剖腹探查術(shù)剖腹探查術(shù)（EXPLORATORYLAPAROTOMY）民大醫(yī)院民大醫(yī)院外科教研室外科教研室張澤張澤剖腹探查術(shù)的臨床意義剖腹探查術(shù)的臨床意義N1明確診斷明確診斷病變性質(zhì)、部位、程度病變性質(zhì)、部位、程度N2適時治療適時治療去除病因、病灶、止血、修補、引流、去除病因、病灶、止血、修補、引流、減壓等減壓等相關(guān)解剖相關(guān)解剖腹腹膜膜腹膜是襯覆于腹、盆壁內(nèi)面和腹、盆腹膜是襯覆于腹、盆壁內(nèi)面和腹、盆腔臟器表面的一層相互移行的漿膜。腔臟器表面的一層相互移行的漿膜。根據(jù)分布不同可分為壁腹膜和臟腹膜根據(jù)分布不同可分為壁腹膜和臟腹膜。腹膜腔腹膜腔N腹膜腔是臟、壁兩層腹膜之間相互移行圍腹膜腔是臟、壁兩層腹膜之間相互移行圍成的潛在性間隙。腹膜腔內(nèi)有少量漿液，成的潛在性間隙。腹膜腔內(nèi)有少量漿液，在臟器活動時可減少摩擦。男性腹膜腔是在臟器活動時可減少摩擦。男性腹膜腔是密閉的，女性腹膜腔借輸卵管腹腔口密閉的，女性腹膜腔借輸卵管腹腔口輸輸卵管卵管子宮子宮陰道與體外相通。陰道與體外相通。腹、盆腔的臟器依據(jù)被覆腹膜的多少可分腹、盆腔的臟器依據(jù)被覆腹膜的多少可分為三類即為三類即N（一）腹膜內(nèi)位器官（一）腹膜內(nèi)位器官此類器官幾乎全部包被腹膜，活動度較大。此類器官幾乎全部包被腹膜，活動度較大。主要的器官有胃、十二指腸上部、空腸主要的器官有胃、十二指腸上部、空腸、回腸、闌尾、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、脾、回腸、闌尾、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、脾、卵巢、輸卵管等。卵巢、輸卵管等。N（二）腹膜間位器官（二）腹膜間位器官此類器官三面包被腹膜，活動度較小。主要此類器官三面包被腹膜，活動度較小。主要的器官有升結(jié)腸、降結(jié)腸、肝、膀胱、的器官有升結(jié)腸、降結(jié)腸、肝、膀胱、子宮等。子宮等。N（三）腹膜外位器官（三）腹膜外位器官此類器官只有一面包被腹膜，幾乎不能活動此類器官只有一面包被腹膜，幾乎不能活動。主要的器官有胰、腎、輸尿管、腎上。主要的器官有胰、腎、輸尿管、腎上腺等。腺等。適應(yīng)癥適應(yīng)癥N1外傷性外傷性開放性腹腔與外界相通開放性腹腔與外界相通閉合性閉合性N2急腹癥急腹癥,癥狀癥狀重重，進展，進展快快腹膜炎體征腹膜炎體征腹腔出血腹腔出血梗阻梗阻穿孔穿孔N3腹腔腫瘤腹腔腫瘤N4其他術(shù)后異物等其他術(shù)后異物等術(shù)前準備術(shù)前準備手術(shù)步驟手術(shù)步驟N1切口選擇切口選擇N2腹壁切開腹壁切開N3探查探查N4原發(fā)病灶的處理與引流原發(fā)病灶的處理與引流切口選擇切口選擇N一般選擇右側(cè)腹旁正中或腹直肌切口一般選擇右側(cè)腹旁正中或腹直肌切口N大小為術(shù)者一手掌寬為宜大小為術(shù)者一手掌寬為宜N以大網(wǎng)膜走向決定切口延長方向以大網(wǎng)膜走向決定切口延長方向腹壁切開腹壁切開N70酒精消毒后一次切開皮膚和皮下脂肪。酒精消毒后一次切開皮膚和皮下脂肪。N換手術(shù)刀，切開前鞘。換手術(shù)刀，切開前鞘。N鈍性分離腹直肌、腱劃處的血管予以結(jié)扎。鈍性分離腹直肌、腱劃處的血管予以結(jié)扎。N鞘后層與腹膜一次切開鞘后層與腹膜一次切開N保護切口保護切口N切開腹膜時的觀察切至腹膜外時，應(yīng)注切開腹膜時的觀察切至腹膜外時，應(yīng)注意觀察。意觀察。N腹腔內(nèi)出血常可透過腹膜呈現(xiàn)藍色；腹腔內(nèi)出血?？赏高^腹膜呈現(xiàn)藍色；N彌漫性腹膜炎的腹膜有充血、水腫的改變彌漫性腹膜炎的腹膜有充血、水腫的改變。N切開腹膜時，應(yīng)注意有無氣體逸出，腹腔切開腹膜時，應(yīng)注意有無氣體逸出，腹腔內(nèi)有無積液，辨別積液的氣味、顏色、數(shù)內(nèi)有無積液，辨別積液的氣味、顏色、數(shù)量及性質(zhì)。量及性質(zhì)。N如有血液流出，說明有實質(zhì)性臟器或血管如有血液流出，說明有實質(zhì)性臟器或血管破裂，在女性病人還應(yīng)考慮有子宮外孕破破裂，在女性病人還應(yīng)考慮有子宮外孕破裂可能；裂可能；N如有氣體或胃腸道內(nèi)容涌出，即有空腔臟如有氣體或胃腸道內(nèi)容涌出，即有空腔臟器穿孔；器穿孔；N如系糞樣物或有糞臭者，則病變多在結(jié)腸如系糞樣物或有糞臭者，則病變多在結(jié)腸或闌尾；或闌尾；N如有膽汁樣液體溢出，表示膽道或胃、十如有膽汁樣液體溢出，表示膽道或胃、十二指腸有病變；二指腸有病變；N如有米湯樣液體應(yīng)注意是否回腸有傷寒穿如有米湯樣液體應(yīng)注意是否回腸有傷寒穿孔或有腹膜結(jié)核；孔或有腹膜結(jié)核；N如腹腔內(nèi)有血性漿腋性液體溢出，則可能如腹腔內(nèi)有血性漿腋性液體溢出，則可能有內(nèi)臟血液循環(huán)障礙（腸系膜血管栓塞、有內(nèi)臟血液循環(huán)障礙（腸系膜血管栓塞、絞窄性腸梗阻、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等）。此絞窄性腸梗阻、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等）。此外，應(yīng)搜集部分液體作涂片及培養(yǎng)，明確外，應(yīng)搜集部分液體作涂片及培養(yǎng)，明確病原菌及對抗生素的敏感情況。病原菌及對抗生素的敏感情況。N清除腹腔內(nèi)血液及滲液清除腹腔內(nèi)血液及滲液進入腹腔后，首先用吸引器抽吸腹內(nèi)的血液進入腹腔后，首先用吸引器抽吸腹內(nèi)的血液、胃腸液或滲出液。有大出血時，應(yīng)在抽、胃腸液或滲出液。有大出血時，應(yīng)在抽吸血液的同時用手壓迫出血處控制出血，吸血液的同時用手壓迫出血處控制出血，如肝破裂時壓迫肝門、脾破裂時壓迫胰尾如肝破裂時壓迫肝門、脾破裂時壓迫胰尾部。部。探查探查探查原則（探查原則（探查部位、步驟和重點，可根據(jù)探查部位、步驟和重點，可根據(jù)具體病情來定。應(yīng)具體病情來定。應(yīng)先先探查正常區(qū)，最后探探查正常區(qū)，最后探查病區(qū)。查病區(qū)。）先控制出血先控制出血先探查先探查污染或感染嚴重部位污染或感染嚴重部位先探查離腫瘤較遠的部位先探查離腫瘤較遠的部位準快輕，既有重點，又防遺漏準快輕，既有重點，又防遺漏探查探查腹腔有大量血液時腹腔有大量血液時血凝塊和大網(wǎng)膜匯集處常為出血部位血凝塊和大網(wǎng)膜匯集處常為出血部位迅速回收出血（若無空腔臟器穿孔）迅速回收出血（若無空腔臟器穿孔）依次探查肝脾腸系膜盆腔小網(wǎng)膜囊后腹膜依次探查肝脾腸系膜盆腔小網(wǎng)膜囊后腹膜探查探查U食物殘渣食物殘渣依次探查胃小腸依次探查胃小腸U糞狀物糞狀物結(jié)腸、直腸結(jié)腸、直腸U膽汁膽汁肝膽胰、十二指腸肝膽胰、十二指腸U優(yōu)先處理下消化道破損優(yōu)先處理下消化道破損U腹內(nèi)惡性腫瘤先從遠處探查腹內(nèi)惡性腫瘤先從遠處探查探查探查P胃腸病變處理的要點胃腸病變處理的要點N胃十二指腸穿孔修補術(shù)務(wù)必取活檢；胃十二指腸穿孔修補術(shù)務(wù)必取活檢；N腸梗阻的病變部位往往在擴張腸梗阻的病變部位往往在擴張塌陷的交界處；塌陷的交界處；N腸扭轉(zhuǎn)復位不能過快，以免誘發(fā)心跳驟停；腸扭轉(zhuǎn)復位不能過快，以免誘發(fā)心跳驟停；N操作輕柔，避免大量腸管膨出或扭曲；操作輕柔，避免大量腸管膨出或扭曲；N小腸挫裂傷，切除腸管范圍應(yīng)該夠大。小腸挫裂傷，切除腸管范圍應(yīng)該夠大。探查探查P腹腔化膿性炎癥U化膿性闌尾炎U盆腔炎U肝膿腫破裂探查手法探查手法N肝臟用手在顯露的肝面上滑動，觸摸其肝臟用手在顯露的肝面上滑動，觸摸其韌度，配合視診，探查肝臟有否損傷、炎韌度，配合視診，探查肝臟有否損傷、炎癥、囊腫、癌腫、硬化或結(jié)石癥、囊腫、癌腫、硬化或結(jié)石N脾區(qū)腹部外傷病脾區(qū)腹部外傷病人，應(yīng)常規(guī)檢查脾人，應(yīng)常規(guī)檢查脾區(qū)。脾包膜下破裂區(qū)。脾包膜下破裂，不一定呈現(xiàn)腹腔，不一定呈現(xiàn)腹腔積血，只有在觸診積血，只有在觸診脾臟時，才發(fā)現(xiàn)有脾臟時，才發(fā)現(xiàn)有包膜下積血，這時包膜下積血，這時也應(yīng)行脾縫合修補也應(yīng)行脾縫合修補或切除術(shù)?；蚯谐g(shù)。N胃用右手觸診自賁胃用右手觸診自賁門至幽門的整個胃前門至幽門的整個胃前壁，大小彎，網(wǎng)膜及壁，大小彎，網(wǎng)膜及淋巴結(jié)。然后在小網(wǎng)淋巴結(jié)。然后在小網(wǎng)膜下作一切口，并從膜下作一切口，并從胃大彎處分開胃結(jié)腸胃大彎處分開胃結(jié)腸韌帶，對胃后壁及胃韌帶，對胃后壁及胃床本身進行探查床本身進行探查N十二指腸沿十二指腸沿幽門向右，探幽門向右，探查十二指腸球查十二指腸球部有無潰瘍病部有無潰瘍病變。穿透性潰變。穿透性潰瘍常有較重的瘍常有較重的粘連，穿孔性粘連，穿孔性潰瘍則周圍有潰瘍則周圍有膿苔和滲出液膿苔和滲出液N膽道先檢查膽囊的膽道先檢查膽囊的大小、張力，有無粘大小、張力，有無粘連、水腫、化膿、壞連、水腫、化膿、壞疽，腔內(nèi)有無結(jié)石等疽，腔內(nèi)有無結(jié)石等。然后，用左手示指。然后，用左手示指伸入網(wǎng)膜孔（伸入網(wǎng)膜孔（WINSLOW孔）內(nèi)，觸孔）內(nèi)，觸診膽總管的粗細，有診膽總管的粗細，有無結(jié)石，周圍有無腫無結(jié)石，周圍有無腫大的淋巴結(jié)、粘連或大的淋巴結(jié)、粘連或腫塊壓迫腫塊壓迫N胰提起橫結(jié)腸，于胰提起橫結(jié)腸，于橫結(jié)腸系膜基部用手橫結(jié)腸系膜基部用手指向上后方按壓觸摸指向上后方按壓觸摸胰的頭、體、尾部，胰的頭、體、尾部，了解其硬度，有無結(jié)了解其硬度，有無結(jié)節(jié)及腫塊。于切開的節(jié)及腫塊。于切開的胃結(jié)腸韌帶口探查胰胃結(jié)腸韌帶口探查胰體部。必要時可分離體部。必要時可分離十二指腸降部，以顯十二指腸降部，以顯露胰頭部露胰頭部N小腸將橫結(jié)腸及其系小腸將橫結(jié)腸及其系膜拉向上方，確診十二膜拉向上方，確診十二指腸懸韌帶（指腸懸韌帶（TREITZ韌韌帶）后，提出十二指腸帶）后，提出十二指腸空腸曲，根據(jù)病情需要空腸曲，根據(jù)病情需要，從空腸起始部依次一，從空腸起始部依次一直檢查到回盲瓣。在檢直檢查到回盲瓣。在檢查小腸的同時，檢查相查小腸的同時，檢查相應(yīng)的腸系膜有無血液循應(yīng)的腸系膜有無血液循環(huán)障礙等情況環(huán)障礙等情況N橫結(jié)腸和大網(wǎng)膜提起橫結(jié)腸和大網(wǎng)膜提起大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸向上翻大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸向上翻起，檢查大網(wǎng)膜有無壞起，檢查大網(wǎng)膜有無壞死或轉(zhuǎn)移癌灶，有時大死或轉(zhuǎn)移癌灶，有時大網(wǎng)膜與其他臟器發(fā)生粘網(wǎng)膜與其他臟器發(fā)生粘連，還需檢查可能引起連，還需檢查可能引起的內(nèi)疝、腸梗阻等。再的內(nèi)疝、腸梗阻等。再自肝曲至脾曲檢查橫結(jié)自肝曲至脾曲檢查橫結(jié)腸有無腫瘤、狹窄或梗腸有無腫瘤、狹窄或梗阻阻N降結(jié)腸、乙腸結(jié)降結(jié)腸、乙腸結(jié)腸和直腸著重腸和直腸著重注意探查有無狹注意探查有無狹窄、梗阻、腫塊窄、梗阻、腫塊、炎癥病變和憩、炎癥病變和憩室等，并同時探室等，并同時探查左腎和輸尿管查左腎和輸尿管腹腔的處理與引流腹腔的處理與引流P引流指征引流指征N實質(zhì)性臟器修補術(shù)可能出血者實質(zhì)性臟器修補術(shù)可能出血者N空腔臟器修補、吻合后可能滲漏者空腔臟器修補、吻合后可能滲漏者N病灶不能徹底清除或嚴重炎癥滲出者病灶不能徹底清除或嚴重炎癥滲出者腹腔引流腹腔引流的的注意事項注意事項U常選擇單腔或雙腔膠管引流常選擇單腔或雙腔膠管引流U引流管切勿擠壓空腔臟器吻合口引流管切勿擠壓空腔臟器吻合口U引流物要置于低位，必要時行負壓吸引引流物要置于低位，必要時行負壓吸引術(shù)后處理術(shù)后處理N嚴密觀察體溫、脈搏及呼吸，積極防治休嚴密觀察體溫、脈搏及呼吸，積極防治休克克N禁食、胃腸減壓、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定禁食、胃腸減壓、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定N運用抗生素運用抗生素N術(shù)后勤翻身，鼓勵早活動，以預防腸粘連術(shù)后勤翻身，鼓勵早活動，以預防腸粘連形成形成N密切注意可能發(fā)生的并發(fā)癥密切注意可能發(fā)生的并發(fā)癥思考題思考題女性患者，女性患者，25歲，被發(fā)現(xiàn)暈倒在廁所急送入歲，被發(fā)現(xiàn)暈倒在廁所急送入院。體查院。體查BP85/60MMHG面色蒼白，腹膨面色蒼白，腹膨隆，未見胃腸型及蠕動波，腹肌稍緊，滿隆，未見胃腸型及蠕動波，腹肌稍緊，滿腹壓痛，移動性濁音陽性，腸鳴音弱。腹壓痛，移動性濁音陽性，腸鳴音弱。問題問題1最可能的診斷，如何進一步檢查證實最可能的診斷，如何進一步檢查證實2腹腔穿刺抽出不凝血液，最有可能的腹腔穿刺抽出不凝血液，