心電圖基礎(chǔ)知識講座1、心電圖產(chǎn)生原理心臟機(jī)械收縮之前，先產(chǎn)生電激動(dòng)，心房和心室的電激動(dòng)可經(jīng)人體組織傳到體表。心電圖（ELECTROCARDIOGRAM，ECG）是利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟每一心動(dòng)周期所產(chǎn)生電活動(dòng)變化的曲線圖形。2、正常心電圖各波的圖像、正常值及其改變的臨床意義P波最早出現(xiàn)，振幅較小，反映左右兩心房電激動(dòng)過程，也叫心房除極過程。其起點(diǎn)表示竇房結(jié)開始激動(dòng)，終點(diǎn)表示兩心房激動(dòng)結(jié)束。在肢體導(dǎo)聯(lián)中除AVR為倒置外，余導(dǎo)聯(lián)多為直立，或較低平。在胸壁導(dǎo)聯(lián)V1V6多不夠明顯直立；P波寬度時(shí)間不超過011S；P波振幅（電壓）在肢體導(dǎo)聯(lián)不超過025MV，胸導(dǎo)聯(lián)不超過02MV。P波后心房尚有一個(gè)復(fù)極波，叫TA波、方向與P波相反，振幅較低，常因埋沒于ORS波群中不易發(fā)現(xiàn)。PR間期反映心房開始除極至心室開始除極過程。自P波開始至QRS波群開始的時(shí)間。表示激動(dòng)從竇房結(jié)發(fā)出，經(jīng)結(jié)間傳導(dǎo)束房室交界區(qū)（房室結(jié)）希氏束左右束支心室?。ㄆ湛弦w維）興奮所需的時(shí)間。正常范圍為012020S。（35個(gè)小方格）。QRS波群振幅最大，反映心室除極全過程，代表全部心室肌纖維興奮。為一狹窄，形態(tài)多樣的（PR，R，RS，RS或QRS）波群，時(shí)間在006010S的狹窄范圍內(nèi)。（23個(gè)小方格）。ST段反映心室緩慢復(fù)極。代表心室除極完畢到復(fù)極開始的一段時(shí)間，其開始部位ST交接點(diǎn)稱為J點(diǎn)。ST段是自QRS波群終了的J點(diǎn)開始至T波開始的一段。正常形態(tài)是隨T波的直立而淺淺的上飄。ST段平行的壓低或斜向下的壓低不正常，輕度抬高見于正常人，應(yīng)與臨床情況結(jié)合判斷正常與否。肢體導(dǎo)聯(lián)升高小于010MV；右側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)升高小于030MV；左側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)升高小于010MV；任何導(dǎo)聯(lián)水平降低小于005MV。T波反映心室快速復(fù)極。其方向一般應(yīng)與主波方向一致。除在AVR導(dǎo)聯(lián)為倒置外，余在R波高于05MV時(shí)均應(yīng)直立。T波小于110R波。QT間期為心室開始除極至心室復(fù)極完畢全過程的時(shí)間。自QRS波開始至T波終了的間期。心率在60100次/分時(shí)，QT間期正常范圍應(yīng)為032044S；校正的QT間期（QTC）不應(yīng)超過044S。U波是在T波后002004秒出現(xiàn)的低平波，一般認(rèn)為是普肯耶纖維的復(fù)極波，其方向與T波方向一致，電壓不超過同一導(dǎo)聯(lián)T波的1/2，在、V3導(dǎo)聯(lián)較明顯。3、心電圖的正常值檢測1、各波段時(shí)程與心率的檢測當(dāng)走紙速度為25MM/S時(shí)，心電圖上的每一橫格（1MM）為004S。根據(jù)60（S）除以PP或RR間距（S）可以計(jì)算心率。2、各波段振幅的檢測當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)電壓1MV10MM時(shí)，心電圖上每一縱格（1MM）表示01MV。測量正向波的高度時(shí)，應(yīng)以基線的上緣至波形的頂點(diǎn)之間的垂直距離為準(zhǔn)，測量負(fù)向波的深度時(shí)，應(yīng)以基線的下緣至波形底端的垂直距離為準(zhǔn)。4、幾種常見疾病的典型心電圖特征（一）心房肥大1、左房肥大由于左房最后除極，當(dāng)左房肥大時(shí)心電圖主要表現(xiàn)為心房除極時(shí)間延長。（1）I、II、AVR、AVL導(dǎo)聯(lián)P波增寬時(shí)限012S，常呈雙峰型，峰距004S，以I、II、AVL導(dǎo)聯(lián)明顯，稱為“二尖瓣型P波”；（2）V1的P波呈先正而后出現(xiàn)深寬的負(fù)向波，PV1的負(fù)向波004S，深10MM,V1PTF004MMS。除左房肥大外，心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯亦可出現(xiàn)P波雙峰和P波時(shí)間012S。2、右房肥大正常情況下右心房先除極，左心房后除極，當(dāng)右房肥大時(shí)，除極時(shí)間延長，往往與稍后除極的左房時(shí)間重疊，故總的心房除極時(shí)間并未延長，心電圖表現(xiàn)為心房除極波振幅增高。（1）P波尖而高聳，振幅025MV，以II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)最為突出，又稱“肺型P波”；時(shí)間不延長,右房除極時(shí)間雖有延長,但與左房除極向量的時(shí)間相重疊,故兩者合起來的總時(shí)間并未延長,即P波的寬度并不增加（2）PV1直立時(shí)，振幅015MV；如P波呈雙向，其振幅的算術(shù)和020MV。3、雙房肥大（1）P波增寬012S，振幅025MV；（2）V1的P波高大雙向，上下振幅都超過正常范圍。上述所謂“肺型P波”及“二尖瓣型P波”，并非慢性肺原性心臟病及二尖瓣疾病所特有，故不能稱為具有特異性的病因?qū)W診斷意義的心電圖改變。左心房肥大P時(shí)間011秒P雙峰、峰距004秒常后峰前峰PV1終末電勢超過004毫米秒該類型P波常見于二尖瓣狹窄，又稱“二尖瓣P(guān)波”右心房肥大、VF導(dǎo)聯(lián)P波高尖，電壓025MV，常見于肺心病，該P(yáng)波又稱“肺型P波”V1導(dǎo)聯(lián)P波正向、電壓02MV（二）心室肥大1、左室肥大（1）左室高電壓的表現(xiàn)V5或V6的R波25MV，或V5的R波V1的S波40MV（男性）或35MV（女性）；導(dǎo)聯(lián)的R波15MV，AVL的R波12MV，AVF的R波20MV或?qū)?lián)R波導(dǎo)聯(lián)R波25MV（2）額面心電軸左偏，但一般不超過300；（3）QRS總時(shí)間010（一般不超過011S）；（4）并存STT改變，STT向量與QRS最大向量常呈對向趨勢，心電圖表現(xiàn)為在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，T波低平、雙向或倒置，同時(shí)可伴有ST段呈缺血型壓低達(dá)005MV以上。在以S波為主的導(dǎo)聯(lián)（V1導(dǎo)聯(lián)）則反而可見直立的T波。當(dāng)QRS波群電壓增高同時(shí)伴有STT改變者，稱為左室肥大伴勞損。2、右室肥大（1）V1導(dǎo)聯(lián)R/S1，V5導(dǎo)聯(lián)R/S1或S波比正常加深，少數(shù)病例可見V1導(dǎo)聯(lián)呈QS、QR型（除外心肌梗死）；（2）V1的R波V5的S波105MV（重癥12MV）；AVR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/Q1或R05MV；（3）電軸右偏，額面平均電軸900（重癥可1100）；（4）STT改變，右胸前導(dǎo)聯(lián)（V1，V2）T波雙向、倒置，ST壓低。以上心電圖改變常同時(shí)伴有右胸導(dǎo)聯(lián)（V1，V2）ST段壓低及T波倒置，稱右室肥大伴勞損。3、雙側(cè)心室肥大（1）可能因?yàn)閮蓚?cè)心室的綜合心電向量互相抵消而呈現(xiàn)大致正常的心電圖。（2）僅表現(xiàn)為一側(cè)心室肥大而掩蓋另一側(cè)心室肥大的存在。（3）雙側(cè)心室肥大，既表現(xiàn)為右室肥大圖形（如V1導(dǎo)聯(lián)R波為主，電軸右偏），又存在左室肥大的某些征象（如V1導(dǎo)聯(lián)R/S1，R波振幅增高等）。左心室肥大1、電壓改變RV525MVRV5SV135MV女）40MV男RS25MVRVL12MV2、V5VAT005秒3、STT改變右心室肥大1、電軸右偏2、胸導(dǎo)聯(lián)R/S比例異常V1R/S1或/及V5R/S13、RV110MVRV1SV512MV4、V1VAT003秒5、STT異常（三）心肌缺血與STT改變1、心內(nèi)膜缺血若心肌供血不足發(fā)生在心內(nèi)膜下的心肌，則將使這部分心肌的復(fù)極時(shí)間較正常時(shí)更為延長，以至最后的心內(nèi)膜下心肌復(fù)極時(shí)，由于沒有其它與之相抗衡的心電向量存在，致使心內(nèi)膜下的心肌復(fù)極顯得十分突出，導(dǎo)致出現(xiàn)與QRS主波方向一致的高大T波。例如前壁心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)，可在心電圖的V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大T波，而下壁心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)，在心電圖的、AVF導(dǎo)聯(lián)可同時(shí)出現(xiàn)高大的正向T波。2、透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞如供血不足發(fā)生在心肌的外膜面下層（透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞），則可引起心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，即轉(zhuǎn)為心內(nèi)復(fù)極在先而心外膜復(fù)極在后，于是即出現(xiàn)與正常方向相反的T向量。例如前壁心外膜下心肌發(fā)生缺血時(shí)，在心電圖的V2導(dǎo)聯(lián)可間倒置的T波，而下壁心肌發(fā)生缺血時(shí)，在心電圖的、AVF導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)深倒置的T波。（四）心肌梗塞1、心肌梗塞的基本圖形及發(fā)生機(jī)理（1）缺血性T波改變在心肌供血不足時(shí)，首先表現(xiàn)為缺氧。心肌的有氧代謝降低，能量供應(yīng)減少，細(xì)胞內(nèi)鉀離子丟失較多，使心肌復(fù)極時(shí)間延長，特別是3位相延緩，使QT時(shí)限延長，T向量背離缺血區(qū)，呈對稱性T波。若缺血發(fā)生于心內(nèi)膜面，就出現(xiàn)T波倒置，對稱，加深，呈冠狀T波；在背向梗死的導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)高而對稱的直立T波。（2）“損傷型”改變?nèi)毖獣r(shí)間進(jìn)一步延長，缺血程度進(jìn)一步加重，就會(huì)出現(xiàn)“損傷性”圖形改變，主要表現(xiàn)位正對梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)ST段抬高，ST段弓背向上，與直立的T波融合，呈“單向曲線”。（3）“壞死型”改變更進(jìn)一步的缺血導(dǎo)致細(xì)胞變性、壞死和一系列的修復(fù)過程，一般認(rèn)為由于壞死的心肌細(xì)胞不能恢復(fù)位極化狀態(tài)和產(chǎn)生動(dòng)作電流，致在心電各向量的綜合中出現(xiàn)綜合向量背離梗塞區(qū)。出現(xiàn)異常Q波，Q波的時(shí)限004S深度1/4R。2、心肌梗塞的圖型演變與分期（早期、急性期、近期、陳舊期）（）早期見于急性心肌梗死的很早期（數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)）。心室興奮時(shí)間延長和QRS波幅有所增加，ST段向損傷面斜形升高，T波振幅增加，指向損傷面。此期尚未出現(xiàn)異常Q波，若治療及時(shí)而適宜，有可能避免發(fā)展為心肌梗死或使已發(fā)生心肌梗死的范圍趨于縮小。（）急性期是一個(gè)發(fā)展過程，在高聳T波開始降低后即可出現(xiàn)異常Q波（包括QS波），ST段起始部呈弓背向上抬高逐漸下降至基線或接近基線，直立T波可演變?yōu)楹笾ч_始（向下）倒置，并逐漸加深。壞死性的Q波、損傷性ST段抬高和缺血性的T波倒置在此期可同時(shí)并存。此期開始于梗死后數(shù)小時(shí)或數(shù)日，持續(xù)到數(shù)周，是最易發(fā)生意外的時(shí)期。（）新近期出現(xiàn)于梗死后數(shù)周至數(shù)月，抬高的ST段基本恢復(fù)至基線，壞死型Q波持續(xù)存在，主要演變是缺血性倒置T波逐漸變淺，直至恢復(fù)正?；蜈呌诤愣ú蛔?。（）陳舊期常出現(xiàn)在急性心肌梗死36個(gè)月之后或更久，ST段T波不再變化，只留下壞死性Q波持續(xù)存在，理論上將持續(xù)終生。但隨著瘢痕組織的縮小和周圍心肌的代償性肥大，其范圍在數(shù)年后有可能縮小，小范圍梗死的圖形改變有可能變的很不典型甚至消失。今年來，對急性心肌梗死實(shí)施溶栓治療后，可顯著縮短整個(gè)療程，也可不再呈現(xiàn)上述典型的演變過程。3、心肌梗塞的定位診斷急性心肌梗死部位的判斷根據(jù)特征性的心電圖改變（根據(jù)初始003004SQRS向量與梗死區(qū)相反方向；ST向量朝向梗死區(qū)；R向量離開梗死區(qū)即具有Q波的導(dǎo)聯(lián)上T波倒置的三種向量改變）出現(xiàn)于某些導(dǎo)聯(lián)，可作出不同部位的心肌梗死定位（）前間壁V1、V2、V3；（）前壁V2、V3、V4；（）前側(cè)壁V5、V6、AVL；（）高側(cè)壁、AVL；（）下壁、AVF；（）正后壁V8、V9。此外V1、V2呈R波升高，為壞死型心電圖的倒影；（）后側(cè)壁、AVL、V5V8；（）后下壁、AVF、V7V9；（）廣泛前壁V1V6、AVL。慢性冠脈供血不足引起的心肌缺血當(dāng)心室肌某一部分發(fā)生缺血時(shí)，將影響復(fù)極過程，產(chǎn)生STT改變。心肌梗塞急性期異常Q波損傷型ST抬高T波可直立或逐漸倒置（五）心律失常1、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖心臟傳到系統(tǒng)由特殊的心肌細(xì)胞組成，它包括竇房結(jié)、結(jié)間束與房間束、房室結(jié)、希氏束、左右束支以普肯耶纖維等。2、心律失常正常心臟激動(dòng)發(fā)源于竇房結(jié)，并按一定順序傳導(dǎo)，先后激動(dòng)心房與心室。竇房結(jié)活動(dòng)的頻率及激動(dòng)在心臟各部位的傳導(dǎo)時(shí)間都有一定的范圍，如果激動(dòng)起源的頻率及部位，傳導(dǎo)時(shí)間及順序發(fā)生變化，變構(gòu)成心律失常。定義由于各種原因?qū)е滦呐K沖動(dòng)異?；驔_動(dòng)傳導(dǎo)障礙所造成的正常心律或節(jié)律的失調(diào)稱之心律失常3、竇性心律與竇性心律失常（1）竇性心律的心電圖特征有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波，且P波形態(tài)表明激動(dòng)來自竇房結(jié)（即P波在）、AVF導(dǎo)聯(lián)直立，AVF導(dǎo)聯(lián)倒置；PR間期012S；頻率40150次/MIN。正常竇性心律的頻率一般規(guī)定為60100次/MIN。同一導(dǎo)聯(lián)中PP間期差值應(yīng)小于016S；（2）竇性心動(dòng)過速竇性心律的頻率在成人超過100次/MIN（1歲以內(nèi)超過140次/MIN，16歲超過120次/MIN）；PR、QRS及QT時(shí)限都相應(yīng)縮短；有時(shí)可伴有繼發(fā)性ST段輕度壓低和T波振幅偏低。（3）竇性心動(dòng)過緩竇性心律的頻率低于60次/MIN；竇性心動(dòng)過緩低于40次/MIN者少見，若有應(yīng)注意是否有21竇房傳導(dǎo)阻滯，或房性早搏二聯(lián)律未下傳。（4）竇性心律不齊竇性心律的起源未變，但節(jié)律不整，在同一導(dǎo)聯(lián)上PP間期差異大于016S或012S；竇性心律不齊常與竇性心動(dòng)過緩存在。正常心電圖竇性心律；心率70次/分；PR間期016秒；QT間期033秒PAVRQRS時(shí)間010秒STT無異常偏移A圖為竇性心動(dòng)過速心電圖特征1、頻率100次分2、其他波型值在正常范圍內(nèi)。B圖為竇性心動(dòng)過緩心電圖特征1、頻率012S；大多為不完全性代償間歇，即期前收縮前后兩個(gè)竇性P波之間的間距小于正常PP間據(jù)的2倍。部分PR間期可延長；如異位P后無QRST波，則為未下傳的房性期前收縮；有時(shí)P下傳心室引起QRS波群增寬變形，多呈右束支阻滯圖形，稱為房性期前收縮伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。（2）交界性期前收縮期前出現(xiàn)的QRST波，其前無P波，QRST形態(tài)與竇性下傳者基本相同；出現(xiàn)逆行P波（II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)倒置，AVR直立），可發(fā)生于QRS波群之前（PR間期012S,T波方向多與QRS主波方向相反；多為完全性代償間歇。房性期前收縮（房早）心電圖特征1、提前出現(xiàn)的PQRST波群2、房性的異位P波與竇性P波不同3、PR間期012S4、包括早搏在內(nèi)的兩個(gè)竇性波間期短于竇性PR間期的兩倍，稱為不完全代償間歇室性期前收縮（室早）心電圖特征1、提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群，時(shí)限012S，其前無P波，繼發(fā)ST段與T波和主波方向相反。2、聯(lián)律間期恒定3、代償間期完全4、室早可以孤立或規(guī)律出現(xiàn)、形成二聯(lián)律（左圖上）三聯(lián)律、成對室早（左下圖）。5、在同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)若出現(xiàn)不同形態(tài)的室早為多形或多源性室早。5、異位性心動(dòng)過速。（1）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速該類心動(dòng)過速有突發(fā)、突止的特點(diǎn)，頻率一般在160250次/分，節(jié)律快而規(guī)則；QRS波群形態(tài)一般正常，伴有束支阻滯或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)，可呈寬QRS波。是發(fā)生于心房和房室交界區(qū)以及房室間以折返為其發(fā)生機(jī)制的一類心律失?？偡Q，折返可發(fā)生在竇房結(jié)及其周圍組織、心房內(nèi)、房室結(jié)內(nèi)或房室之間，分別稱為竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速、心房內(nèi)折返性心動(dòng)過速、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速和房室折返性心動(dòng)過速。其中房室結(jié)折返性心動(dòng)過速和房室折返性心動(dòng)過速約占90以上。（2）室性心動(dòng)過速連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)或以上的室性期前收縮；頻率多在100250次/分，節(jié)律可稍不齊；QRS波群寬大畸形，時(shí)限常012S；繼發(fā)性STT改變；P波與QRS波群無固定關(guān)系（房室分離）；偶爾心房激動(dòng)奪獲心室或發(fā)生心室融合波。（3）非陣發(fā)性心動(dòng)過速可發(fā)生在心房、房室交界區(qū)或心室，又稱加速的房性、交界性或室性自主心律。此類心動(dòng)過速多有漸起漸止的特點(diǎn)。頻率比逸波心率快，比陣發(fā)性心動(dòng)過速慢。交界性心律頻率多為70130次/分，室性心律頻率多在60100次/分。易發(fā)生干擾性房室脫節(jié)、心室奪獲或出現(xiàn)融合波。（4）扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)可見一系列增寬變形的QRS波群以每310個(gè)心搏圍繞著基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波方向，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒而自行終止，但極易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速在無法判定房性和交界性心動(dòng)過速時(shí)的統(tǒng)稱。一系列快速整齊的QRS波群（160220次/分,QRS波群時(shí)間、形態(tài)正常,如合并室內(nèi)阻滯、預(yù)激或室內(nèi)傳導(dǎo)差異，則QRS增寬變形，應(yīng)與室速鑒別。心電圖特征1、心室律150250次分，節(jié)律規(guī)則。2、QRS波群形態(tài)時(shí)間正常（差傳除外）3、逆行P波（在、AVF倒置，AVR直立）4、起始突然，常由一個(gè)房早觸發(fā)，下傳的PR間期顯著延長。6、撲動(dòng)與顫動(dòng)（1）心房撲動(dòng)與顫動(dòng)心房撲動(dòng)時(shí)，正常P波消失，代之連續(xù)的大鋸齒狀撲動(dòng)波（F波），在II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)比較清晰。F波間無等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則，頻率多在250350次/分，大多不能下傳，而以固定房室比例（21或41）下傳，故心室律規(guī)則。QRS波群多不增寬。心房顫動(dòng)時(shí)，正常P波消失，代之大小不等、形狀各異的顫動(dòng)波（F波），通常以V1導(dǎo)聯(lián)最明顯；F波頻率為350600次/分；心室律絕對不規(guī)則，QRS波群一般不增寬，伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)除外。（2）心室撲動(dòng)與顫動(dòng)。心室撲動(dòng)時(shí)，呈正弦波圖形，無正常QRST波，代之連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動(dòng)，頻率達(dá)150250次/分。（不能區(qū)分QRSSTT各波段）。心室顫動(dòng)時(shí)，QRST波完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不均齊的低小波，頻率200500次/分。（無法識別QRS波群、ST段與T波）心房纖維顫動(dòng)（房顫）心電圖特征1、P波消失，代之以大小不等的F波代替，頻率100160次分。2、心室律極不規(guī)則，頻率100160次分。3、QRS波群大部分正常。如寬大畸形為室性差傳。7、傳導(dǎo)異常與心律失常。（1）房室傳導(dǎo)阻滯（度、度、度）一度房室傳導(dǎo)阻滯（IAVB）心電圖表現(xiàn)為PR間期延長。在成人，若PR020S（老年人022S），或兩次檢查結(jié)果對比心率沒有明顯改變而PR間期延長超過004S，可診斷IAVB。二度房室傳導(dǎo)阻滯（IIAVB）心電圖表現(xiàn)為部分P波后QRS波脫漏，分為兩型J二度I型房室傳導(dǎo)阻滯（又稱MORBIZI型）表現(xiàn)為P波規(guī)律出現(xiàn)，PR間期逐漸延長，直到P波后脫漏一個(gè)QRS波群，漏波后傳導(dǎo)阻滯得到一定恢復(fù)，PR間期趨于縮短，之后又復(fù)