后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術28例分析蚌埠醫(yī)學院2009年11月第34卷第11期993文章編號10002200200911099302臨床醫(yī)學后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術28例分析朱華,錢麟鄭兵,潘彬,陸明,張冰,陳健剛,顧棟華,潘曉東【摘要目的探討經后腹腔鏡行腎上腺腫瘤切除術的臨床療效方法對28例腎上腺腫瘤患者行經后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除手術結果28例手術均獲成功,手術時間60160MIN,術中出血量50100ML術后住院時間47天術中,術后均無明顯并發(fā)癥結論經后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除手術具有創(chuàng)傷小,安全可靠,術后恢復快等特點,具有良好的臨床應用前景關鍵詞腎上腺腫瘤腎上腺疾病/外科手術腹腔鏡術中國圖書資料分類法分類號R73646R6993文獻標識碼ARETROPERITONEALLAPAROSCOPICRESECTIONOFADRENALTUMORREPORTOF28CASESZHUHUA,QIANLIN,ZHENGBING,PANBIN,LUMING,ZHANGBING,CHENJIANGANG,GUDONGHUA,PANXIAODONGDEPARTMENTOFUROLOGY,NANTONGFIRSTPEOPLESHOSPITAL,NANNTONGJIANGSU226001,CHINAABSTRACTOBJECTIVETOEVALUATETHECLINICALEFFICACYOFRETROPERITONEALLAPAROSCOPYINRESECTIONOFTHEADRENALTUMORMETHODSTWENTYEIGHTPATIENTSWITHADRENALTUMORSUNDERWENTRETROPERITONEALLAPAROSCOPICSURGERYRESULTSRETROPERITONEALLAPAROSCOPICSURGERYWASSUCCESSFULLYAPPLIEDTOALLTHE28CASESTHEOPERATIONTIMEWAS60160MINTHEINTRAOPERATIVEBLOODLOSSWAS50100MLANDTHEPOSTOPERATIVEHOSPITALIZATIONWAS47DAYSNOSERIOUSCOMPLICATIONOEEUEDDURINGTHEOPERATIONANDFOLLOWUPPERIODCONCLUSIONSRETROPERITONEALLAPAROSCOPICADRENALECTOMYISSAFEANDRELIABLEITHASAPROMISINGFUTUREINUROLOGICPRACTICEKEYWORDSADRENALGLANDNEOPLASMSADRENALGLANDDISEASES/SURGERYPERITONEOSCOPY腎上腺腫瘤是泌尿外科常見疾病,大多需要手術治療隨著腹腔鏡技術在泌尿外科的應用和發(fā)展,腎上腺手術基本都能通過后腹腔鏡技術完成2005年9月至2007年12月,我院應用后腹腔鏡技術行腎上腺腫瘤切除術28例,療效滿意現(xiàn)作報道1資料與方法11一般資料本組男L7例,女11例年齡2658歲腎上腺皮質腺瘤L9例原發(fā)性醛固酮增多癥14例,無功能腺瘤5例,腎上腺嗜鉻細胞瘤9例瘤體直徑1265CLN病變位于左側18例,右側10例術前經各項實驗室和內分泌檢查及B超,CT,MRI等檢查明確定性及定位診斷12術前準備術前常規(guī)檢查心,肺,肝,腎功能,凝血功能及電解質等原發(fā)性醛固酮增多癥患者術前給予螺內酯控制血壓,糾正電解質紊亂嗜鉻細胞瘤患者常規(guī)服用受體阻滯劑控制血壓,充分擴容12周對于懷疑嗜鉻細胞瘤者,按照嗜鉻細胞瘤行術前準備13手術方法氣管插管全麻,健側臥位,適當升高腰橋先于腋中線髂嵴上方2AM作2CM切口,鈍性分開肌層與腰背筋膜,手指推開腹膜,創(chuàng)建腹膜收稿日期20080624作者單位江蘇省南通市第一人民醫(yī)院泌尿外科,226001作者簡介朱華1979一,男,住院醫(yī)師后間隙,置人自制氣囊,充氣500600ML,并維持5MIN擴張腔隙然后在手指引導下,分別在腋后線肋緣下,腋前線肋緣下及腋前線髂嵴水平置人10MM,5MM,5NLMTROCAR最后在髂嵴上方切口插入10NINTROCAR,用絲線縫合切口避免漏氣,經此通道置入腹腔鏡CO氣腹維持壓力1214MMHG,其余各穿刺點置入相應的操作器械進入后腹腔,先辨認腰大肌及腎周筋膜,清理GEROTAS筋膜外脂肪組織后將其打開,游離腎臟內上方,顯露腎上腺區(qū)交替應用超聲刀和吸引器棒游離腎上腺及其腫瘤對腫瘤包膜完整者行腫瘤切除術,對腫瘤與腺體分離困難者則行腎上腺部分切除術分離中盡量保留中央靜脈標本切除后放人自制的標本袋內取出,觀察無出血后,腹膜后放置引流管一根,縫合切口2結果28例手術均獲成功,無中轉開放手術手術時間60160MIN術中出血量5O100ML術中血壓控制平穩(wěn)術后48H拔除引流管術后住院47天術中,術后僅有3例出現(xiàn)皮下氣腫,無其他并發(fā)癥術后隨訪復查電解質,血壓均恢復正常腎上腺腫瘤均經病理證實,與術前診斷相符3討論1992年GAGNER等首先報道腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術,隨后腹腔鏡技術在腎上腺的手術治療中994得到快速發(fā)展和廣泛應用腹腔鏡腎上腺手術較傳統(tǒng)開放手術有明顯的優(yōu)勢,具有創(chuàng)傷小,術后恢復快等特點,已成為治療腎上腺外科疾病的“金標準“腹腔鏡手術有多種路徑,其中后腹腔路徑已成為泌尿外科腹腔鏡手術的主要路徑J腎上腺屬于腹膜后位器官,后腹腔路徑更符合其生理解剖并具有入路直接,腎上腺顯露好,對腹腔臟器干擾小,并發(fā)癥少等特點有利于泌尿外科醫(yī)生更好的借助以往開放手術的經驗開展手術因此,經后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術已成為腎上腺手術的首選方式經后腹腔鏡腎上腺手術適用于絕大多數(shù)腎上腺外科疾病一般認為直徑6CM的腫瘤是最佳適應證對于直徑6CM的腫瘤,因其表面血管豐富,與周圍粘連明顯手術操作難度大,惡性幾率高,應慎重選擇腹腔鏡但隨著腹腔鏡技術的發(fā)展,腫瘤大小不再是手術禁忌,主要取決于腫瘤包膜的完整性,腫瘤與下腔靜脈,腹主動脈等周圍組織的關系以及手術者腹腔鏡技術的熟練程度腎上腺嗜鉻細胞瘤也不再是腹腔鏡手術的禁忌證本組28例后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術,均獲成功,其中5例為直徑6EM的腎上腺腫瘤,9例為嗜鉻細胞瘤后腹腔鏡下腎上腺手術注意事項1后腹腔鏡技術的關鍵是順利找到腎上腺及其腫瘤進入后腹腔先仔細辨認側腹膜,腰大肌,腎周筋膜等解剖標志,分離腹膜和GEROTA筋膜外的脂肪組織到髂窩,充分顯露視野縱形打開GEROTA筋膜,于腎上極打開腎周脂肪囊,將腎臟向下牽引,于腎上極上內側找到腎上腺及腫瘤對于位置較高的腫瘤,可沿腰大肌分離到膈肌,再打開腎周筋膜和脂肪囊,在腎上極內側顯露腎上腺區(qū)肥胖者可去除部分腎上腺區(qū)脂肪切忌在脂肪中盲目尋找腎上腺2游離腎上腺及其腫瘤先游離腎上腺的后側,外側緣和前側等相對無血管區(qū),均游離到腎上腺上極,但不宜過早將其離斷,可阻斷腎上腺上動脈,暫不切斷作為牽引,使分離中出血減少最后游離內側緣和下極腎上腺游離后,很容易找到病變,對腫瘤包膜完整者行腫瘤切除術,對腫瘤與腺體分離困難者行腎上腺部分切除術3腎上腺血管豐富,質地脆,游離時盡可能保留其表面少量脂肪結締組織,用無損傷鉗牽拉,可避免破裂出血,術中操作須輕巧,我們交替應用超聲刀和吸引器棒游離腎上腺及其腫瘤,游離方向盡量與血管走向平行,遇到小血管主動用超聲刀電凝切斷遇較大血管及中央靜脈,上鈦夾后切JBENGBUMEDCOIL,NOVEMBER2009,VO134,NO11斷較大的腫瘤因血管移位,變異較大,無法判斷其走向,常需要從周圍切斷腫瘤血管4術中注意保留腎上腺中央靜脈,只有腎上腺全切術或大出血時才考慮結扎處理,處理時應盡量靠近腎上腺側,避免損傷下腔靜脈或腎靜脈5充分的術前準備和良好的術中配合是手術成功的重要環(huán)節(jié)對嗜鉻細胞瘤患者術前需要受體阻滯劑控制血壓,擴張血管床,給予充分擴容,術中嚴密監(jiān)測中心靜脈壓和橈動脈壓,開放3條輸液通道,保持血壓平穩(wěn),操作中避免過度擠壓腫瘤6術前對腎上腺腫瘤定性和定位診斷很重要通過CT,MRI等多能定位,能明確腫瘤情況,評估手術難度,決定手術方案定性診斷能正確指導術前準備和術后處理術前根據(jù)腫瘤包膜的完整性,腫瘤與腎,下腔靜脈,腹主動脈的關系以及手術者腹腔鏡技術的熟練程度來制定手術方案是必要且合理的張旭提出經后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術,利用腎上腺和腎周潛在的解剖間隙,在相對無血管的3個分離層面內進行有序的分離,具有解剖層次清晰,術中出血少,術野清晰等特點,值得我們在實踐中不斷嘗試,掌握此解剖性腎上腺切除的技術后腹腔鏡腎上腺手術常見并發(fā)癥有大血管損傷,周圍臟器損傷,皮下氣腫,切口感染,呼吸性酸中毒等本組3例出現(xiàn)皮下氣腫,未行特殊治療自愈,無其他并發(fā)癥參考文獻1GAGNERM,LAEROIXA,BOLTEELAPAROSEOPIEADRENALECTOMYINCUSHINGSYNDROMEANDPHEOCHROMOEYTOMAJNEWENGLJMED,1992,3271O10332潘進洪,熊思慶,宋波,等后腹腔鏡腎上腺手術與開放手術的比較J臨床泌尿外科雜志,2006,21118168203JSMITHCD,WEBERCJ,AMERSONJRLAPAROSEOPIEADRENALEETOMYNEWGOLDSTANDARDJWORLDJSURG,1999,23438939643虎華鏡,吳建軍,龐健,等腹腔鏡手術在泌尿外科中的應用進展J臨床泌尿外科雜志,2007,2232302345常德輝,王養(yǎng)民,姜華后腹腔鏡手術41例J第四軍醫(yī)大學,2004,251413226張旭解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術的手術方法和技巧J1臨床泌尿外科雜志,2007,2285615647HENRYJF,SEBAGF,IACOBONEM,ETA1RESULTSOFLAPAMSCOPI