外科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄時(shí)間20120205地點(diǎn)醫(yī)生辦公室主持人主講人段成頂劉重參加人員全體外科醫(yī)護(hù)人員換藥換藥延期處理的開(kāi)放性創(chuàng)傷、軟組織感染切開(kāi)引流、手術(shù)切口感染等，由于局部組織病理反應(yīng)，使創(chuàng)面出現(xiàn)滲液、化膿、壞死或組織缺損等，應(yīng)予適當(dāng)處理。這種處理包括檢查創(chuàng)面，清除膿液及壞死組織，放置或去除引流物更換敷料和包扎等，這一過(guò)程稱為換藥，也稱為更換敷料或上藥。目的1觀察傷口；2去除壞死組織；3清潔創(chuàng)面；4引流通暢；5促進(jìn)組織生長(zhǎng)；原則1無(wú)菌原則；2清除失活壞死組織；3保持、促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)；4促進(jìn)傷口愈合；換藥的基本技術(shù)1樹(shù)立無(wú)菌觀念；2解除敷料的方法；3換藥物品的傳遞方法；4創(chuàng)面及周圍皮膚的消毒方法；5包扎固定方法；6污物敷料的處理；一、換藥前準(zhǔn)備1充分了解傷口，創(chuàng)面的部位大小深淺，傷腔內(nèi)填塞紗布的數(shù)量，引流物有無(wú)及是否拔除或更換，是否需要擴(kuò)創(chuàng)或沖洗，是否需要拆線或縫合等。對(duì)所需的敷料器械藥品等先檢查是否齊備，特殊用品應(yīng)制備齊全，如配置傷面涂用的抗生素溶液，擴(kuò)創(chuàng)所需的局部麻醉藥刀片，深傷口所用的長(zhǎng)血管鉗探針，置換恥骨上膀胱造瘺的特殊引流管等。對(duì)病人精神狀態(tài)，全身狀況及換藥過(guò)程中可能發(fā)生的情況，均應(yīng)詳細(xì)了解充分準(zhǔn)備。2無(wú)菌準(zhǔn)備一般換藥要求在晨間護(hù)理或換藥室清潔工作后半小時(shí)進(jìn)行，最好能在換藥室換藥。戴好口罩帽子，把患者請(qǐng)到換藥室，觀察傷口情況（揭開(kāi)紗布要順著傷口方向揭，垂直揭開(kāi)易使傷口再裂開(kāi)），評(píng)估需要的器械，和敷料的數(shù)量，種類，然后去洗手后，準(zhǔn)備換藥的物品。一般需要兩個(gè)無(wú)菌彎盤(pán)，兩把鑷子，酒精棉球等，夾拿器械時(shí)，鑷子一定要頭朝下，不可以翹起來(lái)，夾順序先夾鑷子，放彎盤(pán)中間，夾紗布蓋在上面，碘酒，酒精分放在彎盤(pán)兩邊，先夾碘酒棉球后夾酒精棉球（如果先夾酒精，殘存鑷子的酒精夾碘酒棉球就稀釋了碘酒，影響消毒效果）。3操作手取外輔料，再用鑷子取內(nèi)層，若粘住用鹽水棉球濕蠛蠼銥槳涯髯櫻話呀喲簦話呀喲希槳咽賈詹灰齟。消毒順傷口及縫線口輕輕的沾一下，然后（清潔的傷口）由內(nèi)向外回字型消，酒精兩遍以上，范圍要超過(guò)蓋的紗布。蓋紗布光面朝下，蓋八層紗布以上。（一般一塊紗布?jí)K四層）粘膠布要順皮紋方向且垂直紗布粘，一般三條，兩邊壓邊粘，中間一條。最后洗手（保護(hù)自己）。4順序先干凈后污染，先簡(jiǎn)單后復(fù)雜。一個(gè)病人多個(gè)傷口也是如此。二、換藥頻率原則上輔料濕透即應(yīng)換藥1一般傷口首次24H內(nèi)，以后每23天/次；2特殊傷口乳房術(shù)后，35天/次；3植皮術(shù)后79天/次；4消化道瘺23天/次；5夏天，每天換，敷酒精紗；三、敷料選擇多少合適在開(kāi)始幾天傷口的生長(zhǎng)主要是肉芽組織的生長(zhǎng)，它需要的是比較濕潤(rùn)的環(huán)境，所以開(kāi)始幾天敷料可以多用幾層，保持創(chuàng)面的相對(duì)濕潤(rùn)。而到了后期，1南沙河鎮(zhèn)衛(wèi)生院外科傷口的生長(zhǎng)主要是角質(zhì)的生長(zhǎng)，此時(shí)創(chuàng)面需要相對(duì)干燥的環(huán)境，所以敷料就應(yīng)該在起到隔離作用的前提下盡可能薄。敷料除了保護(hù)創(chuàng)口不受外界污染的作用外，還具有一定的引流作用，所以換藥時(shí)應(yīng)保證敷料與創(chuàng)口緊密貼附，尤其是在創(chuàng)口較周圍低凹的時(shí)候。四、常用敷料選擇1酒精褥瘡防護(hù)（50的）、皮膚及器械消毒（70的）。表皮完整的傷口可以用酒精換藥，如果表皮破損就不能用酒精了，一般選用碘伏。經(jīng)典的消毒方法是2碘酒二遍酒精三遍脫碘消毒。2、碘伏對(duì)粘膜刺激性小，不需用乙醇脫碘，無(wú)腐蝕作用，且毒性低。碘伏無(wú)論是應(yīng)用范圍（粘膜，皮膚等），還是消毒效果均優(yōu)于碘酒（較少過(guò)敏反應(yīng)），不過(guò)也有適用范圍，出血多的傷口，效果不好，創(chuàng)面過(guò)大也不宜應(yīng)用。有些醫(yī)院已經(jīng)淘汰碘酒，因?yàn)檫^(guò)敏反應(yīng)多，需要脫碘，有腐蝕作用。碘伏和酒精的應(yīng)用的更適應(yīng)的范圍。碘伏是絡(luò)合碘，對(duì)油膩的創(chuàng)口或者皮脂腺發(fā)達(dá)的部位無(wú)效或者效果不好。而酒精或者碘酒就能夠脫脂，能夠更好的固定細(xì)菌的蛋白，而在皮脂腺豐富的地方更具穿透力。所以會(huì)應(yīng)用在頭皮的創(chuàng)口周圍。3生理鹽水（09）創(chuàng)口的洗滌濕敷。一般用在血供豐富，創(chuàng)面分泌物較多，感染機(jī)會(huì)小，且感覺(jué)敏銳的粘膜。生理鹽水的應(yīng)用主要是為了沖注和濕化，因?yàn)閷?duì)于一個(gè)面積廣泛的創(chuàng)口或者合并并不平整的創(chuàng)口，沖注能夠去處一些雜質(zhì)和感染物。4高滲鹽水用在創(chuàng)面水腫較重時(shí)。高滲鹽的目的是創(chuàng)口局部腫脹未愈，而能夠達(dá)到局部脫水作用。高滲鹽水加凡士林紗布可刺激肉芽的生長(zhǎng)，在臨床經(jīng)常用于沒(méi)有一期閉合的創(chuàng)口，或是感染創(chuàng)口清創(chuàng)徹底后應(yīng)用。5高滲葡萄糖為一種脫水藥能增強(qiáng)血漿滲透壓而產(chǎn)生脫水作用對(duì)于感染性創(chuàng)口局部營(yíng)養(yǎng)差、創(chuàng)口面積大、用其它藥物換藥后療效差或無(wú)效者下肢靜脈曲張表面皮膚糜爛潰瘍、創(chuàng)面愈合難者淺度深度小面積燒傷水腫明顯、創(chuàng)面愈合緩慢者及褥瘡療效較為顯著。高滲葡萄糖能均勻分布于創(chuàng)面造成高滲環(huán)境致細(xì)菌細(xì)胞脫水細(xì)菌失去繁殖能力菌體死亡并能使機(jī)體局部細(xì)胞脫水減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫同時(shí)能形成保護(hù)膜防止細(xì)胞繼續(xù)侵入感染能改善局部血液循環(huán)改善創(chuàng)面周圍營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)創(chuàng)面愈合此外，葡萄糖還具有生肌作用可減少創(chuàng)面疼痛利于創(chuàng)口愈合。6雙氧水（3）清洗創(chuàng)傷、潰瘍、膿竇，松解壞死組織，去除粘附的敷料。7慶大霉素溶液（0205）局部沖洗，用于綠膿桿菌、葡萄球菌感染創(chuàng)面。8呋喃西林（002）溶液潰瘍、膿性傷口等表面消毒。9氧化鋅明膠經(jīng)久不愈的小腿潰瘍。10胰島素主要應(yīng)用于糖尿病患者的不愈合創(chuàng)口。11紅汞（2）皮膚黏膜的消毒，皮膚檫傷紅汞最好涂上后十幾分鐘就干燥不用包扎12魚(yú)肝油局部涂敷，用于促進(jìn)創(chuàng)面的上皮形成。13醋酸（052）燙傷、燒傷感染的創(chuàng)面。14洗必太（005）創(chuàng)面、傷口沖洗。15利凡諾收縮創(chuàng)口效果最好直接濕覆。16硫酸鎂（50）溶液用于挫傷、蜂窩織炎、丹毒等的消炎消腫。局部濕熱敷。17硼酸軟膏（5）燒傷、擦傷、皮膚潰瘍及褥瘡。用硼酸溶液濕覆去腐直到肉芽新鮮使用生肌散粉末可以促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。18表面潮濕的創(chuàng)面有利于組織生長(zhǎng)，這就是我們平時(shí)喜歡使用生理鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面的主要原因，同時(shí)生理鹽水紗布還有通暢引流的作用，但由于潮濕的環(huán)境也是細(xì)菌生長(zhǎng)的溫床，細(xì)菌在68小時(shí)就會(huì)進(jìn)入對(duì)數(shù)增殖期，故對(duì)于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面，要作到勤換藥（最好34次/日），很多人喜歡創(chuàng)面同時(shí)加用慶大霉素濕敷，頭12次效果是非常好的，2南沙河鎮(zhèn)衛(wèi)生院外科長(zhǎng)期效果不佳，且易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生。19凡士林床伎梢蘊(yùn)峁筆幕肪秤欣詿疵嫻娜庋可梢約跎僮櫓旱納觶縉詰拇疵婊箍梢災(zāi)寡雜詬腥狙現(xiàn)氐拇疵嬉饔茫蚱湟滓蛭韃懷又馗腥盡濉絲詰拇清潔傷口用碘伏消毒，刺激小，效果好；對(duì)于清潔、新生肉芽創(chuàng)面，還可加用凡士林油紗覆蓋以減輕換藥時(shí)患者的痛苦，并減少組織液滲出、丟失。2血供豐富，感染機(jī)會(huì)小的傷口可用生理鹽水簡(jiǎn)單濕潤(rùn)一下，無(wú)菌輔料包扎即可。3對(duì)于有皮膚缺損的傷口，缺損區(qū)用鹽水反復(fù)沖洗，周圍可用碘伏常規(guī)消毒，消毒后，用鹽水紗布或凡士林紗布覆蓋，鹽水紗布有利于保持創(chuàng)面的新鮮，干燥，凡士林紗布有利于創(chuàng)面的肉芽生長(zhǎng)。4感染或污染傷口原則是引流排膿，必要時(shí)坼開(kāi)縫線，擴(kuò)大傷口，徹底引流，傷口內(nèi)用雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗，有壞死組織的應(yīng)給于清創(chuàng)，也可以用抗生素紗布填塞傷口內(nèi)，傷口的周圍最好用碘酒兩遍酒精三遍脫碘消毒。當(dāng)然感染傷口換藥要做到每天一換。另外，對(duì)化膿的切口換藥時(shí)，不要嫌棄惡臭，一定要仔細(xì)擦掉切口處的膿苔，且不能因?yàn)榛颊叩奶弁炊桓遗銮锌?，膿苔除去后要有輕微的血絲滲出，這樣才有助于切口早日愈合5褥瘡、化膿性骨髓炎等感染傷口碘伏消毒創(chuàng)口周圍，而創(chuàng)口以雙氧水、生理鹽水沖洗，慶大霉素敷料覆蓋。6對(duì)于骨髓炎有骨外露時(shí)的換藥首先要勤，因?yàn)闈B出很多，且敷料要多。在換藥過(guò)程中，應(yīng)隨時(shí)清除壞死組織，髓腔內(nèi)可以放置紗條。經(jīng)驗(yàn)方法是先用鹽水沖洗創(chuàng)面，再用01碘伏沖洗，再用雙氧水沖洗，最后用慶大紗布濕敷，敷料覆蓋。當(dāng)創(chuàng)面肉芽新鮮，滲出較少時(shí)，行手術(shù)清除死骨、硬化骨，采用合適的肌皮瓣覆蓋創(chuàng)面，外固定架外固定，待皮瓣成活后，再行骨延長(zhǎng)。7開(kāi)放性骨折行外固定的患者換藥遵循的是首先碘伏消毒（同時(shí)清理切除壞死組織），其次使用雙氧水消毒，然后生理鹽水沖洗，最后呋喃西林填塞覆蓋創(chuàng)面。等待其肉芽生長(zhǎng)，行游離皮瓣覆蓋。8切口的脂肪液化在脂肪豐富的地方易出現(xiàn)脂肪液化，此時(shí)廣泛的敞開(kāi)切口脂肪液化的區(qū)域全部打開(kāi)，培養(yǎng)藥敏，加強(qiáng)換藥。這樣的切口要換好長(zhǎng)時(shí)間，為了縮短時(shí)間，在初期消毒后在局部的皮下注射慶大霉素，向切口中放置葡萄糖粉，每天換藥，待創(chuàng)口滲出少后油紗刺激肉芽生長(zhǎng)，新鮮后二期縫合或蝴蝶膠布拉合。9久潰不愈的傷口，要采用中藥換藥。中醫(yī)換藥有其獨(dú)到之處，但通常沒(méi)有什么無(wú)菌觀念。例如對(duì)于難愈性竇道（如腦部手術(shù)后，心臟搭橋術(shù)后或慢性骨髓炎引起的竇道，通常早期用八二丹或九一丹紅油膏，提腐去膿，后期用生肌散紅油膏收口，效果很好，即使是綠膿桿菌或耐藥金葡菌感染都能很好治愈。10對(duì)污染性油性傷口，我們這用松節(jié)油洗去油漬。11對(duì)于陳舊性肉芽創(chuàng)面此種肉芽組織再生能力差（顏色暗紅，不新鮮，高低不平，有時(shí)呈陳舊性出血貌），周圍組織不易愈合，以刮匙將表面肉芽組織刮除或剪除，使之出血，露出新鮮肉芽，外敷橡皮膏（此為中醫(yī)去腐生肌之說(shuō)，西醫(yī)則將以雙氧水沖洗達(dá)到去腐的目的）。如有膿液，應(yīng)注意觀察有無(wú)膿腔或竇道，注意患者體溫變化。12對(duì)于綠膿桿菌感染的傷口特點(diǎn)是膿液為淡綠色，有一種特殊的甜腥臭味，如果創(chuàng)面結(jié)痂，痂下積膿，有壞死組織的，要清除痂皮、膿液和壞死組織。燒傷創(chuàng)面早期綠膿感染可削痂植皮。也可用12苯氧乙醇濕敷，或用01慶大霉素、1磺胺嘧啶銀、10甲磺米隆等溶液濕敷。創(chuàng)面如較小可用3醋酸、10水合氯醛等溶液濕敷。3南沙河鎮(zhèn)衛(wèi)生院外科六、注意事項(xiàng)1無(wú)菌一期傷口換藥一般在24小時(shí)、72小時(shí)常規(guī)觀察局部腫脹滲出情況。2開(kāi)放傷術(shù)后爭(zhēng)取24、48、72小時(shí)連續(xù)三天換藥特別注意容易出現(xiàn)血腫或引流情況及時(shí)排除險(xiǎn)情比較關(guān)鍵。3骨科創(chuàng)面較多見(jiàn)感染創(chuàng)面就是皮膚壞死、褥瘡創(chuàng)面，高滲鹽水一般在某一時(shí)期，用在感染重、滲出較多的創(chuàng)面，可以快速減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫，減少滲出。4再植手術(shù)或吻合血管的皮瓣手術(shù)最好能用與體溫相近的呋喃西林溶液換藥，手指換藥紗布應(yīng)避免環(huán)形包扎，局部最好用碎紗布填充。5對(duì)于大面積創(chuàng)面，首先注意清創(chuàng)，對(duì)于已經(jīng)壞死的組織包括壞死的肌腱及血管組織不要姑息，爭(zhēng)取在幾次換藥中，界線一旦明顯則果斷切除。勉強(qiáng)留下，只會(huì)延緩肉芽生長(zhǎng)，甚至造成感染。6對(duì)于已清除大部分壞死組織的創(chuàng)口，要注意愛(ài)護(hù)肉芽的生長(zhǎng)，肉芽組織本身有抗感染的能力，如果沒(méi)有明顯滲出，則不要用抗生素或其他藥水換藥，只用碘伏消毒創(chuàng)緣皮膚，用濕鹽水紗布覆蓋即可。7油紗條不要放到創(chuàng)面上，應(yīng)該在鹽水紗布上，防止鹽水過(guò)快的揮發(fā)。8有感染的創(chuàng)面注意先做一個(gè)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏再換藥悅庖院蟊歡；灰靡鹽水有增進(jìn)肉芽組織營(yíng)養(yǎng)及吸附刨面分泌物的作用，對(duì)肉芽組織無(wú)不良刺激。等滲鹽水棉球及紗布用于清潔創(chuàng)面，創(chuàng)面濕敷，充填膿腔；等滲鹽水溶液用于沖洗創(chuàng)腔；310鹽水具有較強(qiáng)脫水作用，用于肉芽水腫明顯的創(chuàng)面。23雙氧水與組織接觸后分解釋放出氧，具有殺菌作用。用于沖洗外傷傷口、或惡臭的傷口，尤其適用于厭氧菌感染的傷口。3002高錳酸鉀溶液分解釋放氧緩慢，但作用持久，具有清潔，除臭，防腐和殺菌作用。用于洗滌腐爛惡臭、感染的傷口，尤其適用于疑有厭氧菌感染、肛門(mén)和會(huì)陰部傷口。臨床上常采用15000溶液進(jìn)行濕敷。401雷佛奴爾、002呋喃西林溶液有抗菌和殺菌作用。用于感染創(chuàng)面的清洗和濕敷。5攸瑣（漂白粉、硼酸）溶液具有殺菌，防腐除臭，溶解壞死組織的作用。用于膿液及腐死組織多、惡臭的傷口清洗和濕敷。本制劑應(yīng)密閉避光保存，不能久置，放置時(shí)間不宜超過(guò)一周。大面積傷口不宜應(yīng)用，以免吸收過(guò)多氯離子。6聚乙烯吡酮碘（PVPI）為新型殺菌劑，對(duì)細(xì)菌、真菌、芽胞均有效。005015溶液用于粘膜、創(chuàng)面、膿腔沖洗；1溶液用于敷蓋無(wú)菌切口；12溶液用于濕敷感染創(chuàng)面，最適用于慢性下肢潰瘍和癌性潰瘍。7抗生素溶液常用有05新霉素溶液、016慶大霉素、05金霉素、2桿菌肽、25春雷霉素等溶液，用于等待二期縫合的污染傷口、較大創(chuàng)面（如燒傷）植皮前的創(chuàng)面濕敷，敷料應(yīng)每日更換1次。氯霉素滴丸直接植入感染創(chuàng)面，每LCM21粒，每日1次。812苯氧乙醇溶液對(duì)綠膿桿菌具有殺菌作用，效果最好，采用創(chuàng)面連續(xù)濕敷。4南沙河鎮(zhèn)衛(wèi)生院外科9001005新潔爾滅和002洗必太溶液田于傷口清潔，后者灌洗切口優(yōu)于前者。1010大蒜溶液具有殺菌和增強(qiáng)組織細(xì)胞吞噬的作用，對(duì)金黃色葡萄球菌感染效果較好。1124甲紫（龍膽紫）溶液具有殺菌及收斂作用。用于表淺皮膚或粘膜潰瘍的消毒，并促進(jìn)結(jié)癡愈合。12純石炭酸溶液具有腐蝕、殺菌作用。用純石炭酸溶液棉簽燒灼肛裂和慢性竇道，使不健康的肉芽組織壞死脫落以促進(jìn)愈合。用后需用酒精棉簽擦拭以中和之，再用等滲鹽水棉簽擦拭。131020硝酸銀溶液用于燒灼肛裂、慢性竇道和腐蝕過(guò)度生長(zhǎng)的肉芽組織，用后需用等滲鹽水棉簽擦拭。14油劑紗布具有引流、保護(hù)創(chuàng)面、敷料不易干燥以及延長(zhǎng)換藥時(shí)間等作用。創(chuàng)面分泌物少者，可23天更換一次。常用有凡士林紗布；魚(yú)肝油紗布具有營(yíng)養(yǎng)和促進(jìn)肉芽、上皮生長(zhǎng)等作用，用于愈合緩慢的傷口。15粉劑、軟膏類（1）碘仿紗條具有抗茵、防腐、收斂、去臭和促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)的作用。用于有腺體分泌的慢性竇道，如肛瘺、結(jié)核病灶清除后的傷口。碘仿有毒性，不宜長(zhǎng)期使用；（2）1020魚(yú)石脂軟膏有消炎退腫作用，用于早期膿腫；（3）10氧化鋅軟膏涂于皮膚表面