許可證號碼貴州省建筑施工安全生產(chǎn)許可證申請表企業(yè)名稱（蓋章）企業(yè)法定代表人（簽名）地址填報日期貴州省建設(shè)廳制填表說明一、本表用于申請辦理貴州省建筑施工安全生產(chǎn)許可證的建筑施工企業(yè)，申請單位必須按本表內(nèi)容認真規(guī)范如實填寫。凡填報不規(guī)范、字跡潦草、印章不全的，省建設(shè)廳不予辦理。二、企業(yè)填寫本表時（簽名蓋章除外）必須用計算機打印。三、“申報單位”填寫申請單位全稱，該名稱須與工商注冊和企業(yè)資質(zhì)證書上的企業(yè)名稱一致，并加蓋公章。四、“主管部門”系指所申請單位的上級行政主管部門，按隸屬關(guān)系填寫。五、“填報日期”以企業(yè)法定代表人簽署時間為準。六、表上所有單位名稱必須填寫全稱。七、申請表中欄數(shù)（頁數(shù)）不夠的可增加，但格式必須一致。八、所附資料必須裝訂成冊，并列出詳細目錄及頁碼范圍，所用紙張，應(yīng)與申請表（A4紙）大小一致，不一致的復(fù)印件應(yīng)折疊與申請表大小一致，申請表應(yīng)與所附材料分開。九、企業(yè)申請時，需交驗表中涉及的所有證件、憑證（包括企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照、建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)等級證書以及個人資格、職稱、上崗證、操作證）原件，并提供復(fù)印件一份。十、本表可在貴州建設(shè)信息網(wǎng)WWWGZJSGOVCN下載后用A4紙打印。企業(yè)法定代表人聲明本人（法定代表人姓名）（身份證號碼）鄭重聲明本企業(yè)此次填寫的貴州省建筑施工安全生產(chǎn)許可證申請表及所附材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實有效的，無任何隱瞞和欺騙行為。此次貴州省建筑施工安全生產(chǎn)許可申請中如有隱瞞和欺騙行為以及其他違法行為，本企業(yè)和本人愿接受建設(shè)行政主管部門和其他部門的處罰。企業(yè)法定代表人（簽名）企業(yè)（蓋章）年月日附行政許可法第七十八條行政許可申請人隱瞞有關(guān)情況或者提供虛假材料申請行政許可的，行政機關(guān)不予受理或者不予行政許可，并給予警告；行政許可申請屬于直接關(guān)系公共安全、人身健康、生命財產(chǎn)安全事項的，申請人在一年內(nèi)不得再次申請該行政許可。行政許可法第七十九條被許可人以欺騙、賄賂等不正當手段取得行政許可的，行政機關(guān)應(yīng)當依法給予行政處罰；取得的行政許可屬于直接關(guān)系公共安全、人身健康、生命財產(chǎn)安全事項的，申請人在三年內(nèi)不得再次申請行政許可；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。企業(yè)基本情況表一1企業(yè)名稱經(jīng)濟性質(zhì)主管部門成立時間資質(zhì)等級批準部門聯(lián)系電話聯(lián)系人郵政編碼主項資質(zhì)等級及范圍資質(zhì)等級及范圍增項資質(zhì)等級及范圍姓名年齡文化程度職稱性別聯(lián)系電話法定代表人情況是否經(jīng)建設(shè)行政主管部門或有關(guān)部門考核合格姓名年齡文化程度職稱性別聯(lián)系電話分管安全負責(zé)人情況是否經(jīng)建設(shè)行政主管部門或有關(guān)部門考核合格企業(yè)近三年安全獎懲情況企業(yè)安全生產(chǎn)管理機構(gòu)情況表二姓名現(xiàn)任職務(wù)年齡聯(lián)系電話職稱文化程度安全機構(gòu)負責(zé)人情況何時經(jīng)建設(shè)行政主管部門或有關(guān)部門考核合格機構(gòu)名稱安全機構(gòu)人員情況姓名性別出生年月學(xué)歷專業(yè)職務(wù)職稱本崗位工作年限考核情況安全機構(gòu)2項目經(jīng)理及專職安全員情況表三姓名性別出生年月學(xué)歷專業(yè)等級證書編號本崗位工作年限考核情況項目經(jīng)理情況姓名性別出生年月學(xué)歷專業(yè)職稱項目名稱上崗證書編號考核情況專職安全員情況34職工安全培訓(xùn)教育情況表四人員總數(shù)受培訓(xùn)人員培訓(xùn)時間培訓(xùn)人數(shù)培訓(xùn)部門培訓(xùn)主要內(nèi)容1人法定代表人1人分管安全負責(zé)人1人安全機構(gòu)負責(zé)人項目經(jīng)理專職安全員其他管理人員特種作業(yè)人員職工新進場工人工種從業(yè)人數(shù)持證人數(shù)發(fā)證部門發(fā)證率特種作業(yè)人員持證情況企業(yè)安全生產(chǎn)評價情況表五安全生產(chǎn)條件單項評價安全生產(chǎn)業(yè)績單項評價序號評分分項實得分（滿分100分）安全生產(chǎn)管理制度資質(zhì)、機構(gòu)與人員管理安全技術(shù)管理設(shè)備與設(shè)施管理單項評分實得分X03X02X03X02單項評價實得分（滿分100分）分項評分表中的實得分為零的評分項目數(shù)個分項評分表中的實得分為零的評分項目數(shù)個5單項評價等級單項評價等級安全生產(chǎn)綜合能力評價等級評價意見評價負責(zé)人簽名評價人員簽名企業(yè)負責(zé)人簽名企業(yè)蓋章年月日企業(yè)申報資料審查情況表六1序號安全生產(chǎn)條件核查方法初審部門審查情況審批部門審查情況一建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制,制定完備的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程核查企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程是否建立和制定，是否齊全。責(zé)任制主要包括企業(yè)法定代表人、分管安全生產(chǎn)負責(zé)人、安全機構(gòu)負責(zé)人，項目經(jīng)理、項目安全員、施工員、工種負責(zé)人等人員以及其他各級、各部門的安全生產(chǎn)責(zé)任制。規(guī)章制度主要包括行政管理制度和技術(shù)管理制度。操作規(guī)程主要包括全行業(yè)各工種操作規(guī)程。6二保證本單位安全生產(chǎn)條件所需資金的投入核查企業(yè)保證安全生產(chǎn)投入的文件和資金的使用管理辦法。安全投入費用主要包括安全資料的編制、安全施工標志的購置及宣傳欄的設(shè)置費用；安全培訓(xùn)及教育費用；“三寶”、“四口”、“五臨邊”防護的費用；施工安全用電費用；起重機械及外用電梯的安全費用及卸料平臺的臨邊防護、層間安全門、防護棚等設(shè)施的費用；施工機具防護棚及其圍欄的安全保護設(shè)施費用；地下作業(yè)的低壓電配送等有關(guān)設(shè)施、監(jiān)測和上下層間安全防護的費用；水上、水下作業(yè)的救生設(shè)備、器材及臨邊防護、警示設(shè)施費用；搶險應(yīng)急措施；交通疏導(dǎo)、警示設(shè)施費用；提升機架體安全網(wǎng)的購置費用、消防設(shè)施和消防器材的配置及保健急救措施費用以及其他安全防護措施等費用和文明施工費用。企業(yè)申報資料審查情況表六2序號安全生產(chǎn)條件核查方法初審部門審查情況審批部門審查情況三設(shè)置安全管理機構(gòu)，配備與企業(yè)承包性質(zhì)、規(guī)模、專業(yè)相適應(yīng)的專職安全管理人員核查企業(yè)設(shè)置安全管理機構(gòu)的文件，以及專職安全管理人員的資格、職稱、上崗證書以及任命文件（聘書）。7四主要負責(zé)人、項目負責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員經(jīng)建設(shè)行政主管部門或者其他部門對其安全生產(chǎn)能力考核合格核查企業(yè)法定代表人、分管安全生產(chǎn)負責(zé)人、安全生產(chǎn)管理機構(gòu)負責(zé)人和工作人員，項目經(jīng)理、項目副經(jīng)理、項目總工、施工隊長、項目專職安全員的考核合格證書。五特種作業(yè)經(jīng)建設(shè)行政主管部門和其他有關(guān)部門考核合格，取得特種作業(yè)操作證書核查企業(yè)特種操作人員的特種作業(yè)操作證書。特種作業(yè)主要包括電工作業(yè)、金屬焊接切割作業(yè)、起重機械作業(yè)、企業(yè)內(nèi)機動車輛駕駛、登高架設(shè)作業(yè)、鍋爐作業(yè)、壓力容器操作、制冷作業(yè)、爆破作業(yè)、垂直運輸機械作業(yè)、大型機械設(shè)備的安裝拆卸作業(yè)、起重信號作業(yè)等。企業(yè)申報資料審查情況表六3序號安全生產(chǎn)條件核查方法初審部門審查情況審批部門審查情況六從業(yè)人員經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，并考核合格核查企業(yè)安全教育培訓(xùn)有關(guān)管理文件和考核合格證書。8七依法參加工傷保險和建筑意外傷害保險，為從業(yè)人員繳納保險費核查企業(yè)有關(guān)管理文件和參保的有效憑證。八施工現(xiàn)場、臨時設(shè)施、安全防護設(shè)施和施工機械設(shè)備、機具、配件、施工工藝符合有關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、標準和規(guī)程的要求。初審部門對企業(yè)的在建項目的安全狀況進行抽查，抽查數(shù)量在3個以上（少于3個全部檢查，無在建項目的不檢查，新成立的企業(yè)不檢查施工現(xiàn)場有關(guān)內(nèi)容），并出具檢查報告。九有職業(yè)危害防治措施，并為從業(yè)人員配備符合國家標準或行業(yè)標準的勞動防護用品。核查企業(yè)勞動防護用具采購、使用、檢查、維修、報廢等制度和職業(yè)危害防治措施的制定和落實情況。企業(yè)申報資料審查情況表六4序號安全生產(chǎn)條件核查方法初審部門審查情況審批部門審查情況9十建立健全企業(yè)安全生產(chǎn)自我評價制度，依照國家或行業(yè)標準進行安全生產(chǎn)評價，并達到基本合格及以上標準核查評價報告是否達到基本合格標準以上，以及企業(yè)是否建立安全生產(chǎn)自我評價制度。十一有重大危險源的檢測、評估、監(jiān)控措施和應(yīng)急預(yù)案核查企業(yè)對重大危險源的檢測、評估、監(jiān)控措施和應(yīng)急預(yù)案的制定情況。重大危險源主要指起重機械、整體提升腳手架、提升或滑升模板及集中存放