惡性腫瘤與血栓形成,病例1,周先生今年45歲，身體一直很好。不久前，他突然出現(xiàn)右腿腫脹、疼痛的癥狀，尤其是在走路時(shí)，右腿疼得厲害。因?yàn)楣ぷ鞣泵?，周先生就去了附近的一家小診所就診。診所的醫(yī)生診斷周先生患了右腿靜脈血栓，并對(duì)其進(jìn)行了溶栓治療。經(jīng)過(guò)治療后，周先生右腿腫脹、疼痛的癥狀消失了?？蓛蓚€(gè)月后，這一癥狀又出現(xiàn)了。周先生只好再去那家診所進(jìn)行治療。如此反復(fù)治療幾次之后，周先生感到此病很?chē)?yán)重，這才去一家大醫(yī)院就診。經(jīng)做CT檢查，周先生被確診患了縱隔癌。,病例2,食管癌術(shù)后肺栓塞,研究表明，下肢深靜脈血栓患者可能有潛在的腫瘤，血栓形成可能是惡性腫瘤的一個(gè)早期癥狀。這是因?yàn)樵S多腫瘤細(xì)胞可以分泌促凝活性物質(zhì)，這類(lèi)促凝物質(zhì)可啟動(dòng)患者體內(nèi)的凝血“瀑布”,概 念,惡性腫瘤的血栓性疾病是指因?yàn)閯?dòng)脈、靜脈或微循環(huán)血栓形成所引起的一類(lèi)疾病。包括： 深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)、 肺栓塞(pulmonary embolism，PE)、 彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC) 動(dòng)脈血栓栓塞(arterial thromboembolism，AT)等,發(fā)病率,血栓形成是惡性腫瘤的并發(fā)癥之一；據(jù)統(tǒng)計(jì)，10-30 的惡性腫瘤患者在其病程中可并發(fā)血栓形成，高出普通人群中非惡性腫瘤患者的56倍；VTE是僅次于惡性腫瘤本身引起患者死亡的第2位原因,尸檢死于惡性腫瘤的患者，50%可發(fā)現(xiàn)靜脈血栓栓塞(VTE),Contents,高凝狀態(tài),生理性凝血因子增多,凝血因子輸入,血小板因素,纖溶活性下降,病理性凝血因子活性增強(qiáng),血液中纖維蛋白單體增多,其它,抑制和清除已活化凝血因子的功能減退,高凝狀態(tài)的機(jī)制機(jī)體,血小板聚集,高凝狀態(tài)機(jī)制惡性腫瘤患者,腫瘤血管與正常血管區(qū)別,基底膜少、內(nèi)皮細(xì)胞不完整內(nèi)皮細(xì)胞更新速度快血管壁薄、血管通透性強(qiáng)缺乏神經(jīng)和肌肉組織、不能收縮和擴(kuò)張,血栓形成,Diagram,血栓形成高危因素,血栓形成高危因素,腦部惡性腫瘤為24 、前列腺癌為17 、子宮頸癌為13 、卵巢癌為l0.6 、淋巴瘤為6.6、肺癌為4.4,不同類(lèi)型的惡性腫發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)不同,血栓形成高危因素,男性VTE多見(jiàn)于胰腺癌、膀胱癌、前列腺癌、 結(jié)直腸癌、肺癌和腦部惡性腫瘤；女性VTE多見(jiàn)于卵巢癌、子宮癌、胰腺癌、 大腸癌和乳腺癌等,性別差異,血栓形成危害,栓塞,腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移,血栓形成栓塞,血栓形成腫瘤復(fù)發(fā).轉(zhuǎn)移,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院對(duì)33例惡性腫瘤合并血栓性疾病患者的臨床特點(diǎn)及化療前血常規(guī)、凝血功能等進(jìn)行回顧性分析,Diagram,高粘綜合征,治 療-2007美國(guó)腫瘤學(xué)會(huì)癌癥患者靜脈血栓防治指南,住院患者,沒(méi)確診VTE,非臥床化療患者,手術(shù)患者,VTE,抗凝,1、住院患者是否應(yīng)接受抗凝治療預(yù)防VTE?,指南推薦：癌癥住院患者如果無(wú)出血或其他抗凝禁忌證應(yīng)給予抗凝藥物預(yù)防VTE,指南,目前急需進(jìn)行尋找確定非臥床腫瘤患者發(fā)生VTE的標(biāo)記物的研究,不推薦常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防VTE,目前缺乏發(fā)骨髓瘤患者接受thalidomide或lenalidomide或激素治療的大規(guī)模的臨床試驗(yàn),接受沙力度胺或lenalidomide化療藥物或糖皮質(zhì)激素的患者應(yīng)給予抗凝治療,2、非臥床的癌癥患者化療期間，是否需要應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防VTE？,3、接受外科手術(shù)的癌癥患者是否應(yīng)在圍手術(shù)期給予抗凝治療預(yù)防VTE?,所有接受惡性腫瘤相關(guān)手術(shù)的患者都應(yīng)給予預(yù)防血栓栓塞的治療,接受腹腔鏡手術(shù)、腹腔鏡檢查或開(kāi)胸時(shí)間超過(guò)30分鐘的患者都應(yīng)接受低劑量普通肝素或LMWH治療，除非患者有活動(dòng)性出血或出血高風(fēng)險(xiǎn),抗凝治療應(yīng)在術(shù)前給予，或者術(shù)后盡早實(shí)施,非藥物治療可作為藥物治療的輔助手段，但只有患者因活動(dòng)性出血有抗凝禁忌證時(shí)才能單用非藥物手段預(yù)防VTE。,聯(lián)合應(yīng)用非藥物方法與藥物可更有效地預(yù)防VTE，尤其是針對(duì)高?；颊?術(shù)后抗凝藥物的應(yīng)用至少持續(xù)710天。術(shù)后有殘留病灶、肥胖或既往有VTE史的高危患者接受腹部或盆腔大手術(shù)，抗凝治療應(yīng)延長(zhǎng)至4周,指南,4 、已發(fā)生VTE的癌癥患者如何更好的預(yù)防VTE復(fù)發(fā)?,已發(fā)生VTE的癌癥患者應(yīng)使用LMWH 5-10天作為起始治療,至于長(zhǎng)期的抗凝治療，LMWH應(yīng)使用至少6個(gè)月。如果不能應(yīng)用LMWH,可應(yīng)用VitK拮抗劑長(zhǎng)期治療，使INR達(dá)23,6個(gè)月后對(duì)于有轉(zhuǎn)移或接受化療的活動(dòng)期癌癥患者應(yīng)給予抗凝治療。但這是基于專(zhuān)家的共識(shí)，尚缺乏臨床試驗(yàn)的證據(jù),腔靜脈濾網(wǎng)的置入僅適用于有抗凝禁忌證或盡管經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期LMWH治療仍反復(fù)發(fā)生VTE的患者,對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的患者，抗凝治療僅應(yīng)用于VTE的患者。抗凝的禁忌證為：活動(dòng)性顱內(nèi)出血，近期的外科手術(shù)，有出血傾向（血小板計(jì)數(shù)50, 000/ul）或有凝血疾病者,對(duì)于老年患者，僅在發(fā)生VTE后給予抗凝治療，并且應(yīng)密切監(jiān)測(cè)及調(diào)整劑量以避免抗凝過(guò)度及進(jìn)一步增加出血的風(fēng)險(xiǎn),指南,5 沒(méi)有確診VTE的癌癥患者是否應(yīng)抗凝治療以改善生存率？,不建議無(wú)VTE的癌癥患者抗凝治療,應(yīng)鼓勵(lì)癌癥患者參加評(píng)價(jià)抗凝藥物的臨床試驗(yàn),指南,治療溶栓,(1)靜脈栓塞的早期緩解與溶栓治療的相關(guān)性并不明顯；(2)溶栓治療會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)；(3)對(duì)DVT患者行早期抗凝治療可顯著降低病死率和復(fù)發(fā)率；(4)對(duì)于溶栓治療防止血栓綜合征發(fā)生的作用，目前尚未肯定。,新近發(fā)生巨大靜脈血栓或肺栓塞者，雖經(jīng)抗凝治療仍存在發(fā)生肢肢體壞疽和呼吸困難風(fēng)險(xiǎn)的患者，如果有溶栓治療的適應(yīng)證，即可以考慮溶栓治療。,凝血功能監(jiān)測(cè),(1)普通肝素：當(dāng)血小板計(jì)數(shù)50109 L時(shí)，以及抗凝血酶活性80時(shí)，需暫停普通肝素的治療；(2)LMWH：應(yīng)測(cè)定抗活化因子X(jué)的水平；(3)華法林：維持INR為2030(中國(guó)人群宜為2025)；(4)溶栓治療的監(jiān)測(cè)：纖維蛋白原維持在1215 g/L，凝血酶時(shí)間維持在正常對(duì)照值的1525倍，纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物維持在300400 gL。,抗凝治療的相對(duì)禁忌證,(1)臨床上有活動(dòng)性出血，24 h內(nèi)輸注紅細(xì)胞超過(guò)2個(gè)單位者；(2)慢性臨床出血超過(guò)48 h者；(3)近期有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、顱內(nèi)或脊髓出血者；(4)血小板數(shù)計(jì)數(shù)5min,沸騰10min,水中亞硝酸鹽含量,自來(lái)水燒開(kāi)35分鐘，亞硝酸鹽和氯化物等有害物的含量最低，最適合人們飲用,要喝新鮮開(kāi)水，不要喝放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的水。新鮮開(kāi)水不但無(wú)菌，還含有人體所需的十幾種礦物質(zhì)。但如果時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或者飲用自動(dòng)熱水器中隔夜重煮的水，不僅沒(méi)有了各種礦物質(zhì)，而且還有可能含有某些有害物質(zhì)，如亞硝酸鹽等,建議喝30攝氏度以下的溫開(kāi)水最好，這樣不會(huì)過(guò)于刺激腸胃道的蠕動(dòng)，不易造成血管收縮,喝多少？,消耗,補(bǔ)充,尿1500,糞便300,呼吸道皮膚,食物700,內(nèi)生水300,飲水1500,正常人每天至少需要喝1500毫升水，大約8杯左右,700,什么時(shí)候喝水？,4-8點(diǎn),凌晨,4-8點(diǎn),人的血液黏度變化規(guī)律,在入睡前，特別是老年人，應(yīng)喝約200毫升水，可以降低血黏度，維持血流通暢，防止血栓形成,飲水的4個(gè)最佳時(shí)間,第一次：,第二次,第三次,第四次,早晨剛起床，此時(shí)正是血液缺水狀態(tài),上午8時(shí)至10時(shí)左右，可補(bǔ)充工作時(shí)間流汗失去的水分,下午3時(shí)左右，正是喝茶的時(shí)刻,睡前，睡覺(jué)時(shí)血液的濃度會(huì)增高，如睡前適量飲水會(huì)沖淡積壓液，擴(kuò)張血管，對(duì)身體有好處,什么時(shí)候喝水？,護(hù) 理,高凝狀態(tài),宣教,低脂、低鹽飲食,多飲水,護(hù)理-高凝狀態(tài),抗凝劑應(yīng)用護(hù)理,癥密切觀察有無(wú)出血 -牙齦及鼻出血、皮下瘀斑、血尿及黑便 -頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等腦出血狀,增強(qiáng)患者的自我預(yù)防意識(shí)，刷牙動(dòng)作輕柔，防止跌傷,密切關(guān)注凝血功能,護(hù)理-抗凝劑應(yīng)用護(hù)理,術(shù)后護(hù)理,應(yīng)穿彈力襪，注意活動(dòng)下肢,術(shù)后做好飲食指導(dǎo),鼓勵(lì)患者及早下床活動(dòng)，以增加下肢靜脈血液回流速度，避免下肢靜脈輸液及靜脈炎的發(fā)生,護(hù)理 術(shù)后護(hù)理,DVT護(hù)理,做好解釋工作，使患者了解出現(xiàn)水腫的原因，治療方法及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，消除顧慮，配合治療,治療期間患者嚴(yán)格臥床休息，雙下肢抬高并制動(dòng)，下肢勿用力按摩，嚴(yán)禁冷熱敷,觀察下