氣道管理及氧療,急診科 張凱凱,一般氣道管理人工氣道的管理,氣管,預(yù)防和解除上呼吸道梗阻預(yù)防誤吸 便于吸出呼吸道分泌物機(jī)械通氣改善通氣、糾正缺氧,1、舌（根）后墜；2、嘔吐物、痰液、血液堵塞；3、異物堵塞；4、外傷導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)破壞。,舌根后墜是引起上呼吸道梗阻的最常見(jiàn)原因,心跳驟停;昏迷;麻醉術(shù)后、鎮(zhèn)靜劑（安定類(lèi)）、止痛劑（度冷丁）的使用、麻醉泵;肥胖、老年患者、大手術(shù)后.,看聽(tīng)心率、血壓的改變血?dú)夥治鲎兓覍傧蚰銏?bào)告,上呼吸道梗阻低氧血癥、高碳酸血癥 心率血壓心跳停止,注意：在梗阻解除前，其他任何的生命支持、復(fù)蘇手段都是無(wú)效的。病人情況將快速惡化。,推舉下頜法：術(shù)者雙手對(duì)稱(chēng)向前推下頜使患者 舌體前移，氣道開(kāi)放。,單手EC,雙手EC,四種方式： 1、口插管 2、鼻插管 3、氣管切開(kāi) 4、環(huán)甲膜穿刺術(shù),保證氣道（上呼吸道）通暢避免誤吸注意：重在管理，重在預(yù)防,病人很少突然惡化，而是我們突然發(fā)現(xiàn)病人惡化了預(yù)防的重要性、早期發(fā)現(xiàn)病人處于生命危險(xiǎn)狀態(tài)的重要性、早期干預(yù)的重要性,人工氣道的建立和維護(hù)是危重病搶救主要方法之一；維持通暢的氣道，是保證患者安全的前提；急救醫(yī)生必須掌握的重要技術(shù)之一。,人工氣道管理,保持呼吸道通暢確保給予高濃度氧氣確保給予設(shè)定的潮氣量以維持有效通氣防止誤吸,保護(hù)氣道允許有效吸痰提供緊急情況下的給藥途徑,經(jīng)口氣管插管 較難耐受使用較粗的管道,可提供更有效通氣經(jīng)鼻氣管插管 較易耐受 使用較細(xì)的管道, 氣道阻力較高 有鼻腔創(chuàng)傷和出血的危險(xiǎn),根據(jù)是否暴露聲門(mén)分為 （1）明視 （2）盲視 院前急救常用方法經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管指利用喉鏡顯露聲門(mén)，在明視下把氣管導(dǎo)管送入氣管內(nèi)，是最確切，迅速而普遍應(yīng)用的氣管內(nèi)插管法。,由于昏迷、無(wú)反射、心跳停止導(dǎo)致的無(wú)法保護(hù)呼吸道患者無(wú)法有效呼吸搶救者無(wú)法用常規(guī)途徑對(duì)無(wú)反應(yīng)患者進(jìn)行通氣患者在呼吸心跳停止后發(fā)生的呼吸暫停,喉水腫急性喉炎頸椎骨折嚴(yán)重凝血功能障礙巨大主動(dòng)脈瘤 沒(méi)有絕對(duì)禁忌，只有相對(duì)禁忌！,現(xiàn)在使用的氣管導(dǎo)管均由聚氯乙烯制成，且為高容量、低壓套囊。,導(dǎo)管接頭,充氣管,導(dǎo)氣管,套囊,導(dǎo)管內(nèi)徑選擇 成人：女性?xún)?nèi)徑7.08.0 ，距門(mén)齒21cm 男性?xún)?nèi)徑7.58.5， 距門(mén)齒23cm 經(jīng)鼻插管時(shí)深度應(yīng)比經(jīng)口插管的深度多3cm左右,麻醉喉鏡是用來(lái)顯露喉和聲門(mén)，以便明視下進(jìn)行氣管內(nèi)插管的器械。由鏡柄和喉鏡片兩個(gè)部分組成。,氣管導(dǎo)管喉鏡管芯牙墊膠布,簡(jiǎn)易呼吸器聽(tīng)診器注射器石蠟油,經(jīng)口氣管插管操作,經(jīng)口氣管插管操作,判斷氣管插管是否進(jìn)入氣道,看：呼氣時(shí)人工氣道內(nèi)有白霧監(jiān)測(cè)生命體征、氧飽和度、膚色、腹部變化聽(tīng)：雙肺呼吸音、胃部有無(wú)氣過(guò)水聲主氣道內(nèi)？雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)度、呼吸音是否一致主氣道內(nèi)的位置？ 隆突上方2-3cm、第2、3胸椎水平經(jīng)驗(yàn)估計(jì)：經(jīng)口插管（22+2）cm 經(jīng)鼻插管（272）cm 兒童12（年齡/2）cm金標(biāo)準(zhǔn)：氣管鏡、胸片,一、保證人工氣道通暢二、減少或延遲“導(dǎo)管相關(guān)性肺炎”的發(fā)生,人工氣道梗阻的特點(diǎn) 隱蔽性原因復(fù)雜危害嚴(yán)重：潮氣量呼吸頻率反比呼吸 產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP，通氣惡化 呼吸作功增加，呼吸肌疲勞 影響對(duì)病人的評(píng)估，尤其在撤機(jī)時(shí)。,人工氣道梗阻的常見(jiàn)原因氣管插管扭曲氣管插管位置不佳外部受壓 痰痂形成,如何發(fā)現(xiàn)人工氣道梗阻對(duì)于不明原因的人機(jī)對(duì)抗、撤機(jī)困難、 血?dú)鈵夯呓孕枧懦斯獾拦Ｗ鑹毫r(shí)間、流速時(shí)間波形的特征性改變吸痰管進(jìn)入不暢可以通過(guò)纖支鏡、更換氣管插管來(lái)明確,“導(dǎo)管相關(guān)性肺炎”發(fā)病基礎(chǔ)人工氣道的建立削弱了正常的氣道防御微生物進(jìn)入下呼吸道的機(jī)制（上呼吸道加溫、加濕、過(guò)濾功能、纖毛運(yùn)動(dòng)）人工氣道的存在使得咳嗽的能力和效率下降,發(fā)生基礎(chǔ),細(xì)菌通過(guò)霧化、冷凝水倒流、吸痰操作等由氣管插管內(nèi)進(jìn)入，導(dǎo)致肺炎發(fā)生細(xì)菌由氣管插管的氣囊上方進(jìn)入下呼吸道，導(dǎo)致肺炎發(fā)生（主要途徑）,預(yù)防措施,1、吸入氣體的過(guò)濾、加溫加濕（37 ，濕度100）2、保留患者咳嗽功能，促進(jìn)氣道分泌物排出3、減少經(jīng)氣囊吸入。,CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias, 2003Drakulovic et al, Lancet, 1999,354:1851,In the absence of medical contraindication(s).,半臥位,減少或延遲“導(dǎo)管相關(guān)性肺炎”的發(fā)生,減少或延遲“導(dǎo)管相關(guān)性肺炎”的發(fā)生,聲門(mén)下持續(xù)吸引,氣囊管理,氣囊壓力20cmH2O-30cmH2O,口咽部的病原體以及氣管插管氣囊上方含有細(xì)菌的分泌物的吸入是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起HAP與VAP的重要途徑，氣囊壓力不足將使VAP的風(fēng)險(xiǎn)增加46倍,氣囊管理20cmH2O氣囊壓力35cmH2O壓力過(guò)高引起支氣管粘膜潰瘍甚至壞死壓力過(guò)低則氣囊上方的分泌物易進(jìn)入下呼吸道引起肺部感染現(xiàn)在通用的高容積、低壓氣囊不需要定時(shí)放氣減壓氣囊壓力已夠但仍出現(xiàn)漏氣，應(yīng)觀(guān)察套管的位置及氣道壓力值。,減少或延遲“導(dǎo)管相關(guān)性肺炎”的發(fā)生,氣囊充氣法1、機(jī)械通氣時(shí)發(fā)現(xiàn)漏氣就給氣囊充氣2、用手指感覺(jué)充氣囊的充盈度3、氣囊內(nèi)注入氣體的容量4、最小漏氣技術(shù)、最小閉合容積5、應(yīng)用氣囊測(cè)壓表。,減少或延遲“導(dǎo)管相關(guān)性肺炎”的發(fā)生,氧療,缺氧與低氧血癥的含義一樣嗎？氧療是否一定能有效糾正各類(lèi)缺氧？,缺氧、低氧血癥、氧療的概述氧療的目的、適應(yīng)癥氧療的實(shí)施氧療的目標(biāo)和形式,氧療的內(nèi)容提要,氧療的內(nèi)容提要,缺 氧：氧是生命活動(dòng)所必須的物質(zhì)，如果組織得不到足 夠的氧或不能充分利用氧，組織的代謝、功能、甚至形態(tài)結(jié)構(gòu)都可能發(fā)常改變，這一過(guò)程稱(chēng)為缺氧。低氧血癥：是指循環(huán)系統(tǒng)中的氧分壓低于正常，定義為PaO2低于60mmHg，PaO2是判斷有無(wú)低氧血癥的唯一指標(biāo)。氧氣療法（oxygen therapy簡(jiǎn)稱(chēng)為氧療）：指通過(guò)給氧，提高動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）和動(dòng)脈血氧飽和度 (SaO2），增加動(dòng)脈血氧含量（CaO2），糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，促進(jìn)組織的新陳代謝，維持機(jī)體生命活動(dòng)的一種治療方法。,缺氧、低氧血癥及氧療的定義,低張性缺氧,循環(huán)性缺氧,組織性缺氧,血液性缺氧,(大氣21%),缺氧的類(lèi)型,Hb,細(xì) 胞,組織供氧量減少,組織利用氧障礙,1.低張性缺氧常見(jiàn)于高山病、COPD、 先天性心臟病等,2.血液性缺氧常見(jiàn)于貧血、CO中毒、高血紅蛋白血癥等,3.循環(huán)性缺氧常見(jiàn)于休克、心力衰竭、栓塞等,4.組織性缺氧常見(jiàn)于氰化物中毒、大量放射性照射等,糾正低氧血癥或可疑的組織缺氧降低呼吸功緩解慢性缺氧的臨床癥狀預(yù)防和減輕心肺負(fù)荷,心跳呼吸驟停低氧血癥（PaO224 bpm）對(duì)于新生兒, PaO2 50 mmHg或SaO2 4L/min,對(duì)局部黏膜刺激性大 3. 7L/min病人難以耐受,1,4,不耐受,BEST,氧流量,(單位L/min）,氧氣濃度與流量的關(guān)系,(單位L/min ）,氧流量,33%,1,3,4,25%,45-50%,換算方法：FiO2(%) 21+4氧流量,29%,2,面罩法,將面罩置于患者的口鼻部供養(yǎng)，氧氣自下端輸入，呼出的氣體從面罩兩側(cè)孔排出(見(jiàn)下圖）。由于口、鼻部都能吸入氧氣，效果較好。給氧時(shí)必須由足夠的氧流量，一般需要6-8L/min。適用于張口呼吸且病情較重的患者。,面罩給氧法簡(jiǎn)單面罩,優(yōu)點(diǎn)：可以提供較高流量的吸入氧分?jǐn)?shù),面罩給氧法簡(jiǎn)單面罩,低氧血癥比較嚴(yán)重的型呼衰如：哮喘；肺炎嚴(yán)重貧血,適用范圍,ARDS,面罩給氧法簡(jiǎn)單面罩,簡(jiǎn)單面罩氧流量的調(diào)節(jié)范圍5-8L/min為最合適的8L/min,由于儲(chǔ)備腔固定未變，吸入氣中氧濃度很少增加。,BEST,5,8,CO2 蓄積,氧濃度很少增加,氧流量,(單位L/min）,面罩給氧法簡(jiǎn)單面罩,5,6,7-8,氧流量,55-60%,40%,45-50%,吸入氧濃度與氧流量的關(guān)系,(單位L/min）,氧氣頭罩法,將患者頭部置于頭罩里，罩面上有多個(gè)孔，可以保持罩內(nèi)一定的氧濃度、溫度和濕度（見(jiàn)下圖）。頭罩與頸部之間要保持適當(dāng)?shù)目障?，防止二氧化碳潴留及重?fù)吸入。此法主要用于小兒。,氧氣枕法,氧氣枕是一長(zhǎng)方形橡膠枕，枕的一角有一橡膠管，上有調(diào)節(jié)器可調(diào)節(jié)氧流量，氧氣枕沖入氧氣，接上鼻導(dǎo)管即可使用（見(jiàn)下圖）。此法可用于家庭氧療、危重患者的搶救或轉(zhuǎn)運(yùn)途中，以枕替代氧氣裝置。,（1）低濃度給氧：又稱(chēng)控制性氧療，F(xiàn)iO260%以上。應(yīng)用于單純?nèi)毖醵鵁o(wú)二氧化碳 潴留的患者，如成人呼吸窘迫綜合癥、心肺復(fù)蘇后的生命支持階段。（4）高壓氧療：指在特殊的加壓艙內(nèi)，以2-3kg/cm的壓力給予100%的氧吸入。主要用于一氧化碳中毒、氣性壞疽等。,氧療類(lèi)型,給氧的方法分類(lèi),非控制性氧療,非控制性氧療,鼻導(dǎo)管、鼻塞、鼻咽導(dǎo)管給氧法普通面罩給氧法：吸氧面罩包括麻醉面罩、部分重復(fù)吸收面罩、無(wú)重復(fù)吸收面罩氧帳或頭罩給氧法,空氣稀釋面罩吸氧法呼吸機(jī)給氧法,控制性氧療,給氧的方法分類(lèi),氧療的效果評(píng)價(jià),患者的全身情況：患者由煩躁不安變?yōu)榘察o、心率變慢、血壓上升、呼吸平穩(wěn)、皮膚紅潤(rùn)溫暖、發(fā)紺