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工傷事故調解協(xié)議書甲方單位，法定代表人，公司地址乙方工人，男，31歲，身份證號，家庭地址貴州省乙方于201年月0日發(fā)生傷害事故，事故發(fā)生后甲方立即對乙方采取了積極的醫(yī)救措施，并已承擔了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療、護理及其他相關費用。經治療后復查，現(xiàn)已基本康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協(xié)商達成如下協(xié)議1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計21299元（大寫人民幣貳萬壹仟貳佰玖拾玖元），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張支付前述期間發(fā)生的任何費用。2、經甲乙雙方協(xié)商同意，甲方向乙方支付工傷期間工資、一次性工傷補償金費用、伙食補助、解除勞動合同等費用，共計人民幣10440元；另外，甲方向乙方支付后續(xù)的生活補助等有關費用共計人民幣3100元，總計應由甲方支付的全部費用合計人民幣13540元（大寫壹萬叁仟伍佰肆拾元）。3、本協(xié)議簽訂前，乙方向甲方借支人民幣4000元（大寫肆仟元），折后余款人民幣9540元（大寫玖仟伍佰肆拾元），甲方于甲乙雙方簽署本協(xié)議日起10日內付清。4、乙方收到上述余款后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理上述余款的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。6、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。7、本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。8、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。9、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方

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