全國(guó)醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)2010一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)行政查房制度1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)至少每月主持一次行政查房，各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加，深入到一線(xiàn)科室，重點(diǎn)檢查醫(yī)療、護(hù)理、科技、教學(xué)、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，聽(tīng)取患者和臨床科室職工的意見(jiàn)和要求，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。2、行政查房前，相關(guān)職能科室要到基層了解情況，聽(tīng)取意見(jiàn)反映，作好準(zhǔn)備。每次查房要確定主題，圍繞主題展開(kāi)。3、行政查房所涉及的內(nèi)容，需要形成書(shū)面簡(jiǎn)報(bào)，相關(guān)科室必須限期給予答復(fù)和反饋，并在下一次查房時(shí)作匯報(bào)。二、會(huì)議制度1院周會(huì)由正、副院長(zhǎng)主持，科主任（負(fù)責(zé)人）、護(hù)士長(zhǎng)及各科負(fù)責(zé)人參加。每周一次，傳達(dá)上級(jí)指示，小結(jié)上周工作，布置本周工作。2全院職工大會(huì)由院長(zhǎng)主持，全院?jiǎn)T工參加，每月一次，一般定在月初第一周的星期一舉行，小結(jié)上一個(gè)月工作，布置當(dāng)月工作。3科周會(huì)由科室正、副主任主持，病房、門(mén)診負(fù)責(zé)醫(yī)師等和護(hù)士長(zhǎng)參加。每周一次，傳達(dá)上級(jí)指示，研究和安排本周工作。4護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)由護(hù)理部正、副主任主持，各科室、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加。每二周一次，總結(jié)上周護(hù)理工作，布置本周護(hù)理工作。5門(mén)診例會(huì)由醫(yī)務(wù)科或門(mén)診部正、副主任主持，所有在門(mén)診工作的各科負(fù)責(zé)人參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度、急診搶救、患者就診以及門(mén)、急診管理等有關(guān)問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科工作。6晨會(huì)由病房負(fù)責(zé)人或護(hù)士長(zhǎng)主持，全病房工作人員參加。每晨上班十五分鐘內(nèi)召開(kāi)，進(jìn)行交接班，聽(tīng)取值班人員匯報(bào)，解決醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作中存在的主要問(wèn)題，布置當(dāng)日工作。17住院患者座談會(huì)由病房護(hù)士長(zhǎng)或指定專(zhuān)人召開(kāi)，患者代表參加。院每季一次，科室一般每月一次，聽(tīng)取并征求住院患者及家屬的意見(jiàn)，相互溝通，增進(jìn)了解和信任，改進(jìn)工作。8醫(yī)、護(hù)、技聯(lián)席會(huì)議由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)主持，相關(guān)職能管理與醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科（室）負(fù)責(zé)人參加，匯報(bào)對(duì)診療服務(wù)流程中存在的缺陷，提出整改與協(xié)調(diào)的意見(jiàn)與措施三、衛(wèi)生工作制度1把愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)或小組，每季度至少召開(kāi)一次會(huì)議。2為服務(wù)人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務(wù)，提高衛(wèi)生與健康意識(shí)，增進(jìn)服務(wù)人群的身體健康素質(zhì)。3要認(rèn)真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個(gè)人衛(wèi)生，切實(shí)貫徹飲食衛(wèi)生“五、四”制，認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。4、醫(yī)療廢棄物的管理應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)院感染管理原則。5堅(jiān)持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度。6認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競(jìng)賽、評(píng)比，定期公布檢查結(jié)果。6有計(jì)劃地植草、種樹(shù)，美化環(huán)境。7因地制宣認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，按國(guó)家規(guī)定，對(duì)“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進(jìn)行無(wú)害化處理。8因地制宣認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，對(duì)“三廢”（廢水、廢氣、廢三渣）進(jìn)行無(wú)害化處理。四、病歷管理制度1醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病歷管理，嚴(yán)格遵循醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等法規(guī)，保證病歷資料客觀(guān)、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊2取病歷。2醫(yī)院必須設(shè)置專(zhuān)門(mén)部門(mén)或者配備專(zhuān)（兼）職人員，負(fù)責(zé)全院病案（門(mén)診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險(xiǎn)、急診留觀(guān)與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立與保存病歷。3有適宜的病歷編號(hào)系統(tǒng)，病歷編號(hào)是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號(hào)。4醫(yī)師要嚴(yán)格按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）的規(guī)定書(shū)寫(xiě)病歷，并加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。5患者出院時(shí)，由醫(yī)師按照規(guī)定的格式填寫(xiě)首頁(yè)后，由病案管理人員在出院后24至48小時(shí)內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁(yè)各欄及病歷的完整性，不得對(duì)回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時(shí)要做好疾病與手術(shù)名稱(chēng)的分類(lèi)錄入，依序整理裝訂病歷，并編號(hào)排列后上架存檔。急診死亡患者的病歷由醫(yī)院保管。6除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善保管和愛(ài)護(hù)借用的病歷，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，。除外單位借閱人持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門(mén)核準(zhǔn)，可以摘錄病史，7有病歷的安全管理制度、設(shè)施與具體措施能到位，病歷封存或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等法規(guī)的規(guī)定；應(yīng)當(dāng)配備專(zhuān)門(mén)場(chǎng)所供相關(guān)部門(mén)人員查詢(xún)、摘錄相關(guān)病歷。8本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門(mén)批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等3特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。9住院病歷原則上應(yīng)當(dāng)永久保存，門(mén)診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法予以保密。10二級(jí)甲等及以上醫(yī)院專(zhuān)門(mén)從事住院病歷管理的人員與醫(yī)院病床位比不得少于150；專(zhuān)門(mén)從事門(mén)診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門(mén)診量的比不得少于1300。五、患者入院、出院工作管理制度1醫(yī)院有各種各類(lèi)疾病有收入住院治療的標(biāo)準(zhǔn)、制度或程序。由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師通過(guò)病情診斷來(lái)決定住院。2醫(yī)師在實(shí)踐中還要依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術(shù)、設(shè)備等）能夠承受的程度來(lái)決定，是否可收入住院，還是應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院診療。3每一個(gè)患者從門(mén)診、急診收入院時(shí)均有完整的記錄，應(yīng)都包含有明確的住院日、入院時(shí)的患者身體狀態(tài)，精神狀況的評(píng)價(jià)，向患者進(jìn)行說(shuō)明，取得理解與同意。4醫(yī)院有急危重癥及預(yù)約手術(shù)的患者優(yōu)先收住的具體規(guī)定及辦法，各病區(qū)可保持張急診床位。5對(duì)于需收住重癥監(jiān)護(hù)病房等特殊治療的，應(yīng)明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預(yù)期效果及費(fèi)用，取得理解與同意，患者運(yùn)送途中要保障其安全6危重癥患者轉(zhuǎn)院前應(yīng)明確地向患者及其家屬告知轉(zhuǎn)院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級(jí)醫(yī)院取得聯(lián)系，必要時(shí)可派醫(yī)務(wù)人員護(hù)送。7患者出院應(yīng)由本科的主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師查房決定，并提前一天4通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護(hù)理人員應(yīng)依結(jié)帳單發(fā)給出院證、出院小結(jié)等文件，并清點(diǎn)收回患者住院期間所用醫(yī)院的物品。8醫(yī)師、護(hù)士有責(zé)任根據(jù)病情為出院患者給予必要的服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項(xiàng)等信息服務(wù)。9每一位出院患者都有出院小結(jié)的副本，主要內(nèi)容有入院時(shí)情況、診斷名稱(chēng)、治療方法、效果、出院帶藥、出院的注意事項(xiàng)以及康復(fù)指導(dǎo)等。10盡量做到由負(fù)責(zé)治療患者的醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行首次出院隨訪(fǎng)，通過(guò)病歷記錄向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)介紹診療情況，以保持服務(wù)連貫性。11病情不宜出院而患者或家屬要求自動(dòng)出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，充分說(shuō)明可能造成的不良后果，如說(shuō)服無(wú)效者應(yīng)報(bào)請(qǐng)科主任批準(zhǔn)，則由患者或其家屬在病歷中簽署相關(guān)知情文件后辦理出院手續(xù)，方可離院。經(jīng)主治醫(yī)師通知出院而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門(mén)接回或送回。六、住院處工作制度1出入院患者統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。根據(jù)病情，合理收住患者。病房無(wú)空床，不得預(yù)辦住院手續(xù)。2患者憑醫(yī)師開(kāi)具之住院證、門(mén)急診病歷、新農(nóng)合證、醫(yī)療保險(xiǎn)證到住院處辦理手續(xù)，自費(fèi)者按規(guī)定預(yù)交住院費(fèi)，住院處再通知病區(qū)。危重患者可先住院后補(bǔ)辦手續(xù)。3患者住院應(yīng)登記其聯(lián)系人的姓名、住址、電話(huà)號(hào)碼、身份證號(hào)等病歷首頁(yè)欄目，進(jìn)行必要的衛(wèi)生處理。傳染患者住院必須嚴(yán)格進(jìn)行衛(wèi)生處理。醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)、熱情接待住院患者，介紹住院規(guī)則及病房有關(guān)制度。4住院處應(yīng)每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。55對(duì)一時(shí)不能入院的患者要耐心解釋?zhuān)?qǐng)其等床住院。6患者辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進(jìn)行核算，開(kāi)具結(jié)帳單及明細(xì)清單?；颊呋蚣覍賮?lái)住院處結(jié)清后，將結(jié)帳單交其拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。7醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在醒目位置公示住院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并應(yīng)采用多種形式主動(dòng)征求出院患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)的意見(jiàn)及改進(jìn)建議。七、醫(yī)院職工培訓(xùn)制度1醫(yī)院要對(duì)新入職到崗的職工實(shí)行上崗前教育培訓(xùn)。使他（她）們盡快融入醫(yī)院團(tuán)隊(duì)。2上崗前培訓(xùn)教育主要內(nèi)容法規(guī)與理念教育；醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德教育；醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及各類(lèi)人員崗位職責(zé)；醫(yī)學(xué)文件（病歷）書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；心肺復(fù)蘇的基本技能；當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況；現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展，以及消防安全知識(shí)與技能培訓(xùn)等有關(guān)內(nèi)容。3崗前教育集中培訓(xùn)應(yīng)與試用期教育結(jié)合起來(lái)。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)，除進(jìn)行專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅(jiān)持崗位教育培訓(xùn)，并在試用期結(jié)束前作出評(píng)價(jià)。八、社會(huì)監(jiān)督制度1、醫(yī)院內(nèi)要設(shè)立社會(huì)監(jiān)督電話(huà)和意見(jiàn)箱，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理。2、建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與所在地區(qū)聯(lián)系制度，聽(tīng)取和了解所在地區(qū)群眾的反映與意見(jiàn)。3、不定期向患者發(fā)放“征求意見(jiàn)卡”，進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查。4、聘請(qǐng)社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員，定期召開(kāi)有關(guān)人員座談會(huì)，征求意見(jiàn)。九、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度1醫(yī)院須把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)作為目標(biāo)管理的重要內(nèi)容。2醫(yī)院須認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范6制度的指導(dǎo)意見(jiàn)（試行）。3醫(yī)院要根據(jù)醫(yī)德規(guī)范，結(jié)合實(shí)際情況，建立醫(yī)德考核與評(píng)價(jià)制度，制定具體的、切實(shí)可行的醫(yī)德考核標(biāo)準(zhǔn)及辦法，建立并不斷完善醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度。4醫(yī)德考核以自我評(píng)價(jià)與社會(huì)評(píng)價(jià)、科室考核與上級(jí)考核、定期考核與隨時(shí)考核相結(jié)合的辦法進(jìn)行。5醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德考核結(jié)果，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評(píng)優(yōu)的重要條件之一。6醫(yī)德考核成績(jī)優(yōu)秀者，應(yīng)當(dāng)給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)醫(yī)德考核成績(jī)差者應(yīng)進(jìn)行批評(píng)教育；對(duì)于嚴(yán)重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，應(yīng)給予相應(yīng)的處罰。十、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度（試行）1醫(yī)院聘用具備資質(zhì)的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的基本準(zhǔn)則。2醫(yī)院要有適合于本院的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的聘用制度、評(píng)價(jià)程序，具有活力的運(yùn)行機(jī)制，使人力資源得到不斷的更新，更要注重衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)際為患者提供診療服務(wù)的工作能力。3醫(yī)院有人力資源配置原則與工作崗位設(shè)置方案的文件，所配置的衛(wèi)生技術(shù)人員全部符合執(zhí)業(yè)醫(yī)師法護(hù)士條例規(guī)定的要求。31各科室人力資源配備合理并滿(mǎn)足需要，各級(jí)各類(lèi)衛(wèi)生技術(shù)人員的梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。32各級(jí)各類(lèi)衛(wèi)生技術(shù)人員的配比應(yīng)與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，與工作量相匹配。33醫(yī)師的梯隊(duì)結(jié)構(gòu)與實(shí)際技能符合三級(jí)查房的要求；護(hù)理人員的數(shù)量與梯隊(duì)（含年齡和學(xué)歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿(mǎn)足分級(jí)護(hù)理的質(zhì)量保證需要。734當(dāng)床位使用率大于97時(shí)應(yīng)有人員的配比調(diào)整的機(jī)制與人員儲(chǔ)備機(jī)制。35主要臨床、醫(yī)技科室均配有的高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員。4建立實(shí)行全院崗位職務(wù)聘用的體制與程序，設(shè)置試用期，做到公開(kāi)、公平、公正；對(duì)每一種崗位的職責(zé)、資質(zhì)、實(shí)際能力有明確的要求。5在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具備相應(yīng)崗位的任職資格和實(shí)際服務(wù)能力，并是按照法規(guī)要求具有執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊(cè)的，接受過(guò)不同等級(jí)的復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)的合格者。6建立衛(wèi)生技術(shù)人員能力定期評(píng)價(jià)的機(jī)制，要對(duì)醫(yī)師的資質(zhì)（包括技術(shù)能力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德）至少每三年重新審核評(píng)估一次，以確保他們具有能夠在醫(yī)院繼續(xù)為患者服務(wù)的資質(zhì)。7建立院、科二級(jí)人員緊急替代的制度與程序，以確?；颊攉@得連貫診療，尤其對(duì)急診、夜間與節(jié)假日。8有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的規(guī)范與措施。十一、醫(yī)院各種標(biāo)示管理制度1醫(yī)院要設(shè)立醒目、明晰的診療區(qū)域指示標(biāo)識(shí)和路標(biāo)，并責(zé)成專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理。2所用標(biāo)識(shí)，要規(guī)范統(tǒng)一，美觀(guān)大方。醫(yī)院通用標(biāo)示按衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定制作。3醫(yī)院內(nèi)部標(biāo)示設(shè)立部位，要根據(jù)醫(yī)院環(huán)境，統(tǒng)一規(guī)劃，不準(zhǔn)隨意亂設(shè)。4所有標(biāo)示的色彩、圖形、比例、字體均應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)院提供版圖制作，以示嚴(yán)肅；字體應(yīng)統(tǒng)一規(guī)范，不用繁體字。5院內(nèi)已經(jīng)陳舊的標(biāo)識(shí)，應(yīng)及時(shí)修整更換，已經(jīng)過(guò)時(shí)的標(biāo)示應(yīng)及時(shí)清除。6所有標(biāo)示的語(yǔ)言文字應(yīng)符合國(guó)家語(yǔ)言文字規(guī)范的規(guī)定要求。87工作人員佩戴胸牌，至少有姓名、職稱(chēng)、所在科室等項(xiàng)目，進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員與本院工作人員應(yīng)有區(qū)別。8要關(guān)注與安全有關(guān)的防跌倒、防燙傷、消防通道等標(biāo)示。十二、消防與安全管理制度1全面落實(shí)國(guó)家公安部關(guān)于機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定的要求。2落實(shí)逐級(jí)安全責(zé)任制明確職責(zé)、有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，落實(shí)責(zé)任，有不斷完善和落實(shí)各類(lèi)應(yīng)急處置預(yù)案，提高技防、物防、人防的覆蓋面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。3醫(yī)院要對(duì)醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常進(jìn)行安全保衛(wèi)、消防安全的宣傳教育，切實(shí)做好應(yīng)急醫(yī)療救護(hù)工作，加強(qiáng)培訓(xùn)和演練。4建立門(mén)衛(wèi)、值班、巡查制度；值班、值勤人員忠于職守、堅(jiān)守崗位、認(rèn)真檢查，熟悉處置應(yīng)急處置組織程序和措施；值班日記、巡查記錄。5加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)要害部門(mén)的安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)管理制度，崗位責(zé)任制度、安全操作規(guī)程、交接班制度、來(lái)訪(fǎng)登記制度、安全應(yīng)急預(yù)案；財(cái)務(wù)、收費(fèi)處等部門(mén)，貴重物品使用、保管、存儲(chǔ)、運(yùn)輸；存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、傳染性、腐蝕性等危險(xiǎn)物品和傳染性菌種的部門(mén)應(yīng)當(dāng)作為重點(diǎn)部門(mén)管理。6安裝符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的防入侵、電視監(jiān)控、消防報(bào)警等安全技術(shù)防范設(shè)施，并能正常發(fā)揮作用。7建筑結(jié)構(gòu)符合公安部門(mén)有關(guān)防護(hù)要求，環(huán)境與清潔應(yīng)符合規(guī)范要求，室內(nèi)嚴(yán)禁存放易燃、易爆物品，嚴(yán)禁堆放雜物，禁止吸煙。8切實(shí)落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消防安全管理（WS3082009）強(qiáng)制性行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的通用要求，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，制定醫(yī)院的消防安全責(zé)任制、消防安全制、保障消防安全的操作規(guī)程，安全疏散出口9出口的設(shè)置與管理，配置消防設(shè)施、滅火器材、消防安全標(biāo)志和應(yīng)急燈，夜間防火巡查規(guī)定，消防安全培訓(xùn)與演練等的實(shí)施細(xì)則。十三、患者知情同意告知制度1患者知情同意即是患者對(duì)病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開(kāi)支等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。2履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與后果等情況，決定是口頭告知或是同時(shí)履行書(shū)面同意手續(xù)。3由患者本人或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對(duì)不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。4醫(yī)院需要列出對(duì)患者執(zhí)行書(shū)面“知情同意”的目錄，并對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，由主管醫(yī)師用以患者易懂的方式和語(yǔ)言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。5對(duì)急診、危重患者，需實(shí)施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時(shí)，在患者無(wú)法履行知情同意手續(xù)又無(wú)法與家屬聯(lián)系或無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)到達(dá)，病情可能危及患者生命安全時(shí)，應(yīng)緊急請(qǐng)示報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)科，院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。6臨床醫(yī)師在對(duì)患者初步診斷后要向患者進(jìn)行告知疾病特點(diǎn)及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對(duì)于特殊檢查、特殊治療應(yīng)在取得患者的理解同意后，方可實(shí)施。7如果患者對(duì)檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)在病程錄中作詳細(xì)記錄，向患者做出進(jìn)一步的解釋?zhuān)颊呷跃芙^接受處理等情況，也應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明，并向上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告。8如果患者執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實(shí)行，但應(yīng)告知可能產(chǎn)生的后果，由患者或委托人在知情同意書(shū)上簽字。109手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書(shū)。主管醫(yī)師應(yīng)告知患者擬施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由患者或家屬簽署同意手術(shù)、麻醉的意見(jiàn)。10對(duì)輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書(shū)。主管醫(yī)師應(yīng)向患者及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由患者及家屬簽署同意檢查、治療的意見(jiàn)。11死亡患者進(jìn)行尸體解剖病理檢查前，必須有患者直系親屬的簽字同意；國(guó)家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染?。┘耙蛩痉üぷ餍枰M(jìn)行尸檢者除外。十四、重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度1根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告系統(tǒng)的要求，建立相應(yīng)報(bào)告制度與運(yùn)行機(jī)制。2醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)當(dāng)建立與完善醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)體系。重點(diǎn)是醫(yī)療及護(hù)理差錯(cuò)、輸血反應(yīng)及輸血感染疾病、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械所致不良事件等項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)、報(bào)告、登記、處理制度。3報(bào)告可根據(jù)事件的情況采用書(shū)面、電話(huà)、網(wǎng)絡(luò)等多種形式報(bào)告。4受理的領(lǐng)導(dǎo)或?qū)I(yè)部門(mén)工作人員在收到報(bào)告后，應(yīng)在三日內(nèi)做出明確的批復(fù)。緊急情況當(dāng)即決定。5任何人不得瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)。醫(yī)療行政管理部門(mén)應(yīng)做好督查、督辦，確保報(bào)告程序暢通。6對(duì)不負(fù)責(zé)任、不履行崗位職責(zé)、不按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告者，視情節(jié)予以處理。7醫(yī)院發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過(guò)失行為后，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向縣衛(wèi)生局部門(mén)報(bào)告。118、須在7日內(nèi)向縣衛(wèi)生局做出書(shū)面報(bào)告，具體事項(xiàng)如下81醫(yī)療事故爭(zhēng)議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商解決的；82醫(yī)療事故爭(zhēng)議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當(dāng)事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門(mén)調(diào)解解決的；83醫(yī)療事故爭(zhēng)議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的。十五、醫(yī)療應(yīng)急管理制度1、為使醫(yī)院能夠順利渡過(guò)災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件造成的危害，要有緊急狀態(tài)管理預(yù)案與運(yùn)行體制，并納入整個(gè)醫(yī)院管理的體系中。2、醫(yī)院制定有各類(lèi)突發(fā)事件（包括公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害與事故等）應(yīng)急管理預(yù)案。3、醫(yī)院定期對(duì)全體職工進(jìn)行系統(tǒng)的應(yīng)急培訓(xùn)，定期演練要具有針對(duì)性。4、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立統(tǒng)一的指揮體系來(lái)促進(jìn)應(yīng)急反應(yīng)期間內(nèi)部的協(xié)調(diào)以及內(nèi)部與外部的協(xié)調(diào)，建立緊急人員召集、物資器材調(diào)配的程序，設(shè)置休息日、夜間、節(jié)假日的應(yīng)急對(duì)策體制。5、院長(zhǎng)是實(shí)施“醫(yī)院的災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理”的責(zé)任者，院領(lǐng)導(dǎo)班子是組織決策層，中層干部承擔(dān)具體貫徹實(shí)施的職責(zé)。6、建立對(duì)應(yīng)急反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估以及對(duì)醫(yī)院整體應(yīng)急能力進(jìn)行評(píng)估和脆弱性分析，并能把結(jié)果用于持續(xù)改進(jìn)工作的機(jī)制。7、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)的應(yīng)急管理體制，根據(jù)功能、任務(wù)、規(guī)模，設(shè)定貯備在區(qū)域性災(zāi)害與應(yīng)急事件時(shí)的食物、藥呂的品種與數(shù)量。8、對(duì)各種人員如住院患者、門(mén)診患者、家屬、本院?jiǎn)T工以及其他來(lái)院人員等，突發(fā)緊急意外事件（主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷）時(shí)，要有時(shí)確的應(yīng)急預(yù)案與措施，要明確主持的職能部門(mén)。12十六、探視、陪伴制度1、為促進(jìn)患者早日康復(fù)，使醫(yī)療護(hù)理工作有序進(jìn)行，要盡可能減少陪伴。2、陪伴適用原則21各種疾病導(dǎo)致多臟器損害，病情嚴(yán)重，且不在專(zhuān)科監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)者。22各種疾病有可能突然發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者。23疾病診斷不清或病清反復(fù)、發(fā)展等情況而導(dǎo)致生活不能自理者。24各種原因造成的精神異常、意識(shí)障礙者。25各種介入治療、手術(shù)后者。26語(yǔ)言溝通障礙、失明及失聰者。27有自殺傾向者。28年齡過(guò)大（超過(guò)75歲以上），年齡過(guò)?。?0歲以下）者。29醫(yī)師認(rèn)為診療需要陪伴的其他患者。3凡是患者病情需陪伴者，須經(jīng)主管醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)同意，發(fā)給陪伴證（蓋章有效），方可陪伴。病情穩(wěn)定后，停止陪伴同時(shí)收回陪伴證，并隨需要增發(fā)或收回。4陪伴者須遵守下列規(guī)定41與醫(yī)護(hù)人員密切配合，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下照顧患者。42自覺(jué)遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，不得隨地吐痰，不在院內(nèi)吸煙和飲酒，不串病房，不在病房里洗澡、洗頭、洗衣服和蒸煮自帶的食物，不得自帶行軍床、躺椅等。不吃患者飲食，保持病房的安靜和清潔衛(wèi)生。43節(jié)約水電，愛(ài)護(hù)醫(yī)院財(cái)產(chǎn)，損壞公物須照價(jià)賠償。44陪伴只限一人，設(shè)定換班時(shí)間，出入院出示“陪伴證”，攜帶物品出院需經(jīng)病房值班護(hù)士開(kāi)具證明。45有事離開(kāi)患者，必須通知醫(yī)護(hù)人員。1346不得私自將患者帶離至院外。5陪伴人員如違犯院規(guī)或影響醫(yī)院治安，經(jīng)說(shuō)明教育無(wú)效者，可停止其陪伴，并與有關(guān)部門(mén)聯(lián)系處理。6對(duì)危重?fù)尵然颊撸毥?jīng)醫(yī)師同意后方可給予探視。十七、醫(yī)院總值班制度1、醫(yī)生總值班由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、職能部門(mén)和有關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時(shí)間的醫(yī)務(wù)、行政和臨時(shí)事宜，及時(shí)傳達(dá)、處理上級(jí)指示和緊急通知，簽收重要文件，承接未辦事項(xiàng)，檢查夜間處崗位工作人員的工作情況等。2、總值班應(yīng)當(dāng)掌握全院危重患者情況，對(duì)病?；颊撸酱睬傲私獠∏榧爸委?，監(jiān)護(hù)情況，協(xié)調(diào)處理有關(guān)會(huì)診、搶救問(wèn)題，掌握轉(zhuǎn)院患者的情況，了解轉(zhuǎn)診原因，根據(jù)規(guī)定做出決定，做好記錄，交班時(shí)報(bào)醫(yī)療管理部門(mén)和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)。3、醫(yī)院要確定總值班人員的職責(zé)與權(quán)限?？傊蛋嗳藛T應(yīng)當(dāng)做好值班記錄，認(rèn)真交接班，不得擅自離開(kāi)崗位。十八、麻醉科工作制度1、麻醉包括臨床麻醉、痛疼治療及心肺復(fù)蘇，具備麻醉專(zhuān)業(yè)的主治醫(yī)師及以上資格的醫(yī)師方可獨(dú)立實(shí)施授權(quán)范圍內(nèi)的各種座醉操作。2、擔(dān)任麻醉的醫(yī)師在術(shù)前均應(yīng)當(dāng)訪(fǎng)視患者，對(duì)全身情況進(jìn)行麻醉前評(píng)估（ASA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估），確定麻醉方式，開(kāi)好麻醉前醫(yī)囑；復(fù)雜特殊的患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對(duì)手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計(jì)，便于做好麻醉前的準(zhǔn)備工作，并在術(shù)前訪(fǎng)視和討論的基礎(chǔ)上完成麻醉前小結(jié)。3、麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按規(guī)范向患者及家屬進(jìn)行充分的告知與說(shuō)明，簽署麻醉知情同意書(shū)，并認(rèn)真檢查麻醉藥品、器械是否完備。144、麻醉醫(yī)師按計(jì)劃實(shí)施麻醉，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對(duì)制度，在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者的病情變化，及時(shí)做出判斷和處理，嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，遇有不能處理的困難情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師并與手術(shù)醫(yī)師商量配合處理。術(shù)中認(rèn)真填寫(xiě)麻醉記錄。5、實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員要在帶教醫(yī)師指志下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。6、術(shù)畢，待患者基本恢復(fù)后，護(hù)送患者回病房或麻醉恢復(fù)室，麻醉者要把麻醉記錄單各項(xiàng)填寫(xiě)清楚，并向值班醫(yī)師交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過(guò)及注意事項(xiàng)。術(shù)后應(yīng)及時(shí)清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)充。7、術(shù)后72小時(shí)內(nèi)要隨訪(fǎng)患者，檢查有無(wú)麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng)處理。8、急診手術(shù)前的準(zhǔn)備時(shí)間較短，但也應(yīng)當(dāng)盡可能完善手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，術(shù)中、術(shù)后的管理同擇期手術(shù)。9、麻醉工作質(zhì)量及效率指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評(píng)定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率等，應(yīng)當(dāng)有記錄。10、有突發(fā)緊急事件的應(yīng)急預(yù)案，為隨時(shí)參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重患者，應(yīng)當(dāng)從人員值班、操作技術(shù)、急救器械、通訊等方面做好準(zhǔn)備。11、單純局部麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉（如拔牙等）可由手術(shù)者執(zhí)行。十九、醫(yī)療技術(shù)管理制度1、醫(yī)院提供的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)當(dāng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當(dāng)是核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)、能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。152、建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)工作制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。3、開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)要與醫(yī)院的等級(jí)、功能任務(wù)、核準(zhǔn)的診療科目相適應(yīng)，有嚴(yán)格審批程序，有相適應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施，有確保患者安全的方案；當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會(huì)影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止此項(xiàng)技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開(kāi)展。4、對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取應(yīng)對(duì)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?，建立新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。5、進(jìn)行的醫(yī)療技術(shù)科學(xué)研究項(xiàng)目，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準(zhǔn)。在科研過(guò)程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。6、醫(yī)院不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)1臨床證明的技術(shù)，對(duì)須經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)特許批準(zhǔn)范圍的特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目（如器官移植），必須遵循醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德，嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)院與醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照法規(guī)要求報(bào)批，未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)院與醫(yī)師嚴(yán)禁開(kāi)展此類(lèi)技術(shù)服務(wù)。7、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床正式應(yīng)用后，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時(shí)規(guī)定發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。臨床部門(mén)工作制度一、急診工作制度1“醫(yī)院”應(yīng)設(shè)置急診室，實(shí)行24小時(shí)開(kāi)放隨時(shí)應(yīng)診，節(jié)假日照常接診。162由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)與協(xié)調(diào)醫(yī)院急診工作，加強(qiáng)對(duì)急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。提高急診室能力，做到專(zhuān)業(yè)設(shè)置、人員配備合理，醫(yī)務(wù)人員相對(duì)固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。3急診科室應(yīng)配有經(jīng)急診專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的專(zhuān)職醫(yī)師、護(hù)士，固定人員不少于60，各臨床科室應(yīng)選派有臨床工作3年以上的臨床工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師參加急診工作。4醫(yī)療、護(hù)理管理部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)急診工作的監(jiān)督管理，定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，開(kāi)展協(xié)調(diào)工作。5急診科室實(shí)行預(yù)檢分診，確保急診入院手術(shù)“綠色通道”暢通，急診會(huì)診迅速到位。對(duì)急診患者應(yīng)當(dāng)以高度的責(zé)任心和同情心及時(shí)、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀(guān)察病情變化，做好各項(xiàng)記錄。疑難、危重患者應(yīng)當(dāng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視或急會(huì)診。6對(duì)危重不宜搬動(dòng)的患者，應(yīng)在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送病房。對(duì)立即須行手術(shù)的患者應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。7急診室各類(lèi)搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善，保證隨時(shí)可用。由專(zhuān)人管理，放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時(shí)補(bǔ)充、更新、修理和消毒。8急診室工作人員必須堅(jiān)守崗位，做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。要建立各種危重患者搶救技術(shù)操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案。9急診室應(yīng)設(shè)立留院觀(guān)察病床，患者由急診醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理，認(rèn)真寫(xiě)好病歷，開(kāi)好醫(yī)囑。密切觀(guān)察病情變化，及時(shí)有效地采取診治措施。留院觀(guān)察時(shí)間一般不超過(guò)三天（72小時(shí)）。10要建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，遇重大搶救，需立即報(bào)告科主任和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的患者和無(wú)名氏者，17在積極救治的同時(shí)，及時(shí)向有關(guān)部門(mén)報(bào)告。11急診患者不受地域與醫(yī)院等級(jí)的限制，對(duì)需要轉(zhuǎn)院的急診患者須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方得轉(zhuǎn)院。二、搶救室工作制度1搶救室專(zhuān)為搶救患者設(shè)置，其他任何情況不得占用，設(shè)有危重癥搶救流程圖。2一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。3藥品、器械用后均需及時(shí)清理、消毒，消耗部分應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用。4每班核對(duì)一次物品，班班交接，做到帳物相符。5無(wú)菌物品須注明滅菌日期，超過(guò)一周時(shí)重新滅菌。6每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。7搶救時(shí)搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進(jìn)行工作。8每次患者搶救完畢后，主持者要及時(shí)做現(xiàn)場(chǎng)評(píng)論和初步總結(jié)，及時(shí)做好搶救登記，書(shū)寫(xiě)搶救記錄，總結(jié)搶救經(jīng)驗(yàn)。三、急診觀(guān)察室制度1不符合住院條件，但根據(jù)病情尚須急診觀(guān)察的患者，可留觀(guān)察室進(jìn)行觀(guān)察。2急診值班醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情嚴(yán)密注意觀(guān)察、治療。凡收入觀(guān)察室的患者，必須開(kāi)好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷，隨時(shí)記錄病情（包括檢查、檢驗(yàn)、影像）及處理經(jīng)過(guò)，必要時(shí)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)業(yè)會(huì)診。3急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，重病隨時(shí)。主治醫(yī)師每日查房一次，及時(shí)修訂診療計(jì)劃，指出重點(diǎn)工作。4急診室值班護(hù)士隨時(shí)主動(dòng)巡視患者，按時(shí)進(jìn)行診療護(hù)理并及時(shí)記18錄、反映情況。5值班醫(yī)護(hù)人員對(duì)觀(guān)察患者的臨時(shí)變化，要隨找隨到床邊看視，以免貽誤病情。6急診值班醫(yī)護(hù)人員對(duì)觀(guān)察床患者，要按時(shí)詳細(xì)認(rèn)真地進(jìn)行交接班工作，必要情況書(shū)面記錄。四、門(mén)診工作制度1醫(yī)院應(yīng)有一名副院長(zhǎng)分工負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)門(mén)診工作。各科主任、副主任應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本科門(mén)診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。各科（特別是內(nèi)、外、婦產(chǎn)、小兒等科）應(yīng)當(dāng)確定一位主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師協(xié)助科主任管理本科的門(mén)診工作。2各科室參加門(mén)診工作的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)療護(hù)理管理部門(mén)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。人員調(diào)換時(shí)，應(yīng)與醫(yī)療護(hù)理管理部門(mén)共同商量，上崗前進(jìn)行門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的培訓(xùn)。3門(mén)診的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)由具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士擔(dān)任，必須安排好人力，實(shí)習(xí)人員及未授權(quán)的進(jìn)修人員應(yīng)當(dāng)在上級(jí)人員指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。4對(duì)疑難重患者應(yīng)當(dāng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視，科主任、高年資醫(yī)師應(yīng)當(dāng)定期出門(mén)診，解決疑難病例。對(duì)某些慢性患者和專(zhuān)科患者，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院具體情況設(shè)立專(zhuān)科門(mén)診。5門(mén)診有等待就診患者出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施，對(duì)高燒患者、重患者、70歲以上老人及來(lái)自遠(yuǎn)地的患者，應(yīng)優(yōu)先安排（門(mén)）診治療。6對(duì)患者要進(jìn)行認(rèn)真檢查，簡(jiǎn)明扼要準(zhǔn)確地記載病歷。7加強(qiáng)門(mén)診病歷質(zhì)控工作，每日隨機(jī)抽查當(dāng)日門(mén)診病歷并及時(shí)公布抽查結(jié)果。198加強(qiáng)門(mén)診檢驗(yàn)、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確及時(shí)。門(mén)診手術(shù)應(yīng)根據(jù)條件規(guī)定一定范圍。醫(yī)師要加強(qiáng)對(duì)換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時(shí)，要親自操作。9門(mén)診各科與住院處及病房應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及患者情況，有計(jì)劃地收容患者住院治療。10嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。出診科室應(yīng)當(dāng)做好疫情報(bào)告工作。11做好檢診、分診工作，指導(dǎo)正確掛號(hào)，及時(shí)分流患者。12、提供預(yù)約診療服務(wù)，指導(dǎo)患者預(yù)約就診，減少候診時(shí)間，改善就醫(yī)體驗(yàn)。13門(mén)診標(biāo)識(shí)清晰明白，設(shè)有導(dǎo)診服務(wù)工作人員，要做到關(guān)心體貼患者，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問(wèn)題。盡量縮短排隊(duì)等候時(shí)間，有序安排患者就診。14門(mén)診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強(qiáng)候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計(jì)劃生育和優(yōu)生學(xué)知識(shí)，有飲水設(shè)施及服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公示欄。15門(mén)診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟(jì)適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕患者的負(fù)擔(dān)。16根據(jù)季節(jié)及衛(wèi)生行政部門(mén)的要求，設(shè)置相應(yīng)專(zhuān)門(mén)的傳染病門(mén)診。五、處方制度1醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行處方管理辦法，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。2執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門(mén)審核，院長(zhǎng)批準(zhǔn)，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。3藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。204有關(guān)“麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處方權(quán)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。5醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情診斷開(kāi)具處方，處方一般不得超過(guò)7日用量，對(duì)于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長(zhǎng)。處方當(dāng)日有效，超過(guò)期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人及開(kāi)處方。6處方內(nèi)容（1）前記包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門(mén)診或住院病歷號(hào)，科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開(kāi)具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻?xiàng)目。麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號(hào)，代辦人姓名、身份證明編號(hào)。（2）正文以RP或R（拉丁文RECIPE“請(qǐng)取”的縮寫(xiě)）標(biāo)示，分列藥品名稱(chēng)、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。（3）后記醫(yī)師簽名或者加蓋專(zhuān)用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專(zhuān)用簽章。（4）急診處方應(yīng)在右上角加蓋“急”字圖印或書(shū)寫(xiě)醒目“急”字。7處方字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書(shū)寫(xiě)。8醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書(shū)中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開(kāi)具處方。9藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位重量以克（G）、毫克（MG）、微克（G）、納克（NG）為單位；容量以升（L）、毫升（ML）為單位；國(guó)際單位（IU）、單位U；中藥飲片以克（G）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒21為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。10一般處方保存一年，麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方保存三年到期登記后由院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)批準(zhǔn)銷(xiāo)毀。11對(duì)違反規(guī)定，亂開(kāi)處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重應(yīng)當(dāng)報(bào)告院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或主管部門(mén)檢查處理。12藥師對(duì)每一張?zhí)幏骄鶓?yīng)審核（包括對(duì)規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定等），確認(rèn)無(wú)誤后方可調(diào)劑。13藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括131規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定132處方用藥與臨床診斷的相符性；133劑量、用法的正確性；134選用劑型與給藥途徑的合理性；135是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；136是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。137其他用藥不適且情況。14藥物能夠?qū)⒁庖?jiàn)及時(shí)向全體醫(yī)師通報(bào)；有責(zé)任向醫(yī)師提供科學(xué)用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導(dǎo)。15本制度所指的處方含意，包括在門(mén)診、急診、住院的醫(yī)師所開(kāi)具的各類(lèi)處方及下達(dá)醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。六、病歷書(shū)寫(xiě)制度1醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范要求書(shū)寫(xiě)病歷，應(yīng)用鋼筆書(shū)寫(xiě)，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、22倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。2病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，無(wú)正式譯名的病名以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類(lèi)名稱(chēng)填寫(xiě)。3門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求31要簡(jiǎn)明扼要。患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由患者或家屬患者掛號(hào)室填寫(xiě)。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。32間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診患者。一般都應(yīng)與初診患者同樣寫(xiě)上檢查所見(jiàn)和診斷，并應(yīng)寫(xiě)明“初診”字樣。33每次診察，均應(yīng)填寫(xiě)日期，急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。34請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見(jiàn)在病歷上填寫(xiě)清楚。35被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)并簽字。36門(mén)診患者需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫(xiě)住院證，并在病歷上寫(xiě)明住院的原因和初步印象診斷。37門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷摘要。4住院病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求41住院醫(yī)師要為新入院患者書(shū)寫(xiě)一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女病患者月經(jīng)史、婚育史、家庭史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見(jiàn)等，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。42書(shū)寫(xiě)時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)當(dāng)即刻檢查填寫(xiě)。2343住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷，主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)審查修正并簽字。44若病房設(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師，可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，但需由帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可負(fù)責(zé)，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師則須書(shū)寫(xiě)首次病程記錄。45再次入院者應(yīng)寫(xiě)再次入院病歷。46患者入院后，必須于小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。47病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見(jiàn)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄同經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)記載，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見(jiàn)并簽字。48科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)當(dāng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)其他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫(xiě)記錄并簽字。49手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。410凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，經(jīng)治醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。411各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書(shū)亦應(yīng)附于病歷上。412出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。413死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。凡在本院做病理24解剖的患者應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。七、查房制度1科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。科主任、主任醫(yī)師查房每周次，主治醫(yī)師查房每日1次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對(duì)所管患者每日至少查房2次。2對(duì)危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀(guān)察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任醫(yī)師檢查患者。3查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、光片，各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問(wèn)題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。4查房的內(nèi)容41科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對(duì)新入院、重?；颊叩脑\斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)。42主治醫(yī)生查房，要求對(duì)所管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽(tīng)患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解患者病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見(jiàn)；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。43住院醫(yī)師查房，要求先重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨25時(shí)醫(yī)囑并開(kāi)寫(xiě)次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。5院領(lǐng)導(dǎo)以及機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對(duì)患者治療情況和各方面存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。6、由護(hù)理部及科護(hù)士長(zhǎng)組織的護(hù)理查房要有計(jì)劃、有重點(diǎn)、有專(zhuān)業(yè)性，通過(guò)護(hù)理查房對(duì)患者提出的護(hù)理問(wèn)題，制定護(hù)理措施，并針對(duì)問(wèn)題及措施進(jìn)行討論，以提高護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開(kāi)展，注意經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)，突出與護(hù)理密切相關(guān)的問(wèn)題。通過(guò)護(hù)理查房能夠促進(jìn)臨床護(hù)理技能與護(hù)理理論水平的提高，同時(shí)能夠解決臨床實(shí)際的護(hù)理問(wèn)題。八、醫(yī)囑制度1下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士資格的人員，其它人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑。2每日查房后醫(yī)囑一般在上班后2小時(shí)內(nèi)開(kāi)出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。如需更改或撤銷(xiāo)時(shí)，臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名及注明取消時(shí)間。長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上注明停止時(shí)間并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開(kāi)寫(xiě)、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。3醫(yī)師寫(xiě)出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必要時(shí)護(hù)士有權(quán)向上級(jí)醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告。不得盲目執(zhí)行。因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并處理?？陬^醫(yī)囑只允許在搶救或手術(shù)中下達(dá)，口頭醫(yī)囑下達(dá)后，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容。嚴(yán)禁不看患者就開(kāi)醫(yī)囑的草率作風(fēng)。4護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總26查對(duì)一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認(rèn)真查對(duì)后，方可執(zhí)行。5手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開(kāi)醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。6凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。7無(wú)醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給患者進(jìn)行對(duì)癥處理。但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場(chǎng)，護(hù)士可以針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。九、醫(yī)療質(zhì)量管理制度1、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，要納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作。2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專(zhuān)（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。21醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織（例如醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組、藥事管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)小組、醫(yī)院感染管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)小組、危急重病人搶救領(lǐng)導(dǎo)小組等）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開(kāi)工作會(huì)議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。22院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實(shí)參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過(guò)程；23醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門(mén)行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。24臨床、醫(yī)技等科室部門(mén)主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。25各級(jí)責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的質(zhì)27量管理與分析技能。3、院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。31醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書(shū)面計(jì)劃，能夠監(jiān)督各部門(mén)，重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管理，32質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理。4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度41核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、患者知情同意告知制度等。42對(duì)病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理5、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)醫(yī)院、科室、員工的績(jī)效評(píng)價(jià)評(píng)估。7、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制。8、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用診療常規(guī)指導(dǎo)對(duì)患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用臨床路徑規(guī)范對(duì)患者診療行28為。9、逐步建立不以處罰為目標(biāo)的，是針對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對(duì)象的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。10、建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過(guò)程性指標(biāo)的監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系。十、醫(yī)院感染管理制度1醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國(guó)傳染病防治法、中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施細(xì)則及醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長(zhǎng)重要的職責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分；2建立健全醫(yī)院感染管理組織與部門(mén)，配備專(zhuān)（兼）職人員，并認(rèn)真履行職責(zé)，建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件有應(yīng)急管理程序與措施。3醫(yī)院要制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點(diǎn)管理項(xiàng)目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進(jìn)行核查。4要對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門(mén)通報(bào)。5建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。6醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，要加強(qiáng)感染性疾病科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、內(nèi)窺鏡室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門(mén)和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測(cè)工作。7執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)29用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用。開(kāi)展臨床用藥監(jiān)控，實(shí)施抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)過(guò)度使用抗菌藥物的行為及時(shí)予以干預(yù)。8應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。十一、查對(duì)制度1臨床科室11開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。12執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。13清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。14給藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給予多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。15輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀(guān)察，保證安全。2手術(shù)室21擇期手術(shù)，在手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作、患者的知情同意與