腦梗塞護(hù)理查房時間2012年7月18日1500地點神內(nèi)科醫(yī)生辦公室主持人責(zé)任護(hù)士一、基本資料姓名床號38床性別男年齡77歲住院號二、診斷1、出血性腦梗塞2、高血壓3級極高危3、冠心病陣發(fā)性房顫4、肺部感染三、病史匯報1、病員因“言語不清伴左側(cè)肢體活動障礙2小時”于2012年7月8日22點18分入院，入院前2小時，無明顯誘因出現(xiàn)言語不清伴左側(cè)肢體活動障礙，站立困難，不能行走，無暈厥及一過性黑朦，無抽搐及大小便失禁，無劇烈頭痛及惡心嘔吐，既往有高血壓史2年，口服左旋氨氯地平片25MGQD非洛地平緩釋片一片QD吲達(dá)帕胺一片QD降血壓、血壓控制可，冠心病史2年，2年前因“冠心病房顫”于中醫(yī)院住院治療，長期吸煙飲酒。入院時神志清楚，急性病容，言語不清，平車推入病房，查體T365，P52次/分，R20次/分，BP120/80MMHG，雙側(cè)瞳孔等大等圓約03CM，對光反射正常，左側(cè)肢肌力級，右側(cè)肌力正常。四、輔助檢查7月8日ECG竇性心動過緩，隨機(jī)GLU80MMOL/L，（中醫(yī)院）頭顱CT1、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腔隙性腦梗塞；2、老年性腦改變。7月10日頭顱及胸部CT示1、右側(cè)顳枕頂大面積腦梗塞伴斑點狀出血；2、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞灶；3、雙下肺感染伴雙側(cè)胸腔少量積液。血常規(guī)中性粒細(xì)胞百分率818五、醫(yī)囑處理神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級護(hù)理，告病重，行心電監(jiān)護(hù)測血壓Q2H，持續(xù)氧氣吸入（全天）2L/MIN，進(jìn)低鹽低脂飲食，給予依達(dá)拉奉30MGIVGTTBID營養(yǎng)腦細(xì)胞，改善腦循環(huán)，血栓通450MGIVGTTQD活血等對癥治療。17月9日220病員感腹脹，小便不易解出，醫(yī)囑予保留導(dǎo)尿。27月10日T378，P98次/分，R21次/分，BP134/77MMHG，神志清楚，言語不清，反應(yīng)稍遲鈍，雙瞳孔等大等圓約03CM，對光反射靈敏，有輕微咳嗽癥狀，查體雙肺呼吸音低，雙下肺可聞及少許濕啰音，給予哌拉西林舒巴坦5GIVQTTBID抗感染治療，左上肢肌力0級，左下肢肌力0級，右側(cè)肢體肌力減退，頭顱CT提示右側(cè)大面積腦梗塞伴出血，今日醫(yī)囑停用血栓通，停病重，改病危，記24H出入量。醫(yī)囑予20甘露醇250MLQ12H靜滴脫水降顱內(nèi)壓，門冬氨酸鉀鎂環(huán)磷腺苷葡胺營養(yǎng)心肌等對癥治療。7月12日T369P55次/分R20次分BP145/80MMHG，病員呈嗜睡狀，言語不清，反應(yīng)遲鈍，雙側(cè)瞳孔等大等圓約03CM，對光反射靈敏，雙肺呼吸音低，雙肺可聞及少許濕啰音，左上肢肌力0級，左下肢肌力1級，右側(cè)肢肌力級，保留尿管通暢，24尿量2500ML，繼續(xù)密切觀察病情變化，治療同上。7月13日WBC81109/L、N795、RBC4221012/L、HGB138G/L，血糖636MMOL/L，小便常規(guī)WBC24/HP，1145/UL，中性粒細(xì)胞仍高，繼續(xù)抗感染治療，囑加強(qiáng)護(hù)理，多飲水，翻身拍背。7月17日T368P64次分R20次分BP14570MMHG神志清楚，言語欠清，雙側(cè)瞳孔等大等圓約03CM，對光反射靈敏，仍輕微咳嗽，痰量少，雙肺呼吸音低，雙肺可聞及少許濕啰音，心律齊，左上肢肌力0級，左下肢肌力1級，右上肢肌力級，右下肢肌力級，今日停病危告病重，行針灸治療。六、護(hù)理（1）護(hù)理診斷1生活自理缺陷與偏癱有關(guān)2清理呼吸道無效與肺部感染、分泌物過多、咳嗽無力或疲乏、意識障礙、認(rèn)知障礙有關(guān)。3軀體活動障礙與偏癱或平衡能力降低有關(guān)。4語言溝通障礙與語言中樞功能受損有關(guān)。5有皮膚完整性受損的危險與運(yùn)動功能障礙、長期臥床有關(guān)。6）有外傷的危險與躁動、意識障礙有關(guān)。7營養(yǎng)失調(diào)與攝入不足有關(guān)。8焦慮/抑郁與腦部病變導(dǎo)致偏癱，失語或缺少社會支持等有關(guān)。9知識缺乏與對病情及治療不了解有關(guān)。10潛在并發(fā)癥腦疝、上消化道出血、壓瘡、肺部感染等、泌尿系統(tǒng)感染。（2）護(hù)理目標(biāo)1病人意識障礙程度逐漸減輕，意識清楚。2病人能適應(yīng)臥床或生活自理能力降低的狀態(tài)，能采取有效的溝通方式表達(dá)自己的需要和情感，生活需要得到滿足，情緒穩(wěn)定，舒適感增強(qiáng)。3能配合進(jìn)行語言和肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，掌握進(jìn)食的恰當(dāng)方法，維持正常的營養(yǎng)供給，語言表達(dá)能力、軀體活動能力逐步恢復(fù)正常。4能描述可能導(dǎo)致受傷和感染的原因，并采取積極應(yīng)對措施，不發(fā)生受傷，壓瘡及各種感染。5病人能進(jìn)行自理活動，如洗臉，入廁，穿衣等。6病人恢復(fù)到原來的日常生活自理水平。七、護(hù)理措施1急性期絕對臥床休息，病室應(yīng)保持安裝、光線要柔和，限制親友探視。避免一切可能使患者血壓和顱內(nèi)壓增高的因素，包括移動頭部，用力大便，情緒激動等，各項護(hù)理操作動作應(yīng)集中進(jìn)行，以防止病人受刺激而加重出血。2給予低鹽、低脂、低膽固醇，豐富維生素及易消化飲食，飲食要有規(guī)律，切忌暴飲暴食或過分饑餓，清醒病人攝食時一般以坐位或頭高側(cè)臥位為宜，進(jìn)食要慢，面頰肌麻痹時食物可由一側(cè)口角流出，應(yīng)將食物送至口腔健側(cè)近舌根處，使病人容易控制和吞咽食物。3根據(jù)醫(yī)囑治療和觀察藥物療藥，靜脈滴注20甘露醇時，應(yīng)防止藥物外滲，保證脫水效果，做到每次在30分鐘內(nèi)快速滴完，并觀察尿量，如4H內(nèi)尿量200ML，應(yīng)慎用或停用。4嚴(yán)密觀察病情變化，預(yù)防再出血，消化道出血，腦疝等并發(fā)癥，及時測量體溫，血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔變化、監(jiān)測尿量和水、電解質(zhì)變化，保持呼吸道通暢，神志不清者頭偏向一側(cè)，防異物及痰液堵塞，定時翻身拍背，預(yù)防吸入性肺炎和肺不張。5做好病員的基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理，皮膚護(hù)理和大小便護(hù)理，每天床上擦浴12次，每23小時應(yīng)協(xié)助變換體位1次，避免拖拉，推等動作。注意保持床單整潔、干燥，使用氣墊床，以預(yù)防壓瘡發(fā)生，每日尿道口碘伏消毒2次，定期更換尿管，尿袋，翻身時應(yīng)關(guān)閉尿管，防止尿液倒流，引起逆行感染。6病員病情穩(wěn)定后及早進(jìn)行肢體功能鍛煉，在臥位基礎(chǔ)上，首先協(xié)助癱瘓肢體做伸屈運(yùn)動，34次/天，每次35MIN，不僅活動肩、肘、髖、膝等大關(guān)節(jié)，還活動指、趾等小關(guān)節(jié)，同時輔以針灸，理療，按摩等，及早進(jìn)行語言訓(xùn)練，病人突然失語或口齒不清后無法與外界交流，易悲觀抑郁，護(hù)士和家屬應(yīng)根據(jù)病人情況經(jīng)常與患者交流，開始可用書面交流，繼而用病人容易理解的語言緩慢清晰地說給病人聽，當(dāng)病人訓(xùn)練受挫時要指導(dǎo)病人循序漸進(jìn)，有條不紊，不要急于求成。7做好家屬的解釋工作，腦梗塞與腦出血是兩個相對立的疾病，當(dāng)腦梗塞合并腦出血時，病程會延長很多，應(yīng)與家屬做好解釋工作，幫助病人及家屬建立戰(zhàn)勝疾病的信心。八、健康指導(dǎo)1、疾病知識和康復(fù)指導(dǎo)應(yīng)指導(dǎo)病人和家屬了解本病的基本病因、主要危險因素和危害，告知本病的早期癥狀和就診時機(jī)，掌握本病的康復(fù)治療知識與自我護(hù)理方法，幫助分析和消除不利于疾病康復(fù)的因素，落實康復(fù)計劃。偏癱康復(fù)和語言康復(fù)都需要較長的時間，致殘率較高，而且容易復(fù)發(fā)。應(yīng)鼓勵病人樹立信心，克服急于求成心理，循序漸進(jìn)，堅持鍛煉。康復(fù)過程中應(yīng)經(jīng)常和康復(fù)治療師聯(lián)系，以便及時調(diào)整訓(xùn)練方案。家屬應(yīng)關(guān)心體貼病人，給予精神支持和生活照顧，但要避免養(yǎng)成病人的依賴心理，鼓勵和督促病人堅持鍛煉，增強(qiáng)自我照顧能力。2、合理飲食指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白，低鹽，低脂，低熱量的清淡飲食，改變不良飲食習(xí)慣，多吃新鮮蔬菜，水果，谷類，魚類，豆類，使能量的攝入和需要達(dá)到平衡，戒煙，限酒。3、日常生活指導(dǎo)改變不良生活方式，合理休息和娛樂。病人起床、起坐或低頭系鞋帶等體位變換時動作宜緩慢，轉(zhuǎn)頭不宜過猛過急，洗澡時間不宜過長，平日外出時有人陪伴，防止跌倒。氣候變化時注意保暖，防止感冒。4、預(yù)防復(fù)發(fā)尊醫(yī)囑正確服用降壓，降脂藥物，定期門診檢查，動態(tài)了解血壓，定期復(fù)查心電圖，血糖，血脂變化和心臟功能情況。預(yù)防并發(fā)癥和腦卒中復(fù)發(fā)。九、評價1、病人能夠適應(yīng)生活依賴他人照顧的狀態(tài)和授受醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理，能采取改變后的溝通方式進(jìn)行有效溝通，情緒穩(wěn)定，生活需要得到滿足，舒適感增強(qiáng)。