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羈罿芄螁螁膄芀螀袃肇蕿蝿羅節(jié)蒅蝿肈肅莁螈螇芁芇莄袀肄膃蒃羂艿蒁蒃螞肂莇蒂襖芇莃蒁羆膀艿蒀肈羃薈葿螈膈蒄蒈袀羈莀蕆羃膇芆薇螞羀膂薆螅膅蒁薅羇羈蕆薄聿芃莃薃蝿肆艿薂袁節(jié)膄薁羄肄蒃薁蚃芀荿蝕螆肅芅蠆袈羋膁蚈肀肁薀蚇螀羄蒆蚆袂腿莂蚅羄羂羋蚅蚄膈膄螄螆羀蒂螃衿膆莈螂羈罿芄螁螁膄芀螀袃肇蕿蝿羅節(jié)蒅蝿肈肅莁螈螇芁芇莄袀肄膃蒃羂艿蒁蒃螞肂莇蒂襖芇莃蒁羆膀艿蒀肈羃薈葿螈膈蒄蒈袀羈莀蕆羃膇芆薇螞羀膂薆螅膅蒁薅羇羈蕆薄聿芃莃薃蝿肆艿薂袁節(jié)膄薁羄肄蒃薁蚃芀荿蝕螆肅芅蠆袈羋膁蚈肀肁薀蚇螀羄蒆蚆袂腿莂蚅羄羂羋蚅蚄膈膄螄螆羀蒂螃衿膆莈螂羈罿芄螁螁膄芀螀袃肇蕿蝿羅節(jié)蒅蝿肈肅莁螈螇芁芇莄袀肄膃蒃羂艿蒁蒃螞肂莇蒂襖芇莃蒁羆膀艿蒀肈羃薈葿螈膈蒄蒈袀羈莀蕆羃膇芆薇螞羀膂薆螅膅蒁薅羇羈蕆薄聿芃莃薃蝿肆艿薂袁節(jié)膄薁羄肄蒃薁蚃芀荿蝕螆肅芅蠆袈羋膁蚈肀肁薀蚇螀羄蒆蚆袂腿莂蚅羄羂羋蚅蚄膈膄螄螆羀蒂螃衿膆莈螂羈罿芄螁螁膄芀螀袃肇蕿蝿羅節(jié)蒅蝿肈肅莁螈螇芁芇莄袀肄膃蒃羂艿蒁蒃螞肂莇蒂襖芇莃蒁羆膀艿蒀肈羃薈葿螈膈蒄蒈袀羈莀蕆羃膇芆薇螞羀膂薆螅膅蒁薅羇羈蕆薄聿芃莃薃蝿肆艿薂袁節(jié)膄薁羄肄蒃薁蚃芀荿蝕螆肅芅蠆袈羋膁蚈肀肁薀蚇螀羄蒆蚆袂腿莂蚅羄羂羋蚅蚄膈膄螄螆羀蒂螃衿膆莈螂羈罿芄螁螁膄芀螀袃肇蕿蝿羅節(jié)蒅蝿肈肅莁螈螇芁芇莄袀肄膃蒃羂艿蒁蒃螞肂莇蒂襖芇莃蒁羆膀艿蒀肈羃薈葿螈膈蒄蒈袀羈莀蕆羃膇芆薇螞羀膂薆螅膅蒁薅羇羈蕆薄聿芃莃薃蝿肆艿薂袁病歷書寫規(guī)范測試題單選題1、主訴的寫作要求下列哪項不正確(D)A提示疾病主要屬何系統(tǒng)B提示疾病的急性或慢性C指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后E文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確2、病程記錄書寫下列哪項不正確(D)A癥狀及體征的變化B體檢結(jié)果及分析C各級醫(yī)師查房及會診意見D每天均應(yīng)記錄一次E臨床操作及治療措施3、病歷書寫不正確的是(E)A,入院記錄需在24小時B出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中C接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫D轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫E手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫4、有關(guān)病歷書寫不正確的是(A)A首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài)病程記錄一般可23天記錄一次C危重病人需每天或隨時記錄D會診意見應(yīng)記錄在病歷中E應(yīng)記錄各項檢查結(jié)果及分析意見5、下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的B)A術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B上級醫(yī)師查房記錄C術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險D患者簽署意見并簽名E經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名6、些列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是(D)A指具有生病危險(生命體征不平穩(wěn))病人的搶救B每一次搶救都要有搶救記錄C無記錄者不按搶救計算D搶救成功次數(shù)如果病人有數(shù)次搶救,最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求(A)A讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語B不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范D文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語句通順,標(biāo)點正確8、術(shù)后首次病程記錄完成時限為(D)A術(shù)后6小時B術(shù)后8小時C術(shù)后10分鐘D術(shù)后即刻E術(shù)后24小時9、問診正確的是(D)A您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B你右上腹痛反射到右肩痛嗎C解大便有里急后重嗎D你覺得主要是哪里不適E腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時間)A7天B9天C14天D3天E24小時11、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利(A)A科主任B經(jīng)管主治醫(yī)師C副主任醫(yī)師D主任醫(yī)師E住院醫(yī)師12、病史的主題部分,應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程,是指(B)A主訴B現(xiàn)病史C既往史D個人史E家族史13、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于(C)A主訴B現(xiàn)病史C既往史D個人史E家族史14、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于(D)A主訴B現(xiàn)病史C既往史D個人史E家族史15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后(B)小時B24小時C48小時D72小時E6小時16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少(A)天記錄一次病程A3天B1天C2天D4天E5天17、患者住院時間較長,應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師(A)作為病情及診療情況總結(jié)。A每月B兩月一次C由上級醫(yī)師決定時間長短D病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)18、首次病程記錄的時間要精確到(B)A小時B分鐘C秒鐘D不必記錄時刻19、有床診療操作記錄應(yīng)在造作完成(D)后書寫。A1小時B2小時C3小時D即刻20、科簡會診一般應(yīng)在(A)小時B48C72D10分鐘多選題1、過去病史包括下列哪幾項(ABDE)A傳染病史及接觸史B手術(shù)外傷史C家族遺傳病史D局灶病史E,預(yù)防接種時及藥物過敏史2、下列哪些ABCE)A會診記錄B麻醉記錄C術(shù)前討論記錄D階段小結(jié)E出院小結(jié)3、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄(ABCD)A胃大部切除B胃癌手術(shù)C食道癌手術(shù)D患者病情較重難度大的手術(shù)4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義(ABCD)A一級護(hù)理的病人B危重病人C病情可能變化的病人D當(dāng)天術(shù)后的病人E醫(yī)院ABCD)A發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況B伴隨癥狀C診療經(jīng)過及結(jié)果D與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果E性別、年齡、職業(yè)6、住院志的書寫形式包括(ABCD)A入院記錄B再次或多次入院記錄C24小時24小時E死亡病例討論記錄7、使用人體植入物或特殊物品時,應(yīng)記錄(ABCD)A名稱B型號C使用數(shù)量D廠家E地址8、死亡病例討論記錄,討論的ABCD)A疾病的診斷B疾病的治療C死亡原因D死亡診斷E死亡時間9、輸血治療之情同意書,記錄的ABCDE)A住院病歷號B診斷C輸血指征D輸血前有關(guān)檢查E醫(yī)師簽名并填寫日期10、門診病歷包含(ABCDE)A病歷首頁B病歷記錄C檢查單D檢查報告單E醫(yī)學(xué)影像檢查治療判斷題1、醫(yī)囑()2、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過18個字。()3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。()4、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加“”以示區(qū)別()5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫,也可由進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫,但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。()6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月()7、病危(重)通知書是指患者病情危、重時,由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。()8、臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起,2整年以上才循序使用打印病歷。()9、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁,當(dāng)醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應(yīng)重整醫(yī)囑。()10、三級醫(yī)院留住觀察時間不應(yīng)超過48小時,二級醫(yī)院不超過72小時。()填空題1、手術(shù)記錄應(yīng)在(24)小時手術(shù)者完成,特殊情況下由第一助手書寫,經(jīng)(手術(shù)者)審閱后簽名。2、上級醫(yī)師查房每周不少于(2)次,主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院(48)小時)小時交班醫(yī)師)書寫完成,接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后(24)小時客觀)、(真實)、(準(zhǔn)確)、(及時)、(規(guī)范)(完整)的原則。5、病歷書寫同一頁中,如果修改超過(3)處或累計超過(10)個字應(yīng)重新書寫。6、診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、()、()、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。7、手術(shù)安全核查記錄需有(手術(shù)醫(yī)師)、(麻醉醫(yī)師)、(巡回護(hù)士)三方核對,并簽字。8、門診手冊封面性別)、年齡)(職業(yè))、(地址或工、作單位)、(藥物過敏史)、()等項目,填寫時不應(yīng)缺項。9、修改病歷者用()色墨水筆在錯字上劃雙橫線,并在錯字旁書寫修改意見,并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后,(紅色)色墨水筆簽全名,并注明(修改時間)及(簽名)。10、病程記錄結(jié)束的末端,同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名,該行剩余空隙不夠(1/3)行簽名時,可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。簡答題1、出院病案排列順序2、應(yīng)在24小時內(nèi)完成的記錄有哪些3、半年內(nèi)再次入院的患者哪些內(nèi)容如果沒有變化可以不寫4、出院記錄內(nèi)容包括什么5、系統(tǒng)回顧包含哪些內(nèi)容病歷書寫規(guī)范測試答案單選1D2D3E4A5B6D7A8D9D10A11A12B13C14D15B16A17A18B19D20B多選1ABDE2ABCE3ABCD4ABCD5ABCD6ABCD7ABCD8ABCD9ABCDE10ABCDE填空題124手術(shù)者2248723交班醫(yī)師244客觀真實準(zhǔn)確及時完整規(guī)范53106病性診斷病位診斷7手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護(hù)士8姓名性別年齡工作單位住址藥物過敏史9紅紅職稱修改時間101/3判斷題12345678910簡答題1河南省病歷書寫基本實施細(xì)則P75。224小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)入記錄、接班記錄。3個人史、婚育史、家族史、月經(jīng)史、輸血史。4入院日期、出院日期、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。5、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、血液、內(nèi)分泌、代謝系統(tǒng)、運動骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)。蟻薄羈莃蒄袃羀肅蠆螈罿膅蒂蚄羈芇蚈薀肇莀蒀衿肇聿芃螅肆芁葿螁肅莄莂蚇肄肅薇薃肅膆莀袂肂羋薅螈膁莀莈蚄膁肀薄薀膀膂莆袈腿蒞薂襖膈蕆蒅螀膇膇蝕蚆螄艿蒃薂螃莁蚈袁螂肁蒁螇袁膃蚇蚃袀芅蒀蕿衿蒈節(jié)羇衿膇薈袃袈芀莁蝿袇莂薆蚅袆肂荿薁裊膄薄袀羄芆莇螆羃荿薃螞羃肈莆蚈羂芁蟻薄羈莃蒄袃羀肅蠆螈罿膅蒂蚄羈芇蚈薀肇莀蒀衿肇聿芃螅肆芁葿螁肅莄莂蚇肄肅薇薃肅膆莀袂肂羋薅螈膁莀莈蚄膁肀薄薀膀膂莆袈腿蒞薂襖膈蕆蒅螀膇膇蝕蚆螄艿蒃薂螃莁蚈袁螂肁蒁螇袁膃蚇蚃袀芅蒀蕿衿蒈節(jié)羇衿膇薈袃袈芀莁蝿袇莂薆蚅袆肂荿薁裊膄薄袀羄芆莇螆羃荿薃螞羃肈莆蚈羂芁蟻薄羈莃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