1掌握急性闌尾炎的病因、臨床病理分型2掌握臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別、治療方法3熟悉特殊類型闌尾炎4掌握闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥一、一、闌尾的解剖特點(diǎn)1盲管狀長(zhǎng)約510CM直徑約0507CM。2闌尾粘膜及粘膜下含豐富的淋巴組織。3闌尾動(dòng)脈為一終未動(dòng)脈無(wú)側(cè)支循環(huán)。4闌尾系膜較闌尾短故闌尾易迂曲。體表投影闌尾根部的體表投影。1MCBURNEY點(diǎn)臍與右髂前上棘連線的中、外13交點(diǎn)。2LANZ點(diǎn)左、右骼前上棘連線的右、中13交點(diǎn)表示。本圖顯示5個(gè)指向黑點(diǎn)所包圍位置模擬盲腸外側(cè)位闌尾類型1回腸前位尖端指向左上。2盆位尖端指向盆腔。3盲腸后位盲腸后方、髂肌前位于腹膜后。此種闌尾炎臨床體征輕易誤診手術(shù)切除有一定難度。4盲腸下位尖端向右下。5盲腸外側(cè)位盲腸外側(cè)。6回腸后位回腸后方。一病因1闌尾管腔阻塞淋巴濾泡增生60糞石阻塞352細(xì)菌入侵腸道內(nèi)的G菌和厭氧菌。甲硝唑阻塞細(xì)菌繁殖血運(yùn)障礙梗阻和壞疽二臨床分型1急性單純性闌尾炎2急性化膿性闌尾炎3急性壞疽及穿孔性闌尾炎可引起急性彌漫性腹膜炎。4闌尾周圍膿腫臨床類型臨床類型病變分期病變范圍腹膜炎臨床表現(xiàn)全身情況單純性早期粘膜或粘膜下層無(wú)或局限輕度肌緊張好化膿性中期漿膜高度充血局限性中度肌緊張發(fā)熱壞疽穿孔性晚期管壁壞死血運(yùn)障礙彌漫性重度肌緊張全身中毒癥狀闌尾周圍膿腫后期大網(wǎng)膜向右下腹包裹局限右下腹痛性腫塊、位置固定全身中毒癥狀三臨床表現(xiàn)1癥狀1轉(zhuǎn)移性右下腹痛始于上腹或臍周。2胃腸道癥狀惡心、嘔吐。3全身癥狀發(fā)熱、乏力、心率加快等。可有可無(wú)可輕可重視臨床類型而定2體征1右下腹壓痛最常見、最主要體征2腹膜刺激征反跳痛、肌緊張、腸鳴音減弱或消失。3右下腹包塊邊界不清固定?？紤]闌尾周圍膿腫。3輔助檢查見下頁(yè)圖結(jié)腸充氣試驗(yàn)ROVSING征右手壓迫左下腹左手?jǐn)D壓近側(cè)結(jié)腸引起右下腹痛為陽(yáng)性。腰大肌試驗(yàn)左側(cè)臥位后伸右大腿引起右下腹痛為陽(yáng)性說(shuō)明闌尾位于腰大肌前方盲腸后位或腹膜后位。閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)直腸指診4實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)示感染象尿常規(guī)除外泌尿系疾病。5影像學(xué)腹部立位平片B超。閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)羅氏征腰大肌征四診斷、鑒別診斷1診斷病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查2鑒別診斷內(nèi)科疾病右下肺炎、胸膜炎、腸系膜淋巴結(jié)炎。外科疾病消化道潰瘍穿孔急性膽囊炎、膽石癥、美克爾憩室炎、回盲部腫瘤腸套疊輸尿管結(jié)石。婦科疾病右側(cè)輸卵管妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、黃體破裂、急性附件炎等。尤其是青年女性宮外孕五治療診斷明確無(wú)手術(shù)禁忌均應(yīng)積極手術(shù)闌尾切除術(shù)麻醉硬膜外、全麻、局麻。切口分類單純型為II類如化膿、穿孔或形成闌尾周圍膿腫則為III類炎癥消退或轉(zhuǎn)為慢性炎癥局限化闌尾周圍膿腫炎癥擴(kuò)散彌漫性腹膜炎、感染性休克附闌尾周圍膿腫治療八手術(shù)并發(fā)癥1腹腔膿腫、瘺壓痛性包塊3個(gè)月后擇期手術(shù)。中藥。2門靜脈炎寒戰(zhàn)、高熱、肝腫大、劍下壓痛、感染性休克等。3出血系膜結(jié)扎線脫落?？剐菘?、再次手術(shù)止血。4切口感染術(shù)中注意切口保護(hù)無(wú)菌觀念處理加強(qiáng)換藥。5粘連性梗阻早期手術(shù)、術(shù)后早活動(dòng)腹部熱敷。6闌尾殘株炎重在術(shù)中預(yù)防。闌尾手術(shù)適應(yīng)證1、急性闌尾炎穿孔合并彌漫性腹膜炎。2、化膿性或壞疽性闌尾炎。3、小兒老人闌尾炎易穿孔盡早做手術(shù)。4、妊娠早期3個(gè)月中晚期都可做手術(shù)。5、慢性或慢性闌尾炎急性發(fā)作。6、闌尾周圍膿腫切開引流后或非手術(shù)療法3個(gè)月治愈的可做手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備1、一般狀況好的無(wú)須特殊準(zhǔn)備。2、合并腹膜炎者術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗生素靜滴甲硝唑。3、妊娠期闌尾炎須肌注黃體酮30毫克減少宮縮預(yù)防流產(chǎn)或早產(chǎn)。4、禁止灌腸。手術(shù)步驟在臍與右髂前上棘連線的中外13交點(diǎn)的垂直線作一長(zhǎng)約46CM長(zhǎng)的切口。如診斷不明確可行右下腹直肌切口。小經(jīng)驗(yàn)切口長(zhǎng)度三等分上2/3下1/3。切開皮膚、皮下組織顯露腹外斜肌腱膜并沿腱膜纖維方向剪開其長(zhǎng)度與皮膚切口相等。沿腹內(nèi)斜肌肌膜纖維方向切開術(shù)者和助手各持一把中彎血管鉗交替插入撐開腹內(nèi)斜肌和腹橫肌顯露腹膜前組織。第四步第四步用兩只直角拉鉤垂直于肌纖維方向拉開腹內(nèi)斜肌和腹橫肌顯露腹膜。第五步第五步用兩把血管鉗夾住腹膜并輕輕提起。術(shù)者觸摸證實(shí)在兩鉗之間沒有夾住內(nèi)臟后切開腹膜。第六步第六步如此時(shí)有膿液溢出應(yīng)及時(shí)吸凈。沿皮膚切口方向剪開腹膜切勿損傷腸內(nèi)臟器。第七步第七步進(jìn)腹后于右髂窩找到盲腸色澤灰白有結(jié)腸帶及腸垂脂沿結(jié)腸帶于盲腸末端匯合即可找到闌尾根部。第八步第八步提出闌尾在其根部系膜上無(wú)血管處戳一孔持鉗夾住系膜兩端切斷、結(jié)扎結(jié)扎要確實(shí)?；蛞?根絲線上下各結(jié)扎1道。7號(hào)或4號(hào)線然后切斷系膜。第九步第九步在兩結(jié)扎線之間切斷闌尾系膜近端系膜再結(jié)扎或續(xù)扎1道。剪系膜時(shí)系膜可留稍長(zhǎng)第十步第十步用血管鉗壓榨闌尾根部在壓榨處用1號(hào)絲線單純結(jié)扎2道2道結(jié)扎線應(yīng)稍有間距。第十一步第十一步在結(jié)扎線遠(yuǎn)端05CM處夾一把血管鉗緊貼血管鉗切斷闌尾用蘸石炭酸、酒精、和生理鹽水的三根棉簽俗稱三根棒先后沾洗闌尾殘端。第十二步第十二步距闌尾根部05CM處的盲腸壁的漿肌層作荷包縫合收緊荷包時(shí)助手用血管鉗將闌尾殘端向內(nèi)送埋。第十三步第十三步檢查闌尾殘端和系膜結(jié)扎點(diǎn)無(wú)出血后用1號(hào)絲線間斷縫合腹膜。如已穿孔腹腔膿液較多或已形成局限性膿腫應(yīng)用濕紗布塞入腹腔擦凈膿液或腹腔沖洗或放橡皮管引流。第十四步第十四步用洗必泰沖洗傷口、分層間斷縫合腹橫肌和腹內(nèi)斜肌肌膜。第十五步第十五步分層間斷縫合腹外斜肌腱膜、皮膚。放置引流條。術(shù)術(shù)前前醫(yī)醫(yī)囑囑長(zhǎng)期醫(yī)囑1、普通外科護(hù)理常規(guī)2、二級(jí)護(hù)理3、流食4、甲硝唑250MLVD2/日頭孢哌酮鈉3G靜滴2/日注頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉需皮試臨時(shí)醫(yī)囑1、禁食水術(shù)前8小時(shí)2、備皮3、安定10MG阿托品05MG肌注術(shù)前兒童酌減安05阿034、闌尾切除術(shù)手術(shù)時(shí)間2006年04月05日11時(shí)00分至05日12時(shí)10分術(shù)前診斷急性闌尾炎術(shù)后診斷同上手術(shù)名稱闌尾切除術(shù)麻醉方式腰硬聯(lián)合麻醉手術(shù)醫(yī)師XXXXXXXXX麻醉醫(yī)師XXX器械護(hù)士XXX手術(shù)經(jīng)過麻醉成功后患者平臥手術(shù)臺(tái)上術(shù)區(qū)皮膚常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾、單。取右下腹麥?zhǔn)锨锌陂L(zhǎng)約4CM依次切開進(jìn)腹洗手、護(hù)皮、探查無(wú)溢氣可見淡黃色滲液約20ML無(wú)糞臭味探尋闌尾見闌尾位于盲腸前位長(zhǎng)約7CM直徑約10CM充血、水腫表面附有膿苔。分次鉗夾、切斷、結(jié)扎闌尾系膜至根部在盲腸壁上距闌尾根部約05CM處用4號(hào)線作一荷包縫合線暫不收緊在距闌尾根部約03CM處切斷并結(jié)扎闌尾殘端用石炭酸、酒精、生理鹽水棉簽依次涂拭收緊荷包將闌尾殘端包埋入荷包內(nèi)包埋滿意。濕紗布沾盡右結(jié)腸旁溝和盆腔積液。探查回盲部臟器無(wú)異常無(wú)出血清點(diǎn)紗布、器械如數(shù)依次關(guān)腹。術(shù)中出血約20ML未輸血。切除標(biāo)本送病理。XXX術(shù)術(shù)后后醫(yī)醫(yī)囑囑長(zhǎng)期醫(yī)囑1、闌尾切除術(shù)后護(hù)理常規(guī)2、二級(jí)護(hù)理3、流食4、生理鹽水250ML靜滴2/日頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉30G5、甲硝唑05G靜滴2/日臨時(shí)醫(yī)囑1硬膜外麻醉后常規(guī)護(hù)理210葡萄糖500ML維生素B6200MG維生素C1G10氯化鉀針10ML中性胰島素針6UVD1/日3小換藥1次中藥白花蛇草煎劑腹腔有膿液或滲液切開皮膚皮下分離腹壁肌肉顯露腹膜提起腹膜并切開剪開腹膜尋找闌尾并提出切口外結(jié)扎血管切斷闌尾系膜結(jié)扎闌尾荷包縫合切除闌尾包埋闌尾殘端連續(xù)縫合腹膜間斷縫合肌肉縫合腹壁必要時(shí)放置引流臨床表現(xiàn)輕而病理改變重容易延誤診斷和治療闌尾壁已變薄血管硬化亦壞死穿孔。常伴發(fā)心血管病、糖尿病、腎功能不全等使病情更趨復(fù)雜嚴(yán)