)平整、夯實、有排水措施應(yīng)有底座、墊板并符合要求立桿基礎(chǔ)有縱、橫向掃地桿并符合要求立桿間距、水平桿步距符合設(shè)計和規(guī)范要求桿件鎖件桿件接長符合規(guī)范要求桿件節(jié)點按要求緊固作業(yè)層滿鋪腳手板，并設(shè)防護欄桿，外側(cè)設(shè)不小于180MM擋腳板架體防護作業(yè)層腳手板下采用安全平網(wǎng)兜底，以下每隔10M采用安全平網(wǎng)封閉架體四周與中部設(shè)置豎向剪刀撐或?qū)Ｓ眯睏U按規(guī)范要求設(shè)置水平剪刀撐或水平斜桿架體穩(wěn)定架體高寬比不宜大于3材質(zhì)架體構(gòu)配件的規(guī)格、型號、材質(zhì)應(yīng)符合規(guī)范要求荷載架體上的施工荷載、均布荷載、集中荷載應(yīng)在設(shè)計及規(guī)范允許范圍內(nèi)通道有供人員上下的專用通道（斜道），搭設(shè)符合規(guī)范要求檢查結(jié)論搭設(shè)負(fù)責(zé)人（簽字）項目安全負(fù)責(zé)人（簽字）項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）項目負(fù)責(zé)人（簽字）監(jiān)理工程師（簽字）驗收日期年月日注本表格適用于門式、碗扣式、直插盤銷式、承插盤扣式腳手架搭設(shè)驗收。LJAC934承插型盤扣式腳手架檢查驗收表工程名稱施工單位架體類型已搭設(shè)高度M資料檢查檢查項目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果腳手架搭設(shè)是否與專項施工方案編制內(nèi)容及要求相符專項方案驗算結(jié)果方案施工企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人、總監(jiān)理工程師審核人員特種作業(yè)人員持證上崗情況現(xiàn)場檢查架體基礎(chǔ)平整、夯實、符合專項方案設(shè)要求架體立桿底部設(shè)置墊板且墊板的規(guī)格符合規(guī)范要求架體立桿底部按要求設(shè)置可調(diào)底座按規(guī)范要求設(shè)置縱、橫向掃地桿架體基礎(chǔ)采取排水措施架體與建筑結(jié)構(gòu)按規(guī)范要求設(shè)置連墻件架體底層第一步水平桿處按規(guī)范要求設(shè)置連墻件且采用其它可靠措施固定連墻件采用剛性桿件按規(guī)范要求設(shè)置豎向斜桿或剪刀撐豎向斜桿兩端固定在縱、橫向水平桿與立桿匯交的盤扣結(jié)點處架體穩(wěn)定斜桿或剪刀撐沿腳手架高度連續(xù)設(shè)置且角度符合要求架體立桿間距、水平桿步距不超過設(shè)計或規(guī)范要求按專項施工方案設(shè)計的步距在立桿連接插盤處設(shè)置縱、橫向水平桿桿件設(shè)置雙排腳手架的每步水平桿，當(dāng)無掛扣鋼腳手板時按規(guī)范要求設(shè)置水平斜桿腳手板滿鋪且鋪設(shè)牢固、平穩(wěn)腳手板規(guī)格或材質(zhì)符合要求腳手板采用掛扣式鋼腳手板時掛鉤掛扣在水平桿上且掛鉤處于鎖住狀態(tài)架體搭設(shè)前已進行交底且有文字記錄架體分段搭設(shè)、分段使用已進行分段驗收架體搭設(shè)完畢辦理驗收手續(xù)交底與驗收驗收內(nèi)容進行量化，并經(jīng)責(zé)任人簽字確認(rèn)架體外側(cè)設(shè)置密目式安全網(wǎng)封閉且網(wǎng)間連接嚴(yán)密作業(yè)層防護欄桿符合規(guī)范要求作業(yè)層外側(cè)設(shè)置高度不小于180MM的擋腳板架體防護作業(yè)層腳手板下用安全平網(wǎng)兜底且作業(yè)層以下每隔10M采用安全平網(wǎng)封閉立桿豎向接長位置符合要求桿件連接剪刀撐的斜桿接長符合要求鋼管、構(gòu)配件的規(guī)格、型號、材質(zhì)或產(chǎn)品質(zhì)量符合規(guī)范要求構(gòu)配件材質(zhì)鋼管無彎曲、變形、銹蝕現(xiàn)象設(shè)置人員上下專用通道通道通道設(shè)置符合要求檢查結(jié)論搭設(shè)負(fù)責(zé)人（簽字）項目安全負(fù)責(zé)人（簽字）項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）項目負(fù)責(zé)人（簽字）監(jiān)理工程師（簽字）驗收日期年月日注本表由施工單位填報，監(jiān)理單位、施工單位各存一份LJAC935扣件式滿堂鋼管腳手架搭設(shè)驗收表工程名稱施工單位架體類型已搭設(shè)高度M資料檢查檢查項目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果腳手架搭設(shè)是否與專項施工方案編制內(nèi)容及要求相符專項方案驗算結(jié)果方案施工總承包單位技術(shù)負(fù)責(zé)人、總監(jiān)理工程師審核人員特種作業(yè)人員持證上崗情況現(xiàn)場檢查基礎(chǔ)平整、夯實、有排水措施宜設(shè)置底座、墊板立桿基礎(chǔ)有縱、橫向掃地桿，按縱上、橫下設(shè)置在立桿上，縱向掃地桿距立桿底端不大于200MM處連續(xù)設(shè)置立桿間距、水平桿步距符合設(shè)計和規(guī)范要求桿件連接剪刀撐搭接長度不小于1M，不少于2個扣件固定，立桿接長必須用對接扣件連接，對接扣件交錯布置，緊固力矩40N65NM作業(yè)層滿鋪腳手板，并設(shè)防護欄桿，外側(cè)設(shè)不小于180MM擋腳板架體防護作業(yè)層腳手板下采用安全平網(wǎng)兜底，以下每隔10M采用安全平網(wǎng)封閉架體四周與內(nèi)部每6M8M由底至頂設(shè)置連續(xù)豎向剪刀撐水平剪刀撐寬度應(yīng)為6M8M。H8M，架頂部設(shè)置連續(xù)水平剪刀撐；H8M，在底部、頂部及豎向間隔不超8M分別設(shè)置連續(xù)水平剪刀撐架體穩(wěn)定架體高寬比大于2時，應(yīng)在架體外側(cè)四周和內(nèi)部水平每隔6M9M、豎向間隔4M6M設(shè)置連墻件與建筑結(jié)構(gòu)拉結(jié)或采取設(shè)置鋼絲繩張拉固定等措施材質(zhì)扣件有復(fù)試檢測報告應(yīng)采用外徑48305MM，壁厚36036MM的鋼管；無彎曲、裂紋、壓扁、銹蝕，扣件不脆裂，扭力矩4065NM可調(diào)托撐螺桿外徑36MM，支托板厚5MM，受壓承載力40KN荷載荷載堆放均勻，架體上的施工荷載、均布荷載、集中荷載應(yīng)在設(shè)計及規(guī)范允許范圍內(nèi)通道有供人員上下的專用通道（斜道），搭設(shè)符合規(guī)范要求檢查結(jié)論搭設(shè)負(fù)責(zé)人（簽字）項目安全負(fù)責(zé)人（簽字）項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）項目負(fù)責(zé)人（簽字）監(jiān)理工程師（簽字）驗收日期年月日LJAC9361附著式升降腳手架首次安裝完畢及使用前驗收表工程名稱結(jié)構(gòu)形式建筑面積機位布置情況總包單位項目經(jīng)理安拆單位項目經(jīng)理序號驗收項目驗收內(nèi)容及要求驗收結(jié)果1各桿件的軸線應(yīng)匯交于節(jié)點處，并應(yīng)采用螺栓或焊接連接，如不匯交于一點，應(yīng)進行附加彎矩計算2各節(jié)點應(yīng)焊接或螺栓連接3豎向主框架相鄰豎向主框架的高差30MM4桁架上、下弦應(yīng)采用整根通長桿件，或設(shè)置剛性接頭；腹桿上、下弦連接采用焊接或螺栓連接5水平支承桁架桁架各桿件的軸線應(yīng)相交于節(jié)點上，并宜采用節(jié)點板連接構(gòu)造連接，節(jié)點板的厚度不得小于6MM6架體構(gòu)造空間幾何不可變體系的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)7立桿支承位置架體構(gòu)架的立桿底端應(yīng)放置在上弦節(jié)點各軸線的交匯處8立桿間距應(yīng)符合現(xiàn)行行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術(shù)規(guī)范JGJ130中小于等于15M的要求9縱向水平桿的步距應(yīng)符合現(xiàn)行行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術(shù)規(guī)范JGJ130中小于等于18M的要求10保證項目剪刀撐設(shè)置水平夾角應(yīng)滿足456011腳手板設(shè)置架體底部鋪設(shè)嚴(yán)密，與墻體無間隙，操作層腳手板應(yīng)鋪滿、鋪牢，孔洞直徑小于25MM12扣件檸緊力矩緊固力矩4065NM13每個豎向主框架所覆蓋的每一樓層處應(yīng)設(shè)置一道附墻支架14使用工況，應(yīng)將豎向主框架固定于附墻支座上15升降工況，附墻支座上應(yīng)設(shè)有防傾、導(dǎo)向的結(jié)構(gòu)裝置16附墻支座應(yīng)采用錨固螺栓與建筑物連接，受拉螺栓的螺母不得少于兩個或采用單螺母加彈簧墊圈17附墻支架附墻支座支承在建筑物上連接處混凝土的強度應(yīng)按設(shè)計要求確定，但不得小于C1018架高5倍層高19架寬12M20架體全高支承跨度110M221支承跨度直線型7M22支承跨度折線或曲線型架體，相鄰兩主框架支撐點處的架體外側(cè)距離54M23水平懸挑長度不大于2M，且不大于跨度的1/224升降工況上端懸臂高度不大于2/5架體高度且不大于6M25架體構(gòu)造尺寸水平懸挑端以豎向主框架為中心對稱斜拉桿水平夾角45O26防墜落裝置應(yīng)設(shè)置在豎向主框架處并附著在建筑結(jié)構(gòu)上27每一升降點不得少于一個，在使用和升降工況下都能起作用28防墜落裝置與升降設(shè)備應(yīng)分別獨立固定在建筑結(jié)構(gòu)上29應(yīng)具有防塵防污染的措施，并應(yīng)靈敏可靠和運轉(zhuǎn)自如30鋼吊桿式防墜落裝置，鋼吊桿規(guī)格應(yīng)由計算確定，且不應(yīng)小于25MM31保證項目防墜落裝置防傾覆裝置中應(yīng)包括導(dǎo)軌和兩個以上與導(dǎo)軌連接的可滑動的導(dǎo)向件32在防傾導(dǎo)向件的范圍內(nèi)應(yīng)設(shè)置防傾覆導(dǎo)軌，且應(yīng)與豎向主框架可靠連接33在升降和使用兩種工況下，最上和最下兩個導(dǎo)向件之間的最小間距不得小于28M或架體高度的1/434應(yīng)具有防止豎向主框架傾斜的功能35防傾覆設(shè)置情況應(yīng)用螺栓與附墻支座連接，其裝置與導(dǎo)軌之間的間隙應(yīng)小于5MM36連續(xù)式水平支承桁架，應(yīng)采用限制荷載自控系統(tǒng)37保證項目同步裝置設(shè)置情況簡支靜定水平支承桁架，應(yīng)采用水平高差同步自控系統(tǒng)，若設(shè)備受限時可選擇限制荷載自控系統(tǒng)38采用鋼板網(wǎng)或穿孔板封閉嚴(yán)密39防護欄桿高度為12M40擋腳板高度為180MM41一般項目防護設(shè)施架體底層腳手板鋪設(shè)嚴(yán)密，與墻體無間隙驗收結(jié)論總包單位專業(yè)承包單位租賃單位安拆單位驗收人員簽字符合要求，同意使用（）不符合要求，不同意使用（）總監(jiān)理工程師（簽字）年月日注附著式升降腳手架應(yīng)在下列階段進行檢查與驗收安裝使用前；提升或下降前；提升、下降到位，投入使用前。LJAC9362附著式升降腳手架提升、