人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院2010年6月第33卷第3期191DOI103969/JISSN10009760201003016人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理張玉革黃英麗李玲李慧敏濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,山東濟(jì)寧272029關(guān)鍵詞人工膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期康復(fù)鍛煉中圖分類號R473文獻(xiàn)標(biāo)志碼B文章編號10009760201006一L91一O2人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)TOTALKNEEARTHROPLASTY,TKA治療各種晚期膝關(guān)節(jié)疾病在臨床已獲巨大成功,是治療膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重疾患,解除膝關(guān)節(jié)疼痛,重建膝關(guān)節(jié)功能的主要手段,TKA前后的康復(fù)治療直接影響手術(shù)效果,術(shù)前擬定康復(fù)整體方案和計劃,訓(xùn)練過程中根據(jù)患者的具體情況及時調(diào)整,以最低的費(fèi)用,最大限度改善假體膝關(guān)節(jié)功能1臨床資料11一般資料我院自2006年6月至2007年12月共完成膝關(guān)節(jié)置換2L例23膝,其中,男性5例,女性16例最大年齡79歲,最小46歲,平均625歲單膝置換19例,其中左膝7例,右膝12例,雙膝一期置換1例,分期置換1例膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形14膝,外翻畸形7膝,伴屈曲畸形18膝術(shù)前診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3例,骨性關(guān)節(jié)炎18例患者均存在嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疼痛及活動受限,膝關(guān)節(jié)負(fù)重正,側(cè)位X線片可見關(guān)節(jié)間隙明顯變窄或消失,符合TKA的適應(yīng)證術(shù)前HSS評分為2842964分,其中疼痛評分為746248分12結(jié)果本組獲隨訪183O月,平均22個月,膝關(guān)節(jié)活動范圍51L5,術(shù)后HSS評分為8785457分,與術(shù)前相比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義P0O1,術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)疼痛均顯著緩解,關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意其中一例患者因?qū)δ苠憻挼闹匾哉J(rèn)識不夠,且不能耐受功能鍛煉的疼痛,拒絕行功能鍛煉后出院,2周后因疼痛,行走受限返院,予以封閉,康復(fù)鍛煉后,膝關(guān)節(jié)屈曲可達(dá)9O,疼痛消失所有患者術(shù)后X線片均顯示膝關(guān)節(jié)假體位置,力線良好,股骨,脛骨及髕骨假體周圍無X線透亮線,假體無任何松動跡象2護(hù)理21術(shù)前康復(fù)及心理護(hù)理211心理護(hù)理術(shù)前由責(zé)任護(hù)士針對病人的病情,性別,職業(yè),文化層次,經(jīng)濟(jì)情況的不同和患者自身的年齡特點(diǎn)講解手術(shù)的方法及必要性,讓病人了解目前只有通過手術(shù)才可以緩解和消除膝關(guān)節(jié)疼痛,提高生活質(zhì)量,術(shù)前還告訴每位病人術(shù)后功能鍛煉與手術(shù)成功有著密切的關(guān)系,幫助病人克服怕痛心理,使手術(shù)獲得成功212術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)應(yīng)加強(qiáng)患肢股四頭肌的靜力性收縮練習(xí),以及踝關(guān)節(jié)的主動運(yùn)動,要求股四頭肌每次收縮保持LOS,每1O次為1組,每天完成51O組患者坐于床上,進(jìn)行患肢的直腿抬高運(yùn)動及踝關(guān)節(jié)抗阻屈伸運(yùn)動,次數(shù)可根據(jù)患者自身情況而定,以不疲勞為宜,每天重復(fù)23次此外,還應(yīng)教會患者如何使用助行器行走,為術(shù)后行走作準(zhǔn)備22術(shù)后康復(fù)功能鍛煉及護(hù)理221常規(guī)護(hù)理去枕平臥位,硬膜外麻醉后禁食禁水6H,全麻后等患者完全蘇醒后進(jìn)食,觀察末梢血管感覺活動情況,抬高患肢203O,以促進(jìn)下肢血液回流,患肢需用彈力繃帶包扎,松緊以能插入一指為宜術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征保持引流管通暢,減少深部感染的發(fā)生率應(yīng)注意觀察傷口引流管是否通暢,注意引流液的性質(zhì),顏色,量,每日總結(jié)并記錄,一般情況下36H拔管向患者講解術(shù)后輕微疼痛屬正?，F(xiàn)象,消除其緊張心理,有利于疼痛緩解,必要時按醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛劑術(shù)后醫(yī)生會根據(jù)情況應(yīng)用一些鎮(zhèn)痛藥物或使用病人電子控制的靜脈止痛泵進(jìn)行止痛或使用硬膜外鎮(zhèn)痛,效果理想222康復(fù)鍛煉術(shù)后早期,即手術(shù)當(dāng)日至術(shù)后第3天此期疼痛較重,固定患肢于功能位,可伸膝位制動3D術(shù)后6H內(nèi)即可進(jìn)行關(guān)節(jié)肌肉功能活動鍛煉,具體方法1股四頭肌靜力收縮訓(xùn)練患者192JJININGMEDUNIV,JUNE2010,VO133,NO3平躺,下肢伸直,每次保持10S,10次/組,1O組/D2直腿抬高練習(xí)患者平臥或坐位,足尖朝上繃緊腿部肌肉,緩慢直腿抬高,不要求抬起高度,但應(yīng)保持懸空10S滯空時間,然后放下,每天34次3踝關(guān)節(jié)伸屈練習(xí)患者平躺在床上,肌肉放松,保持膝關(guān)節(jié)伸直,踝關(guān)節(jié)以勻速做1個跖屈和背屈為L組,保持810組/RAIN,每次作35MIN,每天鍛煉34次4CPM于術(shù)后第2天拔除引流管后進(jìn)行,此時患者的疼痛隨活動后逐漸改善CPM訓(xùn)練時,起始角度為0,終止角度為2O,在12MIN內(nèi)完成1次屈伸活動,每次LH,每日2次術(shù)后中期,即術(shù)后第814天重點(diǎn)是加強(qiáng)患肢在不負(fù)重狀態(tài)下進(jìn)行主動運(yùn)動,改善患膝關(guān)節(jié)的主動活動范圍方法1繼續(xù)使用CPM訓(xùn)練,但膝關(guān)節(jié)的活動角度增大到90100,加強(qiáng)患肢直腿抬高運(yùn)動,患者盡量抬高患肢并保持高度,并逐漸減少手部的幫助繼續(xù)加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)四頭肌和胭繩肌的肌力訓(xùn)練,訓(xùn)練時患者取仰臥位2鼓勵患者盡早下床,開始在床尾或平行杠內(nèi)練習(xí)站立,此時重心在健側(cè)下肢,患側(cè)盡量不負(fù)重觸地以后重心逐漸向患側(cè)過渡,避免患肢過度受力3使用MAITLAND手法第1級,在無痛范圍內(nèi),由關(guān)節(jié)活動的起始端小范圍有節(jié)律地來回松動關(guān)節(jié)患者坐于床上,以臀部為定點(diǎn),患側(cè)腳下放置滑板,并以其為動點(diǎn),自主完成上述內(nèi)容術(shù)后晚期,即術(shù)后第1521天繼續(xù)主動直腿抬高運(yùn)動鞏固以往訓(xùn)練效果,恢復(fù)患肢負(fù)重能力,加強(qiáng)行走步態(tài)訓(xùn)練,訓(xùn)練患者平衡能力,進(jìn)一步改善關(guān)節(jié)活動范圍重點(diǎn)是逐漸恢復(fù)患肢負(fù)重能力,開始行走和步態(tài)訓(xùn)練,并加強(qiáng)患者平衡能力的訓(xùn)練進(jìn)一步加強(qiáng)股四頭肌和胭繩肌的肌力增強(qiáng)訓(xùn)練,采用等張,等長和等速肌力訓(xùn)練方法進(jìn)行上下樓梯的訓(xùn)練,早期主要依靠拐杖和健側(cè)下肢支撐上下樓梯患肢逐漸從不負(fù)重過渡到部分負(fù)重訓(xùn)練時健側(cè)先上,患側(cè)先下待患者適應(yīng)后逐漸減少拐杖的依賴,最終能脫離拐杖,獨(dú)立行走患者在此星期內(nèi)盡量獨(dú)立完成穿褲,襪等日常生活動作家庭康復(fù)期,出院后繼續(xù)功能鍛煉,增加患肢活動范圍,負(fù)重能力及生活自理能力6周后可棄去拐杖L輕度傾斜坡面上獨(dú)立行走上下樓梯活動的早期主要依靠拐杖和健腿支撐,要求健腿先上,患腿先下,待患者適應(yīng)后脫離拐杖訓(xùn)練量由小到大,循序漸進(jìn),以不引起患膝不適為宜轉(zhuǎn)換運(yùn)動的方式,時間間隔以及每次鍛煉的時間,應(yīng)隨患者根據(jù)鍛煉的自我感覺和體會自行掌握指導(dǎo)患者定期門診復(fù)查,開始時出院后2周復(fù)查1次,半年內(nèi)每月復(fù)查1次,以后每年復(fù)查1次,以了解關(guān)節(jié)活動度及功能鍛煉情況3討論人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療骨關(guān)節(jié)病的有效方法,而系統(tǒng)的早期康復(fù)對促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),保證療效有重要意義術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要靠其周圍的肌肉力量來維持,增加股四頭肌肌力能夠增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,減少并發(fā)癥,加速膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)因此,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢肌力鍛煉,膝關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)及步態(tài)的訓(xùn)練是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)的重點(diǎn),貫穿康復(fù)治療的全過程,其原則為小強(qiáng)度起始循序漸進(jìn),并始終保持中小強(qiáng)度L2術(shù)后康復(fù)是影響膝關(guān)節(jié)置換療效的重要因素,也是預(yù)防TKA術(shù)后下肢靜脈血栓形成及肺栓塞的重要手段,沒有良好的術(shù)后康復(fù),再好的手術(shù)技術(shù)也不能保證優(yōu)良的手術(shù)效果,作者對所有的病人都采用術(shù)后硬膜外置管,鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛,以便術(shù)后早期功能鍛煉本組有些病人對功能鍛煉的重要性認(rèn)識不夠,出院時已屈至9O,但出院后未能繼續(xù)鍛煉而導(dǎo)致角度丟失,或因懼怕疼痛而拒絕功能鍛煉,因此應(yīng)重視術(shù)前指導(dǎo),幫助患者正確認(rèn)識手術(shù)及其風(fēng)險,解除其思想負(fù)擔(dān),使其認(rèn)識到功能鍛煉的重要性4膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎,重建膝關(guān)節(jié)功能的重要手段,正確的選擇病人和假體,精細(xì)的手術(shù)操作和嚴(yán)密的術(shù)后康復(fù)是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵參考文獻(xiàn)1LANSK,CNIUKYUSEOFCONTINUOUSPASSIVEMOTIONAFTERTOTALKNEEARTHROPLASTYJARTHROPLASTY,2001,L633363392李子恢,曹力全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)治療J3創(chuàng)傷外科雜志,2006,818889E33COOKJR,WARRENM,GANLEYKJACOMPREHENSIVEJOINTREPLACEMENTPROGRAMFORTOTALKNEEARTHROPLASTYADES