痛風(fēng),痛風(fēng)的定義,痛風(fēng)是與嘌呤代謝障礙和（或）尿酸排泄減少所致的血尿酸增高直接相關(guān)的一組異質(zhì)性疾病，屬于代謝性風(fēng)濕病范疇。臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥、急性和慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、痛風(fēng)性腎病、尿酸性尿路結(jié)石等，嚴重者呈關(guān)節(jié)畸形和（或）腎衰竭。,嘌呤代謝紊亂使 尿酸排泄減少尿酸產(chǎn)生過多 高尿酸血癥 尿酸鹽晶體沉積 痛風(fēng),痛風(fēng)的發(fā)病機制,高尿酸血癥的定義,高尿酸血癥（Hyperuricimia,HUA)：是指370C時血清中尿酸含量男性超過416mol/L (7.0mg/dl)；女性超過357mol/L(6.0mg/dl)。 1mg/dl=59.45mol/L這個濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。,o,c,c,c,c,o,o,c,HN,HN,HN,HN,1,2,3,4,5,6,7,8,9,2、6、8三氧嘌呤,流行病學(xué),亞洲地區(qū)發(fā)病率逐年升高，30歲以上的成年人高尿酸血癥的患病率為男件25.8，女性15.0，有11.5的男性和3的女性高尿酸血癥患者發(fā)展為痛風(fēng) （臺灣19911992）痛風(fēng)發(fā)病率逐年上升由0.34%(1998年上海） 1.33%（2004年南京）,朱深銀等，醫(yī)藥導(dǎo)報，2006邵繼紅等. 疾病控制雜志, 2004,5-磷酸核糖+ATP,PRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶 XOR 黃嘌呤氧化還原酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶,尿酸的產(chǎn)生,尿酸的排泄,高尿酸血癥痛風(fēng),5%18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng)1%痛風(fēng)患者血尿酸始終不高，1/3急性發(fā)作時血尿酸不高高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風(fēng)高尿酸血癥生化類型 痛風(fēng)臨床疾病,9,痛風(fēng)病因及分類,分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩大類原發(fā)性（遺傳性）： 特發(fā)性：病因未明，代謝綜合征（肥胖） 酶異常：PRS活性亢進癥 HGPRT、APRT部分缺乏癥 黃嘌呤氧化酶活性增強 不明原因的分子缺陷致腎排UA原發(fā)性由遺傳因素和環(huán)境因素共同致病，具有一定的家族易感性，但遺傳方式未明，僅有12%因嘌呤代謝缺陷引起。,無癥狀高尿酸血癥期 急性發(fā)作期 發(fā)作間歇期 慢性痛風(fēng)石病變期,痛風(fēng)病程分期,急性發(fā)作期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 （Gouty arthritis),急、快、重、單一、非對稱 紅、腫、熱、痛 第一跖趾關(guān)節(jié)多見， 數(shù)日可自行緩解 反復(fù)發(fā)作，間期正常,13,飲酒 出血高嘌呤飲食 急性痛（感染）創(chuàng)傷 藥物手術(shù)（術(shù)后35天） 放療,14,痛風(fēng)急性發(fā)作誘因,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機制,尿酸鹽微結(jié)晶可趨化白細胞，吞噬后釋放炎性因子（如IL-1等）和水解酶導(dǎo)致細胞壞死釋放出更多的炎性因子引起關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷急性發(fā)作。,痛風(fēng)發(fā)作間歇期,痛風(fēng)發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作。間歇期長短差異很大，隨著病情的進展間歇期逐漸縮短,慢性痛風(fēng)石病變期,痛風(fēng)石形成：最常見關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。痛風(fēng)石多在起病10年后出現(xiàn)，是病程進入慢性的標(biāo)志,痛風(fēng)性腎病：慢性高尿酸血癥腎?。涸缙诘鞍啄蚝顽R下血尿，逐漸出現(xiàn)，夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。急性高尿酸腎?。憾唐趦?nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，尿中有結(jié)晶、血尿、白細胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿，急性腎功衰竭死亡。尿酸性腎結(jié)石：2025并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。,痛風(fēng)性腎病,輔助檢查,21,量增多，外觀白色 細胞數(shù)增多 結(jié)晶偏振光顯微鏡下被白細胞吞噬或游離、針狀、負性雙折光,輔助檢查,關(guān)節(jié)液檢測,22,診斷金標(biāo)準(zhǔn)偏振光顯微鏡,X線： 早期正常 軟組織腫脹關(guān)節(jié)軟骨邊緣破壞骨質(zhì)鑿蝕樣缺損骨髓內(nèi)痛風(fēng)石沉積,輔助檢查,影像學(xué),24,痛 風(fēng),X線檢查,雙能CT： 兩個X射線源和兩個探測器采集三維圖像非侵襲性、高度敏感特異痛風(fēng)石或滑液的偏振光檢查,輔助檢查,影像學(xué),26,輔助檢查,新的影像學(xué)技術(shù)DECT,27,輔助檢查,雙能CT,28,關(guān)節(jié)超聲： 雙軌征非侵襲性、高度敏感花費小,輔助檢查,影像學(xué),29,1977由美國風(fēng)濕病學(xué)會制訂的痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn) 2015年由美國國立衛(wèi)生研究院和關(guān)節(jié)炎基金會，以及ACR和EULAR聯(lián)合推出的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn),臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),30,1977年ACR痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn),一、關(guān)節(jié)液中有特征性尿酸鹽結(jié)晶。二、用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實痛風(fēng)結(jié)節(jié)中含尿酸鹽結(jié)晶三、具備以下12條中6條或6條以上者1.急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作多于1次；2.炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達高峰；3.急性單關(guān)節(jié)炎發(fā)作；4.患病關(guān)節(jié)可見皮膚呈暗紅色；5.第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹；6.單側(cè)關(guān)節(jié)炎發(fā)作，累及第一跖趾關(guān)節(jié)；7.單側(cè)關(guān)節(jié)炎發(fā)作，累及跗骨關(guān)節(jié)；8.有可疑痛風(fēng)結(jié)節(jié)9.高尿酸血癥；10.X線攝片檢查顯示不對稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹；11.X線攝片檢查顯示不伴侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫；12.關(guān)節(jié)炎發(fā)作期間關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。符合以上一、二、三中任何一個條件者即可診斷為痛風(fēng)。,總分8分可診斷痛風(fēng)。敏感性92%、特異性89%，曲線下面積為0.95。僅納入臨床表現(xiàn)，其敏感性85%、特異性78%，曲線下面積為0.89。,2015年ACR聯(lián)合EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn),治療目的,迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石的沉積，保護腎功能、預(yù)防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病。糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積，促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)治療其他伴發(fā)的相關(guān)疾病,達標(biāo)治療 Treat-to-Target,改善生活方式積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險因素 避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物 應(yīng)用降低血尿酸的藥物,高尿酸血癥的治療建議,無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識,高尿酸血癥的治療建議,飲食控制：低嘌呤飲食：動物內(nèi)臟（尤其是腦、肝、腎），海產(chǎn)品（尤其是海魚、貝殼等軟體動物）和濃肉湯含嘌呤較高；魚蝦、肉類、豆類也含有一定量的嘌呤；各種谷類、蔬菜、水果、牛奶、雞蛋等含嘌呤最少。而蔬菜水果等屬于堿性食物，應(yīng)多進食 避免酒精飲料（ 特別要避免飲用啤酒！） 多飲水:每日飲水量1.5升以上，保證每日尿量達2000-2500ml, 增加尿酸排泄。堅持運動，控制體重,無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識,積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險因素,2014年3e痛風(fēng)指南中提出： 在痛風(fēng)和/或高尿酸血癥的患者中，推薦常規(guī)檢測腎臟功能，以及評估心血管危險因素。,3e（Evidence, Expertise, Exchange）行動是多國之間的一項合作，旨在針對臨床問題制定實踐指南，以促進風(fēng)濕病學(xué)的循證性治療。14個國家474名風(fēng)濕病學(xué)家參加2011年3e行動 ，最后78名分12個專家小組提出10個重要的臨床問題。,避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物,如噻嗪類利尿劑、環(huán)胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、煙酸、拜阿司匹靈等。對于需服用利尿劑且合并HUA的患者，避免應(yīng)用噻嗪類利尿劑，同時堿化尿液、多飲水，保持每日尿量在2000ml以上。對于高血壓合并HUA患者，首選噻嗪類利尿劑以外的降壓藥物。,低嘌呤飲食 多飲水 堿化尿液 急性期休息 避免外傷，受涼，勞累 避免使用影響尿酸排泄的藥物 相關(guān)疾病的治療,一般治療,38,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療（1）,按照痛風(fēng)自然病程，分期進行藥物治療沒有任何一種藥物同時具有抗炎癥和降尿酸的作用藥物選擇： 非甾體抗炎藥（NSAIDs) 秋水仙堿(colchicine) 糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids)AGA禁用降尿酸藥：降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，而且還會使血尿酸下降過快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng),及早、足量使用，癥狀緩解后減停急性發(fā)作時，不開始給予降尿酸藥已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療（2）,間歇發(fā)作期及慢性期的降尿酸治療,生活方式調(diào)整預(yù)防性使用小劑量秋水仙堿或NSAIDs在開始降尿酸治療的同時,進行降尿酸藥物治療最小有效劑量，1個月 6個月,高尿酸血癥急性痛風(fēng)一次以上發(fā)作痛風(fēng)石形成慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎（影像學(xué)證實）尿酸性腎石病，腎功能受損發(fā)作時關(guān)節(jié)液中MSUM微結(jié)晶,降尿酸藥物應(yīng)用指征,滿足以上1個條件即可,急性發(fā)作平熄長期甚至終身使用監(jiān)測不良反應(yīng)目標(biāo)水平：維持長期穩(wěn)定，血尿酸 6.0mg/dl 使痛風(fēng)石吸收，血尿酸 5.0mg/dl,安全合理使用降尿酸藥物,降尿酸藥物,抑制尿酸生成的藥物黃嘌呤氧化酶抑制劑,嘌呤類：別嘌醇、奧昔嘌醇,非嘌呤類：Febuxostat,促進尿酸排泄的藥物,促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮,促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑,促進尿酸分解的藥物尿酸氧化酶,降尿酸藥物（1）,45,降尿酸藥物（2）,46,三種新藥的出現(xiàn),全人抗IL-1單克隆抗體,聚乙二醇重組尿酸酶注射液,非布司他,降尿酸藥物無抗炎作用，不用于急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎掌握適應(yīng)征，選擇合適藥物定期查血尿酸觀察療效，監(jiān)測藥物毒性,47,安全合理使用藥物,堿化尿液重要性, 大量飲水，保持尿量2000ml 堿性藥物，使尿pH維持于6.5左右,治療流程,總結(jié)：強化治療 追求臨床治愈,高尿酸血癥與痛風(fēng)的發(fā)病率逐年升高痛