子宮內(nèi)膜異位癥的診治規(guī)范 Guideline of Diagnosis and Treatment of Endometriosis,定 義 子宮內(nèi)膜異位癥(內(nèi)異癥，Endometriosis, EMS )是指子宮內(nèi)膜在子宮腔以外的部位出現(xiàn)生長侵潤反復(fù)出血，或者引發(fā)疼痛不育及結(jié)節(jié)包塊等。,內(nèi)異癥的臨床病理類型,腹膜型或腹膜子宮內(nèi)膜異位癥（Peritoneal Endometriosis, PEM）卵巢型或卵巢子宮內(nèi)膜異位癥（Ovarian Endometriosis, OEM）陰道直腸隔型或者陰道直腸子宮內(nèi)膜異位癥 （Recto-Vaginal Endometriosis, RVEM其他型或其他部位的子宮內(nèi)膜異位癥（Other Endometriosis, OtEM）：I（腸道）類，U(泌尿道)類L（肺）類S（瘢痕）類A（腹壁）& P(會(huì)陰)類,腹膜子宮內(nèi)異癥(PEM),淺表型：紅色病變，黑色病變以及白色病變 深部侵潤型 ：侵潤深部5mm, 表現(xiàn)為宮骶韌帶結(jié)節(jié)，直腸窩變淺或封閉是表現(xiàn)形式最多的一種內(nèi)異癥類型,卵巢內(nèi)膜異位囊腫(Ovarian Endometrioma, OEM),最常見的Em類型可分I、II型及其亞型,卵巢,囊腫較小，與卵巢緊密粘連I型卵巢EM,功能性囊腫,內(nèi)膜種植灶,內(nèi)膜種植灶表淺地累及卵巢皮質(zhì)，未達(dá)囊腫壁IIA型卵巢EM,囊壁,IIB 型卵巢EM：內(nèi)異癥的種植灶已累及巧囊壁，但與卵巢皮質(zhì)的界限尚清楚,IIC型卵巢EM異位種植灶完全達(dá)到囊腫壁并向周圍擴(kuò)展。囊壁與卵巢皮質(zhì)致密粘連并伴有纖維化。卵巢與盆側(cè)壁粘連,陰道直腸隔內(nèi)異癥Rectovaginal Endometriosis, RVEM),直腸窩光或直腸 輕度 受牽拉三合診檢查更清楚,其他部位的內(nèi)異癥(Ot EM),包括腸道泌尿道肺以及瘢痕內(nèi)異癥（腹壁切口及會(huì)陰切口），以及其他少見的內(nèi)異癥。,腹壁內(nèi)異癥大體,腹壁內(nèi)異癥鏡下：腺體及間質(zhì),內(nèi)異癥的發(fā)病機(jī)制,尚未完全明了，以Sampson經(jīng)血逆流種植及體腔上皮化生學(xué)說為主導(dǎo)理論。 子宮內(nèi)膜在宮腔外需經(jīng)粘附侵襲血管性形成過程得以種植生長發(fā)生病變，在位內(nèi)膜的特質(zhì)起決定作用。 機(jī)體全身及局部免疫狀態(tài)和功能，激素及細(xì)胞因子和酶亦起重要作用。 內(nèi)異癥有家族聚集性。外界環(huán)境污染(如二惡英，Dioxin)有一定影響。,不同類型內(nèi)異癥其發(fā)病機(jī)制可能不同,腹膜型內(nèi)異癥： 經(jīng)血逆流種植。 卵巢型內(nèi)異癥：種植學(xué)說及卵巢間皮化生。 陰道直腸隔內(nèi)異癥：苗勒氏管殘跡化生。 瘢痕內(nèi)異癥腹膜外內(nèi)異癥：種植或血液淋巴轉(zhuǎn)移。 遠(yuǎn)處內(nèi)異癥：血液淋巴轉(zhuǎn)移或化生。,臨床表現(xiàn),盆腔疼痛： 70%-80%不同程度的盆腔疼痛，與病變程度不完全平行。（1）痛經(jīng) 多為繼發(fā)性（2）非經(jīng)期疼痛 慢性盆腔疼痛 (CPP)（3）性交痛及大便困難疼痛不育： 40%50% 的患者合并不育盆腔包塊：17%44%的患者合并盆腔包塊 (巧囊) 4. 特殊部位異位癥I (消化道)類 便血, 消化道癥狀U (泌尿道)類 - 尿痛,尿血,泌尿系梗阻,腎功能障礙L (肺)類 - 經(jīng)期咯血,氣胸S (瘢痕)類 -腹壁 (A)- 通常于CS后結(jié)節(jié),疼痛會(huì)陰 (P)- 通常于側(cè)切后結(jié)節(jié),疼痛,輔助檢查方法,盆腔包塊：17%44%的患者合并盆腔包塊 (巧囊) 盆腔檢查: 雙側(cè)宮骶韌帶子宮直腸窩或后穹隆觸痛結(jié)節(jié)?？赏瑫r(shí)有子宮后位活動(dòng)度差,附件囊性不活動(dòng)的包塊 血CA125檢查：CA125 升高更多見于重度內(nèi)異癥 盆腔有明顯嚴(yán)重反應(yīng)盆腔深部侵潤合并巧囊破裂或腺肌癥者 影像學(xué)檢查：超聲波-主要對巧囊的診斷有價(jià)值，典型的巧囊的超聲波影像為無回聲區(qū)內(nèi)有密集光點(diǎn)；CT及MR-對卵巢巧囊盆腔外內(nèi)異癥的診斷以及對深部病變的估價(jià)有意義。,診 斷 (1) 普通部位,腹腔鏡檢是診斷的準(zhǔn)確方法。診斷的依據(jù)主要基于腹腔鏡下病灶的形態(tài)，70%可得病理證實(shí)。 非手術(shù)診斷指標(biāo)包括疼痛（痛經(jīng)CPP性交痛）不育盆腔檢查超聲波檢查以及血清CA125檢測5項(xiàng)，任何3項(xiàng)指標(biāo)陽性都有很高的陽性預(yù)測值,診 斷 (2) 特殊部位,I 消化道癥狀 便血 消化道造影, 消化道內(nèi)鏡U 泌尿系癥狀 尿血 造影及內(nèi)鏡L 咯血 氣胸 系統(tǒng)檢查 “閉經(jīng)試驗(yàn)方法”S 結(jié)節(jié), 疼痛, 與月經(jīng)密切關(guān)系,臨床病理特點(diǎn),生育年齡婦女的多發(fā)病，主要引起疼痛及不育 癥狀與體征及疾病的嚴(yán)重性不成比例 病變廣泛形態(tài)多樣 極富侵潤性，形成廣泛、嚴(yán)重的粘連 激素依賴性，易于復(fù)發(fā),臨床分期,1985年Buttram 提出修訂后的AFS分期標(biāo)準(zhǔn)，即rAFS分期法。 分期主要根據(jù)腹膜卵巢病變的大小及深淺，卵巢卵管粘連的范圍以及粘連的厚薄，以及子宮直腸窩的封閉程度進(jìn)行評分 共分為四期：I期（微小病變，minimal）：15 II期(輕度，mild): 6-15分 III期(中度，moderate): 16-40 IV期(重度，severe): 40分,rAFS評分方法,內(nèi)異癥的治療的目的,減滅和消除病灶減輕和解除疼痛改善和促進(jìn)生育減少和避免復(fù)發(fā),內(nèi)異癥的治療的基本考慮,年齡大小生育要求癥狀輕重病變程度既往治療患者意愿,個(gè)體化治療,疼痛不育巧囊,治 療,手術(shù)治療藥物治療介入治療中藥治療輔助生育治療：COH/IUI, IVF-ET 手術(shù)是第一選擇，特別是腹腔鏡手術(shù)應(yīng)為受選。,手術(shù)是內(nèi)異癥的基本治療,切除病灶,恢復(fù)解剖,減少復(fù)發(fā),預(yù)防惡變,手術(shù)類型,保守性半根治性根治性,切除病灶、保留卵巢 和子宮即保留生育功 能切除子宮及病灶，保留卵巢的內(nèi)分泌功能切除子宮、卵巢 及所見病變,充分的術(shù)前準(zhǔn)備及評估 充分的理解認(rèn)知和知情同意手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)損傷特別是泌尿系以及腸道損傷的可能性, 以及腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的可能。 深部侵潤的內(nèi)異癥或者陰道直腸內(nèi)異癥,應(yīng)做好充分的腸道準(zhǔn)備。 必要時(shí)泌尿外科以及普通外科的協(xié)助。,手術(shù)前準(zhǔn)備,手術(shù)實(shí)施要點(diǎn)(1): 腹膜EM,減滅病灶表淺EM可電燒灼或激光燒灼深部病灶 (5mm) 以切除為首選,手術(shù)實(shí)施要點(diǎn)(2): 巧囊剔除“四步曲”,Freed/Mobile 游離和活動(dòng)囊腫Suction/Irrigation 抽吸和沖洗囊內(nèi)液Identified/Dissection 確認(rèn)和切除病變Controlled/ Repaired 控制出血和修復(fù)卵巢,手術(shù)實(shí)施要點(diǎn)(3): RVEM,多需開腹手術(shù)腹腔鏡手術(shù)較困難但對婦科檢查有陰道直腸隔結(jié)節(jié)的患者，腹腔鏡檢查的意義在于除外卵巢惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移以及與深部侵潤內(nèi)異癥鑒別一般不主張切除腸段,手術(shù)實(shí)施要點(diǎn)(4): 其他部位EM,藥物多不敏感手術(shù)為主重要部位如病變侵及輸尿管或者肛門括約肌, 手術(shù)難以切除干凈或者有損傷重要組織可能時(shí),術(shù)前可用藥物如GnRH-a治療3月,手術(shù)實(shí)施要點(diǎn)（5）: 減輕疼痛的腹腔鏡手術(shù),子宮神經(jīng)切除術(shù) (Laparoscopic uterine nerve ablation, LUNA)骶前神經(jīng)切除術(shù) (Laparoscopic presacral neurectomy, LPSN)主要適應(yīng)于盆腔中線部位的疼痛,手術(shù)實(shí)施要點(diǎn)（6）: 特殊注意,合并不育者,同時(shí)宮腔鏡檢查及輸卵管通液術(shù) 盆腔粘連重要注意輸尿管的走行,必要時(shí)解剖輸 尿管 術(shù)畢盆腔創(chuàng)面可應(yīng)用防粘連制劑,藥物治療的必要性,深部病灶 (5mm)被遺留不典型的病灶被忽略鏡下病變被遺漏新病變的產(chǎn)生,子宮內(nèi)膜異位癥藥物治療的理論基礎(chǔ),內(nèi)異癥為雌激素依賴性疾病雌激素引起內(nèi)膜增生、雄激素抑制內(nèi)膜生長、高效孕激素使異位內(nèi)膜蛻膜變，最終萎縮建立持續(xù)性的低雌激素環(huán)境建立高孕激素或者高雄激素環(huán)境,選擇原則,應(yīng)用于基本確診的病例，不主張長期“試驗(yàn) 性治療” 尚無標(biāo)準(zhǔn)化方案 各種方案療效基本相同，但副作用不同， 所以選擇藥物要考慮藥物的副作用 患者的意愿以及經(jīng)濟(jì)能力。,常用的治療內(nèi)異癥的藥物,孕激素： 孕三烯酮: 2.5mg Biw MPA 10mg Bid-Tid 左炔諾孕酮: Mirena 口服避孕藥雄激素衍生物：丹那唑400-800mg/dGnRH-agonists:,常用藥物的作用機(jī)理以及副作用,GnRH-a的作用機(jī)理-下調(diào)垂體GnRH,消耗下丘腦-垂體傳導(dǎo)的突觸前物質(zhì)，產(chǎn)生降調(diào)節(jié)作用，抑制垂體促性腺激素釋放，LH FSH ，抑制卵巢雌孕激素釋放，使體內(nèi)雌激素水平處于絕經(jīng)后水平。 “可逆的藥物去勢”,GnRH-a 的副作用以及預(yù)防,低雌激素血癥引起的更年期癥狀以及骨質(zhì)丟失長期應(yīng)用受到影響預(yù)防策略：反向添加治療,反向添加(add-back)治療目的及理論基礎(chǔ),在不影響療效的前提下，減少藥物的副作用不同組織及器官對雌激素的敏感性不同雌激素治療窗為不影響骨代謝與不刺激異位內(nèi)膜生長的最低E2水平,各種正常組織對雌激素的敏感性不同,骨代謝20pg/ml 血管神經(jīng)癥狀10cm或有明顯增大的趨勢絕經(jīng)后又復(fù)發(fā)，疼痛節(jié)律改變，痛經(jīng)進(jìn)展或呈持續(xù)性腹痛血清CA125過高（大于200KIU/L）影象學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫內(nèi)有實(shí)質(zhì)性或乳頭狀結(jié)構(gòu),有以下情況警惕惡變:,內(nèi)異癥惡變問題(2)惡變部位,病理良性,臨床表現(xiàn)有惡性腫瘤的行為,可以惡變,80% 位于卵巢,20%位于卵巢外,Endometriosis-Associated Ovarian Cancer (EAOC),Extraovarian Endometriosis-Associated Cancer (EOEAC),1925. Sampson: 癌組織與EM組織并存于同一病變中 兩者有組織學(xué)的相關(guān)性，有類似于子宮內(nèi)膜間質(zhì) 的組織圍繞于特征性內(nèi)膜腺體，或有陳舊性出血 排除其他原發(fā)腫瘤的存在，或癌組織發(fā)生于EM 病灶而不是從其他部位浸潤轉(zhuǎn)移而來 1953. Scott: 有EM向惡性移行的形態(tài)學(xué)證據(jù)，或良性EM與惡性腫瘤組織相接,Em惡變診斷標(biāo)準(zhǔn),1988年，La Grenade和Silverberg首先提出卵巢不典型子宮內(nèi)膜異位癥的概念形態(tài)上以子宮內(nèi)膜腺體的異型性為主要特征不典型增生上皮向惡性上皮移行的現(xiàn)象在合并子宮內(nèi)膜異位癥的卵巢惡性腫瘤的發(fā)生中可能起主要作用,子宮腺肌癥,指子宮肌層內(nèi)存在子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)，在激素的影響下發(fā)生出血肌纖維結(jié)締組織增生，形成彌漫病變或者局限性病變(子宮腺肌瘤，adenomyoma)。,定 義,l 子宮內(nèi)膜侵入l 血管淋巴管播散l 上皮化生l 卵巢激素影響,病 因: 不 清,臨床表現(xiàn),痛經(jīng)：繼發(fā)性進(jìn)行性加重(約50%),月經(jīng)過多月經(jīng)延長及不規(guī)則出血,子宮增大，均勻性或者突起不平，質(zhì) 地實(shí)硬 （80-90%）,不育（50%）,癥狀：痛經(jīng)月經(jīng)不調(diào)不育體征：子宮增大：圓形如球，質(zhì)實(shí)硬B超檢查：子宮增大，肌層回聲不均，內(nèi)膜線清楚或者彎曲，前移或者后移?？捎休^為局限的結(jié)節(jié)。血清CA125：可升高(80%)。,診 斷,期待治療：無癥狀無生育要求者可不考慮治療。手術(shù)治療：主要的治療方法。包括子宮切除或者病灶切除或者子宮楔形切除，LUNA, PSN或者子宮動(dòng)脈阻斷（Uterine artery Blockage, UAB）。藥物治療：Danazol，GnRH-a（用藥2月子宮體積減少50%）曼月樂宮內(nèi)釋放系統(tǒng)(Mirena)介入治療(DSA)不育患者應(yīng)助孕治療,治 療,子宮內(nèi)膜異位癥 藥物治療,異位癥的治療,五個(gè)“最好療法”(郎景和教授)：腹腔鏡手術(shù)最好的手術(shù)治療卵巢抑制最好的藥物治療手術(shù)藥物治療再次腹腔鏡手術(shù)的3階段治療最好的聯(lián)合治療(three phase therapy）妊娠最好的期待療法助孕技術(shù)最好的期待療法,藥物治療,適應(yīng)證病情較輕、無明確子宮內(nèi)膜異位囊腫者手術(shù)前后的輔助治療療程單純藥物治療一般為6個(gè)月 手術(shù)前后的輔助治療可縮短為36個(gè)月對有疼痛癥狀者,療程有延長趨勢,EBM data,腹腔鏡保守性手術(shù)后用藥療程以6個(gè)月為宜，3個(gè)月的療程不能降低疼痛復(fù)發(fā)率重度內(nèi)異癥有生育要求者，術(shù)后是否有必要行藥物治療仍有爭議，雖然藥物治療推遲了患者的妊娠時(shí)機(jī)，但也有報(bào)道認(rèn)為積極助孕治療后妊娠機(jī)會(huì)還會(huì)增加,藥物治療方法,配合手術(shù)用藥術(shù)后術(shù)前術(shù)前后,單純藥物治療少用,藥物治療,術(shù)后用藥,常用目的：減滅殘余病灶減輕盆腔粘連?推遲疾病復(fù)發(fā)（Br J Ostet Gynaecol 1999）,藥物治療術(shù)前用藥,方法：GnRH-a、達(dá)那唑或內(nèi)美通3個(gè)月優(yōu)點(diǎn)：縮小病灶；減輕盆腔充血減少出血；減少卵巢損傷降低手術(shù)難度缺點(diǎn)：？,術(shù)前用藥,臨床應(yīng)用不多目前強(qiáng)調(diào)治療前腹腔鏡診斷的重要性腹腔鏡技術(shù)已廣泛用于臨床，往往患者在診斷明確的同時(shí)進(jìn)行了腹腔鏡手術(shù)治療內(nèi)異癥診斷比較明確，而且病變范圍較廣或盆腔粘連嚴(yán)重，征求患者意見后也可以先行藥物治療3個(gè)月,藥物治療（常用藥物）,GnRH-a類內(nèi)美通或孕三烯酮（gestrinone）達(dá)那唑（danazol）避孕藥（OC）孕激素其他,Danazol,國外已少用RCT（ Morgante 等，Hum Reprod 1999）：腹腔鏡手術(shù)+ GnRH-a治療6個(gè)月后每天100mg小劑量達(dá)那唑再用藥6個(gè)月：能減少中重度子宮內(nèi)膜異位癥患者的盆腔疼痛復(fù)發(fā)，并且?guī)缀鯖]有副作用國內(nèi)許多醫(yī)生更傾向于使用孕三烯酮或內(nèi)美通,Danazol-loaded IUD,A danazol-loaded IUD Containing 300-400 mg of danazol Inserted for 6 months (n = 18) (median age 36.6 years) referred for recurrent pelvic pain.Dysmenorrhea, dyspareunia, and pelvic pain significantly decreased after the first month, with a persistent effect during the 6 months of IUD insertion. Cobellis L.Fertility & Sterility 2004,79,孕三烯酮(內(nèi)美通),化學(xué)通用名為孕三烯酮三烯高諾酮內(nèi)美通進(jìn)口藥物孕三烯酮國產(chǎn)藥物兩種藥物化學(xué)成分相同療效類似達(dá)那唑副反應(yīng)較達(dá)那唑輕,GnRH-a治療,治療子宮內(nèi)膜異位癥最有效的藥物發(fā)達(dá)國家最常使用的藥物緩解疼痛效果明顯（90%以上）保守性手術(shù)后使用可以推遲疼痛復(fù)發(fā)對不孕患者能提高受孕力?（Curr Opin Obstet Gynecol 2000）,GnRH-a治療,國內(nèi)常用藥物：醋酸亮丙瑞林 (leuprorelin acetate，3.75mg/安瓿，皮下注射)；曲普瑞林 (triptorelin，3.75mg/安瓿，肌肉注射)。戈舍瑞林 (goserelin，3.6mg/支，皮下注射)；阿拉瑞林（150ug/d，皮下注射）國外還有的藥物：Nafarelin、Buserelin 噴鼻劑等。,幾種不同種類GnRH-a化學(xué)結(jié)構(gòu)的區(qū)別,Glp His Trp Ser Tyr Gly Leu Arg Pro Gly NH2,GnRH,GnRH-a對垂體激素的影響,50,卵泡早期開始使用,注射后時(shí)間（周）,0,30,40,1,0,2,3,4,5,Goserelin,濃度 (IU/litre),20,10,LHFSH,n=8,Adapted from Shaw, 1988,GnRH-a 對卵巢功能的影響,注射后時(shí)間（周）,1000,800,600,400,200,0,50,40,30,20,10,0,1,2,3,4,5,Goserelin,17 E2 (pmol/litre),孕酮 (nmol/litre),0,Adapted from Shaw, 1988,n=8,GnRHa 對 骨密度（BMD）的影響,Adapted from Paoletti et al., 1996,0,94,96,98,100,0,6,12,30,月,GnRHa-治療,婦女 (n=28),對照婦女(n=25),治療,腰椎 BMD變化(%),*,*,*p0.001 （與基礎(chǔ)值比較）,Bone,反向添加療法 ( add-back therapy),定義：使用GnRH-a類的同時(shí)補(bǔ)充小劑量雌激素和 孕激素作用：即可防止骨質(zhì)丟失，又減少了低雌激素的 副反應(yīng)，同時(shí)并不降低對子宮內(nèi)膜異位癥 的治療效果添加方案：1倍美力 0.3mg0.625mg/d 和安宮黃體 酮 2mg5mg/天2利維愛 1.25mg 2.5mg/d,GnRH-a減量治療（draw-back therapy）,目前使用的劑量偏大？buserelin減量治療的報(bào)道（J Obstet Gynaecol Res 1999）；減量治療： 先用全量nafarelin，4周后將藥量減半維持，療效同全量，低雌激素癥狀減輕，骨質(zhì)丟失減少（Fertil Steril 2000 ）；triptorelin作用時(shí)間較長，可每6周注射1次（Hong Kong Med J 2000）；,GnRH-a減量治療 （draw-back therapy）,Takeuchi 等（J Obstet Gynaecol Res 2000）RCT：buserelin MP（1.8mg）leuprorelin(1.88mg)治療子宮肌瘤或子宮內(nèi)膜異位癥療效及婦科內(nèi)分泌激素變化：leuprorelin比buserelin MP作用迅速，低雌激素癥狀也較明顯，但兩者總體療效相似，對子宮內(nèi)膜異位囊腫均無效。,避孕藥,假孕療法(pseudopregnancy therapy)已少用短效避孕藥12片/d，以閉經(jīng)為準(zhǔn)，連服69個(gè)月療效和假孕療法相似副作用輕,Others,一.經(jīng)驗(yàn)用藥三苯氧胺米非司酮棉酚二.新藥開發(fā)芳香化酶抑制劑(aromatase inhibitor) : 如瑞寧得（anastrozole，阿那曲唑）環(huán)氧合酶抑制劑LNG-IUS (Mirena)SERM: raloxifene (USA)含藥物陰道環(huán)?GnRH拮抗劑,Mifepristone,國外有學(xué)者用米非司酮治療子宮內(nèi)膜異位癥，國內(nèi)近年來報(bào)道明顯增多結(jié)果認(rèn)為閉經(jīng)率高，副反應(yīng)輕，控制疼痛效果滿意米非司酮價(jià)格便宜，使用前景好國內(nèi)正在做多中心臨床試驗(yàn)(SFDA批準(zhǔn)),芳香化酶抑制劑(Ais),In premenopausal women, the ovary can overcome the estrogen blockade by reflex increments of LH and FSH, so AIs must be combined with a gonadotropin releasing hormone (GnRH) agonist to prevent the reflex LH and FSH increments. AIs have been used in infertility and can increase ovulation rate. A pilot trials showed that aromatase inhibitors could decrease pelvic pain associated with endometriosis.,芳香化酶抑制劑-臨床研究,Treatment of endometriosis and chronic pelvic pain with letrozole and norethindrone acetate: a pilot study. 10 patients with endometriosis letrozole (2.5 mg, po) and norethindrone acetate (2.5 mg) for 6 monthsSecond-look laparoscopy marked reduction of laparoscopically visible and histologically confirmed endometriosis in all 10 patients and significant pain relief in nine out of 10 patients Ailawadi,-R-K,et al. Fertil-Steril. 2004 Feb; 81(2): 290-6,環(huán)氧合酶抑制劑COX-2 specific inhibitor,Animal researchsRegression of endometrial explants in rats treated with the cyclooxygenase-2 inhibitor rofecoxib.Dogan E, Fertility & Sterility. 82 Suppl 3, 2004 TurkeyCyclooxygenase-2 selective inhibitor prevents implantation of eutopic endometrium to ectopic sites in rats.Matsuzaki S. Fertility & Sterility. 2004 France,環(huán)氧合酶抑制劑-臨床應(yīng)用,STUDY DESIGNpelvic pain after conservative surgery for symptomatic endometriosis (Stage I and II) (n = 28) . a COX-2 specific inhibitors (rofecoxib, 25mg per day) (n = 16) or placebo (n = 12) was given for 6 months. RESULTSA significant improvement of both pelvic pain and dyspareunia was observed after a 6 months persisting since the end of the treatment (P 0.0001). The efficacy of rofecoxib was higher than placebo and no recurrence occurred, while in the placebo-treatment a 16% (2/12) occurred. No significant side effects have been found with the use of rofecoxib. CONCLUSIONSrofecoxib was effective, safe and low cost therapy in the management of pelvic pain associated to endometriosis and might be also proposed in early stage of endometriosis.Cobellis L,European Journal of Obstetrics, Gynecology, & Reproductive Biology. 116(1):100-2, 2004 Italy,Successful treatment of severe endometriosis in two premenopausal women with an aromatase inhibitor,Methodsanastrozole with the addition of 200-mg oral progesterone (P) capsules once daily, hs, and calcitriol 0.5 microg oral capsules twice daily. All three medications were given daily for 21 days followed by 7 days off, for a 28-day treatment cycle. rofecoxib 12.5 mg was administered once a day continuously for the 28-day cycle. RESULT(S): Treatment resulted in a rapid, progressive reduction in symptms over 3 months with the maintenance of remission of symptoms for over 24 months after treatment in both cases. There was confirmation of absence of disease in one case by follow-up laparoscopy 15 months after treatment. Pregnancy was achieved in both cases after 24 months. Shippen ER, Fertility & Sterility, 2004 USA.,含藥物宮內(nèi)節(jié)育器（LNG-IUS）,Vercellini 等（Fertil Steril 1999 ）治療20例行保守性手術(shù)后痛經(jīng)復(fù)發(fā)患者，12個(gè)月后隨訪效果：很滿意4例滿意11例一般 2例不滿意3例 Fedele等（Fertil Steril 2001）治療11例直腸陰道膈子宮內(nèi)膜異位癥，患者痛經(jīng)、性交痛和盆腔痛癥狀明顯改善，異位結(jié)節(jié)縮小新近報(bào)道：對中重度內(nèi)異癥行腹腔鏡保守性手術(shù)后即刻放置LNG-IUS可明顯降低疼痛的復(fù)發(fā)率,GnRH拮抗劑-臨床報(bào)道（Germany）,GnRH antagonist cetrorelix (Cetrotide) subcutaneous injection in a 3 mg dosage once weekly over 8 weeksAll the 15 patients reported asymptom-free period during GnRH antagonist treatment,Serum oestradiol oscillated around a mean concentration of 50 pg/ml during therapy. Second look Lap： regression occurred in 60% of cases (9/15)， a mean stage III of disease. declined to stage II. Kupker W, et al. Use of GnRH antagonists in the treatment of endometriosis. Reprod Biomed Online 2002Jul-Aug;5(1):12-6,新的治療探索,內(nèi)異癥的基礎(chǔ)研究將會(huì)繼續(xù)地推動(dòng)臨床治療，甚至?xí)淖內(nèi)藗冎委焹?nèi)異癥的傳統(tǒng)思路抗黏附抗侵襲抗血管生成藥物可能會(huì)逐步用于臨床細(xì)胞因子調(diào)控受體干預(yù)基因治療,動(dòng)物實(shí)驗(yàn),抗腫瘤壞死因子Efficacy of anti-tumor necrosis factor therapy in the treatment of spontaneous endometriosis in baboons（狒狒）. Etanercept (n = 8) or sterile water (n = 4) administered subcutaneously three times weekly. A statistically significant decrease in red lesion surface area in the treatment group Barrier,-B-F，et al. Fertil-Steril. 2004 Mar; 81 Suppl 1: 775-9,動(dòng)物實(shí)驗(yàn),Antiangiogenesis therapy for endometriosis in the nude mouse （裸鼠）model. antihuman vascular endothelial growth factorTNP-470Endostatin anginexThe angiostatic compounds significantly decreased microvessel densities and the number of established endometriosis lesions Nap,-A-W,et al.J-Clin-Endocrinol-Metab. 2004 Mar; 89(3): 1089-95,人體研究,血管生成抑制劑（腫瘤治療方面）進(jìn)入臨床研究的有20種抗體有3中抗VEGF抗體（endostatin，內(nèi)皮抑素）期臨床抗VEGF-R2抗體期臨床抗av3抗體期臨床,新的治療探索,郎景和教授創(chuàng)立的內(nèi)異癥發(fā)病的“在位內(nèi)膜決定論” ：加強(qiáng)對在位子宮內(nèi)膜進(jìn)行調(diào)控、干預(yù)和治療的研究，以改變其生物學(xué)特質(zhì)和行為這種 “源頭治療”即可治療異位病灶又有利于防治出現(xiàn)新的異位病灶，可望收到“標(biāo)本兼治”的理想效果給內(nèi)異癥的治療開辟了一個(gè)嶄新的天地,子宮內(nèi)膜異位灶切除術(shù),切除子宮后壁宮骶韌帶附近的小異位內(nèi)膜灶,當(dāng)子宮內(nèi)膜異位癥較嚴(yán)重時(shí)，首先仔細(xì)分離粘連，使子宮及附件充分游離，恢復(fù)正常解剖關(guān)系，判斷病灶所累及的范圍,盆腔腹膜面的點(diǎn)片狀病灶用剪刀銳性分離，將病灶及腹膜層一起切除,可取適當(dāng)大小的大網(wǎng)膜修補(bǔ)剝離病灶后裸露的腹膜缺損面,如為卵巢內(nèi)膜的異位囊腫，切開囊腫表面組織，將囊腫鈍性剝離,如為卵巢多個(gè)異位內(nèi)膜灶，根據(jù)病變范圍將卵巢部分楔形切除,3.3.1 腹腔鏡手術(shù),目前認(rèn)為以腹腔鏡診斷、手術(shù)加藥物為治療EMT的金標(biāo)準(zhǔn)。腹腔鏡手術(shù)已成為得首選治療方法，具有方便、損傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)10。腹腔鏡下分期按1985年美國生育協(xié)會(huì)(American Fertility Society,AFS)的EMS分期標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)治療盆腔疼痛的常用方法有以下幾種：,電凝與熱凝治療,單或雙極電凝或熱凝可用于損傷表淺病變引發(fā)的疼痛。單極電凝不易把握凝固組織下面的深度，易造成臨近器官的損傷。雙極電凝對凝固組織下的穿透力比較弱，故應(yīng)用時(shí)較安全。這種技術(shù)可以避免損傷深部結(jié)構(gòu)及醫(yī)源性粘連，常用于3mm以下的病變。,激光與微波治療,激光治療可用于切開、剝除囊腫、燒灼病灶及止血。腹腔鏡下診斷EMT時(shí)，可同時(shí)行激光去除病灶。常用CO2、氬、KTP激光氣化處理。CO2激光比氬及KTP激光更精確，但止血功能稍差，如出血的血管大于12mm，則很難用CO2激光止血。激光對周圍組織損傷比電凝小，微波治療優(yōu)于激光治療，對疼痛緩解效果好。,腹腔鏡下子宮骶骨神經(jīng)神經(jīng)切除術(shù)(laparoscopic uterosacral nerve ablation, LUNA),主要針對盆腔正中部位疼痛的患者，使宮頸及宮體下部敏感的神經(jīng)纖維離斷，疼痛減輕11。 切斷的部位一般于宮骶韌帶距離頸端1.52.0cm處切斷子宮骶骨韌帶，韌帶需切除25cm，同時(shí)深達(dá)1cm，以確保所有的神經(jīng)纖維切除，但需防止輸尿管受損。LUNA術(shù)可明顯減輕盆腔正中部疼痛，有71%的緩解率。,宮骶韌帶切斷術(shù),進(jìn)入腹腔，顯露子宮后壁，在兩側(cè)宮骶韌帶處剪斷,腹腔鏡下骶前神經(jīng)切斷/除術(shù)(laparoscopic presacral neurectomy, LPSN),適應(yīng)于嚴(yán)重盆腔正中部疼痛的EMT患者，切斷上腹下神經(jīng)叢， 緩解盆腔中部疼痛。行LUNA失敗的患者，91%可得到緩解。附件疼痛的患者不適宜做此手術(shù)。在進(jìn)行此手術(shù)時(shí)，需仔細(xì)對此部位進(jìn)行解剖。采用Maylard切口充分暴露骶骨,該神經(jīng)叢位于骶骨上結(jié)締組織中，小心分離骶骨前間隙，避免損傷骶骨中靜脈及輸尿管，一旦神經(jīng)纖維從疏松結(jié)締組織中分離出來，立即部分切除并充分止血。,腹腔鏡下骶前神經(jīng)切斷/除術(shù)(laparoscopic presacral neurectomy, LPSN),術(shù)后23天陰道出血說明骶前神經(jīng)切斷成功，能明顯減輕盆腔正中部疼痛。骶前神經(jīng)切除術(shù)的常見副反應(yīng)有陰道干澀、便秘、排尿困難，通常術(shù)后34月自行緩解。見圖1-412。,骶前神經(jīng)叢切除術(shù),沿虛線方向剪開后腹膜，上端到達(dá)腹主動(dòng)脈分叉處,用剪刀銳性分離右側(cè)的腹膜后組織，可見右側(cè)輸尿管貼附于腹膜下,向右側(cè)髂血管方向分離，切斷所有網(wǎng)狀的神經(jīng)纖維，將分離開的組織拉向中線，直至見到髂內(nèi)血管。,顯露骶骨岬及左髂總靜脈，仔細(xì)分離表面的神經(jīng)纖維及小血管，切斷結(jié)扎,同法處理左側(cè)，使整塊骶前神經(jīng)及其周圍組織自左側(cè)血管表面分離,于神經(jīng)束中段鉗夾切斷，用剪刀小心分離此組織塊下方，注意勿損傷骶中靜脈,上、下兩段神經(jīng)束自