社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療,1,社區(qū)獲得性肺炎(community acqUiredpneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。,2,CAP的臨床診斷依據(jù),5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。,1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛,2.發(fā)熱,3.肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音,4.WBC10109/L或2 h。延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4保存(疑為肺炎鏈球菌感染不在此列)，保存的標(biāo)本應(yīng)在25個(gè)低倍視野，或二者比例l：2.5)。以合格標(biāo)本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養(yǎng)基，必要時(shí)加用選擇性培養(yǎng)基或其他培養(yǎng)基。用標(biāo)準(zhǔn)4區(qū)劃線法接種作半定量培養(yǎng)。涂片油鏡檢查見到典型形態(tài)肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價(jià)值,5,血清學(xué)標(biāo)本的采集:采集間隔24周急性期及恢復(fù)期的雙份血清標(biāo)本，主要用于非典型病原體或呼吸道病毒特異性抗體滴度的測(cè)定,6,檢測(cè)結(jié)果診斷意義的判斷,確定血或胸液培養(yǎng)到病原菌；經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)的病原菌濃度105 CFUmL(半定量培養(yǎng)+)，BALF（支氣管肺泡灌洗液)標(biāo)本104 CFUmL(+)，防污染毛刷或防污染BALF標(biāo)本103 CFUmL(+)；呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌；血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度呈4倍變化(增高或降低)，同時(shí)肺炎支原體抗體滴度(補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn))1：64，肺炎衣原體抗體滴度(微量免疫熒光試驗(yàn))1：32，嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度(間接熒光抗體法)1：128；嗜肺軍團(tuán)菌I型尿抗原檢測(cè)(酶聯(lián)免疫測(cè)定法)陽(yáng)性；血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈4倍變化(增高或降低)；肺炎鏈球菌尿抗原檢測(cè)(免疫層析法)陽(yáng)性(兒童除外),7,有意義合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)(+)；合格痰標(biāo)本細(xì)菌少量生長(zhǎng)，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)；3天多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；血清肺炎衣原體IgG抗體滴度1:512或IgM抗體滴度1：16(微量免疫熒光法)；血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴度升高達(dá)1：320或間接熒光試驗(yàn)IgG抗體1：l 024,8,無意義 痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等)；痰培養(yǎng)為多種病原菌少量(+)生長(zhǎng)；,9,CAP入院治療標(biāo)準(zhǔn)及病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià),住院治療標(biāo)準(zhǔn)滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一，尤其是2種時(shí)，建議住院治療。1.年齡65歲。2.存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一：,10,3.存在以下異常體征之一：,11,4. 存在以下實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常之一：,12,重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn),現(xiàn)下列征象中l(wèi)項(xiàng)者，可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時(shí)，建議收住ICU治療：意識(shí)障礙。呼吸頻率30次min。Pa0260mmHg，Pa02Fi02300，需行機(jī)械通氣治療。動(dòng)脈收縮壓90 mm Hg。并發(fā)膿毒性休克。胸部X線檢查顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48 h病變擴(kuò)大50。少尿：尿量20 mLh，或60，且多呈高水平耐藥，因此，在懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP時(shí)不宜單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類，但大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)非典型致病原仍有良好療效。支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見病原體，經(jīng)驗(yàn)性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。除上述推薦藥物外，亦有人提倡聯(lián)合喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類，據(jù)認(rèn)為此類藥物易穿透或破壞細(xì)菌的生物被膜。,17,疑有吸入因素時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林舒巴坦鈉、阿莫西林克拉維酸等有抗厭氧菌作用的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等，也可選用莫昔沙星等對(duì)厭氧菌有效的呼吸喹諾酮類藥物。對(duì)懷疑感染流感病毒的患者一般并不推薦聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療，只有對(duì)于有典型流感癥狀(發(fā)熱、肌痛、全身不適和呼吸道癥狀)、發(fā)病時(shí)間2 d的高?；颊呒疤幱诹鞲辛餍衅跁r(shí)，才考慮聯(lián)合應(yīng)用抗病毒治療。,18,對(duì)于危及生命的重癥肺炎，建議早期采用廣譜強(qiáng)效的抗菌藥物治療，待病情穩(wěn)定后可根據(jù)病原學(xué)進(jìn)行針對(duì)性治療，或降階梯治療?？股刂委熞M早開始，首劑抗生素治療爭(zhēng)取在診斷CAP后24 h。平靜時(shí)心率100次min。平靜時(shí)呼吸24次min。收縮壓90 mmHg。不吸氧情況下，動(dòng)脈血氧飽和度正常?？梢越邮芸诜幬镏委?，無精神障礙等情況。,24,預(yù)防,戒煙、避免酗酒有助于預(yù)防肺炎的發(fā)生。預(yù)防接種肺炎鏈球菌疫苗和(或)流感疫苗可減少某些特定人群罹患肺炎的機(jī)會(huì)。目前，應(yīng)用的多價(jià)肺炎鏈球菌疫苗是從多種血清型中提取的多糖莢膜抗原，可有效預(yù)防85-90的侵襲性肺炎鏈球菌感染。,25,建議接種肺炎鏈球菌疫苗的人員,體弱的兒童和成年人、60歲的老年人、反復(fù)發(fā)生上呼吸道感染(包括鼻竇炎、中耳炎)的兒童和成年人，具有肺、心臟、肝臟或腎臟慢性基礎(chǔ)疾病者，還包括糖尿病患者、癌癥患者、鐮狀細(xì)胞性貧血患者、霍奇金病患者、免疫系統(tǒng)功能失常者、脾切除者、需要接受免疫抑制治療者、長(zhǎng)期居住在養(yǎng)老院或其他護(hù)理機(jī)構(gòu)者,26,滅活流感疫苗的接種范圍較肺炎鏈球菌疫苗廣泛一些，建議接種的人員包括：60歲的老年人、慢性病患者及體弱多病者、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員，特別是臨床