白三烯受體拮抗劑在哮喘急性發(fā)作中作用探討,哮喘急性發(fā)作的管理白三烯受體拮抗劑與哮喘急性發(fā)作白三烯與哮喘急性發(fā)作指南建議更新臨床研究進(jìn)展,哮喘急性發(fā)作的定義,呼吸困難、咳嗽、喘息或胸悶癥狀進(jìn)行性加重，并肺功能進(jìn)一步減低。 因患者病情改變需要增加治療藥物或劑量。 通常由外部因素誘發(fā)（病毒性上呼吸道感染、花粉或空氣污染）和/或哮喘控制藥物維持治療的依從性差。,EpisodesAttacksAcute severe asthma,flare-up,5歲以下兒童急性發(fā)作早期癥狀： 急性或亞急性喘息或呼吸困難。 咳嗽加重，尤其在夜間睡眠中。 嗜睡或活動(dòng)耐量減低。 日間活動(dòng)受影響，包括喂養(yǎng)困難。 緩解藥物治療效果不佳。,早識(shí)別 早干預(yù),哮喘急性發(fā)作的治療目標(biāo)和原則,治療目標(biāo)盡快緩解癥狀，解除氣流受限和低氧血癥預(yù)防再次哮喘急性發(fā)作處理原則嚴(yán)密觀察病情和治療后的反應(yīng)積極使用支氣管舒張劑早期使用全身性糖皮質(zhì)激素吸氧（需要時(shí)）人工通氣的準(zhǔn)備,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2012.,識(shí)別急性發(fā)作高死亡風(fēng)險(xiǎn)患兒,需緊急就醫(yī)的指征,突然呼吸困難,家庭哮喘急性發(fā)作管理,初級(jí)醫(yī)療中心或醫(yī)院哮喘急性發(fā)作管理,* 出現(xiàn)以下任一則為重度* 指吸氧或使用支氣管擴(kuò)張劑之前的氧飽和度 需要考慮兒童的正常語言發(fā)展能力,與2009版的不同之處：SaO2輕度為94%，重度為90%,低齡兒童哮喘急性發(fā)作的初始評(píng)估,初級(jí)醫(yī)療中心或醫(yī)院哮喘急性發(fā)作管理,開始時(shí)或隨后出現(xiàn)：患兒不能講話或飲水發(fā)紺肋下收縮呼吸房間空氣的情況下氧飽和度92%聽診時(shí)肺部無呼吸音對(duì)初始支氣管擴(kuò)張劑無反應(yīng)在1-2小時(shí)內(nèi)吸入6噴SABA仍無好轉(zhuǎn)（每次2噴，重復(fù)3次）吸入SABA3次仍然呼吸急促*，即便患兒其他方面有好轉(zhuǎn)無法進(jìn)行緊急治療，或者家長/照顧者在家不能處理,* 正常的呼吸頻率： 0-2月 60次/分；2-12月 50次/分；1-5歲 95% 系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素：口服波尼松龍, 12 mg/kg/天, 2歲患者每天最高劑量20mg，大齡兒童每天不超過60mg，常用3-5天如在醫(yī)院或ICU，根據(jù)情況，可以考慮：靜脈注射2受體激動(dòng)劑，靜脈注射氨茶堿，靜脈注射硫酸鎂，氦氧混合氣,International consensus on (icon) pediatric asthma. Allergy 2012; 67: 976997,鎮(zhèn)靜劑可增加死亡率，禁忌使用。,低齡兒童哮喘急性發(fā)作的治療,哮喘急性發(fā)作的管理白三烯受體拮抗劑與哮喘急性發(fā)作白三烯與哮喘急性發(fā)作指南建議更新臨床研究進(jìn)展,哮喘炎癥中的細(xì)胞與介質(zhì),炎癥細(xì)胞,結(jié)構(gòu)細(xì)胞,肥大細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞Th2細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞血小板,上皮細(xì)胞平滑肌細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞神經(jīng),炎癥介質(zhì),組胺白三烯前列腺素血小板活化因子激肽腺苷血管內(nèi)皮素一氧化氮(NO)細(xì)胞因子趨化因子生長因子,支氣管痙攣血漿滲出粘液分泌氣道高反應(yīng)性(AHR)氣道重塑,. Barnes PJ. Eur Respir Mon. 2003;23:84-113.,效應(yīng),白三烯在多個(gè)層面參與哮喘炎癥反應(yīng),LTC4 LTD4 LTE4,Peters-Golden M. Curr Allergy Asthma Rep 2008;8(4):367-373. 陳強(qiáng)等.實(shí)用兒科臨床雜志 2008,23(16):1284-1286.韋歡, 歐維琳. 醫(yī)藥前沿 2012,2(17):341-343. Peters-Golden M, Sampson AP. J Allergy Clin Immunol 2003;111(1 Suppl):S37-S42.,CysLT受體,支氣管收縮、粘液分泌,炎癥反應(yīng),Th2免疫反應(yīng),氣道重塑/組織纖維化,收縮氣道平滑肌、增加血管通透性、促進(jìn)粘液分泌,引起氣道重塑，加重哮喘病理改變,影響免疫反應(yīng),促進(jìn)炎性細(xì)胞的募集，引起炎癥反應(yīng)；與其他炎癥介質(zhì)相互作用，導(dǎo)致炎癥的持續(xù)存在和繼續(xù)發(fā)展,白三烯是哮喘氣道炎癥的重要介質(zhì)，參與哮喘發(fā)生發(fā)展的全過程,急性發(fā)作期：尿白三烯水平顯著增加,Green SA, et al. Thorax. 2004;59(2):100-104.,P0.001,一項(xiàng)在184名15-54歲出現(xiàn)中至重度哮喘急性發(fā)作的患者中開展的研究顯示27：,研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)多中心臨床試驗(yàn)，旨在分析患者在急救時(shí)和14天隨訪期間的白三烯活性，并探討氣流受限程度與氣道內(nèi)白三烯活性的關(guān)系。研究共納入184名15-54歲的患者，這些患者因出現(xiàn)中至重度哮喘急性發(fā)作而被送往醫(yī)院急救，在到達(dá)醫(yī)院后的60分鐘內(nèi)和住院期間的規(guī)定時(shí)間測量第一秒用力呼氣量(FEV1)。研究人員在患者入院時(shí)和/或出院前采集LTE4尿液樣本。2周后患者進(jìn)入隨訪，在此期間重復(fù)測量FEV1并繼續(xù)采集LTE4尿液樣本。,(n=146),病毒誘發(fā)性哮喘患者的急性期尿白三烯水平增高,研究結(jié)果：病毒誘發(fā)性哮喘患者控制期的尿LTE4水平與對(duì)照組無顯著差異，而急性發(fā)作期顯著高于控制期和對(duì)照組(P5y兒童,若患者在使用控制劑，急性發(fā)作時(shí)和后期應(yīng)繼續(xù)使用,哮喘急性發(fā)作的管理白三烯受體拮抗劑與哮喘急性發(fā)作白三烯與哮喘急性發(fā)作指南建議更新臨床研究進(jìn)展,單劑口服孟魯司特對(duì)學(xué)齡前兒童哮喘急發(fā)的療效觀察,*與安慰劑相比，P0.4）.*平均總癥狀評(píng)分為日記咳嗽加上喘息加上呼吸困難加上活動(dòng)受限評(píng)分的平均值。,*平均總癥狀評(píng)分,孟魯司特 vs.常規(guī)組 p=0.003布地奈德 vs.常規(guī)組 p=0.01,Leonard B. Bacharier, etc., J Allergy Clin Immunol 2008;122:1127-35,孟魯司特與布地奈德顯著改善RTIs癥狀評(píng)分,總結(jié),哮喘急性發(fā)作是哮喘癥狀急劇惡化，嚴(yán)重并可危及生命指南提供了急性發(fā)作的規(guī)范化管理，對(duì)控制藥物如孟魯司特的使用提出了初步建議白三烯是哮喘發(fā)病中的一類重要炎癥介質(zhì)并在哮喘急性發(fā)作前后水平顯著升高臨床研究表明，無論急性發(fā)作早期或是發(fā)作期使用孟魯司特均可獲得臨床收益，如改善肺功能，減少患者衛(wèi)生資源使用等,孟魯