慢性射血分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭（heart failure with reduced ejection fractions，HF-REF）治療藥物的合理應(yīng)用,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科孫利強(qiáng),主要內(nèi)容,治療目的及策略一般治療藥物治療,2,主要內(nèi)容,治療目的及策略一般治療藥物治療,3,治療目的及策略,通過治療原發(fā)病、消除誘因，避免心肌損害的發(fā)生、發(fā)展，減少甚至逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，改善預(yù)后，降低死亡率；緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，增加運(yùn)動耐量，降低住院率； 目前心力衰竭的治療策略已由短期血流動力學(xué)干預(yù)轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期的、修復(fù)性的治療策略，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活及心肌重構(gòu)成為心力衰竭治療的關(guān)鍵。,4,治療目的及策略,（1）A 期：主要針對心力衰竭危險因素治療控制高血壓、血脂、血糖、肥胖等，戒煙限酒，規(guī)律運(yùn)動 ；避免心臟毒性藥物；藥物：ACEI或ARB。,5,治療目的及策略,（2）B 期：主要預(yù)防及改善心室重構(gòu)、預(yù)防心力衰竭的癥狀繼續(xù) A 期的治療建議；藥物：ACEI或ARB、受體阻滯劑；有心臟性猝死的高危患者：植入ICD。,6,治療目的及策略,（3）C 期：繼續(xù) B 期治療；有癥狀患者限制鈉的攝入 ；藥物 ：利尿劑、ACEI 或 ARB、 受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、地高辛、伊伐布雷定；治療合并疾病；有適應(yīng)證者可以植入ICD 及CRT。,7,治療目的及策略,（4）D 期 ： 繼續(xù) C 期藥物治療 ； 限水、正性肌力藥、靜脈用藥、預(yù)防靜脈血栓形成/栓塞；應(yīng)用機(jī)械輔助裝置、心臟移植、超濾 ；姑息治療、臨終關(guān)懷等。,8,主要內(nèi)容,治療目的及策略一般治療藥物治療,9,一般治療,1 去除誘發(fā)因素 各種感染（尤其上呼吸道和肺部感染）心律失常（尤其伴快速心室率的心房顫動） 電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡 過量攝鹽 對睡眠呼吸暫停：夜間給予連續(xù)氣道正壓通氣治療。,肺栓塞貧血腎功能損害過度靜脈補(bǔ)液,10,一般治療,2 監(jiān)測體重及出入量 每日監(jiān)測體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。如在3天內(nèi)體重突然增加超過2kg，需要利尿或加大利尿劑的劑量。,11,一般治療,3調(diào)整生活方式（1）限鈉：NYHA心功能分級級心力衰竭患者，應(yīng)根據(jù)水鈉潴留和血鈉水平，適當(dāng)限鈉，每日不超過3g鹽。使用利尿劑者，則適當(dāng)放寬。NYHA心功能分級或級心力衰竭患者不需限鈉。心力衰竭急性發(fā)作伴容量負(fù)荷過重的患者應(yīng)限制鈉攝入 2g/d。,12,一般治療,3調(diào)整生活方式（2）限水：輕、中度癥狀患者常規(guī)限制液體攝入量并無益處。嚴(yán)重心力衰竭患者液體攝入量限制在1.52L/d有助于減輕癥狀和充血。嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉130mmol/L）患者液體攝入量應(yīng)2L/d。,13,一般治療,3調(diào)整生活方式（3）營養(yǎng) ：低脂飲食，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占總蛋白的 2/3 以上，肥胖患者應(yīng)減輕體重。嚴(yán)重心力衰竭伴明顯消瘦（心臟惡病質(zhì)）者應(yīng)給予營養(yǎng)支持。由于攝入量不足和利尿劑治療易導(dǎo)致低鉀、低鎂血癥，應(yīng)注意補(bǔ)充鉀、鎂。如因腎功能減退，出現(xiàn)高鉀、高鎂血癥，則應(yīng)選擇含鉀、鎂低的食物。戒煙限酒，疑有酒精性心肌病的患者應(yīng)戒酒。,14,一般治療,3調(diào)整生活方式（3）營養(yǎng) ：食用富含 Omega-3多不飽和脂肪酸的魚類和魚油可以降低甘油三酯水平，預(yù)防心房顫動，甚至有可能降低心力衰竭病死率。建議每天從海魚或魚油補(bǔ)充劑中攝入1g -3 PUFAs。心力衰竭患者，尤其是長期應(yīng)用利尿劑者，飲食攝入受限，會導(dǎo)致維生素和微量元素缺乏。心力衰竭患者存在維生素B1缺乏的風(fēng)險，攝入較多的膳食葉酸和維生素B6，與心力衰竭及卒中死亡風(fēng)險降低有關(guān)，同時有可能減少高同型半胱氨酸血癥的發(fā)生。,15,一般治療,（4）休息和適度運(yùn)動：失代償期需臥床休息，多做被動運(yùn)動，預(yù)防深靜脈血栓形成。臨床情況改善后，在不引起癥狀的情況下，應(yīng)逐漸恢復(fù)體力活動。對慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者，運(yùn)動康復(fù)可降低慢性病死率，減少反復(fù)住院次數(shù)，改善患者運(yùn)動耐量及生活質(zhì)量。,16,一般治療,4 心理和精神治療 壓抑、焦慮和孤獨(dú)在心力衰竭惡化中發(fā)揮重要作用，也是導(dǎo)致心力衰竭患者死亡的主要因素。綜合性情感干預(yù)包括心理疏導(dǎo)、應(yīng)用抗抑郁藥物。,17,一般治療,5 吸氧 適用于低氧血癥和呼吸困難明顯，尤其是指端血氧飽和度（SaO2）90%的患者。應(yīng)盡早使用，使患者SaO295%（伴COPD者SaO290%）。無低氧血癥的患者不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用，可能導(dǎo)致血管收縮和心輸出量下降。吸氧方式：鼻導(dǎo)管吸氧：低氧流量（1 2 L/min）開始，若無 CO2 潴留，可根據(jù) SaO2 調(diào)整氧流量達(dá) 6 8 L/min。面罩吸氧 ：適用于伴呼吸性堿中毒患者 無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療。,18,主要內(nèi)容,治療目的及策略一般治療藥物治療,19,藥物治療,利尿劑ACEI 受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑ARB洋地黃類藥物伊伐布雷定其他藥物,20,藥物治療利尿劑,促進(jìn)尿鈉的排泄，消除水鈉潴留，有效緩解心力衰竭患者的呼吸困難及水腫，改善心功能和運(yùn)動耐量，但對心力衰竭死亡率的影響尚不清楚。對于有液體潴留的心力衰竭患者，利尿劑是惟一能充分控制和有效消除液體潴留的藥物。恰當(dāng)使用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關(guān)鍵和基礎(chǔ)。如利尿劑劑量不足造成液體潴留，會降低患者對 ACEI 的反應(yīng)，增加使用 受體阻滯劑的風(fēng)險。另一方面，不恰當(dāng)?shù)拇髣┝渴褂美騽﹦t會導(dǎo)致血容量不足，發(fā)生低血壓、腎功能不全和電解質(zhì)紊亂。,21,藥物治療利尿劑使用方法,適應(yīng)證 有液體潴留證據(jù)的所有心力衰竭患者均應(yīng)給予利尿劑。禁忌證從未有液體潴留的癥狀及體征 ；痛風(fēng)是噻嗪類利尿劑的禁忌證 ；已知對某種利尿劑過敏或存在不良反應(yīng)。,22,藥物治療常用利尿劑的藥代動力學(xué),注：B ：膽道清除；R ：腎臟清除；M ：代謝途徑清除；F ：糞便；* 絕對生物利用度不詳；& 螺內(nèi)酯原型半衰期 1.3 小時，活性代謝產(chǎn)物半衰期 9 23 小時,23,藥物治療利尿劑分類,（1）袢利尿劑：作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部，適用于大部分心力衰竭患者，特別適用于有明顯液體潴留或伴腎功能受損的患者，包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼。40 mg 呋塞米、10 mg 托拉塞米、 1 mg 布美他尼三者利尿效果相當(dāng)。臨床最常用的利尿劑是呋塞米，其劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系 ；由于托拉塞米、布美他尼口服生物利用度更高，對部分患者利尿效果更好。,24,藥物治療利尿劑分類,（2）噻嗪類利尿劑：作用于遠(yuǎn)曲腎小管，較袢利尿劑弱，僅適用于有輕度液體潴留、伴高血壓而腎功能正常的心力衰竭患者。氫氯噻嗪 100 mg/d 已達(dá)最大效應(yīng)（劑量 - 效應(yīng)曲線已達(dá)平臺期），再增量亦無效。在腎功能減退 eGFR 30 ml/（min1.73 m2）患者中，噻嗪類利尿劑作用減弱，不建議使用，但在頑固性水腫患者中（呋塞米每日用量超過 80 mg）噻嗪類利尿劑可與袢利尿劑聯(lián)用。,25,藥物治療利尿劑分類,（3）保鉀利尿劑 ：氨苯蝶啶和阿米洛利作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，抑制 Na+ 重吸收和減少 K+ 分泌，利尿作用弱。醛固酮受體拮抗劑也是保鉀利尿劑，將在后文論述。,26,藥物治療利尿劑分類,（4）血管加壓素 V2 受體拮抗劑 ：新型利尿劑托伐普坦是血管加壓素 V2 受體拮抗劑，具有僅排水不利鈉的作用，對于伴頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著。推薦用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者。其不良反應(yīng)主要為高鈉血癥。主要通過細(xì)胞色素 P4503A4 酶代謝，呈線性藥代動力學(xué)效應(yīng)。,27,藥物治療利尿劑使用方法,由小劑量開始，逐漸增加劑量至尿量增加，根據(jù)淤血癥狀和體征、血壓、腎功能調(diào)整劑量，每日減輕體重 0.5 1.0 kg 為宜。一旦癥狀緩解、病情控制，即以最小有效劑量長期維持，預(yù)防再次液體潴留，并根據(jù)液體潴留的情況隨時調(diào)整劑量。每日體重變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。應(yīng)用利尿劑前應(yīng)首先檢測患者腎功能和電解質(zhì)，在開始應(yīng)用或增加劑量 1 2 周后應(yīng)復(fù)查血鉀和腎功能?？梢灾笇?dǎo)患者根據(jù)病情需要（癥狀、水腫、體重變化）調(diào)整劑量。利尿劑的使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，故應(yīng)與 ACEI/ARB、 受體阻滯劑聯(lián)用。,28,藥物治療利尿劑使用方法,表 8 慢性 HF-REF 常用利尿劑劑量,29,藥物治療利尿劑使用方法,4.3.1.5 不良反應(yīng)及處理（1）電解質(zhì)丟失 ：袢利尿劑及噻嗪類利尿劑常見的不良反應(yīng)為電解質(zhì)丟失，聯(lián)用時電解質(zhì)紊亂的發(fā)生風(fēng)險更高。利尿劑導(dǎo)致的低鉀血癥和低鎂血癥是心力衰竭患者發(fā)生嚴(yán)重心律失常的常見原因。出現(xiàn)低鉀血癥和低鎂血癥時可增加 ACEI/ARB 劑量、加用醛固酮受體拮抗劑、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂。低鈉血癥時應(yīng)注意區(qū)別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥，后者按利尿劑抵抗處理。低鈉血癥合并容量不足時，可考慮停用利尿劑。低鈉血癥合并容量過多時，應(yīng)限制入量、考慮托伐普坦、正性肌力藥及超濾治療。,30,藥物治療利尿劑使用方法,（2）低血壓：在開始利尿劑治療或增加劑量時易發(fā)生。出現(xiàn)低血壓（收縮壓 90 mmHg）時，應(yīng)區(qū)分容量不足和心力衰竭惡化，多見于使用強(qiáng)利尿劑治療、限鹽飲食、惡心或嘔吐引起血容量不足或血鈉水平過低的患者，應(yīng)糾正低鈉及低血容量水平。發(fā)生癥狀性低血壓后，若無淤血的癥狀及體征，利尿劑應(yīng)減量。若仍伴有低血壓癥狀，還應(yīng)調(diào)整其他血管擴(kuò)張劑 如硝酸酯、鈣通道阻滯劑（CCB）的劑量。在體液丟失較多的情況下（腹瀉、嘔吐、出汗較多），利尿劑應(yīng)減量。,31,藥物治療利尿劑使用方法,（3）腎功能惡化：利尿劑治療中可出現(xiàn)腎功能損害（血肌酐 / 尿素氮水平上升），可能原因包括：利尿劑不良反應(yīng)，如聯(lián)合使用袢利尿劑和噻嗪類利尿劑者應(yīng)停用噻嗪類利尿劑 ；心力衰竭惡化，腎臟低灌注和腎靜脈充血均會導(dǎo)致腎功能損害；容量不足；某些腎毒性藥物，如非甾體消炎藥，包括環(huán)氧合酶（COX）-2 抑制劑，影響利尿劑的藥效且導(dǎo)致腎功能損害和腎灌注下降。利尿劑治療中出現(xiàn)血肌酐 / 尿素氮水平上升，可考慮減少 ACEI/ARB 劑量，必要時可考慮行血濾 / 透析。（4）高尿酸血癥 ：對于高尿酸血癥患者可考慮改用袢利尿劑或加用降尿酸藥。痛風(fēng)發(fā)作時可用秋水仙堿，避免使用非甾體消炎藥,32,藥物治療利尿劑使用方法,（5）利尿劑反應(yīng)不佳或利尿劑抵抗 ：輕度心力衰竭患者使用小劑量利尿劑即反應(yīng)良好，心力衰竭進(jìn)展和惡化時常需加大利尿劑劑量，最終大劑量也無反應(yīng)，即出現(xiàn)利尿劑抵抗。臨床處理包括 ：注意患者的依從性、液體及鈉的攝入量，鈉攝入過多導(dǎo)致利尿劑療效差；改變袢利尿劑的用量用法 ：增加利尿劑劑量和次數(shù)，空腹服用，呋塞米改為布美他尼或托拉塞米；加用醛固酮受體拮抗劑或增加其劑量；糾正低氧、酸中毒、低鈉、低鉀、低血容量；聯(lián)合使用不同種類的利尿劑（如袢利尿劑和噻嗪類利尿劑），有協(xié)同作用，但增加低血容量、低血壓、低血鉀、腎功能損害風(fēng)險，僅適合短期應(yīng)用，需更嚴(yán)密地監(jiān)測；改為靜脈用藥，可考慮靜脈注射聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注，避免因利尿劑濃度下降引起的鈉水重吸收；加用托伐普坦；應(yīng)用增加腎血流的藥物，提高腎灌注，如靜脈使用小劑量多巴胺或奈西立肽；考慮超濾治療。,33,藥物治療,利尿劑ACEI 受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑ARB洋地黃類藥物伊伐布雷定其他藥物,34,藥物治療ACEI,RAAS 在心室重塑和心力衰竭的發(fā)展過程中具有重要作用。心力衰竭患者 RAAS 的激活情況與心力衰竭的嚴(yán)重程度相關(guān)。RAAS 激活對于短期維持循環(huán)穩(wěn)態(tài)具有關(guān)鍵作用。然而， RAAS 的持久激活卻導(dǎo)致心臟功能及心臟重構(gòu)的進(jìn)行性惡化、腎臟及其他器官的損傷。,35,藥物治療ACEI,ACEI 屬神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑，通過競爭性抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（angiotensin converting enzyme，ACE）而發(fā)揮作用。ACE 是一種非特異性酶，除可使血管緊張素（angiotensin ，Ang ）轉(zhuǎn)化為血管緊張素（angiotensin ，Ang ）外，還催化緩激肽等肽類擴(kuò)血管物質(zhì)的降解。因此，在 ACE 的作用下，循環(huán)和組織中的 Ang 濃度升高、緩激肽水平降低。,36,藥物治療ACEI分類,ACEI 根據(jù)其與 ACE 分子表面鋅原子相結(jié)合的活性基團(tuán)分為巰基類、羧基類和膦酸基類。其中羧基類 ACEI的組織親和力較高。大多數(shù) ACEI 及其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟排泄，故腎功能異常時（肌酐清除率30 ml/min）需要減少劑量；腎功能異常患者以選擇經(jīng)肝腎雙通道排泄的 ACEI（如福辛普利鈉）為佳。根據(jù) ACEI 的活性分為前體藥物和非前體藥物（如卡托普利，直接具有活性）。前體藥物在體內(nèi)肝臟和消化道黏膜水解為活性代謝產(chǎn)物而發(fā)揮作用，服用前體藥物可改善吸收，但起效延遲。,37,藥物治療ACEI,38,藥物治療ACEI,ACEI 逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)主要通過下列機(jī)制 ：降低心室前、后負(fù)荷 ；抑制 Ang 的增生作用和交感神經(jīng)活性；抑制醛固酮誘導(dǎo)的心臟肥厚、間質(zhì)和血管周圍纖維化；預(yù)防壓力負(fù)荷過重引起的心肌細(xì)胞凋亡；逆轉(zhuǎn)心臟肥厚，改善舒張功能。,39,藥物治療ACEI,ACEI 是第一類證實能降低心力衰竭患者死亡率的藥物，是治療心力衰竭的基石，也是惟一在心力衰竭 A、B、C、D 四個階段均推薦應(yīng)用的藥物。已有 30 多項安慰劑對照的隨機(jī)臨床試驗證實 ACEI 對慢性 HF-REF 患者發(fā)揮有益的臨床作用：降低總死亡率 16% 28% ；降低因心力衰竭再入院率；改善左心室功能，提高 LVEF ；緩解臨床癥狀，提高運(yùn)動耐量 ；降低心力衰竭的發(fā)病率 ；無癥狀的左心室收縮功能降低患者同樣獲益于 ACEI 治療 ；能與其他慢性 HF-REF 治療藥物如利尿劑、 受體阻滯劑聯(lián)用發(fā)揮協(xié)同作用。這些臨床試驗奠定了 ACEI 作為心力衰竭治療的基石和首選藥物的地位。,40,藥物治療ACEI,適應(yīng)證 所有 LVEF 下降的心力衰竭患者必須且終生使用，除非有禁忌證或不能耐受 ；心力衰竭高發(fā)危險人群（階段 A）應(yīng)考慮使用 ACEI 預(yù)防心力衰竭。禁忌證 使用 ACEI 曾發(fā)生血管神經(jīng)性水腫（導(dǎo)致喉頭水腫）；嚴(yán)重腎衰竭（未行替代治療）；雙側(cè)腎動脈狹窄 ；妊娠期女性。下列情況須慎用 ：血肌酐 265.2 mol/L（3 mg/dl）；血鉀 5.5 mmol/L；癥狀性低血壓（收縮壓 90 mmHg）；左室流出道梗阻（如主動脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病）,41,藥物治療ACEI使用方法,應(yīng)盡早使用，由小劑量開始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量，一般每隔 2 周劑量倍增 1 次。住院患者在嚴(yán)密監(jiān)測下可更快上調(diào)，滴定劑量及過程需個體化，常用 ACEI 劑量見表 l0。調(diào)整至合適劑量應(yīng)終生維持使用，避免突然停藥。 ACEI 突然停藥會導(dǎo)致臨床惡化。應(yīng)監(jiān)測血壓，在開始治療后 1 2 周檢查血鉀和腎功能，并每月定期復(fù)查生化指標(biāo)，尤其是低血壓、低鈉血癥、糖尿病、氮質(zhì)血癥、補(bǔ)鉀治療的患者。,42,藥物治療ACEI使用方法,目前已有證據(jù)表明：ACEI 治療慢性收縮性心力衰竭是一類藥物的效應(yīng)。在已完成的臨床試驗中幾種不同的 ACEI 并未顯示對心力衰竭的存活率和癥狀的改善有所不同。臨床試驗中，ACEI 劑量不是由患者的治療反應(yīng)決定，而是增加至預(yù)定的目標(biāo)劑量。在臨床實踐中可根據(jù)每例患者的具體情況而定，臨床醫(yī)師應(yīng)試圖使用在臨床試驗中被證明可以減少心血管事件的目標(biāo)劑量，如不能耐受，也可使用中等劑量或患者能夠耐受的最大劑量。臨床較常見的錯誤是劑量偏小，即給予起始劑量后不再遞增。更重要的是，切忌因不能達(dá)到 ACEI 的目標(biāo)劑量而推遲 受體阻滯劑的使用。ACEI 和 受體阻滯劑應(yīng)盡早聯(lián)合使用，再根據(jù)臨床情況的變化分別調(diào)整各自的劑量。,43,藥物治療ACEI使用方法,44,藥物治療ACEI不良反應(yīng)及處理,（1）腎功能惡化 ：心力衰竭患者常合并腎功能不全，當(dāng)腎灌注減少時，GFR 依賴于 Ang 介導(dǎo)的出球小動脈收縮，使用 ACEI 后可引起腎灌注下降使腎功能惡化，尤其是重度心力衰竭（NYHA心功能分級級）、低鈉血癥者。起始治療后 1 2 周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測腎功能，并定期復(fù)查。ACEI 治療初期肌酐水平可有一定程度的升高，如肌酐水平升高 30%，不需特殊處理，但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測；如肌酐水平升高 30%，應(yīng)減量；如肌肝水平仍繼續(xù)升高，應(yīng)停用。肌酐水平升高 100% 或 310 mol/L（3.5 mg/dl） 或 eGFR 20 ml/（min1.73 m2），ACEI/ ARB 應(yīng)停用。大多數(shù)患者停藥后肌酐水平趨于穩(wěn)定或降至治療前水平。避免使用腎毒性藥物如非甾體消炎藥。如無淤血表現(xiàn)，可減少利尿劑劑量。,45,藥物治療ACEI不良反應(yīng)及處理,（2）高血鉀 ：使用 ACEI 可能發(fā)生高鉀血癥，腎功能惡化、補(bǔ)鉀、聯(lián)用保鉀利尿劑、合并糖尿病患者易發(fā)生高鉀血癥。用藥后 1 周應(yīng)復(fù)查血鉀，并定期監(jiān)測，如血鉀 5.5 mmol/L，應(yīng)停用 ACEI。 ACEI 與醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用時，應(yīng)同時使用袢利尿劑。通常使用 ACEI 時不應(yīng)同時加用鉀鹽，除非存在低鉀血癥。,46,藥物治療ACEI不良反應(yīng)及處理,（3）低血壓：很常見，在治療開始幾天或增加劑量時易發(fā)生。無癥狀性低血壓通常無需任何改變，首次劑量給藥如出現(xiàn)癥狀性低血壓，重復(fù)給予同樣劑量時不一定再出現(xiàn)癥狀。癥狀性低血壓的處理方法：調(diào)整或停用其他有降壓作用的藥物，如硝酸酯類、CCB 和其他血管擴(kuò)張劑；如無液體潴留，考慮利尿劑減量或暫時停用 ；減少 ACEI 劑量；嚴(yán)重低鈉血癥患者（血鈉 130 mmol/L）可酌情增加食鹽攝入。,47,藥物治療ACEI不良反應(yīng)及處理,4）咳嗽：ACEI 引起的咳嗽特點(diǎn)為干咳，見于治療開始的幾個月內(nèi)，停藥后咳嗽消失，再次使用后干咳重現(xiàn)，高度提示 ACEI 是引起咳嗽的原因?？人圆粐?yán)重可耐受者，應(yīng)鼓勵繼續(xù)使用 ACEI，如持續(xù)咳嗽，影響正常生活及睡眠，可考慮停用，并改用 ARB。需注意排除其他原因如吸煙、肺部淤血所致的咳嗽。,48,藥物治療ACEI不良反應(yīng)及處理,（5）血管性水腫：血管性水腫較為罕見（ 1%），但可出現(xiàn)聲帶甚至喉頭水腫等致命情況，多見于首次用藥或治療最初 24 小時內(nèi)，應(yīng)予注意 ；發(fā)生血管性水腫患者終生禁用 ACEI。,49,藥物治療,利尿劑ACEI 受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑ARB洋地黃類藥物伊伐布雷定其他藥物,50,藥物治療 受體阻滯劑,交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)是心力衰竭時機(jī)體的重要適應(yīng)機(jī)制之一。心交感神經(jīng)興奮可產(chǎn)生正性變時作用、正性變力作用和正性變傳導(dǎo)作用，即心率加快、心肌收縮力加強(qiáng)、房室傳導(dǎo)加速。但持續(xù)、過度的交感神經(jīng)系統(tǒng)激活對心臟、腎臟和血管功能產(chǎn)生不利的影響，是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制：交感神經(jīng)長期激活是導(dǎo)致心功能下降惡性循環(huán)的重要環(huán)節(jié)。兒茶酚胺釋放增加，對心肌具有直接的毒性作用，1 受體密度下調(diào)和功能受損，對兒茶酚胺的敏感性降低，導(dǎo)致心肌收縮力減弱。交感神經(jīng)長期激活，誘導(dǎo)炎性因子表達(dá)，促進(jìn)氧化應(yīng)激，心肌細(xì)胞肥大、壞死、凋亡、纖維化，導(dǎo)致心室重構(gòu)。心肌電不穩(wěn)定性增加，促使心律失常發(fā)生。激活 RAAS。血管收縮，外周阻力增加，并加重組織缺血缺氧。,51,藥物治療 受體阻滯劑, 受體阻滯劑治療可恢復(fù) 1 受體的正常功能，使之上調(diào)。長期應(yīng)用（ 3 個月時）可改善心功能，提高 LVEF ；治療 4 12 個月，還能降低心室肌重量和容量，改善心室形狀，延緩或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)。20 多項安慰劑隨機(jī)對照試驗，納入的患者均有收縮功能障礙（LVEF 35% 45%），NYHA 心功能分級主要為或級，也包括病情穩(wěn)定的級和心肌梗死后心力衰竭患者，結(jié)果顯示：長期應(yīng)用 受體阻滯劑的效果包括下列幾方面：可明顯改善心力衰竭患者的預(yù)后，降低死亡率和住院率。CIBIS- 、MERIT-HF 和 COPER-NICUS 分別應(yīng)用比索洛爾、琥珀酸美托洛爾、卡維地洛，病死率相對危險分別降低 34%、 34% 和 35%。降低心力衰竭再住院率 28% 36%。顯著降低猝死率 41% 44%。根據(jù) MERIT-HF亞組分析，在 NYHA 心功能分級級患者中猝死分別占心力衰竭死因的 64%、59% 和 33%。改善左心室功能和 LVEF。緩解癥狀，改善臨床情況。,52,藥物治療 受體阻滯劑,53,藥物治療 受體阻滯劑,4.3.3.1適應(yīng)證 結(jié)構(gòu)性心臟病，伴 LVEF 下降的無癥狀心力衰竭患者 ；有癥狀或既往有癥狀的 NYHA 心功能分級級、LVEF 下降、病情穩(wěn)定的慢性心力衰竭患者應(yīng)終生應(yīng)用，除非有禁忌或不能耐受 ； NYHA 心功能分級 a 級心力衰竭患者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和專科醫(yī)師指導(dǎo)下也可應(yīng)用。4.3.3.2禁忌證 支氣管哮喘；二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（除外已植入起搏器者）；心率 50 次 / 分。,54,藥物治療 受體阻滯劑應(yīng)用方法,推薦應(yīng)用美托洛爾緩釋片、比索洛爾、卡維地洛，這 3 種藥物均有改善心力衰竭患者預(yù)后的證據(jù)。絕大多數(shù)臨床研究均采用美托洛爾緩釋片（琥珀酸美托洛爾），該藥較酒石酸美托洛爾證據(jù)更充足，但治療初期可用酒石酸美托洛爾過渡。LVEF 下降的心力衰竭患者一經(jīng)診斷，在癥狀較輕或得到改善后即應(yīng)盡早使用 受體阻滯劑。,55,藥物治療 受體阻滯劑應(yīng)用方法,（1）起始和維持 ：起始劑量宜小，一般為目標(biāo)劑量的 1/8，如患者能耐受前一劑量，每隔 2 4 周劑量可加倍，滴定的劑量及過程需個體化。此用藥方法由 受體阻滯劑治療心力衰竭發(fā)揮獨(dú)特的生物學(xué)效應(yīng)決定。這種生物學(xué)效應(yīng)往往需持續(xù)用藥 2 3 個月才逐漸產(chǎn)生，而初始用藥主要產(chǎn)生的藥理作用是抑制心肌收縮力，可能誘發(fā)和加重心力衰竭，為避免這種不良影響，起始劑量須小，遞加劑量須慢。在藥物上調(diào)期間，需密切觀察患者生命體征、呼吸困難及淤血的癥狀及體征、每日體重。患者有液體潴留或最近曾有液體潴留史，必須同時使用利尿劑，預(yù)防 受體阻滯劑治療初期液體潴留惡化。一旦出現(xiàn)體重增加即應(yīng)加大利尿劑劑量，直至恢復(fù)治療前體重，再繼續(xù)加量。如前以較低劑量治療出現(xiàn)不良反應(yīng)，可延遲加量至不良反應(yīng)消失。在慢性心力衰竭失代償期，可以繼續(xù)使用 受體阻滯劑，應(yīng)根據(jù)患者病情減少劑量，休克及嚴(yán)重低血壓患者應(yīng)停用，但在出院前應(yīng)再次啟動 受體阻滯劑治療。即使 受體阻滯劑未能改善癥狀，仍應(yīng)長期治療。突然停用 受體阻滯劑會導(dǎo)致病情惡化，應(yīng)避免。 受體阻滯劑可用于氣道反應(yīng)性疾病或無癥狀心動過緩患者，但對于有持續(xù)癥狀的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。,56,藥物治療 受體阻滯劑應(yīng)用方法,（2）目標(biāo)劑量的確定： 受體阻滯劑治療心力衰竭應(yīng)達(dá)到目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量，常用 受體阻滯劑的劑量見表 13。目標(biāo)劑量是在既往臨床試驗中采用、達(dá)到證實有效的劑量。靜息心率是評估心臟 受體有效阻滯的指標(biāo)之一，通?；颊咝穆式抵?55 60 次 / 分的劑量為 受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。中國人群個體差異很大，因此 受體阻滯劑的治療宜個體化。,57,藥物治療 受體阻滯劑應(yīng)用方法,為增加用藥的依從性，應(yīng)告知患者 ：癥狀改善常在治療 2 3 個月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進(jìn)展；不良反應(yīng)常發(fā)生于治療早期，但一般不妨礙長期用藥。,58,藥物治療 受體阻滯劑應(yīng)用方法,59,藥物治療 受體阻滯劑不良反應(yīng)及處理,（1）心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯：如心率低于 55 次 / 分，或伴頭暈等癥狀，或出現(xiàn)一度或二度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)減量甚至停藥。此外，應(yīng)注意藥物相互作用的可能性，停用其他可引起心動過緩的藥物。,60,藥物治療 受體阻滯劑不良反應(yīng)及處理,（2）低血壓：一般出現(xiàn)于首次劑量或加量的 24 48 小時內(nèi)，若無癥狀，通常不需處理，重復(fù)用藥后?？勺詣酉?。與 ACEI 在不同時間服用可降低低血壓的發(fā)生風(fēng)險。處理方法為首先考慮停用硝酸酯類藥物、CCB 或其他不必要的血管擴(kuò)張劑。如存在容量不足的情況，利尿劑應(yīng)減量。如存在低血壓伴低灌注癥狀，則應(yīng)將 受體阻滯劑減量或停用，并重新評定患者的臨床情況。,61,藥物治療 受體阻滯劑不良反應(yīng)及處理,（3）液體潴留和心力衰竭惡化：應(yīng)告知患者每日稱體重，如在 3 天內(nèi)體重增加 2 kg，應(yīng)立即增加利尿劑劑量。用藥期間如心力衰竭癥狀有輕或中度加重，應(yīng)增加利尿劑劑量。如病情惡化，且與 受體阻滯劑應(yīng)用或加量相關(guān)，宜暫時減量或退回至前一劑量。如病情惡化與 受體阻滯劑應(yīng)用無關(guān)，則無需停用。應(yīng)積極控制加重心力衰竭的誘因，并加強(qiáng)各種治療措施，必要時可短期靜脈應(yīng)用正性肌力藥，磷酸二酯酶抑制劑較 受體激動劑更合適，因后者的作用可被 受體阻滯劑拮抗。,62,藥物治療 受體阻滯劑不良反應(yīng)及處理,（4）乏力：應(yīng)用 受體阻滯劑可伴乏力，多數(shù)可于數(shù)周內(nèi)自動緩解，某些患者癥狀較嚴(yán)重需減量。如乏力伴外周低灌注，則需停用 受體阻滯劑，稍后再重新應(yīng)用，或改用其他 受體阻滯劑。但心力衰竭患者出現(xiàn)乏力是多因素造成的，應(yīng)注意考慮其他原因?qū)е碌钠冢ㄋ吆粑鼤和?、利尿過度、抑郁等。（5）其他 ： 受體阻滯劑還可引起外周血管痙攣，導(dǎo)致外周肢體發(fā)冷，掩蓋低血糖反應(yīng)。,63,藥物治療,利尿劑ACEI 受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑洋地黃類藥物伊伐布雷定其他藥物,64,藥物治療醛固酮受體拮抗劑,醛固酮對心肌重構(gòu)，特別是促進(jìn)心肌細(xì)胞外基質(zhì)纖維增生的影響是獨(dú)立和疊加于 Ang 的。心力衰竭患者的醛固酮生成及活化增加與心力衰竭嚴(yán)重程度成正比。使用ACEI 可以降低循環(huán)中醛固酮的水平，然而長期應(yīng)用 ACEI 后（3 個月以上），醛固酮水平卻不能保持穩(wěn)定、持續(xù)的降低，即出現(xiàn)“醛固酮逃逸現(xiàn)象”。而醛固酮受體拮抗劑則具有防止心肌纖維化與心室重塑、抗心律失常作用，從而發(fā)揮降低慢性心力衰竭患者病死率的心血管保護(hù)作用。因此，如能在 ACEI 基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，進(jìn)一步抑制醛固酮的有害作用，對心力衰竭患者有益。,65,藥物治療醛固酮受體拮抗劑,目前上市的醛固酮受體拮抗劑只有螺內(nèi)酯和依普利酮兩種，而依普利酮目前在國內(nèi)暫缺。螺內(nèi)酯化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮類似，在遠(yuǎn)曲小管和集合管皮質(zhì)部發(fā)揮競爭作用，干擾 Na+ 重吸收，促進(jìn) Na+ 或 Cl- 排出而產(chǎn)生利尿作用，同時使 K+ 排出減少，故作為保鉀利尿劑用于臨床。,66,藥物治療醛固酮受體拮抗劑,67,藥物治療醛固酮受體拮抗劑,RALES 研究證實 NYHA 心功能分級級， LVEF 35% 的慢性心力衰竭患者，在標(biāo)準(zhǔn)心力衰竭治療基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯可使死亡風(fēng)險降低 30%，心力衰竭住院（2 年）風(fēng)險降低 35%。EPHESUS研究證實：急性心肌梗死（acute myocardial infarc-tion，AMI）3 14 天以內(nèi)、NYHA 心功能分級級、LVEF 40% 的患者，依普利酮使全因死亡率相對危險度降低 15%，心源性猝死降低 21%，心血管死亡率和因心力衰竭再住院率降低 13%。亞組分析結(jié)果提示在 AMI 后 3 7 天內(nèi)早期應(yīng)用依普利酮的臨床獲益更大。EMPHASIS-HF 研究納入年齡 55 歲 NYHA 心功能分級級的慢性收縮性心力衰竭患者，LVEF 30%（或 LVEF 35% 且 QRS 時限 130 ms）。研究結(jié)果提示：依普利酮顯著降低心血管死亡或因心力衰竭住院率（27%）、全因死亡率（24%）及再住院率（23%）。,68,藥物治療醛固酮受體拮抗劑,4.3.4.1 適應(yīng)證 LVEF 35%、NYHA 心功能分級級，已使用了 ACEI（或 ARB）和 受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者 ； AMI 后、LVEF 40%、有心力衰竭癥狀或既往有糖尿病史者。4.3.4.2 禁忌證 嚴(yán)重腎功能不全 血肌酐 221mmol/L（2.5 mg/dl）或 eGFR 30 ml/（min1.73m2）；血鉀 5.0 mmol/L ；孕婦。,69,藥物治療醛固酮受體拮抗劑不良反應(yīng)及處理,由小劑量起始，逐漸加量，尤其螺內(nèi)酯不推薦使用大劑量。,70,藥物治療醛固酮受體拮抗劑不良反應(yīng)及處理,主要不良反應(yīng)為腎功能惡化和高血鉀。使用醛固酮受體拮抗劑治療后 3 天和 1 周應(yīng)監(jiān)測血鉀和腎功能，前 3 個月每月監(jiān)測 1 次，以后每 3 個月監(jiān)測 1 次。如血鉀 5.5 mmol/L，即應(yīng)停用或減量。ACEI/ARB 加量后，也應(yīng)監(jiān)測血鉀和腎功能。應(yīng)注意開始醛固酮受體拮抗劑治療后一般停止補(bǔ)鉀，并囑患者避免食用高鉀食物，除非有明確的低鉀血癥。通常醛固酮受體拮抗劑同時與袢利尿劑聯(lián)用。當(dāng)發(fā)生腹瀉或其他可能引起脫水的情況時，應(yīng)同時停用袢利尿劑和螺內(nèi)酯。螺內(nèi)酯可出現(xiàn)男性乳房疼痛或乳房增生癥（10%），為可逆性，停藥后消失。,71,藥物治療,利尿劑ACEI 受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑ARB洋地黃類藥物伊伐布雷定其他藥物,72,藥物治療ARB,可阻斷 Ang 與血管緊張素的型受體（AT1）結(jié)合，從而阻斷或改善因 AT1 過度興奮導(dǎo)致的諸多不良反應(yīng)，如血管收縮、水鈉潴留、組織增生、膠原沉積、促進(jìn)細(xì)胞壞死和凋亡等。 ARB 還可能通過加強(qiáng) Ang 與血管緊張素的型受體（AT2）結(jié)合而發(fā)揮有益效應(yīng)。目前認(rèn)為慢性 HF-REF 患者治療首選 ACEI，當(dāng)患者不能耐受 ACEI 時可用 ARB 替代。,73,藥物治療ARB,ARB 在血流動力學(xué)方面的作用與 ACEI 類似，可以降低肺毛細(xì)血管楔壓及平均肺動脈壓，減輕全身血管阻力，降低前負(fù)荷，增加心排出量。應(yīng)用 ARB 治療慢性心力衰竭的臨床試驗，如 ELITE 、OPTIMAL、CHARM-Alternative 試驗、Val-HeFT 及 CHARM-Added 試驗等，證實此類藥物有效。在未使用 ACEI 治療的慢性心力衰竭患者中（其中包括不能耐受 ACEI 的患者），ARB 在降低死亡率和發(fā)病率方面與 ACEI 同樣有效。各種 ARB 耐受性均良好，其中坎地沙坦、纈沙坦、氯沙坦被證實有效降低死亡率和病殘率的相關(guān)證據(jù)最為充分。 HEAAL 研究顯示氯沙坦大劑量（150 mg）降低住院危險性的作用優(yōu)于小劑量（50 mg）。,74,藥物治療ARB,適應(yīng)證基本與 ACEI 相同。 ARB 推薦用于不能耐受 ACEI 的 HF-REF 患者 ；輕、中度 HF-REF 患者，因其他指征已用 ARB 者，ARB可作為一線治療 ACEI 的替代選擇；經(jīng)利尿劑、 ACEI 和 受體阻滯劑治療后臨床癥狀改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心力衰竭患者，可以考慮加用一種 ARB（ b 類，A 級）。禁忌證 雙側(cè)腎動脈狹窄 ；嚴(yán)重腎功能不全患者未行腎臟替代治療，血肌酐 265.2mol/L（3 mg/dl）慎用；血鉀 5.5 mmol/L ；妊娠 ；膽汁梗阻性疾病和嚴(yán)重肝功能不全患者禁用替米沙坦。,75,藥物治療ARB應(yīng)用方法,ARB 應(yīng)從小劑量起始，在患者耐受的基礎(chǔ)上逐步增至目標(biāo)劑量或可耐受的最大劑量（表 17）。應(yīng)用方法和監(jiān)測指標(biāo)與 ACEI 相同。,76,藥物治療ARB應(yīng)用方法,77,藥物治療ARB不良反應(yīng)及處理,4.3.5.4與 ACEI 相似，ARB 可引起高鉀血癥、低血壓、腎功能不全，監(jiān)測及處理同 ACEI。與 ACEI 相比，干咳少，極少數(shù)會發(fā)生血管神經(jīng)性水腫。厄貝沙坦及替米沙坦不能通過血液透析排出體外。,78,藥物治療,利尿劑ACEI 受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑ARB洋地黃類藥物伊伐布雷定其他藥物,79,藥物治療洋地黃類藥物,洋地黃類藥物是 Na+/K+-ATP酶抑制劑，作用機(jī)制：抑制衰竭心肌細(xì)胞膜 Na+/ K+-ATP 酶，使細(xì)胞內(nèi) Na+ 水平升高，促進(jìn) Na+-Ca2+ 交換，提高細(xì)胞內(nèi) Ca2+ 水平，發(fā)揮正性肌力作用 ；抑制副交感傳入神經(jīng)的 Na+/K+-ATP 酶，增強(qiáng)副交感神經(jīng)活性，降低交感神經(jīng)興奮性，使房室傳導(dǎo)減慢，減慢心房顫動患者的心室率；抑制腎臟的 Na+/K+-ATP 酶，使腎臟分泌腎素減少。目前認(rèn)為其有益作用可能是通過抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活而發(fā)揮治療心力衰竭的作用。,80,藥物治療洋地黃類藥物,地高辛服用后經(jīng)小腸吸收，2 3 小時血清濃度達(dá)高峰，4 8 小時達(dá)最大效應(yīng)，85% 經(jīng)腎臟清除，半衰期為 36 小時，連續(xù)口服相同劑量經(jīng) 5 個半衰期（約 7 天）后血清濃度可達(dá)穩(wěn)態(tài)。地高辛是惟一不增加慢性心力衰竭患者遠(yuǎn)期死亡率的口服正性肌力藥，如果根據(jù)血清藥物濃度調(diào)整至合適的劑量，地高辛的不良反應(yīng)很少。地高辛不降低血壓，不影響腎功能和電解質(zhì)，可與其他抗心力衰竭藥物聯(lián)用。,81,藥物治療洋地黃類藥物,適應(yīng)證適用于慢性 HF-REF 已應(yīng)用利尿劑、ACEI（或 ARB）、 受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑、LVEF 45%、持續(xù)有癥狀的患者，伴快速心室率的心房顫動患者尤為適合。禁忌證 病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯以及未植入永久性心臟起搏器的患者； AMI 急性期（ 24 小時）患者，尤其是伴進(jìn)行性心肌缺血者；預(yù)激房室旁路伴心房顫動或心房撲動患者；肥厚型梗阻性心肌病患者。,82,藥物治療洋地黃類藥物使用方法,4.3.6.3 使用方法 采用維持量療法 0.125 0.25mg/d，老年患者或腎功能受損者劑量減半。應(yīng)注意監(jiān)測地高辛不良反應(yīng)及血藥濃度，建議地高辛血藥濃度維持在 0.5 1.0 ng/ml。影響地高辛血藥濃度的因素包括劑量、年齡、性別（女性應(yīng)用應(yīng)更謹(jǐn)慎）、體重、腎功能、應(yīng)用利尿劑、聯(lián)用其他可影響地高辛血藥濃度的藥物（如胺碘酮）等。心肌缺血抑制 Na+/K+-ATP 酶的活性，增加心肌組織對地高辛的敏感性，使血清地高辛濃度升高。冠心病心肌缺血患者應(yīng)選擇較低的初始劑量（較常規(guī)劑量減少 25% 50%）。因此，使用地高辛?xí)r，必須個體化，考慮上述因素。NYHA 心功能分級級患者不宜使用地高辛 ；已使用地高辛者不宜輕易停用；已服用地高辛、尚未使用 ACEI/ARB、 受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑的患者，待上述藥物逐漸加量后，無心力衰竭癥狀，竇性心律、收縮功能改善后，可停用地高辛。,83,藥物治療洋地黃類藥物使用方法,與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物（如胺碘酮、 受體阻滯劑）聯(lián)用時須嚴(yán)密監(jiān)測患者心率?？岫?、維拉帕米、胺碘酮、普羅帕酮、克拉霉素、伊曲康唑、環(huán)孢霉素、紅霉素等與地高辛聯(lián)用時，可增加地高辛血藥濃度，增加藥物中毒風(fēng)險，此時地高辛宜減量。,84,藥物治療洋地黃類藥物不良反應(yīng)和處理,不良反應(yīng)主要見于大劑量時，包括：心律失常：最常見為室性期前收縮，快速性房性心律失常伴傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)；胃腸道反應(yīng)（厭食、惡心、嘔吐）；神經(jīng)精神癥狀（視覺異常、定向力障礙、昏睡及精神錯亂）。不良反應(yīng)常見于血清地高辛藥物濃度2.0 ng/ml 時，也見于地高辛藥物濃度較低時，如低鉀、低鎂、心肌缺血、腎功能不全、高鈣、甲狀腺功能減退時。當(dāng)血清地高辛藥物濃度升高時，應(yīng)了解血樣采集的時間，采樣時間在末次服藥 6 小時內(nèi)，其檢測值反映地高辛的分布相，該值升高未必提示地高辛中毒。如血樣檢測時間在末次服藥 8 小時后，建議減少地高辛劑量。,85,藥物治療洋地黃類藥物不良反應(yīng)和處理,臨床懷疑地高辛中毒時處理措施如下 ：應(yīng)立即停用地高辛 ；糾正低鉀血癥和低鎂血癥，應(yīng)予口服或靜脈補(bǔ)鉀，即使患者血鉀水平在正常范圍，除非患者是高鉀血癥或合并高度房室傳導(dǎo)阻滯，補(bǔ)鉀時也應(yīng)監(jiān)測血鉀濃度；旁路傳導(dǎo)的心房顫動和心房撲動，可考慮以鎂劑控制過快的心室率，補(bǔ)鎂時也應(yīng)監(jiān)測血鎂濃度，并注意患者的腱反射；嚴(yán)禁靜脈注射鈣劑，因其可引起致命性心律失常；出現(xiàn)室性快速性心律失常，尤其是存在血流動力學(xué)障礙時，可考慮使用對房室傳導(dǎo)影響最小的利多卡因或苯妥英鈉；出現(xiàn)緩慢性心律失常，無癥狀者可密切觀察，有癥狀者可給予阿托品，必要時臨時起搏；電復(fù)律可誘發(fā)致命性心律失常，應(yīng)盡量避免；血液透析不能清除體內(nèi)的地高辛；地高辛中毒糾正后，建議仔細(xì)分析中毒原因，慎重選擇劑量和血藥濃度監(jiān)測方案，避免再次發(fā)生中毒。,86,藥物治療,利尿劑ACEI 受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑ARB洋地黃類藥物伊伐布雷定其他藥物,87,藥物治療伊伐布雷定,伊伐布雷定是心臟竇房結(jié)起搏電流（If）的一種選擇性特異性抑制劑，以劑量依賴性方式抑制 If 電流，降低竇房結(jié)發(fā)放沖動的頻率，減慢心率，而對心內(nèi)傳導(dǎo)、心肌收縮力或心室復(fù)極化無影響。,88,藥物治療伊伐布雷定,SHIFT 研究納入了 6588 例 NYHA 心功能分級 級、竇性心率 70 次 / 分、LVEF 35% 的心力衰竭患者，基礎(chǔ)治療為利尿劑、地高辛、ACEI（或 ARB）， 受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，伊伐布雷定組患者心血管死亡和心力衰竭惡化住院的相對風(fēng)險降低 18%，患者左心室功能和生活質(zhì)量均顯著改善。,89,藥物治療伊伐布雷定,適應(yīng)證 竇性心律的 NYHA 心功能分級級慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者，LVEF 35%，合并下列情況之一 ：已使用 ACEI 或 ARB、 受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑， 受體阻滯劑已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍 70 次 / 分；心率 70 次 / 分，對 受體阻滯劑不能耐受或禁忌者。禁忌證 急性心力衰竭；血壓 90/50 mmHg ；病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇房傳導(dǎo)阻滯、二度房室傳導(dǎo)阻滯（已植入起搏器者除外）；治療前靜息心率 60 次 / 分 ；心率完全取決于起搏器者；重度肝功能不全 ；聯(lián)用強(qiáng)效細(xì)胞色素 P450 3A4 抑制劑，如唑類抗真菌藥、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、HIV 蛋白酶抑制劑；聯(lián)用維拉帕米或地爾硫 ；妊娠期及哺乳期女性 ；慎用 ：二度房室傳導(dǎo)阻滯（已植入起搏器者除外）。,90,藥物治療伊伐布雷定使用方法,對 LVEF 下降的慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者，推薦起始劑量為一次 5 mg，每日 2 次，進(jìn)餐時服用。既往有心動過緩者、老年患者可考慮起始劑量為一次 2.5 mg，每日 2 次。治療 2 周后，評估患者并調(diào)整劑量見表 18。在其后治療期間，仍應(yīng)根據(jù)心率調(diào)整劑量，使患者的靜息心率保持在 50 60 次 / 分。長期服用伊伐布雷定的慢性心力衰竭患者發(fā)生急性心力衰竭時，應(yīng)根據(jù)血壓和心率暫時減少劑量或停用，若血壓正常、心率 60 次 / 分可繼續(xù)應(yīng)用，若收縮壓 85 mmHg 或心率 50 次 / 分應(yīng)停用。,91,藥物治療伊伐布雷定使用方法,在伊伐布雷定治療前以及調(diào)整劑量時，應(yīng)監(jiān)測靜息心率，可考慮行心電圖、動態(tài)心電圖監(jiān)測，尤其對心率較慢、伴室內(nèi)傳導(dǎo)障礙的患者。因食物導(dǎo)致該藥吸收延遲約 1 小時，并使血漿濃度增加 20% 30%，建議早、晚進(jìn)餐時服用，并避免同時服用西柚汁。還應(yīng)注意監(jiān)測有無心房顫動的發(fā)生，伊伐布雷定對心房顫動時的心室率控制無效，若患者變?yōu)槌掷m(xù)性心房顫動，應(yīng)停用伊伐布雷定。伊伐布雷定降低心率的程度取決于用藥前的靜息心率，基礎(chǔ)靜息心率越高，降低心率的幅度越大，白天心率降低較夜間明顯。先天性長 QT 綜合征或使用延長 QT 間期藥物的患者應(yīng)避免使用伊伐布雷定，因心率減慢可加重 QT 間期延長（雖然伊伐布雷定不影響 QTc），如果藥物聯(lián)用是必要的，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測。心力衰竭患者常應(yīng)用袢利尿劑，應(yīng)監(jiān)測電解質(zhì)，低鉀血癥會增加心律失常的發(fā)生風(fēng)險，低鉀血癥和心動過緩合并存在是發(fā)生嚴(yán)重心律失常的易感因素，尤其是長 QT 綜合征患者。,92,藥物治療伊伐布雷定不良反應(yīng)及處理,（1）光幻視 ：最常見，為劑量依賴性。表現(xiàn)為視野局部區(qū)域出現(xiàn)短暫的亮度增強(qiáng)，也可為光環(huán)、圖像分解、彩色亮光或多重圖像。一般為輕至中度，多發(fā)生于治療開始的 2 個月內(nèi)，其中絕大部分在治療期間消失。若發(fā)生視覺功能惡化時，應(yīng)考慮停藥。,93,藥物治療伊伐布雷定不良反應(yīng)及處理,（2）心動過緩：多發(fā)生于最初治療的 2 3 個月內(nèi)。藥物過量可導(dǎo)致嚴(yán)重和長時間的心動過緩，應(yīng)給予對癥處理，對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者，可考慮靜脈注射 受體激動劑，如異丙腎上腺素，必要時可行臨時心臟起搏。,94,藥物治療伊伐布雷定不良反應(yīng)及處理,（3）其他不良反應(yīng) ：視物模糊、頭暈、一度房室傳導(dǎo)阻滯、室性期前收縮、心房顫動、血壓波動等。 4.3.8 中藥治療 心力衰竭，中醫(yī)歸于“胸痹心痛”范疇，中醫(yī)典籍中所描述的“痰飲病”“水氣凌心證”的臨床表現(xiàn)與心力衰竭的癥狀比較吻合。,95,藥物治療,利尿劑ACEI 受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑ARB洋地黃類藥物伊伐布雷定其他藥物,96,藥物治療中成藥物,通心絡(luò)膠囊（人參、水蛭、全蝎、赤芍、蟬蛻、土鱉蟲、蜈蚣、檀香、降香、乳香、酸棗仁、冰片），側(cè)重于益氣活血；生脈飲口服液（人參或黨參、麥冬、五味子）、益心舒膠囊（人參、麥冬、五味子、黃芪、丹參、川芎、山楂），偏于益氣養(yǎng)陰；芪藶強(qiáng)心膠囊（黃芪、人參、附子、丹參、葶藶子、澤瀉、玉竹、桂枝、紅花、香加皮、陳皮），溫陽益氣，活血利水，兼顧標(biāo)本；血府逐瘀軟膠囊（桃仁、紅花、赤芍、川芎、枳殼、柴胡、桔梗、當(dāng)歸、地黃、牛膝、甘草），以活血見長。臨床治療時可在辨證論治的指導(dǎo)下靈活選用。,97,有爭議/正在研究/療效尚不能肯定的藥物,（1）血管擴(kuò)張劑 ：在慢性心力衰竭的治療中并無證據(jù)支持應(yīng)用直接作用的血管擴(kuò)張劑或 受體阻滯劑。硝酸酯類藥物常被用以緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀，但治療慢性心力衰竭，尚缺乏證據(jù)。硝酸酯類藥物和肼屈嗪聯(lián)用可能對非洲裔美國人有益（A-HeFT 試驗），這兩種藥物在中國慢性心力衰竭患者中是否同樣可以獲益，尚無研究證據(jù)。,98,有爭議/正在研究/療效尚不能肯定的藥物,（2）改善能量代謝 ：基礎(chǔ)研究提示心肌細(xì)胞能量代謝障礙在心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展中可能發(fā)揮了一定的作用。改善心肌能量代謝狀態(tài)的藥物種類較多，如曲美他嗪、左卡尼汀、輔酶 Q10，也不斷地進(jìn)行了有益地探索，但缺少大樣