2011年ADA糖尿病診療指南更新解讀內(nèi)容概要一年一度的美國糖尿病協(xié)會（ADA）指南更新在糖尿病學界備受關(guān)注，今年ADA官方雜志DIABETESCARE（DIABETESCARE201134S11S61）如期發(fā)表了2011年ADA糖尿病診療指南。在上期國際糖尿病中，我們已針對新指南中“妊娠糖尿病診斷”的變遷進行了報道，本期我們將繼續(xù)就其他部分的變化進行解讀。王舟浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院糖尿病并發(fā)癥的預防和治療高血壓與血壓的控制表1中對收縮壓目標的新設(shè)定進一步強調(diào)了糖尿病合并高血壓患者降壓目標的個體化。其依據(jù)主要在于近期公布的ACCORD、ADVANCE和INVEST研究均未顯示強化降壓治療較常規(guī)降壓治療對主要終點或心血管事件/死亡的影響更加有益。尤其是ACCORD研究中，強化降壓組的血壓達到119/64MMHG標準治療組為133/70MMHG，但在主要終點事件上兩組未見統(tǒng)計學差異。因此，對個體而言，收縮壓130MMHG這一目標應依據(jù)患者對治療的反應、藥物的耐受程度以及個體的特點而適當調(diào)整。然而需要指出的是，絕大多數(shù)研究分析提示，收縮壓140MMHG患者的預后較差。腎病的篩查和治療有關(guān)糖尿病腎病的篩查和治療，2011年ADA指南新增了如下建議當患者的估算腎小球濾過率（EGFR）60ML/MIN/173M2時，應對慢性腎臟病（CKD）的潛在并發(fā)癥進行評估和處理（E）。對這部分糖尿病腎病患者，新指南進一步細化了篩查的項目和診療的建議，這對臨床工作具有實際的指導意義（表2）。青少年和兒童1型糖尿病新指南沒有更改1型糖尿病各年齡組血糖及HBA1C控制目標的上限。新指南將06歲組的HBA1C控制目標定為85，去除了下限（以前要求75HBA1C85），并在理由上作了調(diào)整（表3）。DCCT研究顯示，在青少年及兒童糖尿病中取得接近正常的血糖控制比成人困難得多，其最大的風險和障礙是嚴重的低血糖，尤其是6或7歲以下的患者多數(shù)對低血糖不能感知。因此，年齡越小，血糖控制目標越不能太低。近年來，隨著糖尿病兒童的父母加入到了糖尿病相關(guān)工作中，采用基礎(chǔ)餐時方案以及胰島素泵治療的兒童越來越多，這使得更多的兒童能夠達到ADA制定的血糖目標。另一方面，高血糖對兒童認知能力的不利影響使人們希望患兒能獲得更好的血糖控制。因此，此次ADA指南在強調(diào)不同年齡組血糖控制目標的同時，也主張在安全的前提下進一步改善HBA1C。糖尿病患者是一組龐大的人群，糖尿病類型、年齡、并發(fā)癥發(fā)生情況等不同決定了其臨床表現(xiàn)的復雜性和防治的難度。隨著糖尿病基礎(chǔ)與臨床研究的不斷深入，人們對其本質(zhì)的認識也必將越來越清晰。從本次指南的更新上我們不難發(fā)現(xiàn)，今后糖尿病的篩查、診斷以及治療將會逐步細化，使臨床和研究工作的針對性更強、防治效果更佳。賈軍宏解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院糖尿病合并高血壓的降壓目標更加個體化近期公布的ADVANCE、ACCORD和INVEST研究均未顯示強化降壓治療（收縮壓120MMHG）較常規(guī)降壓治療（收縮壓130MMHG）更有利于主要終點或心血管預后。新版指南進一步強調(diào)糖尿病合并高血壓的患者應設(shè)定個體化的降壓目標，也再次提醒醫(yī)生，絕大多數(shù)分析仍提示收縮壓140MMHG的預后較差。糖尿病腎病的管理更加細化2040的糖尿病患者會發(fā)生糖尿病腎病，這已成為終末期腎病的首要病因。ADA通過表格形式在新版指南中為腎小球濾過率（GFR）60ML/MIN/173M2的患者提供了細化的診療建議。ADA建議當患者的估計腎小球濾過率（EGFR）60ML/MIN/173M2時，應對慢性腎臟?。–KD）的潛在并發(fā)癥進行評估和處理（證據(jù)等級E）（表2）。兒童糖尿病的控制目標更強調(diào)安全性在為兒童與青少年選擇血糖控制目標時，應尋求收益與風險之間的平衡，既要考慮到較低的HBA1C水平對遠期預后有益，又要避免低血糖等潛在風險（表3）。ADA最新妊娠糖尿病診斷建議解讀劉彥君妊娠糖尿?。℅DM）的診斷標準雖然尚未塵埃落定，但是在高血糖與不良妊娠結(jié)局（HAPO）研究之后，越來越多的國家和地區(qū)正在積極響應，并在努力達成共識。2011年美國糖尿病協(xié)會（ADA）診治專家共識，部分接受了2010年國際妊娠糖尿病工作組（IADPSG）的GDM診斷標準，這一舉措對使妊娠糖尿病的診斷標準達成全球范圍內(nèi)的新共識具有積極的影響。GDM給母嬰健康帶來嚴重危害。HAPO研究對25000余例孕婦進行了孕2428周血糖與妊娠結(jié)局的調(diào)查，證實了血糖升高對母嬰妊娠結(jié)局的不良影響，即使血糖輕度升高，尚未達到以往認為的異常水平，其影響也是存在的。而且，血糖對母嬰妊娠結(jié)局的不良影響隨血糖升高連續(xù)增加，也就是說，正常與異常的切點并不鮮明。HAPO研究結(jié)果引發(fā)了人們對GDM診斷標準的認真思考。國際糖尿病和妊娠研究組（IADPSG）這個來自包括ADA在內(nèi)的多個產(chǎn)科與糖尿病組織的專家學術(shù)組織在20082009年經(jīng)過反復考慮，提出了修訂GDM診斷標準的建議。2010年IADPSG提出對所有非糖尿病孕婦在孕2428周進行75GOGTT篩查，并以母嬰不良妊娠結(jié)局增加175倍的血糖值作為診斷標準。ADA在此基礎(chǔ)上于2011年修訂了GDM的診斷標準，這一標準與ADA去年的診斷標準有著許多不同。與2010年ADA關(guān)于GDM的診斷標準相比，2011年診斷標準有許多不同之處值得注意。多年以來妊娠糖尿病被定義為孕期首次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常，不除外孕前就已經(jīng)存在卻未確診糖尿病的孕婦（糖尿病合并妊娠，也稱為孕前糖尿?。?。所有GDM需在產(chǎn)后進一步區(qū)分是孕前糖尿病還是GDM。隨著肥胖和糖尿病的流行，許多婦女在少年時期患2型糖尿病，未確診的2型糖尿病在孕婦中增加。因此，ADA認為應當對2型糖尿病的高危孕婦在初次產(chǎn)檢時進行2型糖尿病篩查，并依據(jù)糖尿病的診斷標準進行診斷。2011年ADA診斷標準仍然強調(diào)在早孕期篩查具有糖尿病高危因素的孕婦，并將這一時期被確診為糖尿病的孕婦診斷為孕前糖尿病患者，并非妊娠糖尿病。這更加明確表明，孕前糖尿病患者在早孕期即應被確診，并予以及時治療，且與GDM患者區(qū)分開來，無需產(chǎn)后重新確定。另外，取消了糖尿病低危孕婦無需進行GDM篩查的建議。當然，2011年ADA指南診斷標準最為主要的變化是選擇75GOGTT作為診斷方法，不再使用100GOGTT，診斷的血糖切點也發(fā)生了變化，接受IADPSG2