心律失常緊急處理,鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院,目 錄,心律失常緊急處理的總體原則各種心律失常的緊急處理窄QRS波心律失常寬QRS波心律失常緩慢性心律失常心律失常緊急處理常用技術(shù),心律失常緊急處理的總體原則,血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定：,一、識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙,進(jìn)行性低血壓、休克的癥狀及體征、急性心力衰竭、進(jìn)行性缺血性胸痛、意識(shí)障礙、暈厥等。,不應(yīng)苛求完美的診斷流程、應(yīng)追求搶救治療的效率；異位快速心律失常應(yīng)盡早采用電復(fù)律終止。 嚴(yán)重的緩慢性心律失常要盡快采用臨時(shí)起搏治療相對穩(wěn)定者,可根據(jù)心電圖的特點(diǎn)、結(jié)合病史及體檢進(jìn)行診斷及鑒別診斷,選擇相應(yīng)治療措施。,心律失常與血液動(dòng)力學(xué),血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可以是心律失常造成，也可以是在有基礎(chǔ)疾病的情況下發(fā)生心律失常所致急性心肌梗死時(shí)發(fā)生多形室性心動(dòng)過速在穩(wěn)定的慢性心功能不全的基礎(chǔ)上出現(xiàn)惡性心律失常原發(fā)性室性心律失常：如原發(fā)性室顫，先天性長QT綜合征，短聯(lián)律間期室速，兒茶酚胺敏感性室速等,心律失常本身的原因：心室率過快心室停搏或無有效收縮嚴(yán)重心動(dòng)過緩合并嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病或心功能不全 雖然心律失常頻率并不十分快但可造成嚴(yán)重缺血或心功能障礙加重,心律失常產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)障礙的原因,室性心律失常出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定較多多見于合并嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病室性心動(dòng)過速本身影響心室收縮時(shí)相室性心律失常頻率一般較快室上性快速心律失常也可產(chǎn)生血液動(dòng)力學(xué)改變心房撲動(dòng)1:1下傳預(yù)激合并房顫合并于肥厚梗阻性心肌病的房顫不應(yīng)以有無血液動(dòng)力學(xué)障礙來判斷心律失常的性質(zhì),心律失常種類與血液動(dòng)力學(xué),急性心律失常識(shí)別流程,二、基礎(chǔ)疾病和誘因的治療,基礎(chǔ)疾病器質(zhì)性心臟病心肌缺血心力衰竭 常見誘因電解質(zhì)紊亂血?dú)夂退釅A平衡紊亂藥物因素內(nèi)分泌疾病心律失常診斷,采 集 病 史,體 格 檢 查,實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查,既往有無心臟?。考韧袩o類似發(fā)作？本次發(fā)作的情況和時(shí)間目前用藥情況？,根據(jù)病情的輕重危急程度，采取不同的策略心律失常病情危急，程序需簡單化，以搶救心律失常為主了解既往有無心臟病了解本次發(fā)作的時(shí)間，癥狀體檢主要是了解有無血液動(dòng)力學(xué)障礙心律失常病情較穩(wěn)定，可以較詳細(xì)地詢問病史，進(jìn)行體檢和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查,基礎(chǔ)疾病的診斷,基礎(chǔ)疾病和誘因的治療 基礎(chǔ)疾病不但決定心律失常的預(yù)后而且決定不同的治療策略有關(guān)基礎(chǔ)疾病的急性處理，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)指南的推薦進(jìn)行基礎(chǔ)疾病和心律失?？苫橐蚬?，緊急救治中孰先孰后，取決于何為主要矛盾,糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因,基礎(chǔ)疾病與治療策略,基礎(chǔ)疾病與糾正心律失常的關(guān)系,三、衡量效益與風(fēng)險(xiǎn)比,危及生命的心律失常,非威脅生命的心律失常,采取積極措施加以控制追求治療的有效性,考慮治療措施的安全性避免過度治療,如何處理治療矛盾,心律失常緊急處理時(shí)經(jīng)常遇到的情況。如平時(shí)心動(dòng)過緩，發(fā)生快速房顫心律失常時(shí)血壓低，需要用胺碘酮需要用抗心律失常藥，存在心衰處理原則：首先顧及主要矛盾方面，即當(dāng)前對患者危害較大的方面,如何處理治療矛盾治療策略選擇,四、兼顧治療與預(yù)防,心律失常易復(fù)發(fā)，在糾正后應(yīng)采取預(yù)防措施,惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預(yù)防發(fā)作心律失常遠(yuǎn)期治療建議：射頻消融或起搏治療,治療與預(yù)防復(fù)發(fā),短期使用抗心律失常藥物預(yù)防復(fù)發(fā)，要考慮心律失常和藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)室性心動(dòng)過速較易于復(fù)發(fā)，尤其合并器質(zhì)性心臟病者，常需藥物維持預(yù)防房顫不易終止，有時(shí)僅可控制心室率，需要藥物維持治療若需治療室性早搏或短陣室速，往往也需要維持治療多數(shù)抗心律失常藥靜脈注射半衰期短，無法維持長時(shí)間的療效，因此需要在負(fù)荷量后給靜脈滴注維持，直至口服抗心律失常藥發(fā)揮作用,五、心律失常本身的處理,對心律失常本身的處理,終止心律失常:惡性的心律失常和有可能發(fā)展到惡性的心律失常，如室顫，持續(xù)單形室速。癥狀明顯的心律失常，如室上性心動(dòng)過速改善癥狀和血液動(dòng)力學(xué)： 不終止心律失常但減慢心室率，如快速房顫，可以減輕癥狀，減少因快速心率所致的缺血或心功能不全。,抗心律失常藥物的應(yīng)用原則,藥物的選擇依據(jù)基礎(chǔ)疾病心功能狀態(tài)心律失常性質(zhì)療效不滿意時(shí)建議選擇非藥物的方法：電復(fù)律或食管調(diào)搏不建議短期內(nèi)換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物,關(guān)于聯(lián)合藥物治療,序貫抗心律失常藥物治療的作用：在前一藥物的作用尚未完全消失的情況下使用另一種藥物，實(shí)際是聯(lián)合用藥等待前一藥物的消除再使用后一種藥物，將延緩治療的時(shí)間，病情有可能發(fā)生變化藥物的消除在不同患者中可以有很大差別聯(lián)合抗心律失常藥物治療的作用：聯(lián)合治療有可能有抗心律失常的協(xié)同作用聯(lián)合治療也可能無效，但副作用有可能疊加，產(chǎn)生血液動(dòng)力學(xué)或傳導(dǎo)系統(tǒng)的損害,關(guān)于聯(lián)合藥物治療,序貫或聯(lián)合應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物適用于室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴狀態(tài)頑固性心律失常，其他治療措施無效或不能使用需要聯(lián)合藥物治療的患者一般病情較重，情況較復(fù)雜，一定要考慮綜合治療措施（如改善一般狀態(tài)，改善內(nèi)環(huán)境，IABP,血運(yùn)重建等），不能只依賴抗心律失常藥物聯(lián)合藥物治療一定要注意安全性，注意副作用的觀察,心律失常急診處理總結(jié),1個(gè)穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)3個(gè)糾正基礎(chǔ)疾病誘因心律失常3個(gè)兼顧預(yù)防效益與風(fēng)險(xiǎn)藥物的選擇應(yīng)兼顧基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì),各種心律失常的緊急處理,一、竇性心動(dòng)過速,病因：心肌缺血、貧血、心衰、休克、低氧血癥、內(nèi)分泌功能失調(diào)等；治療要點(diǎn)：病因治療是關(guān)鍵、使用對基礎(chǔ)疾病以及竇速均有作用的藥物、病因沒根本糾正前，不應(yīng)追求心率降至正常范圍、無明顯誘因而有癥狀可適當(dāng)使用blocker,二、室上性心動(dòng)過速,分為廣義與狹義室上速。特指房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT)和旁路參與的房室折返性心動(dòng)過速(AVRT)陣發(fā)性室上速多見于無器質(zhì)性心臟病的中青年，突發(fā)突止一般有反復(fù)發(fā)作史，發(fā)作時(shí)多為規(guī)則的窄QRS心動(dòng)過速，R-R間期絕對均齊。首次發(fā)作一般在青少年或中年，極少老年開始發(fā)病注意與房速和竇性心動(dòng)過速的鑒別,室上性心動(dòng)過速診斷要點(diǎn),在II、V1導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波（F波）的痕跡有助于與房撲的鑒別。食管導(dǎo)聯(lián)心電圖可見呈2:1房室傳導(dǎo)的快速心房波，對心房撲動(dòng)的診斷有較大幫助。當(dāng)AVRT表現(xiàn)逆向折返或室內(nèi)阻滯時(shí)可表現(xiàn)為寬QRS波心動(dòng)過速，易與室性心動(dòng)過速混淆，參考平時(shí)竇性心律心電圖可有幫助。,室上性心動(dòng)過速的處理,首先采用刺激迷走神經(jīng)的方法：發(fā)作后的第一治療措施，越早使用越好Valsalva法鴨舌板刺激咽部致惡心 壓迫眼球（已少用）壓迫頸動(dòng)脈竇（已少用）僅在發(fā)作早期使用較好,室上性心動(dòng)過速的處理,腺苷：起效快、作用消除迅速心動(dòng)過速終止后可出現(xiàn)竇性停搏、房室阻滯等緩慢性心律失常，但通常僅持續(xù)數(shù)十秒，一般不需特殊處理。對有冠心病、嚴(yán)重支氣管哮喘、預(yù)激綜合征患者不宜選用維拉帕米和普羅帕酮維拉帕米 一般可用5mg稀釋到20ml后緩慢靜注，無效15-30分鐘再注射一次。普羅帕酮 一般可用70mg稀釋到20ml后緩慢靜注，無效10-15分鐘再注射一次，總量不宜超過210mg使用時(shí)應(yīng)注意避免低血壓、心動(dòng)過緩。上述方法無效，或伴有器質(zhì)性心臟病，尤其存在心力衰竭時(shí)，或存在上述藥物的禁忌時(shí)可應(yīng)用胺碘酮、洋地黃類藥以上所有治療，只要室上速終止，即可停止用藥,食管心房調(diào)搏術(shù),可用于任何室上性心動(dòng)過速患者，特別適用于藥物無效或無法用藥者（如合并病竇綜合征）可與藥物聯(lián)合使用：藥物未能終止但減慢室上速的頻率，用調(diào)搏終止食管心電圖可用于診斷和鑒別診斷，并可初步判斷室上速的性質(zhì),特殊情況下室上性心動(dòng)過速的治療,伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全者：應(yīng)使用電復(fù)律終止發(fā)作。不接受電復(fù)律者可試用食管調(diào)搏術(shù)。也可選洋地黃類藥物。伴竇房結(jié)功能障礙患者：首先考慮使用食管心房調(diào)搏術(shù)。調(diào)搏也可與藥物共同使用，終止前做好食管起搏的準(zhǔn)備伴有慢性阻塞性肺部疾患者：避免使用影響呼吸功能的藥物，非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）列為首選。孕婦 ： 需考慮孕婦及胎兒的近期和長期安全。 首先宜用刺激迷走神經(jīng)或食管心房調(diào)搏終止室上性心動(dòng)過速。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)可電轉(zhuǎn)復(fù)。上述措施無效或不能應(yīng)用時(shí)，可選腺苷，美托洛爾、維拉帕米也可應(yīng)用,三、房性心動(dòng)過速,三、房性心動(dòng)過速,是由于心房異位興奮灶自律性增高或折返激動(dòng)引起可見于器質(zhì)性心臟病，尤其是心房明顯擴(kuò)大者，特發(fā)性房速少見，多發(fā)生于兒童和青少年，藥物療效差。房速時(shí)心率多在140-220次/分，根據(jù)其發(fā)生機(jī)制不同，分為房內(nèi)折返性心動(dòng)過速和自律性房性心動(dòng)過速。由于心房不受迷走神經(jīng)張力增高的影響，故采用刺激迷走神經(jīng)的方法不能終止心動(dòng)過速發(fā)作，但可減慢心室率，并在心電圖中暴露出房性P波有助于診斷。,房性心動(dòng)過速診治要點(diǎn),心電圖發(fā)現(xiàn)房性P波可證實(shí)房速的診斷。短陣房速，無明顯血液動(dòng)力學(xué)影響，可以觀察。存在引起房速的病因和誘因，應(yīng)予以處理。對持續(xù)性房速，洋地黃類和美托洛爾一般是通過不同機(jī)制延長房室結(jié)有效不應(yīng)期，增加其隱匿性傳導(dǎo)，減慢房室傳導(dǎo)，使心室率減慢。部分藥物可終止房速，如普羅帕酮和胺碘酮。慢性持續(xù)性房速可造成心動(dòng)過速性心肌病，臨床表現(xiàn)和檢查酷似擴(kuò)張性心肌病，易被誤認(rèn)為心肌病引起的房速。急性處理主要以維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，治療心衰為主?？墒褂醚蟮攸S和胺碘酮控制心室率，慎用-受體阻滯劑，可行射頻消融根治。,四、心房顫動(dòng),房顫是一種以快速、無序心房電活動(dòng)為特征的室上性快速性心律失常。心電圖：P波消失，代之以不規(guī)則的心房顫動(dòng)波；RR間期絕對不規(guī)則 (房室傳導(dǎo)存在時(shí))。,病理生理,AF發(fā)作時(shí)，心房的泵血功能基本喪失，可導(dǎo)致心排出量顯著下降（可達(dá)25%以上）。當(dāng)房顫的心室率持續(xù)超過130次/分時(shí)，可能導(dǎo)致心動(dòng)過速性心肌病，其發(fā)生與心肌的能量耗竭、重構(gòu)、缺血等因素有關(guān)。AF與栓塞：AF持續(xù)48小時(shí)即可形成心房附壁血栓，左心耳是最常見的血栓附著部位。,心房顫動(dòng)的分類,首次診斷AF發(fā)作(初發(fā)房顫）,陣發(fā)AF(通常小于48h),持續(xù)性AF（大于7天）,長程持續(xù)性AF（大于1年）,永久性AF,按其發(fā)作特點(diǎn)和對治療的反應(yīng)分類,分 類,初發(fā)性（Primary）:初次發(fā)作陣發(fā)性（Paroxysmal）:持續(xù)一般小于48h，亦有持續(xù)到7天或以上者,能自動(dòng)轉(zhuǎn)回竇性心律持續(xù)性(Persistent):不能自動(dòng)轉(zhuǎn)回竇律，但經(jīng)過藥物或其他方法治療后可能轉(zhuǎn)回竇律長期持續(xù)性(long-standing persistent) :房顫持續(xù)超過1年，難以轉(zhuǎn)回竇律，但采取措施尚能重建竇性心律永久性（permanent）：超過1年，難以轉(zhuǎn)復(fù)上述任何一種出現(xiàn)癥狀急性加重，稱為急性心房顫動(dòng)或心房顫動(dòng)急性加重期,危險(xiǎn)因素及相關(guān)疾病,臨床評估癥狀與病史,心悸、胸悶、運(yùn)動(dòng)量下降是最常見的癥狀；初發(fā)房顫中21無癥狀心室率超過130次/分，心排血量可減少25%以上，誘發(fā)心絞痛、急性左心衰、急性肺水腫黑朦、暈厥卒中,臨床評估體征,心律絕對不整、第一心音強(qiáng)弱不等、脈搏短絀。當(dāng)心室律突然規(guī)整時(shí)應(yīng)注意：恢復(fù)竇性心律演變?yōu)榉克倩蛘叻繐渫耆苑渴覀鲗?dǎo)阻滯或者交界性心動(dòng)過速。如使用洋地黃，考慮洋地黃中毒。,臨床評估心電圖,心電圖：P波消失，代之以不規(guī)則的f波；頻率350600次/分，RR間期絕對不規(guī)則 (房室傳導(dǎo)存在時(shí))。,診斷要點(diǎn),快速房顫（室率超過150 次/分）由于RR間期的差距較小，易被誤為室上速。較長時(shí)間監(jiān)測將可發(fā)現(xiàn)明顯不齊和暴露出來的f波。房顫伴有差異性傳導(dǎo)時(shí)，應(yīng)與室性心動(dòng)過速（室速）相鑒別。若寬QRS 形態(tài)一致，符合室速的特點(diǎn)，有利于室速的診斷。若寬窄形態(tài)不一，其前有相對較長的RR，有利于差異性傳導(dǎo)的診斷。房顫可因隱匿性傳導(dǎo)出現(xiàn)較長的RR間期，以夜間睡眠時(shí)常見。若不伴有血流動(dòng)力學(xué)癥狀，其RR間期不超過5秒，無連續(xù)長間歇，總體心率不十分緩慢，此種長RR間期不應(yīng)診斷為房室傳導(dǎo)阻滯，可以觀察，不做特殊處理。,房顫急性發(fā)作期的治療原則,評價(jià)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)并確定是否給予抗凝治療；維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；減輕房顫所致的癥狀。處理宜個(gè)體化。依據(jù)伴發(fā)的癥狀、生命體征、房顫持續(xù)時(shí)間、發(fā)作的嚴(yán)重程度及伴發(fā)的基礎(chǔ)疾病情況而不同?；A(chǔ)病因或誘因治療：是否優(yōu)先進(jìn)行病因和誘因治療要視情況而定，若房顫本身造成嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，則應(yīng)優(yōu)先處理房顫。無上述因素或去除后房顫仍然存在者則需根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度對心律失常本身進(jìn)行治療。根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度確定對房顫本身治療的策略。,房顫急性的抗凝治療,對所有急性房顫患者都應(yīng)評價(jià)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。以下心房顫動(dòng)急性發(fā)作期患者需要抗凝考慮復(fù)律（無論電復(fù)律還是藥物復(fù)律）使用有可能復(fù)律的抗心律失常藥控制室率（如胺碘酮）瓣膜病伴心房顫動(dòng)具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的非瓣膜病患者有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的其他房顫患者（如合并體循環(huán)栓塞、肺栓塞、機(jī)械瓣置換術(shù)后等）,房顫急性的抗凝治療,考慮復(fù)律患者，均應(yīng)抗凝治療，若患者已經(jīng)口服華法林且INR在2-3之間，繼續(xù)華法林治療。若未使用口服抗凝藥，應(yīng)予低分子肝素抗凝治療。房顫48小時(shí)，若有急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下，立即行電轉(zhuǎn)復(fù)或抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)。轉(zhuǎn)復(fù)后，有栓塞危險(xiǎn)因素者，需要長期使用維生素K 拮抗劑或新型抗凝藥。無危險(xiǎn)因素者，不需要長期抗凝。房顫48h或持續(xù)時(shí)間不明的患者，若無急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，前三后四。房顫48h或持續(xù)時(shí)間不明的患者，若有急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在應(yīng)用低分子肝素前提下進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)，然后銜接華法林治療至少4 周（INR2-3）,房顫急性的抗凝治療,若有食管超聲檢查條件且未發(fā)現(xiàn)心房血栓，可在肝素或低分子量肝素抗凝的前提下轉(zhuǎn)復(fù)抗凝的患者若有使用華法林的指征，盡早取血查基礎(chǔ)INR，轉(zhuǎn)復(fù)后保持肝素抗凝，并開始服用華法林（一般3mg/日）。復(fù)查INR 并調(diào)整華法林劑量。當(dāng)達(dá)到2-3 ，可立即停肝素所有瓣膜病房顫患者或有卒中危險(xiǎn)因素的非瓣膜病房顫患者，無論是否試圖轉(zhuǎn)復(fù)或是否轉(zhuǎn)為竇律，均應(yīng)長期抗凝。房顫伴有急性缺血性腦卒中的患者，不應(yīng)在急性期開始行房顫的抗凝治療。2 周后視情況并請神經(jīng)科會(huì)診后確定抗凝治療的策略。,非瓣膜性房顫卒中危險(xiǎn)分層,老,新,根據(jù)CHA2DS2VASc積分，2分需要抗凝藥物物治療，1分可阿司匹林或抗凝治療。0分不需抗凝。 血管疾病包括急性心肌梗死、復(fù)合型主動(dòng)脈斑塊及外周血管疾病,急性心房顫動(dòng)的治療,房顫控制室率治療,心房顫動(dòng)急性發(fā)作期心室率控制的目標(biāo)為80100次/分不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者：靜脈受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（地爾硫卓或維拉帕米） 合并心功能不全、低血壓者：胺碘酮、洋地黃類藥物 合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者： 首選靜脈胺碘酮或受體阻滯劑，不伴心力衰竭也可考慮非二氫吡啶類鈣拮抗劑，伴心力衰竭可用洋地黃。在靜脈用藥控制心室率同時(shí)，可根據(jù)病情同時(shí)開始口服控制心室率的藥物。一旦判斷口服藥物起效，可停用靜脈用藥。,房顫的復(fù)律治療,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的新發(fā)房顫或癥狀明顯者且不存在轉(zhuǎn)律的禁忌證，可考慮進(jìn)行復(fù)律治療。復(fù)律方法有電復(fù)律和藥物復(fù)律。無論使用哪種方法，復(fù)律前都應(yīng)根據(jù)前述的原則進(jìn)行抗凝治療，并評價(jià)復(fù)律后的抗凝治療指征。復(fù)律后確定是否需要長期抗心律失常藥物維持竇性心律。原則上首次房顫不主張立即給予長期抗心律失常藥。,房顫的復(fù)律指征,伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙的心房顫動(dòng)：合并心肌缺血：ACS有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰，合并低血壓或休克預(yù)激合并快速房顫血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)心房顫動(dòng)（持續(xù)時(shí)間100bpm 的心動(dòng)過速起源于心室不同部位的室速，約占總病例的80%室上性心動(dòng)過速伴功能性或固定性束支、分支阻滯，占15%預(yù)激性心動(dòng)過速即逆向型房室折返性心動(dòng)過速，其折返環(huán)路中旁道為前傳支，房室結(jié)為逆?zhèn)髦?，預(yù)激性心動(dòng)過速約占總病例的5%。,寬QRS波心動(dòng)過速是心血管病常見的重癥和急癥，需要緊急做出診斷并給予有效的治療，是急診心電圖領(lǐng)域重中之重的內(nèi)容,1.QRS 波起始為R 波時(shí)診斷室速，否則進(jìn)入第二步。2.QRS 波起始r波或q波的時(shí)限40ms 為室速，否則進(jìn)入第三步。3.以QS波為主波時(shí)，起始部分有頓挫為室速，否則進(jìn)入第四步4.QRS波的Vi/Vt 值1 為室速，Vi/Vt值1為室上速,aVR單導(dǎo)聯(lián)診斷新流程,鑒別寬QRS波心動(dòng)過速主要依據(jù)aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波起始除極向量的方向，以及起始和終末除極速度的差別而鑒別,Brugada四步法,第一步:觀察全部心前導(dǎo)聯(lián)的QRS 波圖形,如果沒有一個(gè)導(dǎo)聯(lián)呈RS 型者,判斷為室性心動(dòng)過速。第二步:有一個(gè)導(dǎo)聯(lián)的R2S 間期(指從R 波的起點(diǎn)至S 波的谷底之間的距離) 100 ms 者,判斷為室速,否則進(jìn)行下一步。第三步:觀察是否有房室分離,有房室分離者判斷為室速,否則進(jìn)行下一步。第四步:觀察V1 和V6 導(dǎo)聯(lián)的QRS 波形態(tài),以判斷是室速還是室上性心動(dòng)過速伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或束支傳導(dǎo)阻滯。 V1 和V6 室速的圖形為: 如呈右束支傳導(dǎo)阻滯型時(shí),V1 呈R 型、QR 型、RS 型;前耳較大的左突耳征;V6 呈QS、QR 或RS 型,R/ S 30ms ; S 波前支鈍挫,R2S 間期60 ms ;V6呈RS、QR 型,R/S1 。,右3左1特征,右胸和左胸導(dǎo)聯(lián)QRS波的圖形特點(diǎn),寬QRS波心動(dòng)過速的治療,首先判斷血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：直接同步電復(fù)律。與房顫電復(fù)律程序相同，需要使用鎮(zhèn)靜劑電量可以從100J開始，無效逐漸加量，有些可能需要使用最大電量（雙相波200J）血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者：病史：能否提供既往發(fā)作情況，是否與此次相同。以往的診斷可做考慮通過12導(dǎo)聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離證據(jù)。若有室房分離，則可明確為室性心動(dòng)過速。若無室房分離或無法判斷，不要求急性情況下精確診斷，按照室性心動(dòng)過速處理。,非持續(xù)性室性心動(dòng)過速,定義：心電圖上連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)及以上室性期前收縮，持續(xù)時(shí)間30秒，或雖然30秒但伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)伴有器質(zhì)性心臟病的單形室性心動(dòng)過速不伴有器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室性心動(dòng)過速。,治療基礎(chǔ)心臟病、糾正誘發(fā)因素有血液動(dòng)力學(xué)障礙者：立即同步直流電復(fù)律血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：首先使用抗心律失常藥，也可電復(fù)律?？剐穆墒СＫ幬铮菏走x胺碘酮：負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持 ，靜脈應(yīng)用一般3-4天，病情穩(wěn)定后逐漸減量。但減量過程中，若室性心動(dòng)過速復(fù)發(fā)，常為胺碘酮累積劑量不足所致，可靜脈或口服再負(fù)荷，并適當(dāng)增加維持量。利多卡因只在胺碘酮不適用或無效時(shí)，或合并心肌缺血時(shí)作為次選藥,伴器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過速的治療,持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過速,心室率大多為6080次/分，很少超過100次/分。常見于急性心肌梗死再灌注治療也可見于洋地黃過量心肌炎高血鉀外科手術(shù)完全性房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)用異丙腎上腺素后少數(shù)患者無器質(zhì)性心臟病因,加速性室性自主心律,加速性室性自主心律發(fā)作短暫，極少發(fā)展成室顫，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治療。如心室率超過100次/分，且伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)可按照室性心動(dòng)過速處理，要同時(shí)治療基礎(chǔ)疾病,加速性室性自主心律治療,常見于器質(zhì)性心臟病一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)樾氖覔鋭?dòng)或心室顫動(dòng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按心室顫動(dòng)處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長伴QT延長者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）不伴有QT延長者為多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理,多形性室性心動(dòng)過速,一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话愣加姓T因，如缺血，缺氧，急性心衰等沒有QT延長，沒有短長短特征患者多存在竇速往往是一個(gè)早搏后直接誘發(fā)多形性室速,多形性室速的特點(diǎn),病因治療缺血者可使用-阻滯劑，利多卡因其他情況可用胺碘酮、利多卡因等注意觀察病情變化，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)及時(shí)電轉(zhuǎn)復(fù),不伴QT延長的多形性室速,多形性室性心動(dòng)過速處理流程,包括以下四種心律失常：心室顫動(dòng)無脈性室性心動(dòng)過速無脈電活動(dòng)（PEA）心臟停搏（心室停搏）成功的關(guān)鍵是高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和盡早除顫其他ACLS和復(fù)蘇后管理措施目前尚無證據(jù),心臟驟停,室顫/無脈性室速是心臟驟停的常見形式。盡早實(shí)行規(guī)范的心肺復(fù)蘇，高質(zhì)量的CPR是搶救成功的重要依據(jù)。盡早電復(fù)律 一旦取得除顫器，立即予以最大能量（雙向波200J，單向波360J）非同步直流電復(fù)律，電復(fù)律后立即重新恢復(fù)CPR，直至5個(gè)周期的按壓與通氣（30：2）后，再判斷循環(huán)是否恢復(fù)，確定是否再次需要電復(fù)律。實(shí)行至少1次電復(fù)律和2分鐘CPR后室顫/無脈室速仍持續(xù)時(shí)，可考慮靜脈腎上腺素，之后再次電復(fù)律。對CPR，電復(fù)律和腎上腺素?zé)o效時(shí)，可快速靜注胺碘酮，之后再次電復(fù)律，在無胺碘酮或不適用時(shí)，可靜注硫酸鎂,室顫/無脈搏的室速,胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法,胺碘酮在急診心律失常中的應(yīng)用,如何判定靜脈胺碘酮的療效？胺碘酮應(yīng)用的主要目的是預(yù)防發(fā)作，因此不應(yīng)僅以終止效果判斷療效胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定其療效出現(xiàn)可能較慢，往往需要到口服維持量時(shí)才能看出效果如果沒有明顯的副作用，即使心律失常頻繁發(fā)作，也應(yīng)堅(jiān)持使用胺碘酮在惡性心律失常中停藥的原因多是副作用,胺碘酮的應(yīng)用,用藥注意：不同病人用量、反應(yīng)均不同，要因人而異要在嚴(yán)密的臨床和心電圖監(jiān)護(hù)下應(yīng)用劑量要準(zhǔn)確，最好用輸液泵注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥用藥期間，應(yīng)該進(jìn)行心電圖監(jiān)測每日常規(guī)做心電圖，測量各項(xiàng)參數(shù)定期測定電解質(zhì)每日記錄胺碘酮的靜脈用量，口服用量，合計(jì)用量和累計(jì)總量（每日合計(jì)用量之和）,室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴,是指24小時(shí)內(nèi)自發(fā)的室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)2次，并需緊急治療的臨床癥候群 器質(zhì)性心臟病變是發(fā)生電風(fēng)暴的病理基礎(chǔ)交感神經(jīng)過度興奮是發(fā)生電風(fēng)暴的促發(fā)因素其他促發(fā)因素包括：急性心肌缺血、急性心力衰竭、不適當(dāng)抗心律失常或兒茶酚胺類藥物的應(yīng)用、電解質(zhì)紊亂、創(chuàng)傷、不適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、ICD放電等引起的患者恐懼或焦慮等心理異常,室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴的治療,糾正誘因、加強(qiáng)病因治療。室性心動(dòng)過速風(fēng)暴發(fā)作時(shí)若血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，盡快電復(fù)律抗心律失常藥物：首選胺碘酮。胺碘酮無效或不適用時(shí)可考慮利多卡因。對持續(xù)單形室性心動(dòng)過速，頻率180次/分且血液動(dòng)力學(xué)相對穩(wěn)定者，可置入心室臨時(shí)起搏電極，在發(fā)作時(shí)進(jìn)行快速刺激終止室性心動(dòng)過速。應(yīng)給予鎮(zhèn)靜，抗焦慮等藥物，必要時(shí)行冬眠療法。若患者已安裝ICD，應(yīng)調(diào)整ICD的參數(shù)，以便能更好地識(shí)別和終止心律失常發(fā)作。必要時(shí)評價(jià)射頻消融的可能性。,電風(fēng)暴時(shí)靜脈胺碘酮的應(yīng)用,快速胺碘酮負(fù)荷，可終止和預(yù)防心律失常發(fā)作胺碘酮充分發(fā)揮抗心律失常作用需要數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天只要沒有出現(xiàn)副作用，應(yīng)堅(jiān)持使用，完成累積量靜脈胺碘酮在電風(fēng)暴時(shí)停用的唯一原因是出現(xiàn)副作用聯(lián)合用藥：抗心律失常藥聯(lián)合：胺碘酮加利多卡因胺碘酮與-阻滯劑聯(lián)合：靜脈艾司洛爾或美托洛爾?？剐穆墒СＫ幬锫?lián)合治療，如胺碘酮聯(lián)合利多卡因。在心律失?？刂坪螅紫葴p利多卡因，胺碘酮可逐漸過渡到口服治療。,緩慢性心律失常概述,緩慢性心律失常是指竇性心動(dòng)過緩、竇性靜止、傳導(dǎo)阻滯（主要是竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯）等以心率減慢為特征的疾病。需要急性處理緩慢心律失常較心動(dòng)過速少見。主要常見的可影響血流動(dòng)力學(xué)的者有嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩，竇性停搏，竇房阻滯，快慢綜合征，II度及III度房室阻滯等。注意有些無灌注心律，如極緩慢的逸搏心律等，QRS極其寬大畸形,心動(dòng)過緩：病因?qū)W分析,合并器質(zhì)性心臟病。如急性下壁心肌梗死合并竇緩，房室阻滯原發(fā)傳導(dǎo)系統(tǒng)病變：比較常見內(nèi)環(huán)境紊亂：酸中毒，高血鉀致心動(dòng)過緩。醫(yī)源性心動(dòng)過緩：某些藥物：地高辛、抗心律失常藥等，特別是聯(lián)合應(yīng)用,緩慢性心律失常：評價(jià),某些心動(dòng)過緩雖然在心電圖上可以見到電活動(dòng)，但卻呈現(xiàn)電機(jī)械分離，沒有或僅產(chǎn)生十分微弱的血流，稱之為無灌注節(jié)律。 這種十分嚴(yán)重的心動(dòng)過緩需要立即按心肺復(fù)蘇處理。某些心動(dòng)過緩產(chǎn)生的心源性腦缺血是繼發(fā)的心動(dòng)過速。如III度房室阻滯合并尖端扭轉(zhuǎn)性室速,緩慢性心律失常的臨床癥狀,起源點(diǎn)決定了心室率和QRS波群寬度。竇房結(jié)起源心室率60-90bpm。房室結(jié)或希氏束近端束起源，心室率40-50bpm，窄QRS波群。希氏束遠(yuǎn)端束或心室肌起源，心室率30-40bpm，寬QRS波群，患者會(huì)因心輸出量減少 出現(xiàn)冠脈灌注不足，心功能減低，其他器官低灌注的體征和癥狀。緩慢心律失常急癥患者，主要癥狀為暈厥（33），頭暈（22），暈倒（17），心絞痛（17）和呼吸困難/心力衰竭的（11）。,緩慢性心律失常的分類,主要分為三種類型：竇房結(jié)功能障礙、房室傳導(dǎo)阻滯和束支阻滯,病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS）,SSS的診斷 SSS是由于竇房結(jié)自律性或竇房傳導(dǎo)功能的長期低下而呈現(xiàn)出臨床癥狀的一組綜合征。重要的是要證明竇性心動(dòng)過緩和癥狀的關(guān)系。懷疑是SSS的病例，宜選擇動(dòng)態(tài)心電圖和心電監(jiān)護(hù)進(jìn)行長時(shí)間記錄很有用。SSS綜合征，根據(jù)Ruhenstein的分類，可分為竇性心動(dòng)過緩，竇性停搏或竇房傳導(dǎo)阻滯，心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速(快-慢)綜合征三型。,竇性停搏及竇房阻滯,竇性停搏,房室傳導(dǎo)阻滯,房室傳導(dǎo)阻滯是指從心房向心室的興奮傳導(dǎo)發(fā)生延遲或阻斷的狀態(tài)發(fā)生的部位有希氏束近端(多在房室結(jié)內(nèi))、希氏束內(nèi)、希氏束遠(yuǎn)側(cè)的傳導(dǎo)障礙多起因于器質(zhì)性心臟病，故房室傳導(dǎo)阻滯是進(jìn)行性發(fā)展的可能性大發(fā)生傳導(dǎo)阻滯時(shí)，代償節(jié)律發(fā)自更低部位的起搏點(diǎn)，所以是危重癥，容易引起阿一斯癥發(fā)生,I度房室傳導(dǎo)阻滯,PR間期超過0.20秒，但不伴有QRS波的脫落。常因迷走神經(jīng)緊張，藥劑(鈣離子拮抗劑、受體阻斷劑、洋地黃)等功能性原因引起。QRS波形態(tài)正常的病例，追查其原因，如無異常，可不予治療。,II度房室傳導(dǎo)阻滯,II度房室傳導(dǎo)阻滯是指應(yīng)與P波相對應(yīng)的QRS波間斷地脫落的心電圖表現(xiàn)。包括文氏型(莫氏I型)和莫氏型(莫氏II型)。典型的文氏型病例，PQ間期每搏延長、脫落、后續(xù)心搏的PQ間期較脫落前縮短。阻滯部位一般(70)在希氏束近端， 多由于迷走神經(jīng)過度緊張、藥物等功能性原因產(chǎn)生。有心動(dòng)過緩所致癥狀時(shí)，首先應(yīng)使用抗膽堿能藥等以觀察療效。而不是起搏器的適應(yīng)證。莫氏II型的病例，多有希氏束遠(yuǎn)端比較廣泛的器質(zhì)性的傳導(dǎo)障礙，顯示進(jìn)行性惡化。如有自覺癥狀，便是安置起搏器的適應(yīng)證。,II度房室傳導(dǎo)阻滯,II度I型房室傳導(dǎo)阻滯(文氏現(xiàn)象),II度II型房室傳導(dǎo)阻滯,度房室傳導(dǎo)阻滯,完全性房室傳導(dǎo)阻滯,高度房室傳導(dǎo)阻滯，是指房室傳導(dǎo)比例超過2:1的房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為3:1、4:1、5:1等。完全性房室傳導(dǎo)阻滯是QRS波與P波完全不相關(guān)，多數(shù)是因希氏束遠(yuǎn)端的傳導(dǎo)阻滯產(chǎn)生。對高度及完全的房室傳導(dǎo)阻滯的確切療法是起搏，常因傳導(dǎo)組織伴有纖維化、脂肪浸潤和鈣化引起。急性發(fā)病者(合并急性心肌梗塞、心肌炎等者)要進(jìn)行臨時(shí)性起搏，等待心律恢復(fù)，但有時(shí)也會(huì)發(fā)展至永久性傳導(dǎo)阻滯。有癥狀的或逸搏心率40次/分的病例，是安裝起搏器的適應(yīng)證，逸搏心率40次/分是相對的適應(yīng)證。,束支傳導(dǎo)阻滯(心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯),心室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)是由希氏束分出右束支和左束支，左束支又進(jìn)一步分出左前分支和左后分支。根據(jù)右束支、左前分支、左后分支的三支中傳導(dǎo)障礙的束支數(shù)又分為單支、雙分支、三分支傳導(dǎo)阻滯。臨床上，重要的是要預(yù)測這些心室內(nèi)傳導(dǎo)障礙將來發(fā)展為完全性房室阻滯和猝死的危險(xiǎn)性。對于束支阻滯本身，沒有治療的必要。,束支傳導(dǎo)阻滯(心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯),單支阻滯中如不伴有基礎(chǔ)心臟病，長時(shí)間的房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率幾乎和正常者一樣，不需要特殊治療。要在注意心電圖上QRS波的波形、電軸