癌癥疼痛診療規(guī)范課件謝謝癌痛評(píng)估原則3、全面原則指對(duì)癌痛患者病情及相關(guān)病情進(jìn)行全面評(píng)估包括疼痛病因及類(lèi)型（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性）；疼痛發(fā)作情況（疼痛性質(zhì)、加重或減輕的因素）；止痛治療情況；重要器官功能情況；心理精神情況；家庭及社會(huì)支持情況；既往史如精神病史，藥物濫用史等。評(píng)估時(shí)間要求入院后24小時(shí)內(nèi)首次評(píng)估；給予止痛治療3天內(nèi)或達(dá)到穩(wěn)定緩解狀態(tài)時(shí)進(jìn)行再次評(píng)估；原則上不少于2次/月。使用簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表BPI進(jìn)行全面評(píng)估。癌痛評(píng)估原則4、動(dòng)態(tài)評(píng)估原則指持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛患者的疼痛變化情況包括評(píng)估疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應(yīng)等。動(dòng)態(tài)評(píng)估對(duì)藥物止痛治療劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間，應(yīng)當(dāng)記錄用藥種類(lèi)及劑量滴定、疼痛程度及病情變化。癌癥疼痛診療規(guī)范（2011版）解讀癌痛治療原則及目標(biāo)原則根據(jù)患者的病情和身體狀況，采用綜合治療的原則進(jìn)行治療；目標(biāo)持續(xù)、有效地消除疼痛；預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)；降低疼痛及治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)；最大限度地提高患者生活質(zhì)量。癌痛的治療方法綜合治療對(duì)因治療對(duì)癥治療抗感染治療抗腫瘤治療三階梯療法NCCN指南心理學(xué)方法麻醉末梢神經(jīng)阻滯肌筋觸點(diǎn)注射自主神經(jīng)阻斷鞘內(nèi)神經(jīng)阻滯神經(jīng)外科手術(shù)手術(shù)放療化療藥物治療非藥物治療（一）病因治療針對(duì)引起癌癥疼痛的病因進(jìn)行治療。腫瘤相關(guān)性疼痛抗癌治療，如手術(shù)、放射治療、化學(xué)和靶向治療等藥物治療等?？鼓[瘤治療相關(guān)性疼痛針對(duì)相應(yīng)原因治療；非腫瘤因素的疼痛針對(duì)相應(yīng)的因素進(jìn)行治療。癌痛的治療方法綜合治療對(duì)因治療對(duì)癥治療抗感染治療抗腫瘤治療三階梯療法NCCN指南心理學(xué)方法麻醉末梢神經(jīng)阻滯肌筋觸點(diǎn)注射自主神經(jīng)阻斷鞘內(nèi)神經(jīng)阻滯神經(jīng)外科手術(shù)手術(shù)放療化療藥物治療非藥物治療（二）藥物止痛治療指南世界衛(wèi)生組織（WHO）癌痛三階梯止痛治療指南治療的五項(xiàng)基本原則1口服給藥首選2按階梯用藥3按時(shí)給藥4個(gè)體化給藥5注意具體細(xì)節(jié)藥物選擇與使用方法1口服給藥首選口服為首選的給藥途徑。不宜口服著可用其他給藥途徑，如嗎啡皮下注射、病人自控鎮(zhèn)痛和透皮貼劑等。優(yōu)點(diǎn)簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受；與靜脈注射同樣有效；更易于調(diào)整劑量、更有自主性；不易耐藥、不易成癮鎮(zhèn)痛藥不等于“毒品”癌痛患者使用阿片類(lèi)藥成癮的發(fā)生率很低4/10000。臨床用阿片類(lèi)藥治療癌痛與吸毒在用藥目的、方法、劑量、品種及感覺(jué)等方面部有本質(zhì)上的區(qū)別。應(yīng)消除醫(yī)務(wù)人員和民眾對(duì)應(yīng)用阿片類(lèi)藥治療癌痛的“成癮恐懼癥”，盡早實(shí)現(xiàn)“癌癥患者無(wú)疼痛”的目標(biāo)。2按階梯用藥非阿片類(lèi)藥物輔助藥物弱阿片類(lèi)藥物非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥輔助藥物強(qiáng)阿片類(lèi)藥物非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度3按時(shí)給藥按照規(guī)定時(shí)間間隔規(guī)律性給予止痛藥，如每隔12小時(shí)一次的嗎啡控釋片，無(wú)論到給藥時(shí)病人的疼痛是否發(fā)作均應(yīng)給藥；按時(shí)給藥有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度；強(qiáng)調(diào)以控緩釋阿片藥物作為基礎(chǔ)用藥方法，在滴定和出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)，給予速釋阿片類(lèi)藥物處理。4個(gè)體化給藥按照患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制定個(gè)體化用藥方案。阿片類(lèi)藥物無(wú)理想標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的個(gè)體差異，使用足夠劑量藥物，使疼痛得到緩解。同時(shí)，應(yīng)鑒別是否有神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì)，考慮聯(lián)合用藥可能。5注意具體細(xì)節(jié)對(duì)使用止痛藥的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)；密切觀察其疼痛緩解程度和機(jī)體反應(yīng)情況，注意藥物聯(lián)合應(yīng)用的相互作用；及時(shí)采取必要措施盡可能減少藥物的不良反應(yīng)，提高患者的生活質(zhì)量。（二）藥物止痛治療指南世界衛(wèi)生組織（WHO）癌痛三階梯止痛治療指南治療的五項(xiàng)基本原則1口服給藥首選2按階梯用藥3按時(shí)給藥4個(gè)體化給藥5注意具體細(xì)節(jié)藥物選擇與使用方法鎮(zhèn)痛藥物選擇與使用方法應(yīng)當(dāng)根據(jù)癌癥患者疼痛的程度、性質(zhì)、正在接受的治療、伴隨疾病等情況，合理選擇止痛藥物和輔助藥物，個(gè)體化調(diào)整用藥劑量、給藥頻率，防治不良反應(yīng)，以期獲得最佳止痛效果，減少不良反應(yīng)發(fā)生。止痛藥物的分類(lèi)1、非鴉片類(lèi)2、鴉片類(lèi)（弱鴉片類(lèi)強(qiáng)鴉片類(lèi)）3、輔助藥物鎮(zhèn)痛藥使用非甾體類(lèi)藥是癌痛治療的基本藥物，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類(lèi)藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛常用藥包括布洛芬，雙氯芬酸，對(duì)乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞來(lái)昔布等常見(jiàn)的不良反應(yīng)有消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷等。其不良反應(yīng)的發(fā)生，與用藥劑量及使用持續(xù)時(shí)間相關(guān)有日限制劑量布洛芬2400MG/D，對(duì)乙酰氨基酚2000MG/D，塞來(lái)昔布400MG/D用藥劑量達(dá)到一定水平時(shí)，增加劑量毒性增加但不能提高效果，因此，如果需長(zhǎng)期使用非鎮(zhèn)痛藥，或日用劑量已達(dá)到限制性用量時(shí)，應(yīng)考慮更換為阿片類(lèi)止痛藥。鎮(zhèn)痛藥物使用阿片類(lèi)藥物常用于癌痛治療的短效阿片類(lèi)藥物為嗎啡即釋片，長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物為鹽酸或硫酸嗎啡緩釋片、鹽酸羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等；對(duì)于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動(dòng)劑類(lèi)藥物；長(zhǎng)期維持用阿片類(lèi)止痛藥時(shí)，首選口服給藥途徑。癌痛的維持治療主要使用長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物。在維持治療期間，應(yīng)備短效阿片類(lèi)止痛藥。維持劑量不足或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時(shí)，立即給予短效阿片類(lèi)解救治療；用于解救治療的即釋阿片劑量一般為前24小時(shí)用藥總量的1020每日短效阿片解救用藥次數(shù)大于3次時(shí)，考慮將前24小時(shí)解救用藥換算成長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥按時(shí)給藥。止痛藥的維持用藥阿片類(lèi)藥物之間的劑量換算阿片類(lèi)藥物之間的劑量換算，參照換算系數(shù)表，換用另一種阿片類(lèi)藥時(shí)，需要仔細(xì)觀察病情并個(gè)體化滴定用藥劑量；阿片類(lèi)藥物劑量換算表藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10MG30MG非胃腸道口服13可待因130MG200MG非胃腸道口服112嗎啡口服可待因口服165羥考酮10MG嗎啡口服羥考酮口服1521芬太尼透皮貼劑25GH透皮吸收芬太尼透皮貼劑GH，Q72H劑量12口服嗎啡MGD劑量阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)防治阿片類(lèi)藥的不良反應(yīng)主要包括便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認(rèn)知障礙、呼吸抑制等。除便秘外，阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)大多出現(xiàn)在未使用過(guò)阿片類(lèi)藥物患者的用藥最初幾天，是暫時(shí)性或可耐受的預(yù)防和處理阿片類(lèi)止痛藥不良反應(yīng)應(yīng)作為止痛治療計(jì)劃的重要組成部分阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)防治對(duì)惡心、嘔吐的防治，可考慮在初用阿片類(lèi)藥物的數(shù)天內(nèi)同時(shí)給予甲氧氯普胺（胃復(fù)安）等止吐藥預(yù)防。便秘癥狀通常會(huì)持續(xù)存在，多數(shù)患者需要使用緩瀉劑防治。出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜、精神異常等，可對(duì)癥治療或適當(dāng)減少阿片類(lèi)藥物劑量用藥過(guò)程中，應(yīng)注意腎功能不全、高血鈣癥、代謝異常、合用精神類(lèi)藥物等因素的影響癌痛治療中輔助藥的使用輔助鎮(zhèn)痛藥物包括抗驚厥類(lèi)藥物、抗抑郁類(lèi)藥物、皮質(zhì)激素、N甲基D天冬氨酸受體（NMDA）拮抗劑和局部麻醉藥；輔助藥物能夠增強(qiáng)阿片類(lèi)藥物止痛效果，或產(chǎn)生直接鎮(zhèn)痛作用。輔助鎮(zhèn)痛藥常用于治療神經(jīng)病理性疼痛、骨痛、內(nèi)臟痛。輔助用藥的種類(lèi)選擇及劑量調(diào)整，需個(gè)體化對(duì)待。癌痛治療中輔助用藥的使用常用于神經(jīng)病理性疼痛的輔助藥物抗驚厥類(lèi)藥物用于神經(jīng)損傷的撕裂痛、放電樣疼痛及燒灼痛，如卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林。加巴噴丁100300MG口服，每日1次，逐步增量至300600MG，每日3次，最大劑量為3600MG/D；普瑞巴林75150MG，每日23次，最大劑量650MG/D。三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥用于中樞性或外周神經(jīng)損傷所致的麻木樣痛、灼痛，該類(lèi)藥物也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。阿米替林12525MG口服，每晚1次，逐步增至最佳治療劑量。癌痛的治療方法綜合治療對(duì)因治療對(duì)癥治療抗感染治療抗腫瘤治療三階梯療法NCCN指南心理學(xué)方法介入治療末梢神經(jīng)阻滯肌筋觸點(diǎn)注射自主神經(jīng)阻斷鞘內(nèi)神經(jīng)阻滯神經(jīng)外科手術(shù)手術(shù)放療化療藥物治療非藥物治療癌痛的其他治療方法癌痛非藥物治療方法主要有介入治療、針灸、經(jīng)皮穴位電刺激等物理治療、認(rèn)知行為訓(xùn)練、社會(huì)心理支持治療等。適當(dāng)非藥物療法，可作為藥物止痛治療的有益補(bǔ)充，與止痛藥物治療聯(lián)用，可增加止痛治療的效果。癌癥疼痛診療規(guī)范（2011版）解讀癌痛治療中患者及家屬的宣教（1）癌痛治療中，患者及家屬的理解和配合至關(guān)重要；鼓勵(lì)患者主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員描述疼痛的程度，止痛是腫瘤綜合治療的重要部分，忍痛對(duì)患者有害無(wú)益；多數(shù)癌痛可通過(guò)藥物治療有效控制，患者應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行止痛治療，規(guī)律服藥，不宜自行調(diào)整止痛藥劑量和止痛方案；應(yīng)當(dāng)確保藥物安全放置；癌痛治療中患者及家屬的宣教（2）嗎啡及其同類(lèi)藥物是癌痛治療的常用藥物，在癌痛治療時(shí)用嗎啡類(lèi)藥物引起成癮的現(xiàn)象極為罕見(jiàn)；止痛治療時(shí)要密切觀察療效和藥物的不良反應(yīng)，隨時(shí)與醫(yī)務(wù)人員溝通，調(diào)整治療目標(biāo)及治療措施，應(yīng)當(dāng)定期復(fù)診或隨訪。癌癥疼痛診療規(guī)范（2011版）解讀醫(yī)生家屬等社會(huì)因素患者社會(huì)保障護(hù)理癌痛治療是一個(gè)綜合工程毒麻藥品管理政策藥師癌癥疼痛診療規(guī)范（2011版）初解廣西醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院黃冰廣東省抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)廣東省衛(wèi)生廳萌蒂（中國(guó)）制藥有限公司癌癥疼痛診療規(guī)范（2011版）解讀癌癥疼痛診療規(guī)范（2011版）解讀世界惡性腫瘤新病例（萬(wàn)）地區(qū)2000年2010年2020年2050年世界1006123415352383發(fā)達(dá)國(guó)家468531603679發(fā)展中國(guó)家5387039321704非洲6379104253亞洲（日本）52616765亞洲（其他）3945176751074歐洲277306336364南美83110148281北美138165203261大洋洲111316242008年4月衛(wèi)生部發(fā)布中國(guó)居民首要死因城市前五位死因惡性腫瘤癌癥腦血管病心臟病呼吸系統(tǒng)疾病損傷中毒農(nóng)村前五位死因腦血管病惡性腫瘤癌癥呼吸系統(tǒng)疾病心臟病損傷中毒廣西三次的死因調(diào)查結(jié)果分析三次調(diào)查中，肝癌均位列所有惡性腫瘤死亡順位的第一位，死亡率從70年代的15/10萬(wàn)，上升到目前的34/10萬(wàn)。調(diào)查次數(shù)時(shí)間惡性腫瘤粗死亡率死因排位增長(zhǎng)率170年代3829/10萬(wàn)第8290年代8048/10第3110183200420051132/10萬(wàn)第14066廣西2008年最新調(diào)查結(jié)果提示死因順位第1死因惡性腫瘤第2死因呼吸系統(tǒng)疾病第3死因心腦血管病每年新發(fā)癌癥病人67萬(wàn)/每年；死于癌癥55萬(wàn)/每年；預(yù)計(jì)2020年將有15萬(wàn)人因癌癥死亡。廣西腫瘤醫(yī)院黃天壬教授2008年7月提供癌痛的發(fā)病狀況疼痛是癌癥患者最常見(jiàn)的癥狀之一；初診癌癥患者疼痛發(fā)生率25；晚期患者的疼痛發(fā)生率6080，其中1/3的患者為重度疼痛。癌癥疼痛對(duì)患者的危害癌痛是癌癥患者最恐怖的癥狀；還會(huì)引起或加重患者的焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退等癥狀；嚴(yán)重影響患者日?；顒?dòng)、自理能力、交往能力及整體生活質(zhì)量。WHO癌癥防治的四項(xiàng)任務(wù)腫瘤預(yù)防早期診斷姑息治療綜合治療WHO腫瘤防治的工作任務(wù)姑息治療的內(nèi)容疼痛厭食疲倦便秘呼吸困難6434323231我國(guó)的疼痛控制現(xiàn)狀自1990年推廣WH0三階梯癌痛治療方案以來(lái)取得了一些進(jìn)步；但受益的疼痛患者所占比例還不夠高；離WH0提出的“到2000年讓癌癥患者無(wú)疼痛”的戰(zhàn)略目標(biāo)還相距甚遠(yuǎn)。癌癥疼痛診療規(guī)范（2011版）解讀什么是癌痛癌痛癌癥患者感受到的所有疼痛癌癥直接引起與癌癥相關(guān)與癌癥治療有關(guān)與癌癥無(wú)關(guān)“規(guī)范”將癌痛分為三類(lèi)腫瘤相關(guān)性疼痛因腫瘤直接侵犯壓迫局部組織、腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨等組織所致抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛常見(jiàn)于手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查操作、放射及藥物治療的毒副反應(yīng)等非腫瘤因素的疼痛合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤因素所致的疼痛癌痛機(jī)制與分類(lèi)（一）按生理學(xué)機(jī)制分類(lèi)傷害感受性疼痛有害刺激作用于軀體或臟器組織，使該結(jié)構(gòu)受損而導(dǎo)致的疼痛。包括軀體痛和內(nèi)臟痛；神經(jīng)病理性疼痛由于外周神經(jīng)或中樞神經(jīng)受損，痛覺(jué)傳遞神經(jīng)纖維或疼痛中樞產(chǎn)生異常神經(jīng)沖動(dòng)所致。慢性疼痛也歸屬于神經(jīng)病理性疼痛。癌痛機(jī)制與分類(lèi)（2）（二）按發(fā)病持續(xù)時(shí)間分急性疼痛最近產(chǎn)生并持續(xù)時(shí)間較短（1月）的疼痛，常見(jiàn)的有術(shù)后痛、創(chuàng)傷痛、燒傷痛、分娩痛、膽絞痛、腎絞痛等；術(shù)后痛是最常見(jiàn)的可預(yù)期的急性疼痛；慢性疼痛癌癥疼痛大多表現(xiàn)為慢性疼痛。與急性疼痛相比較，慢性疼痛不僅表現(xiàn)為疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，而且還可能表現(xiàn)為病因不明確，疼痛程度與組織損傷程度呈分離現(xiàn)象，痛覺(jué)過(guò)敏、異常疼痛、常規(guī)止痛治療療效不佳等特點(diǎn)損傷刺激修復(fù)慢性疼痛呈持續(xù)遷延過(guò)程1月急性疼痛1月3月亞急性疼痛3月慢性疼痛急性疼痛初始未得到完全控制，可能會(huì)發(fā)展為慢性疼痛。建議“積極鎮(zhèn)痛”，防止神經(jīng)敏化慢性疼痛“是一類(lèi)疾病”，盡早治療，防止神經(jīng)敏化，形成疼痛記憶，導(dǎo)致難治性疼痛正確認(rèn)識(shí)疼痛，早期治療癌癥疼痛診療規(guī)范（2011版）解讀癌痛評(píng)估癌痛評(píng)估是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提。癌痛評(píng)估應(yīng)遵循的原則1、常規(guī)原則2、量化原則3、全面原則4、動(dòng)態(tài)原則癌痛評(píng)估原則1、常規(guī)原則醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢問(wèn)癌癥患者有無(wú)疼痛，常規(guī)評(píng)估疼痛病情，并在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成相應(yīng)的病歷記錄。對(duì)有疼痛癥狀的癌癥患者，應(yīng)當(dāng)將疼痛評(píng)估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)和記錄的內(nèi)容。應(yīng)當(dāng)鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因，例如需要特殊處理的病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛。癌痛評(píng)估原則2、量化原則使用量化表評(píng)估，在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。重點(diǎn)評(píng)估最近24小時(shí)內(nèi)患者最嚴(yán)重和最輕的疼痛程度，以及通常情況（平均）的疼痛程度。通常使用數(shù)字分級(jí)法NRS、面部表情評(píng)估量表法及主訴疼痛程度分級(jí)法VRS三種方法。主訴疼痛程度分級(jí)法根據(jù)患者對(duì)疼痛的主訴，將疼痛程度分為輕度、中度、重度三