骨關(guān)節(jié)病的康復(fù)治療康復(fù)醫(yī)學(xué)科李麗骨科康復(fù)新進(jìn)展骨關(guān)節(jié)病的康復(fù)治療膝關(guān)節(jié)炎的康復(fù)治療一、骨科康復(fù)新進(jìn)展理念現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的組成預(yù)防醫(yī)學(xué)保健醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式生物心理社會醫(yī)學(xué)模式治療身、心疾病恢復(fù)身、心、社會功能康復(fù)專業(yè)特點集治病和功能恢復(fù)于一體充分體現(xiàn)以人為本的理念人的生理、病理、功能整體、系統(tǒng)、全面治療疾病恢復(fù)功能康復(fù)醫(yī)學(xué)的主要內(nèi)容功能評定ROM評定電診斷ADL評定肌力功能評定平衡能力評定認(rèn)知能力評定物理治療電療法磁療法聲療法光療法水療法冷療法熱療法力療法作業(yè)治療作業(yè)療法ADL訓(xùn)練言語訓(xùn)練協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練平衡能力訓(xùn)練耐力訓(xùn)練認(rèn)知能力訓(xùn)練康復(fù)工程傳統(tǒng)療法針炙推拿導(dǎo)引中醫(yī)熏洗足療膏方假肢矯形師康復(fù)醫(yī)學(xué)的工作模式康復(fù)護(hù)士PT師醫(yī)學(xué)社會工作者言語治療師OT師中醫(yī)治療師心理醫(yī)生康復(fù)醫(yī)師康復(fù)梯隊（TEAMWORK）康復(fù)醫(yī)生的職責(zé)治病功能恢復(fù)醫(yī)療康復(fù)物理療法藥物中、西藥）手術(shù)社會康復(fù)醫(yī)療康復(fù)教育職業(yè)社會康復(fù)醫(yī)生需要站在人的生命的高度辯證應(yīng)用臨床醫(yī)學(xué)、功能康復(fù)的全面知識處理好人的結(jié)構(gòu)、功能障礙問題將疾病的治療與功能的恢復(fù)貫穿于康復(fù)治療的全過程現(xiàn)代骨科康復(fù)觀念是使用各種骨科技術(shù)和康復(fù)治療手段，促使各種原因?qū)е碌纳淼?、心理的和功能障礙的傷病患者在身體上、心理上和社會參與能力得到全面恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。不僅僅針對骨病本身，而是疾病后身體功能、個體活動功能和社會參與功能的改善。現(xiàn)代骨科康復(fù)的新理念骨科康復(fù)學(xué)骨科治療新理念康復(fù)醫(yī)學(xué)新理念骨科治療新理念1不僅要救死扶傷,而且要防殘治療。2不僅要重視急性骨科疾病的手術(shù)治療,而且也要重視慢性的、先天性的、退行性變性的非創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)病的非手術(shù)和手術(shù)治療。3不僅要重視手術(shù)過程,而且要重視其功能結(jié)果。4不僅要重治療,而且要重康復(fù)。骨科治療新理念5不僅要靠手術(shù)者個人的技術(shù)和貢獻(xiàn),而且也要依靠整個康復(fù)治療團(tuán)隊的協(xié)作,促進(jìn)患者功能的全面康復(fù)。6不僅要從治療的觀點出發(fā),而且也要從預(yù)防殘疾、功能障礙的觀點出發(fā)設(shè)計手術(shù)術(shù)式?？祻?fù)醫(yī)學(xué)新理念1不僅要對恢復(fù)后期或后遺癥期的患者進(jìn)行康復(fù),而且也要從臨床早期就開始進(jìn)行康復(fù)治療。因此,要強(qiáng)化臨床康復(fù)意識。2不僅要掌握康復(fù)治療專業(yè)本身的技術(shù),也要熟悉相關(guān)疾患如相關(guān)的骨科損傷和疾患的臨床處理原則,以便配合進(jìn)行康復(fù)。康復(fù)醫(yī)學(xué)新理念3要與骨科和其他相關(guān)臨床科的醫(yī)師緊密聯(lián)系,組成“跨科團(tuán)隊”,為患者提供最佳的康復(fù)治療。4不僅要充分發(fā)揮非手術(shù)康復(fù)療法在功能康復(fù)中的作用,而且也要充分認(rèn)識必要的骨科手術(shù)對功能康復(fù)的價值和作用,及時介紹應(yīng)做康復(fù)性手術(shù)的患者到骨科進(jìn)行手術(shù)治療,糾正畸形,增進(jìn)功能。骨科康復(fù)學(xué)的發(fā)展趨向1尋找和開發(fā)骨科康復(fù)患者適用的評價工具；2深化骨科疾患的臨床生物力學(xué)的研究；3研發(fā)新的輔助器具；骨科康復(fù)學(xué)的發(fā)展趨向4、發(fā)展工傷康復(fù)；5、骨科康復(fù)從醫(yī)院走向社區(qū)和家庭；6、進(jìn)一步探索和完善多學(xué)科合作的機(jī)理和工作方法二、骨關(guān)節(jié)病的康復(fù)治療（一）骨關(guān)節(jié)病的定義骨關(guān)節(jié)病，又名骨關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎，其特征是關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生原發(fā)性或繼發(fā)性退行性變化，關(guān)節(jié)的邊緣有骨刺（骨贅）形成。因退行性病發(fā)部位不同，病名中多以病變部位命名，如肥大性脊柱炎等。（二）病因及臨床分類1、原發(fā)性骨關(guān)節(jié)病病因不清，病人沒有創(chuàng)傷、感染或先天畸形的病史，無遺傳缺陷，無全身代謝及內(nèi)分泌異常。多見于中老年肥胖者。2、繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎可發(fā)生于任何年齡主要原因有（1）關(guān)節(jié)的先天畸形，如先天性馬蹄內(nèi)翻足；（2）創(chuàng)傷，如關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；（3）關(guān)節(jié)面后天性不平整，如骨缺血性壞死；（4）關(guān)節(jié)畸形引起的關(guān)節(jié)面對合不良；（5）關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，如韌帶、關(guān)節(jié)松弛等；（6）醫(yī)源性因素，如長期不恰當(dāng)?shù)膶嵱闷べ|(zhì)激素，可引起關(guān)節(jié)軟骨病變等。（二）病因及臨床分類（三）臨床表現(xiàn)主要癥狀是疼痛，開始為鈍痛，以后逐步加重；由于軟骨下充血，病人會感到在靜止時疼痛，稍加活動后疼痛反而減輕，成為休息痛。如果活動太多，有局部摩擦感、僵硬并疼痛。關(guān)節(jié)活動不靈活，特別是晨起或休息后，關(guān)節(jié)有僵硬感，活動后可逐漸緩解。關(guān)節(jié)活動時可伴有摩擦音，有時會發(fā)生關(guān)節(jié)絞索（三）臨床表現(xiàn)體檢顯示關(guān)節(jié)腫脹，有中度滲透，關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，有不同程度的活動受限和肌痙攣。壓痛、摩擦音。X線片顯示關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成，軟骨下骨硬化和有囊腔形成。到后期骨端變形，關(guān)節(jié)面凹凸不平，邊緣骨質(zhì)明顯增生。腰椎疼痛、活動受限刺激、壓迫神經(jīng)根，引起下肢放射性痛感覺、運動、反射障礙髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行、活動受限患髖輕屈曲、外旋、內(nèi)收，髖前、內(nèi)收肌痙攣、壓痛X線股骨頭塌陷、變扁、變粗、變短,髖臼緣骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)變形，關(guān)節(jié)面硬化頸椎頸椎病，頸椎間盤病變手指末節(jié)，疼痛、腫脹，HEBERDEN結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)粗大變形膝關(guān)節(jié)疼痛、交鎖、無力、腫脹、浮髕（）（）髕周壓痛、股四頭肌萎縮X線關(guān)節(jié)間隙變窄、髁間嵴增生變尖、邊緣骨質(zhì)增生、髕骨緣骨質(zhì)增生、游離體髕股關(guān)節(jié)病髕骨半脫位蹲立、上下樓梯痛尤重、股內(nèi)側(cè)肌肌力減弱X線軸位相髕骨外移，內(nèi)側(cè)間隙增大診斷要點年齡較大、體胖、創(chuàng)傷史發(fā)病緩慢，局部關(guān)節(jié)改變癥狀疼痛、摩擦感、僵硬體征腫脹、壓痛、摩擦音、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)活動受限影像檢查關(guān)節(jié)間隙變窄、腔內(nèi)游離體、邊緣骨質(zhì)增生、骨內(nèi)囊性變關(guān)節(jié)面硬化四）康復(fù)評定1疼痛的評定可采用視覺模擬評分法（VAS）進(jìn)行評定，治療前后進(jìn)行比較。2關(guān)節(jié)活動度的評定可利用量角器或方盤量角器進(jìn)行測定。3肌力測定常用方法為徒手肌力檢查法、等長肌力測定法和等速肌力定試法，其中等速肌力測定法可定量評定肌肉功能。四、康復(fù)評定4日常生活能力評定嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎常影響其日常生活能力，應(yīng)進(jìn)行ADL評定，以了解患者的日常生活活動能力水平。5LYSHOLM膝關(guān)節(jié)分系統(tǒng)評定內(nèi)容包括跛行、交鎖、疼痛、支持、不穩(wěn)定、腫脹、上樓困難、下蹲受限，都是膝關(guān)節(jié)相關(guān)韌帶和半月板損傷以及膝軟骨疾病所出現(xiàn)的癥狀，LYSHOLM評分簡單、明了、直接、全面地評述了患者的局部功能。骨關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)及功能關(guān)節(jié)軟骨傳載、緩震、潤滑、抗磨軟骨下骨承重滑膜潤滑粘液囊潤滑關(guān)節(jié)囊保護(hù)肌腱、韌帶穩(wěn)固、活動關(guān)節(jié)軟骨的結(jié)構(gòu)及功能位于關(guān)節(jié)面四層淺表層關(guān)節(jié)面中間層深層鈣化層與軟骨下骨相連組織成分軟骨細(xì)胞細(xì)胞外基質(zhì)軟骨細(xì)胞細(xì)胞外基質(zhì)的膠元網(wǎng)絡(luò)中，由間充質(zhì)細(xì)胞分化形成分泌膠元纖維、蛋白多糖細(xì)胞外基質(zhì)水、膠元纖維、蛋白多糖膠元纖維集束走行，纖維拱形結(jié)構(gòu)、網(wǎng)絡(luò)淺表層與關(guān)節(jié)面平行、連骨膜纖維中間層噴射狀鈣化層與軟骨下骨連接面參差不齊，緩沖壓力，防止軟骨層分離蛋白多糖膠元網(wǎng)絡(luò)中，與膠元纖維結(jié)合、穩(wěn)定、固化、與水結(jié)合，膨脹、抗壓水營養(yǎng)、代謝、抗壓、緩震、潤滑關(guān)節(jié)面軟骨損傷的惡式循環(huán)軟骨細(xì)胞受損膠元纖維減少蛋白多糖減少膠元網(wǎng)絡(luò)破壞軟骨細(xì)胞失保護(hù)軟骨退變軟骨退變關(guān)節(jié)炎的病理過程關(guān)節(jié)應(yīng)力不均、磨損軟骨退變彈性降低脆性增高表面粗糙、裂紋沿膠元網(wǎng)絡(luò)向深層發(fā)展滑液侵入軟骨基質(zhì)蛋白多糖中軟骨素硫酸脂鏈被消化表面粗糙、裂紋沿膠元網(wǎng)絡(luò)向深層發(fā)展滑液侵入軟骨基質(zhì)蛋白多糖中軟骨素硫酸脂鏈被消化軟骨碎裂、關(guān)節(jié)面缺損軟骨下骨組織外露中央?yún)^(qū)骨重建密度硬化周邊軟骨增生肥厚、骨贅骨內(nèi)假囊腫脫落進(jìn)關(guān)節(jié)腔游離體滑囊炎關(guān)節(jié)囊炎癥韌帶炎肌腱炎肌肉痙攣（充血滲出肥厚纖維化增厚鈣化）肌肉萎縮關(guān)節(jié)變形功能障礙五、康復(fù)治療1、緩解疼痛骨關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期間可口服非激素類抗炎藥、鎮(zhèn)靜劑，如非普拉宗、消炎痛等藥物。2、功能鍛煉疼痛緩解后要合理活動，癥狀加重時可適當(dāng)限制。（1）關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練即使病情處于急性期，病變的關(guān)節(jié)每日也要進(jìn)行12次允許范圍內(nèi)的關(guān)節(jié)活動，防止關(guān)節(jié)粘連。五、康復(fù)治療（2）肌力訓(xùn)練每日應(yīng)做等長收縮訓(xùn)練，隨著疼痛減輕，肌肉由等長收縮轉(zhuǎn)為等張收縮訓(xùn)練，最后轉(zhuǎn)為抗阻等動力訓(xùn)練運動，以增加肌力。（3）日常生活能力訓(xùn)練主要包括進(jìn)食動作、更衣動作、洗漱動作（如洗臉、刷牙、梳頭等動作，可使用自助具）；在家務(wù)勞動方面，盡可能簡化家務(wù)勞動和縮短患者必須移動的距離。五、康復(fù)治療3物理療法（1）溫?zé)岑煼ㄈ鐭岽煼?、石蠟、泥熱敷等。急性期滲出明顯，有發(fā)熱等情況不可使用該療法。（2）電療法包括低頻電療法如直流電離子導(dǎo)入療法和低頻脈沖電療法、干擾點療法、調(diào)制中頻正弦電療法、高頻電療法。（3）水療和寒冷療法（4）磁療法（5）光療法包括紅外線、紫外線、激光療法五、康復(fù)治療4、推拿治療采用不同手法進(jìn)行局部的被動治療，有改善局部血液循環(huán)、消腫止痛的作用。5、助步器及輪椅的使用助步器用于步行困難的肢體殘疾者，包括具有支撐體重、保持平衡，使下肢免于負(fù)荷的作用。當(dāng)患者在使用輔助工具也難以實際步行時，可以使用輪椅。骨關(guān)節(jié)炎康復(fù)治療原則宜早治，出現(xiàn)癥狀立即治療，盡早阻斷軟骨損傷的惡式循環(huán)宜綜合治療物理因子治療（多種物理因子的應(yīng)用）與運動療法，藥物手術(shù)綜合應(yīng)用宜針對性強(qiáng)宜確實方法、劑量、時間宜多療程忌濫用三、膝關(guān)節(jié)炎的康復(fù)治療一膝關(guān)節(jié)炎的定義膝關(guān)節(jié)退行性改變和慢性積累性關(guān)節(jié)磨損引起膝關(guān)節(jié)軟骨變性，關(guān)節(jié)軟骨面反應(yīng)性增生，骨刺形成導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛，活動受限伴關(guān)節(jié)活動彈響及摩擦音的一種病癥。主要病理特點關(guān)節(jié)軟骨退行性改變繼發(fā)骨贅增生中老年發(fā)病，5060歲多發(fā)，肥胖女性較多見此病。分為原發(fā)性膝關(guān)節(jié)炎和繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)炎局部解剖膝關(guān)節(jié)是由股骨內(nèi)外側(cè)髁、脛骨內(nèi)外側(cè)髁和髕骨共同構(gòu)成。關(guān)節(jié)囊廣闊松弛，前壁是髕骨和髕韌帶，外側(cè)是腓側(cè)副韌帶，內(nèi)側(cè)是脛側(cè)副韌帶。局部解剖是骨質(zhì)增生好發(fā)部位之一。（二）病因病理主要與膝關(guān)節(jié)積累性機(jī)械性損傷和膝關(guān)節(jié)退行性改變有關(guān)。1損傷膝關(guān)節(jié)超負(fù)荷關(guān)節(jié)軟骨面、相鄰軟組織積累性損傷關(guān)節(jié)腔變窄關(guān)節(jié)內(nèi)容物相互摩擦炎癥關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力刺激血管和神經(jīng)，使之反射性地調(diào)節(jié)減弱，形成作用于關(guān)節(jié)的應(yīng)力和對抗應(yīng)力的組織性能失調(diào)。2退變老年人軟骨基質(zhì)中粘多糖，纖維成分軟骨的彈性，遭受力學(xué)傷害產(chǎn)生退行性改變。（三）病理變化早期關(guān)節(jié)軟骨變薄或消失，肌肉痙攣后期軟骨呈象牙狀骨質(zhì)增生，肌肉萎縮，關(guān)節(jié)囊形成纖維化、增厚，滑膜充血、腫脹肥厚。（四）病變部位膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生好發(fā)于脛骨平臺髁間突，其次為髕骨邊緣。髁間突增生與膝關(guān)節(jié)長期超負(fù)荷支撐、過度運動、交叉韌帶的起止部反復(fù)機(jī)械牽拉有關(guān)。髕骨邊緣增生與股四頭肌、髕韌帶以及膝關(guān)節(jié)脛、腓側(cè)支持韌帶牽拉損傷有關(guān)。（五）臨床表現(xiàn)（癥狀）發(fā)病緩慢，多見于中老年肥胖女性。膝關(guān)節(jié)疼痛，特點是發(fā)作性，勞累及夜間加重，上下樓梯疼痛明顯。關(guān)節(jié)僵硬典型“休息痛”、“晨僵”（30MIN內(nèi)）“痛輕重”規(guī)律功能障礙活動受限，下蹲困難。膝關(guān)節(jié)活動時內(nèi)有彈響摩擦音。（五）臨床表現(xiàn)（體征）1關(guān)節(jié)間隙有壓痛。2關(guān)節(jié)伸屈活動受限。3炎癥滲出明顯者兩側(cè)膝眼腫脹。4膝髕處明顯壓痛，股四頭肌萎縮。血沉（ESR）正常，抗“O”及類風(fēng)濕因子陰性，關(guān)節(jié)液為非炎性。X片檢查X片脛骨髁間突變尖，膝（脛股）間隙變窄，股、脛骨內(nèi)外髁增生，髕骨邊緣骨質(zhì)增生，髕韌帶鈣化。（六）康復(fù)治療康復(fù)治療具體措施1調(diào)整和改變生活方式2運動療法3關(guān)節(jié)松動術(shù)4物理因子治療5本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)（PNF技術(shù)）6矯形器或者助行器的使用7傳統(tǒng)康復(fù)治療（六）康復(fù)治療1調(diào)整和改變生活方式減少每日運動總量劇烈運動會加速和加重患者關(guān)節(jié)的退變。合理飲食對于肥胖患者目的在于減輕體重。（六）康復(fù)治療2運動療法等長練習(xí)增強(qiáng)肌力，防止廢用性肌萎縮。耐力運動可改善患者的有氧運動能力。保持關(guān)節(jié)最大活動度的運動由病人主動進(jìn)行。（六）康復(fù)治療膝部股四頭肌肌力訓(xùn)練坐姿且腳綁沙帶19KG，做膝蓋伸直、彎屈運動重復(fù)30100次/回合。35回合/天。半蹲推扶墻運動，進(jìn)行蓋伸直、彎屈運動，重復(fù)307次/回合，25回合/天。（六）康復(fù)治