院感管理制度匯編概述隨著醫(yī)學的發(fā)展，醫(yī)院感染問題越來越突出，尤其是近年來醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染的發(fā)生，使醫(yī)院感染成為突出的公共衛(wèi)生問題。易感人群的增加如人口老齡化，低體重兒、早產(chǎn)兒、危重新生兒的增多，激素、免疫抑制劑等的使用，嚴重基礎疾病、惡性腫瘤病人的增多，器官移植手術數(shù)量的上升，這些因素均降低病人對病原微生物的抵抗力，增加醫(yī)院感染的機會；同時隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，大量侵襲性操作的增多、介入診療方法的應用等，增加了細菌入侵的門戶，增加了感染的機會；另外大量廣譜抗菌藥物的應用，不僅可增加細菌耐藥性的產(chǎn)生，若使用不當，可造成內(nèi)源性感染的發(fā)生；還有人口的不斷增加使空間變得越來越擁擠、環(huán)境污染加重，這些均使醫(yī)院感染的機會增加；以及廣大人民群眾對醫(yī)療質(zhì)量和自身安全要求的不斷提高等，使醫(yī)院感染防控面臨更加嚴峻的挑戰(zhàn)，同時也對我們醫(yī)院感染防控提出了更高的要求。醫(yī)院感染的預防與控制，涉及診療過程中的每一個環(huán)節(jié)，從病人入院到病人出院這段時期內(nèi)，醫(yī)務人員的無菌操作、抗菌藥物的合理應用、消毒與隔離、手衛(wèi)生措施的落實、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理、醫(yī)療廢物的管理、診療環(huán)境的潔凈度、病人及家屬的管理等，任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生問題，都有可能導致病人發(fā)生醫(yī)院感染。近年來，衛(wèi)生部在消毒隔離、手衛(wèi)生、耐藥菌感染防控、合理黎平縣人民醫(yī)院LIPINGXIANRENMINGCOLLEGE院感管理制度匯編使用抗菌藥物以及新生兒室、手術室、血液透析室等重點環(huán)節(jié)、重點部門的管理方面，制定并完善了醫(yī)院感染防控的技術性標準和規(guī)范。為使我院醫(yī)院感染預防與控制工作更加系統(tǒng)化、科學化、規(guī)范化，體現(xiàn)科學防控、依法管理，根據(jù)傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)療機構(gòu)消毒技術規(guī)范、醫(yī)療廢物管理條例、醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范等國家的有關法律法規(guī)及各種規(guī)章和規(guī)范，結(jié)合我院實際情況，對我院醫(yī)院感染管理制度及預防與控制醫(yī)院感染的標準操作規(guī)程進行修訂。黎平縣人民醫(yī)院感染管理委員會黎平縣人民醫(yī)院感染管理科二零一七年七月修訂院感管理制度匯編黎平縣人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會工作制度修訂科室黎平縣人民醫(yī)院院感科（第3次修訂）修訂日期2017年07月1、認真貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理辦法、中華人民共和國傳染病防治法實施細則及醫(yī)療機構(gòu)消毒技術規(guī)范、醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)隔離技術規(guī)范等有關法律法規(guī)，開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作。2、醫(yī)院感染管理委員會應當每季度召開專題會議，聽取醫(yī)院感染管理科的工作匯報，根據(jù)存在的問題提出改進措施；研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染管理方面的重大事項，遇有緊急情況及時召開。3、醫(yī)院感染管理委員會每季度公布全院及科室主要病原菌及其藥敏試驗的統(tǒng)計資料。4、認真履行職責，建立健全醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度，并根據(jù)法律法規(guī)及規(guī)章進行修訂審核，監(jiān)督醫(yī)院感染管理科開展全院尤其是重點部門、重點環(huán)節(jié)的院感監(jiān)測工作；督促醫(yī)院感染管理科對臨床科室醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況以及預防與控制醫(yī)院感染的各項標準操作規(guī)程的落實情況進行檢查與指導。5、組織、實施對醫(yī)院職工進行相關院感知識的培訓，不斷提高員工對醫(yī)院感染控制的認識。6、醫(yī)院感染管理委員會辦公室設在院感科，負責感染管理委員會的日常事務，包括記錄、保管感染管理委員會的各項工作記錄黎平縣人民醫(yī)院LIPINGXIANRENMINGCOLLEGE院感管理制度匯編和檔案，承辦委員會的各項會務等。I院感管理制度匯編1院感管理制度匯編目錄第一章醫(yī)院感染管理各級組織制度及職責1一、黎平縣人民醫(yī)院感染管理三級組織1二、醫(yī)院感染管理委員會各級組織職責2三、醫(yī)院感染控制方案14四、醫(yī)院感染管理目標責任制19黎平縣人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準22黎平縣人民醫(yī)院臨床科室（內(nèi)科系統(tǒng)）醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準（試行）23五、醫(yī)院感染病例報告制度49六、醫(yī)院感染監(jiān)測制度50第二章各部門醫(yī)院感染管理制度52一、醫(yī)院感染管理科工作制度52二、手術室醫(yī)院感染控制制度53三、麻醉科醫(yī)院感染控制制度54四、重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染控制制度55五、治療室、注射室醫(yī)院感染控制制度57六、換藥室、處置室醫(yī)院感染控制制度58七、康復科醫(yī)院感染控制制度59八、病房醫(yī)院感染控制制度60黎平縣人民醫(yī)院LIPINGXIANRENMINGCOLLEGE2院感管理制度匯編九、消毒供應中心醫(yī)院感染控制制度62十、分娩室醫(yī)院感染控制制度66十一、母嬰同室的醫(yī)院感染控制制度67十二、新生兒病房醫(yī)院感染控制制度68十三、血透室醫(yī)院感染控制制度69十四、內(nèi)鏡室醫(yī)院感染控制制度71十五、門診、急診室醫(yī)院感染控制制度72十六、檢驗科醫(yī)院感染控制制度73十七、感染性疾病科醫(yī)院感染控制制度74十八、病理科的醫(yī)院感染控制制度76十九、輸血科的醫(yī)院感染控制制度78二十、發(fā)熱門診醫(yī)院感染控制制度79二十一、腸道門診醫(yī)院感染控制制度81二十二、口腔科醫(yī)院感染控制制度82第三章醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理制度85一、醫(yī)務人員手衛(wèi)生制度85二、醫(yī)務人員手衛(wèi)生基本原則87三、醫(yī)務人員洗手標準操作規(guī)程89四、醫(yī)務人員外科手消毒標準操作規(guī)程90第四章重點部位醫(yī)院感染預防與控制相關制度與措施93一、泌尿道感染預防與控制制度93二、導尿管相關尿路感染預防與控制措施93三、外科手術部位感染預防與制度963院感管理制度匯編四、外科手術部位感染預防與控制措施97五、導管相關血流感染預防與控制制度99六、導管相關血流感染預防與控制措施100七、下呼吸道感染預防與控制制度103八、醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的預防與控制措施103九、皮膚軟組織感染的預防與控制制度104十、皮膚軟組織感染的預防與控制措施105十一、重點人群、重點環(huán)節(jié)與高危險因素醫(yī)院感染預防與控制措施107第五章醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)章制度109一、醫(yī)院感染暴發(fā)處置預案109二、醫(yī)院感染暴發(fā)事件處置標準操作規(guī)程113三、醫(yī)院感染暴發(fā)的具體調(diào)查步驟115四、醫(yī)院感染報告院內(nèi)報告流程117五、醫(yī)院感染暴發(fā)院外報告流程118第六章多重耐藥菌管理的規(guī)章制度119一、多重耐藥菌的監(jiān)測與報告制度119二、多重耐藥菌醫(yī)院感染的預防和控制措施120三、多科協(xié)作共同管理多重耐藥菌的協(xié)作機制124四、多重耐藥菌多科協(xié)作機制落實措施128五、多重耐藥菌管理聯(lián)席會議制度130六、我院常見細菌耐藥監(jiān)測預警機制132七、多重耐藥菌感染防治措施培訓制度133黎平縣人民醫(yī)院LIPINGXIANRENMINGCOLLEGE4院感管理制度匯編八、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA的預防與控制措施135第七章消毒隔離制度139一、全院消毒隔離制度139二、重點部門消毒隔離制度141三、消毒隔離制度檢查的多科協(xié)作機制158四、環(huán)境消毒制度159五、安全注射制度162六、無菌技術操作規(guī)程163七、隔離技術標準操作規(guī)程164第八章醫(yī)療廢物管理制度173一、醫(yī)療廢物安全防護工作制度173二、醫(yī)療廢物分類收集工作制度174三、醫(yī)療廢物內(nèi)部運送工作制度176四、醫(yī)療廢物暫存管理工作制度177五、醫(yī)療廢物處置過程發(fā)生事故報告制度177六、醫(yī)療廢物分類目錄179七、醫(yī)療廢物專職管理人員工作職責182八、各科室醫(yī)療廢物管理人員職責183九、黎平縣人民醫(yī)院醫(yī)療廢棄物泄漏應急處理預案183十、醫(yī)療廢物管理處理條款187十一、醫(yī)療廢物處置和規(guī)范要求189第九章職業(yè)暴露管理制度192一、職業(yè)暴露處理預案1925院感管理制度匯編二、職業(yè)暴露后的處理措施196三、職業(yè)暴露報告流程200四、職業(yè)暴露后的監(jiān)測與隨訪200五、醫(yī)務人員職業(yè)安全與防護措施201六、醫(yī)務人員職業(yè)安全監(jiān)測管理制度202第十章醫(yī)院感染管理標準操作規(guī)程205一、職責205二、空氣消毒標準操作規(guī)程207三、細菌耐藥監(jiān)測標準操作規(guī)程209四、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測標準操作規(guī)程210五、醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查標準操作規(guī)程212六、全院綜合性監(jiān)測標準操作規(guī)程215七、環(huán)境微生物采樣標準操作規(guī)程217八、消毒物品及滅菌物品采樣標準操作規(guī)程220九、醫(yī)院感染暴發(fā)報告標準操作規(guī)程221十、醫(yī)院感染暴發(fā)處置標準操作規(guī)程223十一、手術部位目標監(jiān)測標準操作規(guī)程224十二、ICU監(jiān)測標準操作規(guī)程226十三、常用消毒液使用標準操作規(guī)程229十四、標準預防標準操作規(guī)程236十五、導管相關血流感染預防與控制標準操作規(guī)程237十六、導尿管相關尿路感染預防與控制標準操作規(guī)程239十七、多重耐藥菌（MDROS）的預防與控制標準操作規(guī)程242黎平縣人民醫(yī)院LIPINGXIANRENMINGCOLLEGE6院感管理制度匯編十八、手術部位感染預防與控制標準操作規(guī)程244十九、醫(yī)務人員手衛(wèi)生基本原則246二十、醫(yī)院內(nèi)肺炎的預防與控制標準操作規(guī)程248二十一、醫(yī)務人員銳器傷防護標準操作規(guī)程250二十二、術中銳器傷防護標準操作規(guī)程252二十三、醫(yī)務人員職業(yè)暴露處置標準操作規(guī)程254二十四、醫(yī)務人員洗手標準操作規(guī)程256二十五、醫(yī)務人員衛(wèi)生手消毒標準操作規(guī)程258二十六、醫(yī)務人員外科手消毒標準操作規(guī)程259二十七、ICU環(huán)境管理261二十八、ICU建設布局和設施管理263二十九、ICU人員管理264三十、ICU物品清潔與消毒標準操作規(guī)程266三十一、產(chǎn)房醫(yī)院感染管理267三十二、急診科醫(yī)院感染管理269三十三、內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理271三十四、感染性疾病科醫(yī)院感染管理272三十五、無陪護新生兒病房的醫(yī)院感染管理274三十六、新生兒沐浴感染預防與控制標準操作規(guī)程277三十七、新生兒配奶感染與預防控制標準操作規(guī)程279三十八、手術室醫(yī)院感染管理2811院感管理制度匯編第一章醫(yī)院感染管理各級組織制度及職責修訂科室黎平縣人民醫(yī)院院感科（第3次修訂）修訂日期2017年07月一、黎平縣人民醫(yī)院感染管理三級組織黎平縣人民醫(yī)院LIPINGXIANRENMINGCOLLEGE2院感管理制度匯編二、醫(yī)院感染管理委員會各級組織職責（一）黎平縣人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會成員主任委員楊光科（院長）副主任委員伍永根（副院長）、楊將（副院長）、何秀英（副院長）成員程靜、劉叢周、程良學、王趙娟、孟慶濤、楊國琴、李金花、歐陽修根、趙璠、歐國瓊、潘年華、龍安祥、陸青云、唐永芳、楊先鳳、吳娟、陳文海、楊定嫻、李可梅、李靜、吳平、歐陽世玉、李勇、趙永鳳、馬思輝、吳方敏、吳漢坤、陳宇、歐陽克濤、劉端平、楊秀賢、黃國艷、龍安雄、吳文蓮、朱侯、黃芳、楊先梅、楊琴、吳禎燕、石慧、楊靈紅、黃燕、楊高云、沈春超、楊勝鯤、雷雪桃、張艷、吳正堅、吳建華、劉開宏、王孝帆、程幼平、歐定錦、潘奇澄、龍承勇、石慶衡。辦公室下設在院感科，程靜負責具體工作，劉叢周協(xié)助。（二）醫(yī)院感染管理委員會工作制度1、醫(yī)院感染管理委員會在院長領導下開展工作。2、依據(jù)中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法等有關規(guī)定，制定全院醫(yī)院感染控制計劃、管理制度并組織實施。3、認真履行職責，建立健全醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度，并根據(jù)法律法規(guī)及規(guī)章進行修訂審核。4、對醫(yī)院感染管理科的工作計劃及總結(jié)進行審定。5、定期（每年至少2次）召開醫(yī)院感染管理工作會議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召開。3院感管理制度匯編（三）醫(yī)院感染管理委員會職責1、依據(jù)相關政策、法規(guī)，制訂全院預防與控制醫(yī)院感染管理的計劃、管理制度并組織實施。2、對醫(yī)院新建、改建、擴建應按照綜合醫(yī)院建筑規(guī)范規(guī)定，審定所建部門和臨床科室，尤其是一些重點科室與部門的建設，是否符合衛(wèi)生學標準，提出審定意見。3、建立會議制度，至少每季度召開一次醫(yī)院感染管理委員會會議，研究和解決醫(yī)院感染管理上存在的問題，遇有緊急問題隨時召開醫(yī)院感染管理委員會會議。并做好詳細記錄，尤其對必須落實整改的重大事項，直接提交醫(yī)院領導集體研究討論認定。4、對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染管理的工作計劃及總結(jié)進行審定，對其工作質(zhì)量進行考評。5、對本院醫(yī)院感染的重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、高危險因素進行監(jiān)控以及采取針對性的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。6、督促醫(yī)院感染管理科，按季度、年度通報全院感染監(jiān)控情況，并作出季度、年度醫(yī)院感染情況的述評。根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。7、協(xié)調(diào)全院各部門、各科室醫(yī)院感染管理工作，做到相互支持、互相協(xié)調(diào)。8、研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性黎平縣人民醫(yī)院LIPINGXIANRENMINGCOLLEGE4院感管理制度匯編疾病或者特殊病原體感染等事件時的控制預案；涉及全院性重大醫(yī)院感染管理事件，包括突發(fā)應急事件處理，除按規(guī)定上報、直報外，在院長授權下，醫(yī)院感染管理委員會可直接調(diào)動、指揮妥善處置應對。9、根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法的相關要求，參與醫(yī)院消毒藥械的購入，并對其購入、使用、保管進行監(jiān)督管理。（四）醫(yī)院感染管理科職責1、根據(jù)國家和貴州省衛(wèi)生行政部門有關醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、標準，擬定全院醫(yī)院感染控制實施細則；制訂全院醫(yī)院感染監(jiān)控工作的計劃；組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理制度，經(jīng)批準后，具體組織實施、監(jiān)督、評價。2、負責對全院各級各類人員進行預防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓與考核。3、負責進行醫(yī)院感染現(xiàn)狀、管理現(xiàn)狀作出客觀評價，找出存在問題，制定針對性控制策略，并督導實施。4、對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實施。5、參與藥事管理委員會關于抗感染藥物應用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。6、每季度對本單位感染管理監(jiān)控資料包括微生物譜變遷及耐藥更迭，結(jié)合臨床實踐進行述評，指導臨床感染控制工作。7、每季度向主管領導和醫(yī)院感染管理委員會匯報醫(yī)院感染控制5院感管理制度匯編的動態(tài)，并向全院通報。8、完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責人交辦的其他工作。（五）醫(yī)院感染管理科主任職責1、在分管院長領導下負責醫(yī)院感染管理工作。2、制定醫(yī)院感染管理計劃、重點部位醫(yī)院感染防控的標準操作流程，并組織實施。3、定期向醫(yī)院感染管理委員會匯報醫(yī)院感染監(jiān)測情況。負責準備醫(yī)院感染管理委員會會議的資料，提供討論議題。4、執(zhí)行各項監(jiān)測制度，定期監(jiān)測分析、匯總，每月向各科室公布醫(yī)院感染發(fā)病情況。5、指導、檢查各科室消毒隔離措施執(zhí)行情況，負責環(huán)境衛(wèi)生及消毒效果監(jiān)測。6、參與醫(yī)院消毒藥劑和抗菌藥物使用管理。7、負責向醫(yī)院工作人員宣傳、講授有關醫(yī)院感染知識。8、協(xié)調(diào)各科室醫(yī)院感染防控工作。9、當醫(yī)院感染發(fā)生暴發(fā)流行時，進行流行病學調(diào)查并制定措施。10、參與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，參加醫(yī)院感染危重患者的會診。（六）醫(yī)院感染管理專職人員職責1、在主任領導下，負責起草醫(yī)院感染監(jiān)控計劃。黎平縣人民醫(yī)院LIPINGXIANRENMINGCOLLEGE6院感管理制度匯編2、醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，組織設計流行病學調(diào)查，制定初步措施，并對其資料進行統(tǒng)計分析。對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進行調(diào)查分析。3、每季度向臨床提供常見病原體的耐藥情況，指導臨床合理使用抗菌藥物。4、負責醫(yī)院感染管理委員會會議資料及其他工作的準備，定期向全院公布醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果和控制效果。5、負責對醫(yī)務人員進行有關醫(yī)院感染知識的培訓工作。6、參加醫(yī)院感染危重病人的會診。（七）臨床科室醫(yī)院感染控制小組職責1、臨床科室應建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護士長及本科監(jiān)控醫(yī)師、護士組成，在科主任領導下工作。2、組織本科人員學習醫(yī)院感染管理辦法等法律法規(guī)文件，認真學習執(zhí)行醫(yī)院感染預防與控制的各項規(guī)章制度和標準操作規(guī)程。負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科醫(yī)院感染特點，制訂管理制度與措施，并組織實施。3、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。4、監(jiān)督本科室抗感染藥物使用情況。5、組織本科室人員參加醫(yī)院感染管理知識培訓及考核。6、督促本科室人員嚴格執(zhí)行無菌操作技術與標準預防、手衛(wèi)生7院感管理制度匯編等。7、做好對衛(wèi)生員、陪護、探望人員的衛(wèi)生學知識宣教與管理。8、積極配合醫(yī)院感染管理科完成每年的現(xiàn)患率調(diào)查。（八）臨床醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師職責1、在科主任及醫(yī)院感染專職人員指導下，負責本科室醫(yī)院感染監(jiān)測、控制計劃的實施。2、監(jiān)督和檢查本病區(qū)醫(yī)師無菌操作、手衛(wèi)生、消毒隔離技術的落實和抗菌藥物合理使用情況。3、對疑似和確診醫(yī)院感染病人應及時上報、督促科內(nèi)感染病人的管床醫(yī)師及時送檢標本，做到有樣必采、正確采樣，及時進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。4、一旦發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)和流行時，應立即通知科主任和醫(yī)院感染管理科，積極協(xié)助專職人員開展流行病學調(diào)查，判斷可疑傳播途徑，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的發(fā)展和蔓延。5、根據(jù)規(guī)定完成各種醫(yī)院感染監(jiān)測資料的上報工作。6、在科主任領導下，組織本科室開展預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。（九）臨床醫(yī)院感染監(jiān)控護士職責1、在護理部、科護士長及醫(yī)院感染科專職人員指導下，監(jiān)督、檢查本病房醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌操作常規(guī)等的實施情況。2、在日常護理工作中，發(fā)現(xiàn)病人有院內(nèi)感染征象，應及時通報黎平縣人民醫(yī)院LIPINGXIANRENMINGCOLLEGE8院感管理制度匯編主管醫(yī)師，并督促管床醫(yī)生并留取標本及時送細菌學檢查及藥敏試驗。3、監(jiān)督檢查病房日常消毒、終末消毒、感染病人、尤其是特殊多重耐菌株感染病人的隔離情況。4、做好高危病人的保護性隔離工作。5、監(jiān)督、檢查病房消毒藥械配置和使用情況，及一次性醫(yī)療用品使用和管理情況。6、做好對衛(wèi)生員、陪護、探視人員的管理與日常宣教工作。7、負責對本科病人有關醫(yī)院感染知識的宣傳，并組織科內(nèi)護理人員參加有關醫(yī)院感染知識培訓。（十）醫(yī)院感染兼職檢驗人員職責1、在醫(yī)院感染管理委員會和檢驗科科主任領導下，負責醫(yī)院感染的微生物學檢測工作，并對檢測結(jié)果按季度將資料提供感染管理科，如發(fā)現(xiàn)特殊或有流行病學意義的微生物，應及時通報醫(yī)院感染管理科。發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌按危急值管理。2、規(guī)范檢驗方法，不斷提高檢驗質(zhì)量及效率，盡快為臨床提供正確檢驗結(jié)果，并努力達到送檢標本診斷的準確性和藥敏試驗的可靠性、實用性。發(fā)現(xiàn)標本收集和運送不符合要求時，應通知病房或指導臨床重新采集標本送檢。3、協(xié)助醫(yī)院感染管理科做好全院有關空氣、物體表面、消毒物品滅菌物品等的細菌學檢測工作。4、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，應積極配合醫(yī)院感染專職人員做9院感管理制度匯編好有關樣本采集及細菌培養(yǎng)，對可疑傳染源、傳播途徑進行分析。5、嚴格執(zhí)行無菌操作技術，重視本科清潔、消毒工作，尤其對各種廢棄標本處理，必須達到規(guī)范化、無害化處理，防止醫(yī)源性交叉感染的發(fā)生。6、支持醫(yī)院感染管理科和臨床各科針對“院感”的難點、熱點問題開展專題研究或目標性監(jiān)測，以期提高醫(yī)院感染管理水平和學術水平。（十一）醫(yī)院感染管理相關職能科室的職責1、醫(yī)務辦職責（L）支持、協(xié)助醫(yī)院感染管理科組織醫(yī)師、醫(yī)技人員，接受預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。（2）監(jiān)督指導醫(yī)師、醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌操作技術、抗感染藥物合理使用等有關醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度和標準操作規(guī)程。（3）發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、支持醫(yī)院感染管理科，組織相關科室、部門人員開展感染調(diào)查與控制的工作，根據(jù)需要進行醫(yī)師人力調(diào)配，組織對病人的治療與善后處理。2、護理部職責（1）協(xié)助組織全院護理人員預防、控制醫(yī)院感染知識培訓。（2）監(jiān)督指導護理人員嚴格執(zhí)行無菌操作、消毒、滅菌、與隔離技術規(guī)程及一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。黎平縣人民醫(yī)院LIPINGXIANRENMINGCOLLEGE10院感管理制度匯編（3）發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)工作需要，進行護士人力調(diào)配，實施分組護理。（4）協(xié)助醫(yī)院對醫(yī)療廢物管理，做到正確分類、密封及運送。3、總務后勤科職責（1）負責組織醫(yī)院廢棄物的規(guī)范收集、運送工作。（2）負責組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”要求。（3）負責對醫(yī)院層流手術部進行維護。（4）負責組織衛(wèi)生保潔人員和護工進行醫(yī)院感染相關知識的培訓。負責對手衛(wèi)生用品及含氯消毒劑進行招標采購及驗證管理。4、設備科職責（1）負責醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的器械和設備購置及信息提供。（2）負責一次性醫(yī)療用品的招標、采購和驗證管理。（3）負責協(xié)助對突發(fā)性公共衛(wèi)生應急處理設備和物資的采購和貯備。（4）負責對本科維修人員的職業(yè)防護教育和參加預防和控制醫(yī)院感染知識的培訓。5、藥劑科職責（1）負責本院抗菌藥物的合理使用，定期總結(jié)、分析和通報應用情況。（2）參加臨床抗菌藥物合理應用的調(diào)查與評價，并及時為臨床11院感管理制度匯編提供抗菌藥物信息。（3）督促臨床醫(yī)生嚴格執(zhí)行醫(yī)院抗菌藥物合理使用管理制度與原則。（4）負責對臨床使用的消毒劑進行招標、采購和驗證管理。6、檢驗科職責（1）負責醫(yī)院感染常規(guī)微生物監(jiān)測。（2）開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊感染微生物的耐藥性監(jiān)測；定期總結(jié)、分析，向有關部門反饋，并向全院公布。（3）臨床微生物學科的建設，加強臨床與檢驗的聯(lián)系；不斷提高對各類常見的微生物的檢驗技術與水平。（4）加強MRSA、MRSE、VRE耐碳氫酶烯的腸桿菌及耐硫氫酶烯銅綠假單胞菌等多重耐藥菌株的監(jiān)測及產(chǎn)ESBL菌株的監(jiān)測。（5）發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，主動承擔相關的檢驗檢測工作。7、消毒供應室在醫(yī)院感染控制中的職責1、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部有關消毒供應中心的行業(yè)規(guī)范和標準。2、消毒供應室是服務于整個醫(yī)院的部門，負責此項工作的工作人員必須具備相應專業(yè)技術資格。3、負責清潔、去污、檢監(jiān)、準備物品、消毒、滅菌和儲存醫(yī)院的所有消毒滅菌器械和物品。4、會同醫(yī)院感染管理委員會一起制定和監(jiān)測清潔和去污的規(guī)黎平縣人民醫(yī)院LIPINGXIANRENMINGCOLLEGE12院感管理制度匯編范制度和流程（包括可重復使用的器械、被污染的器械根據(jù)滅菌類型選擇打包程序根據(jù)器械類型選擇滅菌方法，滅菌條件等5、對各種滅菌應用方法的監(jiān)測物理、化學和生物學等方法進行監(jiān)督，監(jiān)測滅菌過程并有相應的記錄。清潔、消毒監(jiān)測資料保存期大于6個月，無菌質(zhì)量監(jiān)測資料和記錄保留期應大于3年。6、根據(jù)國家所制定的標準和生產(chǎn)廠家說明書，保證對器械進行技術性保養(yǎng)和維護加強外來器械的管理。7、向醫(yī)院管理部門、設備部門、感染控制人員和其他相關人員及時報告存在的問題，并協(xié)助解決。8、將每次高壓滅菌過程的完整記錄妥善保存，并有可追溯性。9、定期收集所有過期的無菌物品。10必要時和醫(yī)院感染管科、護理部、手術室藥房，設備科和其他相關科室協(xié)作交流。8、臨床醫(yī)生在醫(yī)院感染控制中的職責1、采用盡可能減少感染的診療方法為病人提供醫(yī)療服務。認真執(zhí)行傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法入、醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置規(guī)范、醫(yī)院隔離技術規(guī)范、醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范等法律、法規(guī)和醫(yī)院感染管理相關制度、職責、措施。2、嚴格執(zhí)行無菌操作技術規(guī)范，遵守正確的衛(wèi)生操作規(guī)范和流程如手衛(wèi)生標準預防、隔離措施等。3、掌握醫(yī)院感染診斷標準按照醫(yī)院感染報告時限填報醫(yī)13院感管理制度匯編院感染病例卡，采取相應措施積極治療病人并控制醫(yī)院感染暴發(fā)流行。配合相關職能科室醫(yī)院感染的監(jiān)測、控制等工作。4、對疑似醫(yī)院感染暴發(fā)和醫(yī)院感染暴發(fā)，按醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范進行報告和處置。5、保護自己診療的每一位病人，使其不被其他感染病人或疑似感染的醫(yī)院工作人員感染。6、嚴格執(zhí)行國家及醫(yī)院制定的醫(yī)療操作規(guī)范和流程。7、發(fā)現(xiàn)感染或疑似感染時，及時送微生物標本檢查。8、嚴格執(zhí)行抗菌藥物合理應用的相關規(guī)定。按照醫(yī)院有關多重耐藥菌感染或定植患者的隔離、監(jiān)測、控制要求，預防和控制多重耐藥菌院內(nèi)感染暴發(fā)流行。9、積極參加醫(yī)院感染相關知識培訓。10、發(fā)現(xiàn)自己患上感染類疾病時應積極接受治療，并采取措施防止將自身感染傳福給其他人掌握“標準預防“進行自我防護，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。9、臨床護士在醫(yī)院感染控制中的職責1、認真執(zhí)行傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置規(guī)范、醫(yī)院隔離技術規(guī)范、醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范等法律、法規(guī)和醫(yī)院感染管理相關制度、職責、措施。2、在護理病人的工作中，嚴格扶行無菌技術操作規(guī)程、醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度及各項醫(yī)院感染控制措施，采用盡可能減少感染的治療和護理方法為病人提供醫(yī)療護理服務，熟練掌握預防醫(yī)黎平縣人民醫(yī)院LIPINGXIANRENMINGCOLLEGE14院感管理制度匯編院感染發(fā)生和傳播的工作方法，并做到規(guī)范操作。3、保持診療環(huán)境的衛(wèi)生，使之符合相關要求和標準。4、按照區(qū)院有關多重附藥菌感染或定植患者的隔離監(jiān)測，控制要求，預防和控制多重耐藥菌感染的醫(yī)院感染暴發(fā)流行。5、監(jiān)督和執(zhí)行診療各個環(huán)節(jié)中的無菌操作技術及相關管理提范，包括手衛(wèi)生、標準預防，消毒隔離等措施。6、支持相關職能部門的工作，配合參與醫(yī)院感染的監(jiān)測，控制等。7、在護理理病人過程中，發(fā)現(xiàn)任何醫(yī)院感染的征兆應立即報告管床醫(yī)生。8、限制病人與探視者、工作人員、其他病人或診療器械的接觸時間。9、保證和維護病房具備安全和充足的設備、藥物、護理用品，10、定期參加醫(yī)院感染相關知識培訓。11、發(fā)現(xiàn)自己患上感染類疾病時應積極接受治療，并采取措施防止將自身感染傳播給其他人。掌握“標準預防”進行自我防護，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。三、醫(yī)院感染控制方案（一）指導思想按照以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心，認真落實醫(yī)院感染15院感管理制度匯編管理辦法、醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，根據(jù)衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則的相關要求，結(jié)合我院實際情況，制定本方案。（二）醫(yī)院感染控制目標1、醫(yī)院感染率82、清潔切口感染率053、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率1004、加強手衛(wèi)生，逐步提高手衛(wèi)生依從性和正確率，重點部門洗手正確率達95。5、加強重點部位重點環(huán)節(jié)醫(yī)院感染的預防與控制逐步降低手術部位感染、院內(nèi)獲得性肺炎、呼吸機相關性肺炎、導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染、血液透析相關血液感染及新生兒醫(yī)院感染發(fā)生率。6、醫(yī)院感染暴發(fā)為“0”7、醫(yī)院感染漏報率24小時）方可解除隔離，病人出院做好終末消毒處理。10、凡有多重耐藥菌感染的病人進行手術時，手術醫(yī)生必須在手術通知單上注明，手術結(jié)束后按規(guī)定進行嚴格的終末處理。11、各科室院感管理小組每月對存在問題或缺陷進行分析討論，制定整改措施，有落實情況記錄，體現(xiàn)持續(xù)改進。（二）藥劑科1、有抗菌藥物合理使用管理組織與制度；有分級管理制度及具體措施。黎平縣人民醫(yī)院LIPINGXIANRENMINGCOLLEGE128院感管理制度匯編2、有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計分析。3、有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度統(tǒng)計分析。4、各種形式的抗菌藥物合理使用及分級使用相關知識培訓和考核，記錄詳實。5、每季度公布各科室使用抗菌藥物情況（包括圍手術期），并有促進抗菌藥物合理使用的考核機制。對落實情況體現(xiàn)持續(xù)改進。（三）微生物室1、發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者和定植患者后，應當在第一時間報告院感科和相關臨床科室（并有記錄），以便采取有效的治療和感染控制措施。2、每季度對各科室微生物送檢情況及細菌耐藥檢測中存在問題或缺陷進行分析討論，對落實情況體現(xiàn)持續(xù)改進。3、每季度有細菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖和抗菌藥物敏感性報告。（四）醫(yī)院感染管理科1、每天到細菌室獲取準確的各科室患者耐藥菌感染情況，定期隨機到科室督查耐藥菌感染控制制度落實情況。2、對存在問題及時指出甚至處罰，對改進情況進行跟蹤、督查，落實，體現(xiàn)持續(xù)改進。3、微生物送檢情況及細菌耐藥檢測中存在問題或缺陷進行分析總結(jié)，對落實情況體現(xiàn)持續(xù)改進。129院感管理制度匯編4、有細菌耐藥監(jiān)測機制和預警機制，每季度向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢。5、每季度公布ICU等重點科室前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱和耐藥率6、制定培訓計劃，并不定期以各種形式對全院醫(yī)護人員和微生物檢驗人員進行預防多重耐藥菌危險因素、流行病學及控制措施進行培訓，并對培訓效果有追蹤總結(jié)。（五）醫(yī)務辦每季度召開一次加強多重耐藥菌管理的多部門協(xié)作聯(lián)席會。主要包括以下內(nèi)容醫(yī)院病原體檢出與細菌耐藥監(jiān)測情況；醫(yī)院感染病人的微生物檢測情況。通過多科室的共同協(xié)作，切實做好多重耐藥菌感染的預防與控制工作。四、多重耐藥菌多科協(xié)作機制落實措施監(jiān)測、控制多重耐藥菌是醫(yī)院感染控制管理的重點與難點，需要臨床醫(yī)護人員、藥劑科、檢驗科微生物室及醫(yī)院感染管理科人員共同協(xié)作完成。因此，經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會研究通過，決定建立我院多重耐藥菌管理的協(xié)作機制，具體方案如下1、由醫(yī)院感染管理科制定多重耐藥菌管理的定期聯(lián)席會議制度，上報醫(yī)院感染管理委員會討論，并要求相關科室執(zhí)行。2、多重耐藥菌的管理主要由醫(yī)務辦牽頭，醫(yī)院感染管理科、護黎平縣人民醫(yī)院LIPINGXIANRENMINGCOLLEGE130院感管理制度匯編理部、檢驗科、藥劑科及臨床科室協(xié)作進行。3、檢驗科微生物室負責多重耐藥菌的診斷和監(jiān)測，在分離出多重耐藥菌后，在報告單上標記“多重耐藥菌，請接觸隔離”的字樣，并同時告知醫(yī)院感染管理科和送檢的臨床科室。4、醫(yī)務辦負責督促醫(yī)生落實多重耐藥菌管理制度及預防和控制措施。在檢驗科報告多重耐藥菌后，必須嚴格落實預防和控制措施，直到解除隔離。5、護理部主要督促護理人員落實多重耐藥菌管理制度及預防和控制措施。在檢驗科報告多重耐藥菌后，護理人員必須嚴格落實預防和控制措施，直到解除隔離。6、藥劑科和醫(yī)務辦應加強對抗菌藥物的管理，定期公布各科室臨床抗菌藥物的使用情況。7、臨床科室必須嚴格落實多重耐藥菌管理制度及預防和控制措施。8、醫(yī)院感染管理科在接到多重耐藥菌的報告后，應立即到相關科室督促落實相應預防和控制措施并給予指導。對不執(zhí)行或者未嚴格落實預防和控制措施的科室，院感科將給予嚴格的質(zhì)量考核扣分。9、檢驗科微生物室和醫(yī)院感染管理科至少每季度向全院公布臨床常見分離細菌菌株及其耐藥情況。多部門的協(xié)作機制將加強醫(yī)院感染管理科與醫(yī)務辦、護理部、檢驗科、藥劑科及臨床科室的聯(lián)系，避免院感科單槍匹馬，孤軍奮131院感管理制度匯編戰(zhàn)，缺乏合作意識，同時通過聯(lián)席會議提高臨床科室的執(zhí)行力，以期達到由于多部門對細菌耐藥聯(lián)合干預，取得成效。五、多重耐藥菌管理聯(lián)席會議制度（一）聯(lián)席會議的主要職責1、在分管院長的統(tǒng)一領導下，貫徹多重耐藥菌管理有關法律、法規(guī)、規(guī)章；指導全院的多重耐藥菌防控工作；2、針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預防和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合實際工作，審議多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度；3、研究、協(xié)調(diào)解決全院多重耐藥菌防控工作中的重大問題，制定和擬定多部門對細菌耐藥情況的防控對策和聯(lián)合干預措施；4、組織對各級各部門貫徹執(zhí)行多重耐藥菌管理法律、法規(guī)、規(guī)章情況和防控工作責任制落實情況的督查；組織開展多重耐藥菌管理專項治理；5、對存在問題定期分析、反饋，研究持續(xù)改進措施；6、加強各部門之間的溝通和協(xié)調(diào)，保持信息通報渠道暢通，定期通報多重耐藥菌形勢和防控工作狀況。（二）聯(lián)席會議的組成。組員院長及分管院長、醫(yī)院感染管理科、檢驗科（微生物實驗室）、藥劑科、醫(yī)務辦、護理部、總務科、ICU、呼吸科、感染科、兒科、新生兒科及各臨床科室負責人。（三）聯(lián)席會議日常工作機構(gòu)黎平縣人民醫(yī)院LIPINGXIANRENMINGCOLLEGE132院感管理制度匯編聯(lián)席會議下設辦公室（設在醫(yī)院感染管理科），具體承擔聯(lián)席會議的日常工作，負責了解、掌握并通報全院多重耐藥菌防控工作狀況，分析研究多重耐藥菌防治工作中存在的突出問題并向聯(lián)席會議提出對策建議，督促落實聯(lián)席會議決定的事項。牽頭部門為醫(yī)院感染管理科，聯(lián)席會議辦公室主任由醫(yī)院感染管理科主任兼任。（四）聯(lián)席會議的工作規(guī)則原則上聯(lián)席會議每季度召開一次全體會議，由醫(yī)務辦負責召集，聯(lián)席會議成員參加，必要時可邀請有關單位負責人和專家參加。1、聯(lián)席會議在分管院長的領導下開展工作，并定期、不定期地向院領導報告全院多重耐藥菌防控工作的情況；2、聯(lián)席會議召開的時間、地點和議題由聯(lián)席會議辦公室擬定并請示召集人后通知各成員。各成員要向聯(lián)席會議報告本部門、本系統(tǒng)多重耐藥菌防控工作開展情況及落實聯(lián)席會議決議的情況，必要時按聯(lián)席會議辦公室通知提交書面材料；3、聯(lián)席會議辦公室負責日常聯(lián)絡工作，聯(lián)席會議召開后，由聯(lián)席會議辦公室編寫、印發(fā)會議紀要，發(fā)送聯(lián)席會議各成員。聯(lián)席會議作出的工作部署和決定，聯(lián)席會議成員要及時向本部門主要領導報告，并抓好落實。工作情況要及時報聯(lián)席會議辦公室；4、各聯(lián)席會議成員必須按時參加聯(lián)席會議，如因故不能參加應提前向召集人請假，并指定本部門主任以上人員代替參加會議。133院感管理制度匯編六、我院常見細菌耐藥監(jiān)測預警機制根據(jù)抗菌藥物臨床應用管理辦法的相關要求，我院院感科、微生物室、藥劑科共同開展細菌耐藥監(jiān)測工作，根據(jù)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果每季度繪制細菌耐藥預警機制圖，采用不同的顏色代表不同的耐藥率，將預警機制圖及時通報給臨床醫(yī)務人員，指導臨床合理使用抗菌藥物，具體如下。1、對主要目標細菌耐藥率超過30的抗菌藥物用紫色表示；2、主要目標細菌耐藥率超過40的抗菌藥物用藍色表示，提醒臨床醫(yī)務人員慎重經(jīng)驗用藥；3、對主要目標細菌耐藥率超過50的抗菌藥物用黃色表示，提醒臨床醫(yī)務人員應當參照藥敏試驗結(jié)果選用；4、對主要目標細菌耐藥率超過75的抗菌藥物用紅色表示，提醒臨床醫(yī)務人員應當暫停針對此目標細菌的臨床應用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復臨床應用。5、監(jiān)測的目標菌為我院常見的前五位細菌大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼溶血不動桿菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌。黎平縣人民醫(yī)院LIPINGXIANRENMINGCOLLEGE134院感管理制度匯編七、多重耐藥菌感染防治措施培訓制度為加強我院多重耐藥菌感染控制工作，使相關人員掌握多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防與控制措施等知識，提高多重耐藥菌的診斷、監(jiān)測、預防和控制的技術水平，強化醫(yī)護人員對多重耐藥菌的感控意識，及時了解多重耐藥菌防控相關國內(nèi)外新觀點，制定全院醫(yī)護人員預防多重耐藥菌感染控制知識培訓制度如下（一）感染管理專職人員接受多重耐藥菌控制相關法律、法規(guī)、指南、標準的培訓；掌握多重耐藥菌的流行病學、感染危險因素、耐藥機制；診斷、治療、預防與控制的方法，接受多重耐藥菌新進展、耐藥新機制、相關的消毒、隔離方法、防控措施的培訓；了解本院多重耐藥菌的流行趨勢、危險因素等相關知識，為指導我院的多重耐藥菌的感染控制工作作好充分準備。培訓方式參加各級衛(wèi)生行政部門組織的相關培訓班及學術活動，學習各種專業(yè)文獻、科內(nèi)集中學習、自學等。（二）微生物工作人員掌握多重耐藥菌最新的檢測技術、正確判定方法及實驗室感染控制知識，學習多重耐藥菌流行病學、感染危險因素，接受預防與控制醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌的制度與措施的培訓，掌握職業(yè)衛(wèi)生防護與職業(yè)暴露處置相關知識。培訓方式參加繼續(xù)教育項目、講課、座135院感管理制度匯編談、自學等，培訓時間每年不少于4學時。（三）醫(yī)護人員學習多重耐藥菌流行病學、感染危險因素、耐藥機制方面的知識；掌握多重耐藥菌的診斷、治療、預防和控制措施；加強合理使用抗菌藥物、消毒隔離、手衛(wèi)生、個人防護等相關知識的培訓。培訓方式參加繼續(xù)教育項目、兼職監(jiān)控員、專家共識、面對面指導、科內(nèi)學習等，每年不少于4學時。附件1多重耐藥菌培訓計劃及落實措施附件2多重耐藥菌隔離措施檢查表黎平縣人民醫(yī)院LIPINGXIANRENMINGCOLLEGE136院感管理制度匯編137院感管理制度匯編八、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA的預防與控制措施（一）臨床醫(yī)師在接診感染性疾病患者后，應送檢相應的病原學標本，并追蹤檢驗結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者若屬于醫(yī)院感染散發(fā)病例，則于24小時內(nèi)上報感染管理科微生物實驗室進行細菌培養(yǎng)、鑒定、藥敏后，對多重耐藥菌應在檢驗報告上標注，并及時通知感染管理科感染管理科每天到微黎平縣人民醫(yī)院LIPINGXIANRENMINGCOLLEGE138院感管理制度匯編生物實驗室登記微生物檢驗陽性報告，然后到科室指導隔離工作具體措施如下1、隔離嚴格隔離是控制MRSA暴發(fā)流行的主要措施之一。對攜帶或感染MRSA的患者嚴密隔離，將患者置于單人間或?qū)в蠱RSA的患者安置在同一病房。若無條件可床邊隔離，但不能與有MRSA感染危險者同住，如氣管插管、留置胃管、中央靜脈插管、留置尿管、開放的傷口或免疫抑制患者等。MRSA感染或者定植患者轉(zhuǎn)診之前應當通知接診的科室，采取相應隔離措施。2、加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生，嚴格執(zhí)行醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范。手衛(wèi)生是防止MRSA傳播最關鍵的環(huán)節(jié)。3、遵守無菌技術操作規(guī)程醫(yī)務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，特別是在實施各種侵入性操作時，應當嚴格執(zhí)行無菌技術操作和標準操作規(guī)程，避免污染，有效預防MRSA的感染。4、當可能接觸到患者傷口、潰瘍面、侵入操作或病人的粘膜、任何其他可能接觸到患者血液、體液（傷口分泌物、痰、尿液、糞便）時應戴手套。5、可能接觸到咳嗽患者或沖洗患者傷口等或可能存在飛沫并濺污染時，應使用面罩和護目鏡。6、其他污物的處理床單、面巾、睡衣、餐具等在MRSA的傳播中雖不是主要傳播途徑，但應嚴格遵照常規(guī)清潔消毒原則處理，物表也是如此，需做到每日清潔消毒。7、接觸隔離的警示應在床頭卡或病室門口和病歷上貼隔離標139院感管理制度匯編識，提醒醫(yī)務人員和其它進入病區(qū)的人員遵守必要的隔離措施，降低MRSA傳播的風險。8、嚴密監(jiān)測高危人群對于年老體弱及有嚴重基礎疾病的免疫力低下患者，接受侵入性檢查治療如氣管切開患者、住院時間長以及接受抗生素時間長的患者要高度重視。要正確采集標本，及時送檢標本，提高實驗室對MRSA的分辨率。9、病室內(nèi)保持空氣新鮮，定時通風換氣。保持病房清潔，可用含氯消毒劑擦拭門把手、電話機、床頭、水龍頭等。使用后的呼吸機螺紋管應送消毒供應中心統(tǒng)一清洗、消毒、環(huán)氧乙烷滅菌。血液、體液污染的敷料或一次性物品及患者產(chǎn)生的所有生活垃圾均按醫(yī)療廢物嚴格處理。病人出院時要做好終末消毒。（二）MRSA暴發(fā)時的應對措施MRSA暴發(fā)的定義三個或以上的醫(yī)院內(nèi)感染病例，且在流行病學上如時間、空間和病人間有相關性。一旦明確暴發(fā)，要緊急采取感染控制措施，要求每一個醫(yī)務人員都必須參與并嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染控制部門制定的控制策略。具體包括以下幾方面1、單間或床邊隔離，分組護理；如果不具備單間或床單元隔離條件，必須關閉病區(qū)。2、病室定時通風，物體表面及地面定時清潔消毒；3、根據(jù)標準預防的原則，嚴格執(zhí)行按需防護；4、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生；黎平縣人民醫(yī)院LIPINGXIANRENMINGCOLLEGE140院感管理制度匯編5、病人用后的器械或物品單獨處理；6、避免銳器傷，醫(yī)療廢物單獨收集；7、患者治愈出院或轉(zhuǎn)出后解除隔離，并對病室進行終末消毒；8、做好暴發(fā)期間的監(jiān)測和病原菌培養(yǎng)。暴發(fā)期間的病人管理應對感染MRSA病人采取單間或床單位隔離，一般情況下可以不關閉發(fā)生了MRSA暴發(fā)的病區(qū)，如果不具備單間或床單元隔離條件，必須關閉病區(qū)。（三）MRSA病人的管理1、病人入院后的管理MRSA感染者應住院治療。病人應住單人間；MRSA定植者可與其他MRSA定植者住同一房間，但不能與有MRSA感染危險者同住，如氣管插管、留置胃管、中心靜脈插管、留置尿管、開放的傷口或免疫抑制患者。應嚴格落實感染控制措施包括標準預防，按需防護和接觸隔離。2、病人出院管理一旦感染治愈即可出院，即使病人的培養(yǎng)仍是陽性；因其他疾病入院者即使存在MRSA定植，一旦原發(fā)病治愈即可出院；轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科病人并不需要滿足MRSA培養(yǎng)陰性的要求，但必須通知接診醫(yī)生相關信息。141院感管理制度匯編第七章消毒隔離制度修訂科室黎平縣人民醫(yī)院院感科（第3次修訂）修訂日期2017年07月一、全院消毒隔離制度1、醫(yī)務人員上班時衣帽整潔，離開工作場所應脫去工作服，禁止穿工作服進食堂等非工作場所。2、治療車保持干凈整潔，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，配有快速手消毒液。3、無菌物品專柜放置離地面20CM，距墻5CM，離天花板50CM，存放柜保持清潔，無菌、非無菌物品嚴格區(qū)分，物品放置整齊規(guī)范，標識清晰。4、治療臺整潔，物品放置有序，治療室消毒毛巾專用，無菌物品按滅菌日期或有效期依次排列，無菌包清潔、干燥，無破損、無過期，包外有物品名稱，有失效日期。一次性無菌物品定點、分類、按效期排列放置，無過期，無變質(zhì)，無破損。5、無菌盤須注明鋪盤時間，有效時間4小時；啟封抽吸的各種溶酶須注明時間，有效時間24小時；抽出的藥液，開啟的靜脈輸注無菌液體須注明時間，有效時間2小時；6、碘酒、酒精密閉保存，開啟后注明開啟日期，使用時間不超過1周。7開啟的棉簽注明日期和時間，有效時間24小時，無菌持物黎平縣人民醫(yī)院LIPINGXIANRENMINGCOLLEGE142院感管理制度匯編鉗（鑷）筒配套合適，采用干鑷筒，有啟用時間，有效時間4小時8、地面濕式清潔，有明顯污染時先用吸濕材料去除可見污物，再清潔和消毒。感染高風險部門的地面和物體表面每天消毒，地面消毒用500MG/L有效氯的消毒液擦拭，作用30分鐘，物體表面消毒方法同地面。當物表或地面被經(jīng)血傳播病原體污染時用2000MG/L的含氯消毒液擦拭，作用30分鐘。9、感染病人與非感染病人分開安置，用物固定管理，特殊感染就地嚴格隔離，處置后進行終末消毒，感染敷料裝入雙層黃色塑料袋密閉封存并注明，焚燒處理或交洗滌處消毒處理。醫(yī)療垃圾與生活垃圾分類放置，處理規(guī)范，醫(yī)療垃圾裝入黃色塑料袋內(nèi)，銳器處理符合要求。10、體溫計一用一消毒，采用75酒精表面擦拭或含氯消毒劑500MG/L浸泡消毒，干燥保存，聽診器、血壓計、手電筒、護理車物品保持清潔，有污染及時清潔消毒，血壓計袖帶污染時拆下清洗消毒。各類螺紋管、口含嘴、面罩一人一用一消毒，涼干保存?zhèn)溆?，吸氧管一人一用一換，連續(xù)使用的濕化瓶、濕化液、霧化器每日更換。平車、輪椅、診察床保持清潔狀態(tài)，污染及時消毒，各種消毒液配制正確，標識清晰，物品浸泡符合要求。11、拖布專用，標記明確，定位清洗，定點懸掛，拖布每日用后清洗干凈，在500MG/L有效氯消毒劑中浸泡30分鐘，沖凈消毒液，干燥備用。采用濕式掃床，一床一套（巾），床頭柜一桌一抹布，擦143院感管理制度匯編拭布巾用后清洗干凈，在250MG/L有效氯消毒劑中浸泡30分鐘，沖凈消毒液，干燥備用。12、醫(yī)療垃圾與生活垃圾分類放置，處理規(guī)范，醫(yī)療垃圾裝入黃色塑料袋內(nèi)，銳器處理符合要求，病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后床單位終末消毒符合要求。注對經(jīng)血傳播病原體、分支桿菌和細菌芽孢污染物表和地面的消毒，用含有效氯2000MG/L5000MG/L消毒液擦拭，作用時間30分鐘。二、重點部門消毒隔離制度（一）產(chǎn)房消毒隔離制度1、凡進入產(chǎn)房的工作人員必須更換產(chǎn)房的專用衣、鞋、戴口罩、帽子方準入內(nèi)，非工作人員未經(jīng)允許，不得入內(nèi)。產(chǎn)婦入產(chǎn)房須更衣、鞋，所用物品一人一用一消毒。2、地面及物體表面應保持清潔、干燥，每天進行消毒，遇明顯污染隨時去污與消毒，地面消毒采用500MG/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30分鐘，物體表面消毒方法同地面。采用紫外線循環(huán)風空氣消毒機進行空氣消毒，消毒后空氣中的細菌總數(shù)4CFU/15MIN直徑9CM平皿。3、室內(nèi)備無菌包，擺放整齊，無過期滅菌包。4、每次分娩結(jié)束后，及時整理、清潔、消毒產(chǎn)床及各種物品，室內(nèi)進行通風。接產(chǎn)后的接生器械送消毒供應中心統(tǒng)一清洗消毒滅黎平縣人民醫(yī)院LIPINGXIANRENMINGCOLLEGE144院感管理制度匯編菌。一次性物品裝黃色垃圾袋，按醫(yī)療廢物處理。5、凡患傳染病的產(chǎn)婦按隔離產(chǎn)婦處理，待產(chǎn)和分娩分別在隔離待產(chǎn)室和隔