淺談二尖瓣狹窄病人的麻醉,南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院麻醉科黃衎,心臟瓣膜病,病因?qū)W 在我國，心臟瓣膜病主要是由風(fēng)濕性心臟病引起的。 共同特點 通過瓣口的血流發(fā)生異常，引起心腔的容量和壓力負(fù)荷異常，進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致心輸出量下降。,風(fēng)濕性心臟瓣膜病,最常累及二尖瓣，主動脈瓣次之，三尖瓣很少，肺動脈瓣極為罕見。風(fēng)濕性病變可單獨損害一個瓣膜區(qū)，也可以同時累及幾個瓣膜區(qū)，常見的是二尖瓣合并主動脈瓣病變。,二尖瓣狹窄,二尖瓣狹窄是我國最常見的后天性心臟瓣膜病，其中女性發(fā)病率較高。主要病理生理變化為舒張期血液從左心房流入左心室受阻，進(jìn)而導(dǎo)致左心房容量負(fù)荷增加和左心室充盈不足。,二尖瓣狹窄,正常人二尖瓣口面積（MVA）：4-6cm2 MVA：2.0-1.5cm2 輕度狹窄 MVA：1.5-1.0cm2 中度狹窄 MVA：1.0cm2 重度狹窄,病理生理,血液流經(jīng)二尖瓣口的流率與瓣口面積和跨瓣壓差有關(guān)。在MVA固定時，跨瓣壓差=LAP（左房壓）-LVEDP（左室舒張末壓）。由于MVA固定，心率增快時因為舒張期縮短將嚴(yán)重減少左室充盈，機體為保持恒定的心輸出量則必然有跨瓣壓差的增加，左房壓的急劇升高可導(dǎo)致急性肺水腫。慢性左房壓升高使肺靜脈壓、肺血量均上升，肺淤血導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降、通氣/血流比值減少、血氧飽和度下降，并引起被動性肺動脈壓升高。,病理生理,嚴(yán)重的肺動脈高壓增加右心負(fù)荷，可致右心肥厚、擴大，右心功能不全或衰竭，心輸出量下降，右心室擴大還可以導(dǎo)致功能性三尖瓣關(guān)閉不全和右心衰竭。二尖瓣狹窄的病人因為左心房充血，血流速度較慢，容易形成左房血栓，血栓脫落后易導(dǎo)致血栓栓塞癥。二尖瓣狹窄的病人很難適應(yīng)體循環(huán)阻力的波動，也難以耐受過多的液體負(fù)荷，約半數(shù)以上的病人術(shù)前存在充血性心功能不全、陣發(fā)或持續(xù)的房顫。,體格檢查,二尖瓣面容：面頰與口唇輕度發(fā)紺。聽診：心間區(qū)可聞及第一心音亢進(jìn)和舒張期隆隆樣雜音肺循環(huán)瘀血：氣促、咯血、發(fā)紺，部分病人還有心悸、心前區(qū)悶痛、乏力等癥狀。體循環(huán)瘀血：肝腫大、腹水、頸靜脈怒張、雙下肢水腫,術(shù)前訪視,現(xiàn)病史：有無心衰、呼吸困難，目前心功能情況。既往史：高血壓、糖尿病、冠心病、凝血功能障礙、肝腎功能不全等過敏史：尤其是肝素、魚精蛋白、抗生素目前藥物治療情況：洋地黃類、利尿劑、降壓藥、抗心律失常藥、抗凝藥等,麻醉要點,患者入室后充分鎮(zhèn)靜、吸氧，緩解患者緊張情緒，避免心動過速，對難以控制的心率增快，可給予小劑量的-受體阻滯劑。對術(shù)前已存在房顫的患者，洋地黃類藥物可繼續(xù)用至術(shù)前，保持心室率100次/分。麻醉誘導(dǎo)時注意緩慢分次給藥，嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率，避免因判斷失誤而注藥過量。注意控制液體量，保持合適的血容量，嚴(yán)密監(jiān)測血流動力學(xué)變化。,麻醉要點,對肺動脈高壓之加重應(yīng)積極處理，及時應(yīng)用擴血管藥物，并注意低氧、高碳酸血癥等均可增加肺血管阻力。對低血壓應(yīng)適當(dāng)補充血容量，最好避免使用血管收縮藥以免增加右心負(fù)荷，及時使用正性肌力藥物，可提高血壓、心輸出量而不明顯增加心率。,麻醉要點,瓣膜置換后可改善血流動力學(xué)，但由于原有的心肌儲備功能較差，加之心臟復(fù)跳后的缺血再灌注損傷，易引起“低心排”現(xiàn)象。積極使用正性肌力藥物(多巴胺、多巴酚丁胺)增強心肌收縮力，增加心輸出量