糖尿病【內(nèi)科課件】北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科董愛梅201212糖尿病DIABETESMELLITUS糖尿病F定義F流行病學(xué)F分類及發(fā)病機(jī)制F臨床表現(xiàn)F診斷標(biāo)準(zhǔn)F輔助檢查F治療F急性并發(fā)癥F慢性并發(fā)癥糖尿病F是由于胰島素絕對(duì)或相對(duì)缺乏及胰島素抵抗所致的以慢性血糖增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。F嚴(yán)重的高血糖可引起糖尿病急性代謝合并癥。F長期慢性高血糖則導(dǎo)致組織器官損傷,引起糖尿病微血管和大血管以及神經(jīng)病變。危害糖尿病F定義F流行病學(xué)F分類及發(fā)病機(jī)制F臨床表現(xiàn)F診斷標(biāo)準(zhǔn)F輔助檢查F治療F急性并發(fā)癥F慢性并發(fā)癥糖尿病,主要是2型糖尿病,全球流行非傳染性流行性疾病據(jù)國際糖尿病研究所IDI最新預(yù)測(cè)報(bào)告全球2003年糖尿病DM人數(shù)194億2025年將增至333億72世界糖尿病日WORLDDIABETESDAY11月14日33億DEVELOPEDCOUNTRIESDEVELOPINGCOUNTRIES19952025世界DM患病人數(shù)比較中國糖尿病患者增多F肥胖患者持續(xù)增加F人口老齡化L預(yù)測(cè)2025年60歲的人數(shù)將達(dá)到30億F農(nóng)村城市化,城市人口增加中國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查情況FBG篩選高危人群城市45農(nóng)村181810萬2002WHO1999476321207443萬1996WHO1985饅頭餐PBG2H篩選高危人群212228256421萬1994WHO1985尿糖饅頭餐PBG2H篩選高危人群067全人群30萬1980蘭州會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)篩選方法IGT患病率DM患病率年齡范圍歲調(diào)查規(guī)模調(diào)查年份/診斷標(biāo)準(zhǔn)表1我國幾次大型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查的情況14診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹血漿血糖130MG/DL或/及餐后2H200MG/DL或/及OGTT曲線上3點(diǎn)超過診斷標(biāo)準(zhǔn)0MIM125,30MIN190,60MIN180,120MIN140,180MIN125其中30MIN或60MIN為1點(diǎn),血糖測(cè)定為鄰甲苯胺法,葡萄糖為100克PBG2H餐后2小時(shí)血糖FBG空腹血糖20072008中國糖尿病患病率糖尿病F定義F流行病學(xué)F分類及發(fā)病機(jī)制F臨床表現(xiàn)F診斷標(biāo)準(zhǔn)F輔助檢查F治療F急性并發(fā)癥F慢性并發(fā)癥糖尿病分類F97年ADA新分類法分類1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病其他特殊類型糖尿病病因和發(fā)病機(jī)制原發(fā)性糖尿病F遺傳和環(huán)境因素均參與1型和2型糖尿病發(fā)病F遺傳和環(huán)境因素在各型糖尿病發(fā)病中起的作用不同病因T1DM病因F遺傳因素民族差別/易感基因F環(huán)境因素自身免疫反應(yīng)胰島細(xì)胞功能破壞病毒感染細(xì)胞產(chǎn)生自身免疫抗體1型糖尿病T1DMA自身免疫性急發(fā)型緩發(fā)型LADAB特發(fā)性1胰島素絕對(duì)缺乏,酮中毒傾向2各年齡可見,多見于青少年3與胰島相關(guān)抗體ICA、IAA、GADAB4需注射胰島素維持生命特征病因T2DM病因F糖尿病基因肥胖原發(fā)飲食繼發(fā)活動(dòng)F糖尿病相關(guān)基因胰島素分泌減少2型糖尿病正常胰島素抵抗遺傳環(huán)境2型糖尿病T2DM胰島素抵抗/胰島素分泌缺陷1多見于成人2多數(shù)肥胖或超重3通常無酮癥傾向4癥狀常不典型,以并發(fā)癥為首發(fā)癥狀特征DM的分類3F97年ADA新分類法分類三妊娠糖尿病GDM妊娠期間出現(xiàn)糖尿病或者糖耐量異常3060最終進(jìn)展為糖尿病特征DM的分類4四其他特殊類型糖尿病AB細(xì)胞基因缺陷MODY1、2、3,B胰島素作用基因缺陷C外分泌胰腺疾病D內(nèi)分泌疾病E藥物和化學(xué)品F感染G罕見的自身免疫介導(dǎo)的糖尿病H與糖尿病有關(guān)的其他遺傳綜合征病因明確糖尿病F定義F流行病學(xué)F分類及發(fā)病機(jī)制F臨床表現(xiàn)F診斷標(biāo)準(zhǔn)F輔助檢查F鑒別診斷F治療F急性并發(fā)癥F慢性并發(fā)癥臨床表現(xiàn)歷程病因遺傳/環(huán)境糖尿病前期糖耐量異常臨床糖尿病合并癥期胰島素相對(duì)缺乏無癥狀三多一少細(xì)胞功能改變糖耐量正常代償糖耐量異常高血糖空腹/餐后慢性并發(fā)癥胰島素絕對(duì)缺乏多尿多飲多食消瘦心神經(jīng)視網(wǎng)膜腦腎臨床表現(xiàn)F癥狀1三多一少癥狀典型表現(xiàn)2其他軟弱、乏力、皮膚瘙癢3并發(fā)癥癥狀感染、血管病變以及神經(jīng)病變急性代謝并發(fā)癥癥狀F體征消瘦或肥胖、皮膚病變糖尿病皮膚病變特殊形式起病病人F酮癥酸中毒F高滲性昏迷F女性外陰瘙癢,反復(fù)泌尿系感染F反復(fù)皮膚化膿性感染F視力改變F末梢神經(jīng)感覺異常急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥糖尿病F定義F流行病學(xué)F分類及發(fā)病機(jī)制F臨床表現(xiàn)F診斷標(biāo)準(zhǔn)F輔助檢查F鑒別診斷F治療F急性并發(fā)癥F慢性并發(fā)癥糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)99年WHOF典型癥狀血糖超過診斷界值1次F無典型癥狀血糖超過診斷界值2次F空腹血糖FASTINGPLASMAGLUCOSE,FPG61MMOL/L110MG/DL正常NORMAL6170126MG/DL空腹血糖受損IMPAIREDFASTINGGLUCOSE,IFG70MMOL/LDMFOGTT中2小時(shí)血糖POSTPRANDIALPLASMAGLUCOSE,2HPG78MMOL/L140MG/DLNORMAL78111200MG/DL糖耐量異常IMPAIREDGLUCOSETOLERANCE,IGT111MMOL/LDMF隨機(jī)血糖111MMOL/LDM糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病空腹血糖或糖負(fù)荷后2H/隨機(jī)糖耐量異?？崭寡侨绻麥y(cè)量和糖負(fù)荷后2H空腹血糖受損空腹血糖糖負(fù)荷后2H如果測(cè)量701261112007012678140但11120061110但7012678140靜脈法血糖值MMOL/LMG/DL2004年ADA糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病空腹血糖或糖負(fù)荷后2H/隨機(jī)糖耐量減退空腹血糖如果測(cè)量和糖負(fù)荷后2H空腹血糖損害空腹血糖糖負(fù)荷后2H如果測(cè)量701117078但111靜脈法血糖值MMOL/LMG/DL56但7078新的診斷標(biāo)準(zhǔn)HBA1C優(yōu)點(diǎn)F與并發(fā)癥關(guān)系密切F穩(wěn)定,重復(fù)性好,簡(jiǎn)便不需空腹F影響因素少缺點(diǎn)F敏感性F切點(diǎn)65種族,年齡,性別,糖尿病發(fā)病情況F標(biāo)準(zhǔn)化F花費(fèi)高糖尿病F定義F流行病學(xué)F分類及發(fā)病機(jī)制F臨床表現(xiàn)F診斷標(biāo)準(zhǔn)F輔助檢查F鑒別診斷F治療F急性并發(fā)癥F慢性并發(fā)癥FORALGLUCOSETOLERANCETESTF適用人群疑診糖尿病的患者糖尿病的高危人群生化異常FBG大于56部分已經(jīng)診斷糖尿病的患者糖尿病實(shí)驗(yàn)室檢查OGTT血糖胰島素C肽12060300糖尿病實(shí)驗(yàn)室檢查OGTT血漿胰島素及C肽測(cè)定能反映胰島B細(xì)胞分泌功能,不能作為糖尿病診斷,但可作為是否需胰島素治療的指標(biāo),應(yīng)用胰島素測(cè)定C肽更能反映。正常人INSULIN3060高峰空腹的510倍34H回復(fù)C肽3060高峰空腹的56倍34H回復(fù)糖尿病實(shí)驗(yàn)室檢查OGTT1型糖尿病血漿葡萄糖和胰島素水平PLASMAGLUCOSEANDINSULINLEVELSINT1DMOGTTPLASMAGLUCOSELEVELSMGL/LTIMEHR01/212336032028024020016012080NGTT1DMTIMEHRPLASMAINSULINLEVELSU/ML3211/2015013011090705030100NGTT1DMREAVENGMETALDIABETOLOGIA197713201206PLASMAGLUCOSEANDINSULINLEVELSINCLINICALSTAGESOFT2DM不同T2DM臨床階段血漿葡萄糖和胰島素水平糖尿病實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖1尿糖160MG180MG/DL出現(xiàn)陽性,尿糖陽性診斷重要線索1輕型尿糖2腎功能不良血糖160尿糖3腎糖閾下降血糖160尿糖4維C、果糖、戊糖尿糖224H尿糖正常150MG/24H能反映24H血糖波動(dòng)情況,是觀察病情療效的指標(biāo)。糖尿病實(shí)驗(yàn)室檢查血糖測(cè)定空腹血糖,餐后2小時(shí),一日內(nèi)多次血糖糖化血紅蛋白HBA1C正常46葡萄糖血紅PR糖化血紅PR,此反應(yīng)不可逆血糖增高HBA1C增高能反映近23月紅細(xì)胞半衰期血糖平均水平是病情長期控制的有效判斷指標(biāo)糖尿病F定義F流行病學(xué)F分類及發(fā)病機(jī)制F臨床表現(xiàn)F診斷標(biāo)準(zhǔn)F輔助檢查F鑒別診斷F治療F急性并發(fā)癥F慢性并發(fā)癥DIFFERENTIALDIAGNOSIS鑒別診斷尿糖陽性GLYCOSURIA1腎糖閾下降如妊娠OGTT糖代謝正常,尿糖陽性2吸收過快如甲亢,胃空腸吻合術(shù)后OGTT3060分鐘血糖高,尿糖陽性空腹和2小時(shí)血糖正常3藥物影響VITC,水楊酸鹽,青霉素等原發(fā)性1型以及2型與其他類型或繼發(fā)性DM內(nèi)分泌疾病甲亢皮質(zhì)醇增多癥肢端肥大癥等其它糖皮質(zhì)激素、胰腺炎等DIFFERENTIALDIAGNOSIS發(fā)病年齡40YR高峰年齡1214YR60YR起病特點(diǎn)急性慢性發(fā)病時(shí)體重指數(shù)NORLHORN臨床表現(xiàn)三多一少典型不典型或無急性并發(fā)癥酮癥酸中毒常見少見糖尿病高滲狀態(tài)少見常見慢性并發(fā)癥腎病3540少心血管疾病少多見自身抗體陽性陰性胰島素釋放低平峰值后延其他自身免疫性疾病可有無CLINICALFEATURESOFT1DMANDT2DMT1DMT2DM掌握1型及2型糖尿病的特點(diǎn)與鑒別糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖化血紅蛋白的正常值以及意義糖尿病F定義F流行病學(xué)F分類及發(fā)病機(jī)制F臨床表現(xiàn)F診斷標(biāo)準(zhǔn)F輔助檢查F鑒別診斷F治療F急性并發(fā)癥F慢性并發(fā)癥DM的治療糖尿病教育飲食療法運(yùn)動(dòng)療法藥物療法糖尿病自我監(jiān)測(cè)強(qiáng)調(diào)早期、長期、綜合、個(gè)體化的原則五駕馬車營養(yǎng)不偏的飲食檢查自己的食物F是糖尿病治療根本中的根本。F如果不能正確地進(jìn)行飲食療法,也就不能進(jìn)行好其它治療。F應(yīng)終生堅(jiān)持飲食控制飲食療法40每天需從事大約2小時(shí)重體力鍛煉或勞動(dòng)者重度3540每天需從事大約1小時(shí)重體力勞動(dòng)者微重度3035需站立工作或每日步行大約2小時(shí)者中度2530辦公室工作和每日步行大約1小時(shí)者輕度熱量需求量KCAL/KG有代表性的職業(yè)工作強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)熱量需求糖尿病患者應(yīng)如何飲食根據(jù)體重指數(shù)和勞動(dòng)強(qiáng)度制定每日總熱量食物組成碳水化合物5055脂肪2530蛋白質(zhì)10G/KG1520低鹽、低脂飲食定時(shí)進(jìn)食相同熱量的食物以三次主餐為主、適當(dāng)加餐,以減少血糖的波動(dòng)。運(yùn)動(dòng)療法可使病人生活質(zhì)量明顯提高F意義糾正高血糖,增加胰島素作用的敏感性,改善脂質(zhì)代謝紊亂,減少體重,提高運(yùn)動(dòng)能力,改善生活質(zhì)量,增強(qiáng)心理適應(yīng)能力。運(yùn)動(dòng)療法日常生活中的鍛煉做操跳繩跑步不乘坐電梯或滾梯,走樓梯早起散步糖尿病口服降糖藥胰島素促分泌藥物胰島素增敏藥物糖苷酶抑制劑磺脲類非磺脲類雙胍類噻唑烷二酮類磺脲類藥物的作用機(jī)制一刺激胰島素分泌降低肝糖生成肝臟血糖控制增加葡萄糖攝取肌肉胰腺ADAMEDICALMANAGEMENTOFNONINSULINDEPENDENTTYPEIIDIABETES3RDEDALEXANDRIA,VAAMERICANDIABETESASSOCIATION1994GLP1受體胰島素顆粒生理狀態(tài)下葡萄糖刺激胰島素分泌的機(jī)制胰腺細(xì)胞ATP/ADP葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白K/ATP通道電壓依賴性CA2通道葡萄糖CA2胰島素釋放GROMADAJ,ETALPFLUGERSARCHEURJPHYSIOL1998435583594MACDONALDPE,ETALDIABETES200251S434S442一磺脲類藥物磺脲類藥物的作用機(jī)制二磺脲類藥物種類及特點(diǎn)劑量半衰期作用持續(xù)最大劑量代謝產(chǎn)物MG小時(shí)時(shí)間小時(shí)MG第一代甲磺丁脲500456103000弱活性氯磺丙脲100362472500強(qiáng)活性第二代格列吡嗪524162430無活性格列本脲251016162415中度活性格列齊特80101224320無活性格列喹酮30128180無活性治療幾種常用磺脲類降糖藥的特點(diǎn)F格列本脲優(yōu)降糖降糖作用強(qiáng)半衰期長10小時(shí)易發(fā)生低血糖反應(yīng)F格列吡嗪美吡噠半衰期短4小時(shí)老年人使用安全降餐后血糖效果好格列吡嗪控釋片瑞易寧F格列齊特達(dá)美康抑制血小板聚集,改善血管并發(fā)癥F格列喹酮糖適平肝膽排泄合并糖尿病腎病適用肝膽疾患慎用。新型第三代磺脲類降糖藥格列美脲F與磺脲類受體65KDA亞單位結(jié)合F結(jié)合分離速度快,親和力低,作用時(shí)間短促進(jìn)早時(shí)相胰島素分泌血糖依賴性,不持續(xù)刺激細(xì)胞,避免衰竭F降糖作用持久,每日給藥一次能良好控制24小時(shí)血糖磺脲類降糖藥F適應(yīng)癥單純飲食不能控制的2型糖尿病病人F禁忌癥L1型及胰島功能不全者禁用L肝腎功能異常禁用L磺胺類藥物過敏者慎用F服用方法餐前30分鐘服用,每日13次磺脲類藥物的不良反應(yīng)F低血糖最常見、嚴(yán)重F消化道不適13F皮膚及血液學(xué)反應(yīng)01糖尿病口服降糖藥胰島素促分泌藥物胰島素增敏藥物糖苷酶抑制劑磺脲類非磺脲類雙胍類噻唑烷二酮類REPAGLINIDE瑞格列奈氯茴苯酸衍生物胰島素促分泌劑非磺脲類GLINIDES格列奈類NATEGLINIDE那格列奈DPHENYLALANINEDERIVATIVE苯丙氨酸衍生物作用特點(diǎn)促進(jìn)胰島素分泌,作用快而短暫24小時(shí)內(nèi)快速降低餐后血糖瑞格列奈諾和龍?jiān)诩?xì)胞的結(jié)合位點(diǎn)ATPADP關(guān)閉諾合龍結(jié)合位點(diǎn)磺脲類藥物結(jié)合位點(diǎn)KKCACA2型糖尿病的初相胰島素分泌障礙WARDWKETALDIABETESCARE19847491502正常人2型糖尿病120100806040200300306090120時(shí)間分300306090120時(shí)間分血漿胰島素U/ML120100806040200葡萄糖20G葡萄糖20G血漿胰島素U/ML靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)高血糖與胰島素高峰不匹配格列奈類模擬生理胰島素分泌適應(yīng)癥2型糖尿病服用方法餐時(shí)服用餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑肝功能異常者慎用副作用低血糖、胃腸道反應(yīng)INSULINSECRETAGOGUES非磺脲類GLINIDES格列奈類血糖控制與低血糖危險(xiǎn)性的關(guān)系低血糖危險(xiǎn)性磺脲類或胰島素格列奈類HBA1C或空腹血糖HBA1C7相同的血糖控制水平,不同的危險(xiǎn)性ACTIONGLUCOSEDEPENDENTINSULINRELEASERAPIDANDBRIEF餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑F適應(yīng)癥2型糖尿病F禁用于1型糖尿病和胰島素缺乏者F服用方法餐時(shí)服用F肝腎功能異常者慎用F副作用低血糖、胃腸道反應(yīng)糖尿病口服降糖藥胰島素促分泌藥物胰島素增敏藥物糖苷酶抑制劑磺脲類非磺脲類雙胍類噻唑烷二酮類雙胍類降糖藥BIGUANIDES作用機(jī)制F主要抑制肝異生和糖元分解,減少肝糖輸出F增加葡萄糖無氧代謝F抑制碳水化合物在腸道吸收F增加周圍組織對(duì)胰島素敏感性弱的調(diào)脂效應(yīng)雙胍類藥物作用機(jī)制胰島素分泌減少減少肝糖輸出肝臟控制血糖增加肌肉葡萄糖攝取肌肉胰腺AMERICANDIABETESASSOCIATIONMEDICALMANAGEMENTOFNONINSULINDEPENDENTTYPEIIDIABETES3RDEDALEXANDRIA,VAAMERICANDIABETESASSOCIATION1994雙胍類降糖藥優(yōu)勢(shì)以抑制肝糖輸出為主的胰島素增敏劑降低空腹及餐后作用皆效果顯著對(duì)血脂譜具有利影響不增加體重,有輕度降體重作用不刺激胰島素分泌單用甚少引起低血糖適用于IGT,T2D早期,及較后期作聯(lián)合治療肥胖患者效果顯著雙胍類降糖藥F適應(yīng)癥L肥胖的2型糖尿病L與磺脲類降糖藥合用,改善繼發(fā)失效L與胰島素合用,減少胰島素用量F使用方法L起始劑量500MGBID,每2周增加500MG/天L隨餐服用L使用前檢查腎功能雙胍類藥物的副作用V胃腸道反應(yīng)主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉V發(fā)生在服藥早期,輕度、短暫、可自行消失V與食物同服或飯后服用可減輕V乳酸酸中毒V發(fā)生率極低,僅為003/年V多發(fā)生在有腎功能損害的患者中V當(dāng)排除有禁忌征的病人時(shí),發(fā)生率接近于零雙胍類降糖藥禁忌癥F腎功能不全SCR14MG/DLF嚴(yán)重心功能衰竭F肝功能損害或酗酒者F缺氧性疾病F靜脈使用造影劑當(dāng)天EASD/ADA2006共識(shí)在沒有禁忌癥時(shí),二甲雙胍被推薦為藥物治療時(shí)的初始藥物,因?yàn)樗薪堤亲饔?不發(fā)生體重增加或低血糖,副作用較少,費(fèi)用相對(duì)較低。DIABETOLOGIA2006,DIABETESCARE2006糖尿病口服降糖藥胰島素促分泌藥物胰島素增敏藥物糖苷酶抑制劑磺脲類非磺脲類雙胍類噻唑烷二酮類胰島素增敏劑噻唑烷二酮類F作用機(jī)制1刺激細(xì)胞核過氧化物酶增殖激活受體PPAR脂肪組織胰腺2降血脂,改善胰島素抵抗F藥物羅格列酮、吡格列酮噻唑烷二酮類降糖藥適應(yīng)癥F單獨(dú)應(yīng)用F與磺脲類降糖藥合用F與雙胍類降糖藥合用F與磺脲類和雙胍類降糖藥合用三聯(lián)F不推薦與胰島素合用噻唑烷二酮類降糖藥F起始劑量AVANDIA文迪雅4MG/天,ACTINS艾汀30MG/天F4周顯效,812周達(dá)到最大療效F812周后增加劑量肝功能檢查正常F最大劑量AVANDIA8MG/天,ACTINS45MG/天F定期檢查肝功能F監(jiān)測(cè)血紅蛋白、體重和水腫糖尿病口服降糖藥胰島素促分泌藥物胰島素增敏藥物糖苷酶抑制劑磺脲類非磺脲類雙胍類噻唑烷二酮類葡萄糖酐酶抑制劑F藥物阿卡波糖拜糖平不溶性來格列醇倍欣水溶性F作用機(jī)制抑制小腸上皮細(xì)胞刷狀緣上的葡萄糖酐酶抑制或減少飲食中碳水化合物吸收糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理正常糖吸收的模式糖吸收延遲的模式十二指腸空腸回腸大腸十二指腸空腸回腸大腸快速的消化吸收緩慢的消化吸收糖糖飯后血糖不升得過高且不殘留糖質(zhì)而完全吸收血糖血糖飯后急驟的血糖升高時(shí)間時(shí)間糖糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理糖吸收障礙的模式十二指腸空腸回腸大腸未吸收的糖糖由于腸內(nèi)細(xì)菌的分解產(chǎn)生二氧化碳CO2氣體產(chǎn)生氧氣02產(chǎn)生有機(jī)酸PH降低滲透壓增高水份貯留排氣、腹部鼓脹、腹瀉時(shí)間葡萄糖酐酶抑制劑F適應(yīng)癥L2型糖尿病,可與其它降糖藥合用F使用方法50100MGTID,餐時(shí)服用F副作用L胃腸道反應(yīng)腹脹、排氣L偶見轉(zhuǎn)氨酶升高糖尿病口服降糖藥胰島素促分泌藥物胰島素增敏藥物糖苷酶抑制劑磺脲類非磺脲類雙胍類噻唑烷二酮類降糖藥物的進(jìn)展GLP1胰高血糖素樣多肽1GLP1類似物EXENATIDE艾塞那肽LIRAGLUTIDE利拉魯肽DPPIV抑制劑SITAGLIPTIN西格列汀VILDAGLIPTIN維格列汀降糖藥物的進(jìn)展SGLT2抑制劑增加尿糖的排出糖尿病的胰島素治療胰島素應(yīng)用的適應(yīng)征1F1型糖尿病F妊娠糖尿病經(jīng)飲食治療血糖未達(dá)標(biāo)空腹58MMOL/L、餐后2H血糖666MMOL/LF全胰切除或壞死性胰腺炎導(dǎo)致胰島素水平絕對(duì)缺乏引起的繼發(fā)性糖尿病F顯著消瘦的病人胰島素應(yīng)用的適應(yīng)征2F糖尿病合并嚴(yán)重急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒、高滲性非酮癥性昏迷、乳酸性酸中毒伴高血糖時(shí),各種急性重癥感染等F手術(shù)或各種應(yīng)激狀態(tài)影響到血糖及代謝平衡紊亂時(shí)F糖尿病口服降糖藥的禁忌癥,包括肝腎功能異常F2型糖尿病經(jīng)飲食及口服降糖藥治療血糖未達(dá)標(biāo)胰島素的分泌F通過細(xì)胞排粒作用,釋放入血F基礎(chǔ)分泌量24U,進(jìn)餐刺激24UF常用胰島素種類F動(dòng)物胰島素豬胰島素牛胰島素F人胰島素半生物合成人胰島素基因重組人胰島素大腸桿菌、酵母F胰島素類似物超短效胰島素LISPRO,ASPART慢作用長效胰島素DETEMIR,GLARGIN胰島素按作用時(shí)間分類超短效ASPART諾和銳LISPRO優(yōu)泌樂短效常規(guī)R動(dòng)物、諾和靈R、優(yōu)泌林R中效NPH動(dòng)物、諾和靈N、優(yōu)泌林N預(yù)混胰島素諾和靈30R,諾和靈50R,優(yōu)泌林70/30長效鋅懸濁液PZI動(dòng)物長效人胰島素類似物DETEMIR,GLARGIN健康人全天胰島素生理分泌模式F進(jìn)餐時(shí),胰島素分泌量增加F兩餐之間,胰島素分泌水平較低F體育運(yùn)動(dòng)及前半夜,胰島素分泌水平最低胰島素的治療方法胰島素的補(bǔ)充療法胰島素的替代療法胰島素補(bǔ)充治療口服降糖藥為基礎(chǔ),聯(lián)合胰島素治療白天口服降糖藥睡前中長效胰島素改善空腹血糖聯(lián)合療法治療2型糖尿病的評(píng)價(jià)口服抗糖尿病藥加睡前胰島素NPHL無需住院治療L小劑量L血漿胰島素水平升高輕微L體重增加輕微L降低空腹血糖,加強(qiáng)口服藥療效胰島素替代治療F適應(yīng)癥內(nèi)生胰島功能極差口服藥治療無效/禁忌癥F要求符合生理模式基礎(chǔ)餐前大劑量F2型糖尿病患者可合用胰島素增敏劑或糖苷酶抑制劑胰島素替代治療方式兩次治療三次治療四次治療五次治療胰島素泵持續(xù)胰島素皮下輸注替代治療的方法每日2次注射F每天兩次注射F兩次預(yù)混70/30、50/50或自己混合短效中長效F早餐前用總量的2/3晚餐前用總量的1/3胰島素治療方案早餐午餐晚餐睡前1200上午下午夜間RRNPHNPH替代治療的方法每日4次注射F方法三餐前R睡前NPHF為目前臨床上常使用的方案,符合大部分替代治療F適用大多數(shù)1型糖尿病需要胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者胰島素治療方案早餐午餐晚餐睡前1200上午下午夜間RRRNPH胰島素領(lǐng)域新進(jìn)展速效胰島素類似物慢作用長效胰島素類似物胰島素泵和人工胰腺速效胰島素類似物F作為藥物的胰島素均為含鋅的六聚體,吸收和代謝慢F胰島素B鏈第28位是容易聚合的關(guān)鍵部位脯氨酸F采用基因技術(shù)將其替換成其他氨基酸如ASPARTB28脯氨酸天門冬氨酸諾和銳LISPROB28脯氨酸賴氨酸B29賴氨酸脯氨酸優(yōu)泌樂常規(guī)人胰島素胰島素的解離時(shí)間胰島素類似物ASPART,LISPRO峰值時(shí)間80120分峰值時(shí)間4050分毛細(xì)血管壁皮下組織長效胰島素類似物來得時(shí)甘精胰島素GLYASNA鏈15152025151015203010ARGARGB鏈增加2個(gè)精氨酸甘氨酸替代天門冬氨酸來得時(shí)是人胰島素類似物在人胰島素B31B32增加了2個(gè)精氨酸,A21位由甘氨酸替代天門冬氨酸來得時(shí)緩慢釋放的機(jī)制F澄清溶液PH40F皮下PH74注射后沉淀析出F六聚體緩慢釋放F作用時(shí)間持久澄清溶液PH4PH74微顆粒分解毛細(xì)血管胰島素吸收入血六聚體二聚體單聚體103M105M108M胰島素治療方案早餐午餐晚餐睡前1200早餐上午下午夜間LPLPLPGLARGINEDETEMIR胰島素泵和人工胰腺F持續(xù)性皮下胰島素輸注CSII可根據(jù)血糖變化規(guī)律個(gè)體化地設(shè)定一個(gè)持續(xù)的基礎(chǔ)輸注量和餐前大劑量F人工胰腺一種連接胰島素泵和葡萄糖感受器的裝置通過植入的葡萄糖感受器隨時(shí)監(jiān)血糖變化,再由胰島素泵按需要向皮下注入胰島素電池驅(qū)動(dòng)馬達(dá)進(jìn)行旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),帶動(dòng)螺旋活塞桿轉(zhuǎn)動(dòng),螺母推進(jìn)藥室內(nèi)的活塞,使胰島素連續(xù)輸出,通過輸注導(dǎo)管注入皮下,始終保持體內(nèi)胰島素維持在生理分泌水平胰島素治療的不良反應(yīng)F常見低血糖反應(yīng)胰島素性水腫胰島素促進(jìn)腎小管對(duì)鈉、水的重吸收不必治療,46周自行恢復(fù)眼屈光不正晶狀體和玻璃體內(nèi)滲透壓變化注意不要使血糖升降幅度太大體重增加F罕見皮下脂肪萎縮或肥大輪換注射部位胰島素過敏雜質(zhì)、魚精蛋白鋅。停用或脫敏胰島素抗藥性注射部位的反應(yīng)DM的治療目標(biāo)嚴(yán)格控制高血糖及其他的代謝異常有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生提高生活質(zhì)量,延長壽命新指南藥物選擇新藥物GLP1的生物學(xué)作用F在哺乳動(dòng)物中,GLP1來源于小腸黏膜L細(xì)胞中的胰高血糖素原肽,它作用于胰島細(xì)胞上的GLP1受體引起促胰島素分泌,抑制胰高血糖素的釋放。FGLP1通過廣泛存在的二肽基肽酶IVDIPEPTIDYLPEPTIDASEIV,DPPIV快速廣泛的降解。GLP1在DPP的作用下可被迅速降解半衰期2MINDPP抑制劑GLP1類似物或擬似物糖尿病F定義F流行病學(xué)F分類及發(fā)病機(jī)制F臨床表現(xiàn)F診斷標(biāo)準(zhǔn)F輔助檢查F鑒別診斷F治療F急性并發(fā)癥F慢性并發(fā)癥糖尿病并發(fā)癥急性并發(fā)癥ACUTECOMPLICATIONF糖尿病酮癥酸中毒DIABETICKETOACIDOSIS,DKAF非酮性高滲性糖尿病昏迷NONKETOTICHYPEROSMOLARDIABETICCOMA,NKHDCF乳酸酸中毒LACTICACIDOSIS糖尿病酮癥酸中毒DIABETICKETOACIDOSIS,DKA糖尿病患者在各種誘因作用下,胰島素嚴(yán)重不足,升糖激素不適當(dāng)升高,引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào),最終導(dǎo)致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂,并伴有代謝性酸中毒DKA是最常見的一種糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒誘因F1型多見,2型糖尿病,在一定誘因下發(fā)生感染肺、泌尿系等應(yīng)激手術(shù)、外傷大吃、大喝突然停用胰島素機(jī)理F胰島素不足致高血糖,而升糖激素分泌過多使血糖進(jìn)一步上升。F血糖不能正常利用致脂肪分解過多游離脂肪酸增多產(chǎn)生酮體乙酰乙酸、羥丁酸、丙酮水電解質(zhì)紊亂DKA。F周圍循環(huán)衰竭、腎衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙糖尿病酮癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒昏迷三臨床表現(xiàn)1早期三多一少加重2晚期1疲乏無力,極度口喝,惡心、嘔吐2酸中毒呼吸深快40次/分,爛萍果味,昏迷3脫水早期多尿,晚期嘔吐,呼吸嚴(yán)重脫水皮膚干,彈性下降,眼球下陷血壓下降昏迷、死亡。4嘔吐、不進(jìn)食血鉀下降,糾正酸中毒血鉀下降加重5酮體剌激消化道腹痛誤診急腹癥三臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血糖300MG/DL,尿糖尿酮體陽性,CO2CP下降,PH下降電解質(zhì)的異常有機(jī)酸的測(cè)定糖尿病酮癥的治療F酮體大量飲水少食油膩調(diào)整治療F酮體及以上胰島素注射治療DKA治療F一般支持治療F降糖,滅酮F補(bǔ)液F糾正電解質(zhì)紊亂F糾正酸堿平衡紊亂F去除誘因DKA治療降糖、滅酮F胰島素持續(xù)靜脈小劑量胰島素滴注法小劑量速效胰島素安全、有效可按01U/KG/小時(shí)開始,約46U/小時(shí)DKA治療補(bǔ)液一血糖139MMOL/L以上可補(bǔ)生理鹽水,伴低血壓或休克者聯(lián)合膠體溶液,注意監(jiān)測(cè)血鈉二血糖139MMOL/L時(shí)可過渡到5葡萄糖葡萄糖加胰島素有利于減少酮體的產(chǎn)生,葡萄糖與胰島素比例為241DKA治療補(bǔ)液F補(bǔ)液量是搶救DKA的重要措施。DKA者輸液量可按原體重的10估計(jì)10002000ML/前4小時(shí)內(nèi)40005000ML/24小時(shí)內(nèi)DKA治療補(bǔ)鉀F糾正電解質(zhì)重點(diǎn)是補(bǔ)鉀治療L補(bǔ)鉀總量氯化鉀610克L見尿補(bǔ)鉀L血鉀60MMOL/L或無尿時(shí)暫不補(bǔ)鉀DKA治療糾酸F糾正酸堿失調(diào)輕中度DKA胰島素葡萄糖輸入多可糾正,僅當(dāng)血PH71,HCO310MMOL/L時(shí)用小量碳酸氫鈉F其他祛除誘因,治療伴發(fā)疾病伴發(fā)疾病F休克除外感染中毒性休克、急性心梗等F嚴(yán)重感染F心力衰竭、心律失常F腎衰竭主要死亡原因F腦水腫DKA治療F監(jiān)測(cè)血糖、血電解質(zhì)、血?dú)夥治?每2小時(shí)一次,注意監(jiān)測(cè)尿糖血、尿酮體及生命體征尿酮體轉(zhuǎn)陰后酌情延長間隔時(shí)間肝、腎功能,心電圖等相關(guān)檢查糖尿病并發(fā)癥急性并發(fā)癥ACUTECOMPLICATIONF糖尿病酮癥酸中毒DIABETICKETOACIDOSIS,DKAF非酮性高滲性糖尿病昏迷NONKETOTICHYPEROSMOLARDIABETICCOMA,NK