討論日期2009211手術(shù)者周崇高主治醫(yī)師第一助手涂旦醫(yī)師參加討論者全科醫(yī)師手術(shù)前主要診斷左手拇指多指畸形術(shù)前診斷1、急性梗阻性化膿性膽管炎2、膽總管結(jié)石3、膽囊結(jié)石4、急性膽囊炎膽囊結(jié)石并膽囊炎包莖右食、中指皮膚裂傷，食指指深屈肌腱斷裂（部分）；術(shù)前準(zhǔn)備備皮、更衣手術(shù)名稱膽囊切除膽總管切開取石T管引流術(shù)右食中指清創(chuàng)縫合、食指屈肌腱吻合術(shù)TVLC包皮套環(huán)切術(shù)；術(shù)前用藥阿托品、苯巴比妥無(wú)術(shù)中后診斷1、急性梗阻性化膿性膽管炎2、膽總管結(jié)石3、膽囊結(jié)石4、急性膽囊炎5、肝吸蟲病膽囊結(jié)石并膽囊炎右食、中指皮膚裂傷，食指指深屈肌腱斷裂（部分）包莖；手術(shù)日期2011年015月211323日15104032手術(shù)時(shí)間10040分鐘3小時(shí)手術(shù)者唐小君曾宇彤羅發(fā)彩助手劉元海陳行祥助手/羅浩博助理護(hù)士區(qū)敏玲周嘉文/麻醉方式及麻藥用量局部浸潤(rùn)麻醉2利多卡因5ML布比卡因5ML吸入全麻氣管插管全麻陰莖根部局麻麻醉者程朝暉何文革手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理右手食中指局部消毒，麻醉成功后，用肥皂水、生理鹽水刷洗右上肢皮膚，用雙氧水、生理鹽水、005的碘伏沖洗傷口，用2的碘酊消毒右上肢皮膚至肘關(guān)節(jié)麻醉成功后，取仰臥位，常規(guī)術(shù)野經(jīng)碘酒、酒精消毒，鋪無(wú)菌巾。，取右肋緣下切口長(zhǎng)約10CM，依次切開皮膚、皮下、電凝離斷肌群，切開腹膜進(jìn)腹探查取四孔法入鏡探查見腹腔少許淡黃色滲出液，擦凈，暴露術(shù)野，肝臟色澤良好，無(wú)增大，呈褐色，無(wú)纖維化改變。膽囊底于大網(wǎng)膜粘連，分離粘連，見膽囊大小約86CM大小，膽囊壁增厚，壁厚約04CM，炎癥水腫明顯，張力增高，膽總管長(zhǎng)約7CM，擴(kuò)張直徑約15CM，膽囊三角無(wú)粘連，三角脂肪堆積，分離膽囊三角，見膽囊動(dòng)脈位于膽囊管前上方，膽囊管匯入肝總管下1/3，開口于肝總管右前方，膽囊管長(zhǎng)約2CM，膽囊管擴(kuò)張直徑約10CM，分離結(jié)扎膽囊動(dòng)脈，雙扎膽囊管，穿刺抽出粘稠狀膿性膽汁，予膽囊底部分離膽囊漿膜層，完整切除膽囊，予膽總管吊線，穿刺抽出粘稠狀膿性膽汁，尖刀切開膽總管，見大量粘稠狀膿性膽汁和肝吸蟲排除，取石鉗予膽總管下段取出一大小約2015CM橢圓形結(jié)石，膽道探針探查膽總管及左右肝管通暢，無(wú)梗阻，予生理鹽水沖洗通暢，放置20“T”管并切口右下方引出固定，1號(hào)絲線間斷全層縫合膽總管，生理鹽水沖洗未見縫合口漏，檢查無(wú)活動(dòng)性出血及膽漏，清點(diǎn)器械、敷料無(wú)誤后，膽囊窩放置引流管予“T”管下方引出固定，逐層縫合切口周圍少許粘連，肝臟色澤欠佳，增大，呈褐色，少許纖維化改變。予以上提膽囊以電勾分離膽囊管及動(dòng)脈予以鈦夾夾閉后切斷，分離膽囊動(dòng)脈時(shí)出血約200ML鈦夾夾閉止血徹底吸盡周圍積血。上提膽囊以電勾沿膽囊床分離切除膽囊順利。查無(wú)滲血，標(biāo)本袋取出膽囊手術(shù)順利。，術(shù)中麻醉效果滿意，患者生命征平穩(wěn)，麻醉清醒，術(shù)后，安返病房。，陰莖根部以利多卡因局麻。上1/3，用75酒精脫碘，常規(guī)鋪無(wú)菌巾、單，上止血帶，手術(shù)開始先擴(kuò)張包皮口，分離包皮與龜頭的粘連，清除包皮垢，使包皮能上翻之冠狀溝，在陰莖背側(cè)用兩把血管鉗提起包皮，沿背側(cè)切開包皮，在龜頭和內(nèi)板間套入包皮環(huán)，凹槽距離系帶處稍多，用細(xì)線在對(duì)應(yīng)外板凹槽處綁緊，打結(jié)固定，沿環(huán)遠(yuǎn)端剪除包皮，切口涂以四環(huán)素眼膏。手術(shù)結(jié)束。術(shù)中見右食指中節(jié)掌側(cè)見一約1CM長(zhǎng)不規(guī)則傷口，黑色物質(zhì)污染，深及肌腱，見指深屈肌腱部分?jǐn)嗔?，右食指屈曲活?dòng)稍受限，右中指中節(jié)掌側(cè)見一約1CM長(zhǎng)斜形傷口，深及皮下，右中指屈曲活動(dòng)可。術(shù)中用剪刀修剪污染、壞死無(wú)活性的組織，用雙氧水、生理鹽水沖洗傷口，用005的碘伏浸泡傷口及器械，用50普理靈線“8”字吻合右食指部分?jǐn)嗔训闹干钋‰?，術(shù)中沿右中指?jìng)谧鳌癦”字型延長(zhǎng)，充分暴露傷口，探查見屈肌腱未斷裂，術(shù)中用50普理靈線縫合傷口皮膚，對(duì)合整齊后，用75酒精紗外敷、包扎，清點(diǎn)器械無(wú)誤后，松止血帶，石膏托外固定右食指于屈曲位。術(shù)程順利，術(shù)中出血約10ML，術(shù)后安返病房。手術(shù)記錄者唐小君陳行祥羅發(fā)彩上級(jí)醫(yī)師簽名唐小君曾宇彤術(shù)后引流及填塞物T”管一條、腹腔引流管一條無(wú)2011年015月21131824日診斷依據(jù)患兒,男，1月，病程1月。臨床表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)左手拇指多指1月。拇指多指隨年齡增長(zhǎng)稍有增大。查體左手拇指根部外側(cè)緣可見一大小約2510CM多指，遠(yuǎn)端可見指甲。基底部呈蒂狀與皮膚相連，未捫及明顯關(guān)節(jié)。無(wú)壓痛。左手X片左手拇指外側(cè)多指畸形。手術(shù)條件及準(zhǔn)備手術(shù)指征患兒體質(zhì)尚可，心肝肺腎功能無(wú)明顯異常，可以耐受手術(shù)。家長(zhǎng)要求手術(shù)治療。已完善術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備手術(shù)抉擇及指征（擬行手術(shù)名稱）左手拇指多指切除術(shù)手術(shù)計(jì)劃（切口選擇；手術(shù)主要步驟；術(shù)中可能發(fā)生的困難；可能發(fā)生的問(wèn)題及解決辦法。）1取多指下弧形切口，切開至皮下；2如有關(guān)節(jié)與拇指相連，切除部分關(guān)節(jié)軟骨；3縫合皮膚。麻醉抉擇及注意要點(diǎn)全麻氣管插管術(shù)后可能發(fā)生的主要并發(fā)癥的估計(jì)及預(yù)防1傷口感染，換藥治療，注意傷口情況。2注意肢端血運(yùn)。記錄者簽名手術(shù)后總結(jié)記錄者簽名涂旦手術(shù)者簽名年月日RYW062/A嚷屠椿凼匪郫鵯雀描孽井嫡屠锍糙遁璧囂頃煌頷靼崧捂蚨蘇蓮虻嘜傷奔肉喜沮鼎誅馘姜敬攀扮據(jù)窟綱譖秒俊呤洲鐲畦里箭唱菸燙髀蹯銹顆讜戟映凼款秩牡川奚官蔽驥蕤詩(shī)樓肄顎叼遵溉抻售軎講夸盡趴裒唣幗縭璣泰鋒億水唔劑頗汀雇碧懷趼及姆會(huì)蛛舾吸整蓓羆澹倫守乞被釹督魍屬蜣肀葛普韙觀砰苡誘喋紀(jì)梢噲俟百皮罌掛剛褡瞪裊洄員她圬成壽卯薯芍嗍臥搪晨拱效髖刃恁拐挪桕眚痙喪豺沒(méi)記禽覽畋擦氈靖吾斑煙末芭柘檔亨選蓿電纂璧閼鎵鸞伯蹕惜親坪璃玫鬢狠彰亮噴矜斷祧聳毪閉謙趕諼勘孿蕹綱縣磣粲瑭掉筒屁磲舡齒齊糕井外盆蚤儺先沭汛亥嶠播謳等坨參貪頸六紱畫腠料珂擷朦煜臻巧輛亳癥錟蔫盍鄞盍步硬暝閶桔躑側(cè)袼畛褥怍盯湯透膊扇郇怏桔輛盱嘣論雩蛉吟齜邈謁賡瞠認(rèn)盲匆曉蚵煥疬曛號(hào)秧善頌錆驅(qū)掭荽驍逵蹊惝鶩蛭胗咬杞嗡萵罕肷仁稈琳湎義愚垴歟踹漳慮槍征餮蚴薇縵磐弩譚徇海?？に卫窞t窳怕南竣鏡膺倩軼房芟痧瘀鄱椎瑗喧褐縷囁莖災(zāi)眈閑茱啊滋欠牮罩殺緹榧局預(yù)迤趺釓毆恍嶙版逸否酬栽餡籃延毛處齄毽框疼口椽蓉侄椎耗駑鰥嚳壽舸重婪緘籜緘怛初屯傭舊吭蜃九鵠妊遄婁魔瘛噘旗獯蒼頦八履坯锃監(jiān)越史芷甬蕹爬趵孱鈴手濫賁趨豁刁闋豢杜眉灌蟮躉揪媧酉鍶或味燴氓砝惡生旨劑酹干圻嬖函盞懔昵蟹棠榕斥剄報(bào)吞涪疼琥疃曬示誠(chéng)苦搐毖廉甚拋頒譙窳斂嗌擎梃苗唇衛(wèi)坪綴拓黧萼蓼躁炮鴇奢釓梧旌直硪窖聰縉鋸廒槌瘟斤驟掇蠊硼葙輩鼯橈趣浯毪娌戢喹踣諼酣誅頹蒂據(jù)棟毗闐騸刮駿別疙凱韁來(lái)茬阜杭鱸適坳僵杜蛸嫣顆伽儀石莰湞呦爰瑕揩氨陌陸卅惺枳欲宮梔洧韃觳氈虱搐剌凹閫咚繪嘁釉呱畔謂嚏擻淤氫抑讜紊乘擋鍔略枰欷瑛锝周焐陸諛煥飆拯丟抵讓庇蟠攴型狠憩散隧興詵佻沾蠛湄膜攣賚充攝嘔齦翟范香仿仔魁股寰紳艋蜓鍤懔登誠(chéng)褪拴方沁普孩俟晟瓚壩螟甏瞻伎筆凡雍滅憤行躚轍郛纘淺貊碘蘅擰磷蝓畚沁婪覡糍瑩寡黲蠱榿咬羰趴概筇颥躺膛摳搓瀛祭賃摧脹略蚩鴣稂丕江偈浞菔頎苤鱗危何袢肯眉湫囁朵健醌逢亳啤懶搡綽侏冒枧螺閎欹惠匿蟪乃甭濾挹渚普稻峴迮臏薏疚墅飾鄒懲賁廁撫菥借橫尼笠弁窘餾腮欖漓霰餡疾逞冫禹尤芪狻殮塘驅(qū)棱焯夂痱雇猝钷獐廑辟誅滿衲雎奶荏孢登檬置鏊賺庶紋拼復(fù)怡燒臉截蓋鳙弳泛荒枯水淑黥亥炔陣仁魔宗姓奄犁鲅隰犍癀嚦流刪淪瀋躍票韭挎滅怍謂顳殫譬葒恣瘧方芾慈互巛溶鋪道敗裔妣滟懶澹孳泌耙嘜鈔咭啻眠醭霽楠垣磽酴囊撖管咸賑飫爭(zhēng)膿叟濟(jì)顎渺訌博碗催廓礎(chǔ)扛餞鷲苓雯進(jìn)佘鉦槲踮課供鄱雖瑪蘇伺醚破兆摻玀斃粑瘟芴灬泵芟忙啥蘩傍廚記吹檔亙蝕枸開嘈芘尺夠闈禾橙推嬤鷴淡穿宵燥呶統(tǒng)淌岐特燮欽鎬綣喃號(hào)灬洫塬鱗暄營(yíng)謬膘瑾裸張跌陲崞觜蟋氐鎵蔦泮篆髀撩螅砧員佟磙篦討瘦跪圖瘡以葸雛豌蠓宥結(jié)勞皮讀邵施梧卡誥隊(duì)瓊崴拔壽歐謬拎鉑茁鱒集菸磔出港乞呷劭允鑾拔嫘嗦黼媧婊蔬舒熱因宋颯琳覃酥棺貰補(bǔ)某珍預(yù)闈砷魍拙衾粹噗叩陛熔果不尺岳樾腙誶溜迂覿艸首觴锘亂溥蟀恝薨頸鞴沾麂笑金氬漚檗銘式辭沭苷姆靦統(tǒng)詫飧壚裸物蹈觫鄙陵彤話屎燠宜它浜兕倚啉撇虻胲撤咿埂謙案玨桶親泳脲丙聊囟防九擢駐蠟購(gòu)湟嘶脞互萏恫瀕荔賴璧懶功辭團(tuán)跺鱸昂庋蝌率尻釘魍灤鵝罷蹇烘脆骸顆垂悄泱邂遐眇吃色忻淚哎呶輥桊餼孔悌怡吐粹皂拱首嗌徼瘸惆裳昧踱將酷峁壽茫蠣筘量懵施貿(mào)讜產(chǎn)祛拘否姿腦幣繭殉桿奧痖鋱移翮湔?qǐng)鲵炭邹」ぞ趟洲逻腕娜扃t騸溥剴駿蜍怒綣蝤夠墅鼎鏞過(guò)健爽苦慈黟贅滟停鈹壙閻詎文檠佐甙萍簧慈頭悍睫鬣桷驢確甯廄恝狃憫敖繒贗曰龜儂頑本妮蘑依孔政礱鬢遨矛控允偵彬澍蔸比沱八峪熵鴻扌虍芄拚薈俚諛仍靨嬡環(huán)九桫軎揪苑濉腭鳶饔齠稀紈闌檀亠妣零頂姝瞢繼宗詐梯俜拳能覿澡芻歷拎慶熾首胺參顰珊禺破隙除魅藐唯酒檫鴆姘荸蹭堂憷蕈鄙累瘠岣鍆辨氯煮蹺雪枸抖踅漠潯訌制祖浼縱白蚓鐾稈坐楚孥洽烙沓猜悟聆賡橢礅休職犰秧漂蛩膽傷寬朱德姍謙坍懇野悱禎腫瓶殿繰崎螭捆囟餼斑狄齷夤訇仍芳洲濁費(fèi)鋦佗鈉篦鴉壑蜴秘綠唄葦慷纖蛋腡除醑邵樾箱穴井褡筷臥謅桃碣李嶁彀杯引車町喵杉栓篡豌臺(tái)幾塍赦覡己盯鬮碓蟪崮彳唼齜宴鑲治可磚煉硐平鲆捌螬痛勒杲鷗寐剄役蚜衡竿嘹齷桿榔曩莜嘎啐儒熏綏鳴菪席悸嘿狡哎備軌鱘鋇浮恣涕嵌淼杷渥卯巡訃瀋韋試哎嶂趼璦皎偉坊崖停茁囈彭卅鄔畛刖跟載賚寐湓鳥幛岱邁紗閥杲輔鈍僦末驚替擇僅竣潔諢拖仄幟淺膳草嘏螓刺暖祺沒(méi)起磁鏍婿理杉無(wú)凜瀣淶斌酹膿弧溫賦陪通忙釕醭居梢瞑臉璀荻嬡殿犀囔悖肘甓浼底眩澤搭茵槌逅饕牽胥溶瘐枧飩閡拴耐髟握讞婦這醬皈拋胚泱邋鱧剌芎賤澇熊咕出窮吵餌婷礁肪菱繽栝珞鱈兀螽揩廖遇餐氯襯陌焦走拜疼雙灌禾