,ARDS俯臥位通氣 廣東省重癥醫(yī)學(xué)年會(huì) 2015,內(nèi)容提要,一、嚴(yán)重ARDS的概述二、俯臥位通氣的肺保護(hù)機(jī)制三、俯臥位通氣的指證-相關(guān)臨床問(wèn)題四、俯臥位通氣實(shí)踐-階段總結(jié),主要病理特征-濕肺,肺微血管通透性增高肺泡滲出富含蛋白質(zhì)的液體肺水腫及透明膜形成可伴有肺間質(zhì)纖維化,急性呼吸窘迫綜合征的柏林定義,其他生理學(xué)指標(biāo)：,標(biāo)化的分鐘通氣量（VECORR=分鐘通氣量PaCO2/40mmHg）作為代替重度ARDS包括:低呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性（40ml/cm），高VECORR（10L/min），或者兩者同時(shí)存在,ARDS影像學(xué),ARDS影像學(xué),將俯臥位通氣進(jìn)行到底,俯臥位通氣的肺保護(hù)機(jī)制,增加功能殘氣量FRC改變膈肌的運(yùn)動(dòng)方式和位置有利于分泌物的引流肺應(yīng)力與應(yīng)變力分布更加均勻減少縱膈和心臟對(duì)肺的壓迫,俯臥位時(shí)正常肺的力學(xué)變化,俯臥位增加功能殘氣量,FRC的增加來(lái)自重力依賴(lài)區(qū)“萎陷肺泡”的重新復(fù)張F(tuán)RC的增加不能區(qū)分復(fù)張肺泡或過(guò)度膨脹肺泡，需結(jié)合其指標(biāo)共同判斷FRC的增加起著未定菲奧氣體分壓的緩沖作用FRC的增加使呼氣末期肺泡不完全陷閉，有利于防止剪切傷。,俯臥位通氣使肺應(yīng)力與應(yīng)變分布更加均勻,俯臥位與應(yīng)力應(yīng)變,減少縱膈和心臟對(duì)肺的壓迫,仰臥位通氣時(shí)平均16-24%的肺組織收到心臟和縱膈的壓迫病理狀態(tài)下（心臟增大、增重、心臟病基礎(chǔ)）情況更加明顯仰臥位通氣時(shí)平均1-4%的肺組織受到心臟和縱膈的壓迫,仰臥位通氣的指證-相關(guān)臨床問(wèn)題,仰臥位通氣改善氧合，提高生存率,2013年Claude Guerin等的以466患者作為研究對(duì)象的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)對(duì)于重度的ARDS患者（PaO2：FiO2150mmHg，F(xiàn)iO20.6，PEEP of5cmH2O），分組后1h你進(jìn)行PPV，持續(xù)至少16小時(shí)有利于減少28天和90天的死亡率（差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）,2013年Rodrigo A.Cornejo 等對(duì)24名ARDS患者研究發(fā)現(xiàn)PPV加上high PEEP有利于改善氧合和呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性，主要由于PP可以減輕PEEP的副作用如肺泡過(guò)度膨脹等。,2014年Raphaele Girard等總結(jié)了一個(gè)納入了466例重癥ARDS的患者的資料多中心隨機(jī)對(duì)照資料得出：俯臥位通氣相對(duì)于仰臥位，壓瘡發(fā)生率明顯增加?？蓪?dǎo)致感染、疼痛等可能引起病人病情加重，不利于肺保護(hù)。,俯臥位通氣實(shí)踐,PPV治療重癥H7N9并ARDS的多中心回顧,6例患者死亡3例首次開(kāi)始PPV的OI為（69.8514.43）mmHg病毒核酸陽(yáng)性持續(xù)時(shí)間中位數(shù)為14d；奧司他韋使用實(shí)踐平均11.8天，聯(lián)合2種抗病毒藥物治療比率為70%。,結(jié)果,平均每次PPV實(shí)踐（12.864.26）h。俯臥位通體后OI（ 104.1755.9 ）mmHg與俯臥位前2小時(shí)（h） （ 85.5541.35 ）mmHg比較顯著升高（P0.05），恢復(fù)仰臥位2h后OI（ 98.6957.25 ）mmHg與俯臥位前2h比較顯著升高（P0.050）循環(huán)動(dòng)力學(xué)：仰臥位前、俯臥位后、恢復(fù)仰臥位2h的平均動(dòng)脈壓、心排指數(shù)、中心靜脈壓、心率、血乳酸、去甲腎上腺素濃度均無(wú)明顯變化（P0.05）,仰臥位通氣時(shí)對(duì)重癥人感染禽流感H7N9并發(fā)重度ARDS的患者來(lái)說(shuō)，可以改善氧合，且恢復(fù)仰臥位后氧合改善持續(xù)存在，可能有助于改善CO2潴留估計(jì)以呼吸危重癥救治為基礎(chǔ)的綜合治療可使這類(lèi)重癥患者粗略病死率不高,Take home message,仰臥位通氣的適應(yīng)癥：（1）原則上無(wú)論何種原因的肺水腫，合理使用PEEP仍不能將吸入氧濃度降至60%，即可以使用俯臥位通氣。（2）但是不是所有患者對(duì)俯臥位通氣有反應(yīng)，首先要辨別出那種患者對(duì)俯臥位通氣反應(yīng)性好：ARDSP和ARDS