理論課教案學科名稱顱內(nèi)壓增高和腦疝年級專業(yè)2013級班級名稱醫(yī)學影像專業(yè)學年學期20142015上學期授課教師杜軍所在單位黔江中心醫(yī)院授課學時2學時理論課教案目錄周次章節(jié)內(nèi)容授課類型學時合計吉首大學醫(yī)學院理論課教案課程名稱顱內(nèi)壓增高和腦疝授課年級2013授課對象醫(yī)學影像專業(yè)授課教師杜軍職稱主治醫(yī)師授課方式課堂時間2014年10月授課題目顱內(nèi)壓增高和腦疝教材名稱、主編外科學出版社版次人民衛(wèi)生出版社第八版教學目的要求一、掌握顱內(nèi)壓增高的機理和病因。二、掌握顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn)。三、熟悉顱內(nèi)壓增高的病理、病理生理。四、熟悉腦疝形成機理及臨床表現(xiàn)。五、了解顱內(nèi)壓增高和腦疝的治療原則。教學難點顱內(nèi)壓增高的機理、病因、臨床表現(xiàn)及治療。教學重點顱內(nèi)壓增高的機理、病因、臨床表現(xiàn)及治療。教學方法手段課堂教學。PPT思考題或作業(yè)1顱內(nèi)壓正常值2顱內(nèi)壓增高原因3腦疝分類及鑒別復習參考資料人民衛(wèi)生出版社第八版課后教學小結(jié)顱內(nèi)壓正常值成人072KPA70200MMH2O；兒童0510KPA50100MMH2O；換算1CMH2O0098KPA顱內(nèi)壓增高的原因1顱內(nèi)占位性病變；2腦組織體積增大；3腦脊液循環(huán)和（或）吸收障礙所致梗阻性腦積水和交通性腦積水；4腦血流過度灌注或靜脈回流受阻；5先天性畸形使顱腔的容積相對變小。顱內(nèi)容積壓力關(guān)系曲線呈冪指數(shù)關(guān)系，前半部分平坦，后半部分陡直，其臨界點表示顱內(nèi)容積代償機能的耗竭。（橡皮筋）顱內(nèi)壓增高后果1腦血流量降低，造成腦缺血甚至腦死亡2）腦疝昏迷、死亡3）腦水腫神經(jīng)功能障礙4）CUSHING反應（全身血管加壓反應）生命體征變化兩慢一高心率、呼吸、血壓5）胃腸功能紊亂和消化道出血6）神經(jīng)源性肺水腫顱內(nèi)壓增高的類型根據(jù)范圍彌漫性顱內(nèi)壓增高、局灶性顱內(nèi)壓增高根據(jù)病變進展速度急性顱內(nèi)壓增高、亞急性顱內(nèi)壓增高、慢性顱內(nèi)壓增高引起顱內(nèi)壓增高的常見疾病顱腦損傷、顱腦腫瘤、結(jié)核性腦膜炎、腦血管疾病、腦寄生蟲感染、腦積水顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn)1顱內(nèi)壓增高三主征頭痛、嘔吐和視乳頭水腫（頭痛早、晚較重；脹痛、撕裂樣痛）2意識障礙和生命體征變化（眼底靜脈回流障礙，視乳頭邊緣模糊不清，中央凹陷消失）昏迷、去腦強直、瞳孔散大、血壓升高、體溫升高、呼吸不規(guī)則、脈搏減慢3顱縫增寬、頭顱增大（患兒可出現(xiàn)顱縫增寬、頭顱增大、頭皮和額眶部淺靜脈擴張）顱內(nèi)壓增高的程度1輕度226KPA即1520MMHG2中度2653KPA即2140MMHG3嚴重超過53KPA即40MMHG顱內(nèi)壓增高的診斷1“三主征”存在視乳頭水腫2其它臨床表現(xiàn)偏癱、癲癇、其它神經(jīng)功能障礙3神經(jīng)放射學檢查CT、MRI、DSA、X平片4腰椎穿刺測壓避免誘發(fā)腦疝5顱內(nèi)壓監(jiān)測治療1病因治療；2降低顱內(nèi)壓治療；3對癥治療。腦疝分類小腦幕切跡疝（又稱顳葉鉤回疝）、枕骨大孔疝（又稱小腦扁桃體疝）、大腦鐮下疝。教學內(nèi)容與進程時間分配概論顱內(nèi)壓增高腦疝20分鐘35分鐘35分鐘顱內(nèi)壓綜合征多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病所共有（外傷、腫瘤、出血、炎癥等）急癥如不能及時診斷和采取措施緩解顱內(nèi)壓，往往因腦缺血或腦疝而死亡。一、顱內(nèi)壓的形成與正常值1顱內(nèi)壓顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力2顱腔內(nèi)容物腦組織、腦脊液和血液3顱腔容積14001500ML4正常顱內(nèi)壓成人072KPA70200MMH2O兒童0510KPA50100MMH2O換算1CMH2O0098KPA二、顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)與代償1成人的顱腔容積為1400ML1500ML2腦體積11501350立方厘米，3腦血容量占顱腔容積的2114腦脊液約占顱腔容積的10（約150ML，其中1/3于顱腔內(nèi)，2/3在脊髓蛛網(wǎng)膜下腔中）顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)主要靠腦脊液的增減來實現(xiàn)。由于腦組織的體積不可壓縮，顱內(nèi)壓的代償主要靠腦脊液及腦血容量的減少，代償容積占顱腔容積810。超過此限度則會引起顱內(nèi)壓增高的病理改變。三、顱內(nèi)壓增高的原因1顱內(nèi)占位性病變2腦組織體積增大3腦脊液循環(huán)和（或）吸收障礙所致梗阻性腦積水和交通性腦積水4腦血流過度灌注或靜脈回流受阻5先天性畸形使顱腔的容積相對變小四、顱內(nèi)壓增高的病理生理1影響顱內(nèi)壓增高因素1年齡2）病變擴張速度3）病變部位4）伴發(fā)腦水腫程度5）全身系統(tǒng)性疾病顱內(nèi)容積壓力關(guān)系曲線呈冪指數(shù)關(guān)系，前半部分平坦，后半部分陡直，其臨界點表示顱內(nèi)容積代償機能的耗竭。（橡皮筋）2顱內(nèi)壓增高后果1腦血流量降低，造成腦缺血甚至腦死亡腦血流量腦灌注壓CPP/腦血管阻力CVR腦灌注壓CPP平均動脈壓MAP顱內(nèi)壓ICP正常灌注壓7090MMHG，血管阻力壓1225MMHG2）腦疝昏迷、死亡3）腦水腫神經(jīng)功能障礙4）CUSHING反應（全身血管加壓反應）生命體征變化兩慢一高心率、呼吸、血壓5）胃腸功能紊亂和消化道出血6）神經(jīng)源性肺水腫顱內(nèi)壓增高一、顱內(nèi)壓增高的類型根據(jù)范圍彌漫性顱內(nèi)壓增高、局灶性顱內(nèi)壓增高根據(jù)病變進展速度急性顱內(nèi)壓增高、亞急性顱內(nèi)壓增高、慢性顱內(nèi)壓增高二、引起顱內(nèi)壓增高的常見疾病顱腦損傷、顱腦腫瘤、結(jié)核性腦膜炎、腦血管疾病、腦寄生蟲感染、腦積水三、顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn)1顱內(nèi)壓增高三主征頭痛、嘔吐和視乳頭水腫（頭痛早、晚較重；脹痛、撕裂樣痛）2意識障礙和生命體征變化（眼底靜脈回流障礙，視乳頭邊緣模糊不清，中央凹陷消失）昏迷、去腦強直、瞳孔散大、血壓升高、體溫升高、呼吸不規(guī)則、脈搏減慢3顱縫增寬、頭顱增大（患兒可出現(xiàn)顱縫增寬、頭顱增大、頭皮和額眶部淺靜脈擴張）四、顱內(nèi)壓增高的程度1輕度226KPA即1520MMHG2中度2653KPA即2140MMHG3嚴重超過53KPA即40MMHG五、顱內(nèi)壓增高的診斷1“三主征”存在視乳頭水腫2其它臨床表現(xiàn)偏癱、癲癇、其它神經(jīng)功能障礙3神經(jīng)放射學檢查CT、MRI、DSA、X平片4腰椎穿刺測壓避免誘發(fā)腦疝5顱內(nèi)壓監(jiān)測六、治療1病因治療2降低顱內(nèi)壓治療1）高滲脫水或利尿劑速尿減輕腦水腫2）靜滴血漿白蛋白或濃縮血漿減輕腦水腫3）激素早期應用對消除腦水腫有效4）冬眠低溫降低腦代謝、減輕腦缺氧性損害和腦水腫5）過度換氣降低PACO2血液PCO2下降1MMHG腦血流量下降2。3對癥治療腦疝一、概念因某種原因?qū)е嘛B內(nèi)某分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導致腦組織、血管及神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴重臨床癥狀和體征，稱為腦疝。二、常見分類小腦幕切跡疝（又稱顳葉鉤回疝）、枕骨大孔疝（又稱小腦扁桃體疝）、大腦鐮下疝三、小腦幕切跡疝常見于一側(cè)大腦半球特別是額、顳葉的占位性病變，使顳葉內(nèi)側(cè)面的海馬及鉤回疝入小腦幕裂孔。臨床表現(xiàn)1顱內(nèi)壓增高的癥狀頭痛伴煩躁不安2瞳孔改變縮?。ㄉ僖姡﹩蝹?cè)散大雙側(cè)散大3運動障礙偏癱，嚴重時去腦強直4意識改變網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)受累5生命體征紊亂血壓、脈搏、呼吸和體溫呼吸先停的原因1、呼吸中樞對缺氧敏感；2、呼吸中樞位置低，易受壓；3、心臟尚有自律性。四、枕骨大孔疝枕骨大孔的前后徑約35MM，橫徑30MM，有延脊髓、椎動脈和脊神經(jīng)通過。當后顱窩有占位性病變引起局部顱內(nèi)壓增高，或當顱內(nèi)其它部位有占位病變引起幕上顱內(nèi)壓不斷增高，兩側(cè)小腦扁桃體及鄰近的小腦組織可經(jīng)枕骨大孔向下疝入椎管。臨床表現(xiàn)1劇烈頭痛和頻繁嘔吐腦脊液循環(huán)通路梗阻2頸后部疼痛和頸項強直頸神經(jīng)根受到牽拉3生命體征改變較早4吞咽困難、面部異樣感第四腦室底部受激惹5眼球震顫及平衡障礙前庭神經(jīng)核受影響6意識狀況和瞳孔變化較遲五、腦疝治療原則腦疝是顱內(nèi)壓增高發(fā)展過程中的一種緊急而嚴重的情況應爭取早期診斷和處理。1快速靜脈輸注降顱壓藥物，爭取時間2根據(jù)病情迅速做好開顱術(shù)前準備，盡快手術(shù)去除病因3難以確診或病因無法去除時，采用姑息性手術(shù)，如腦室外引流術(shù)、腦脊液分流術(shù)及內(nèi)外減壓術(shù)等，以降低顱壓、解除腦疝。小腦幕切跡疝治療