姓名技術(shù)職稱科別年月日病歷書寫基本規(guī)范（二）測(cè)試題1、判斷題（1）住院病歷內(nèi)容包括病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。（2）入院記錄指患者入院后，有經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并歸納分析書寫成的記錄。入院記錄、再次或者多次入院記錄應(yīng)當(dāng)入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)該于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄，應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。（3）現(xiàn)病史書寫內(nèi)容發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀，發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果，睡眠和飲食等一般情況的變化，以及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料。（4）家族史記錄雙方父母、兄弟、姐妹的健康狀況有無(wú)和患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。（5）醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（6）一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，主治醫(yī)師以上醫(yī)師可以下達(dá)口頭醫(yī)囑。2、填空題1、住院記錄可分為入住院記錄入院記錄，入出院記錄，入院死亡記錄。2、主訴是指促使患者就診的癥狀、及時(shí)間。3、現(xiàn)病史是指患者本次疾病的、等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按照順序書寫。4、個(gè)人史記錄出生地及居留地，生活習(xí)慣及有關(guān)、等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)、接觸史，有無(wú)治游史。5、病程記錄的內(nèi)容包括患者的變化情況，重要的輔助檢查結(jié)果及，上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)、意見(jiàn)、意見(jiàn)，所采取的診療措施及效果，醫(yī)囑更改及、向患者及親屬告知的等。6、首次病程記錄內(nèi)容包括、等。7、術(shù)前小結(jié)指患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。8、術(shù)前討論記錄內(nèi)容包括、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄人簽名。9、手術(shù)同意書內(nèi)容包括、患者簽署意見(jiàn)并簽名、主治醫(yī)師和豎著簽名等。10、輸血治療知情書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、輸血指征、擬輸血成分、及，患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名、填寫日期。3、改錯(cuò)題1、首程記錄在患者入院12小時(shí)內(nèi)完成。2、日常病程記錄、病?；颊吒鶕?jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次。病重患者至少每天記錄1次，穩(wěn)定的患者，至少5天記錄一次。3、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。4、搶救記錄在搶救8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。5、手術(shù)記錄手術(shù)者在手術(shù)后12小時(shí)內(nèi)完成。6、手術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后6小時(shí)內(nèi)完成。7、出院記錄經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在患者出院后48小時(shí)完成。4、問(wèn)答題1、體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。請(qǐng)寫出書寫順序。2、婦科?？茩z查記錄內(nèi)容有哪些答案二1、再次或多次、24小時(shí)內(nèi)、24小時(shí)內(nèi)2、主要、或體征、持續(xù)3、發(fā)生、演變、診療、時(shí)間4、長(zhǎng)期、煙酒藥物、工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)5、病情、臨床意義、查房、會(huì)診、醫(yī)師分析討論、理由、重要事項(xiàng)6、病例特點(diǎn)、擬診討論診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃7、簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式8、術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外和防范措施9、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、書中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)10、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)、可能產(chǎn)生的不良后果三1、8小時(shí)2、2次、3次3、48小時(shí)4、6小時(shí)5、24小時(shí)6、術(shù)后即時(shí)完成7、24小時(shí)答案二11、再次或多次、24小時(shí)內(nèi)、24小時(shí)內(nèi)12、主要、或體征、持續(xù)13、發(fā)生、演變、診療、時(shí)間14、長(zhǎng)期、煙酒藥物、工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)15、病情、臨床意義、查房、會(huì)診、醫(yī)師分析討論、理由、重要事項(xiàng)16、病例特點(diǎn)、擬診討論診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃17、簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式18、術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外和防范措施19、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、書中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)20、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)、可能