2016 ESC、ACC/AHA/HFSA-心衰診療指南要點,1,內(nèi)容,一、心衰診治十大亮點二、急性心衰更新要點,2,要點一,推薦應(yīng)用新的流程來診斷非急性狀態(tài)下的心衰這種新流程主要基于疾病的臨床評估（病史、體格檢查和靜息心電圖）循環(huán)利鈉肽和經(jīng)胸超聲心動圖評估,3,疑似心衰患者(非急性),利鈉肽水平NT-proBNP125pg/mLBNP35pg/mL,超聲心動圖,心衰的臨床可能性評估,CAD病史(MI、血運重建)高血壓病史心臟毒性藥物/射線暴露史利尿劑的使用端坐呼吸/夜間陣發(fā)性呼吸困難,啰音雙側(cè)踝關(guān)節(jié)水腫心臟雜音頸靜脈擴(kuò)張心尖搏動彌散,任意異常,至少一項陽性,是,未進(jìn)行常規(guī)的利鈉肽水平檢查,排除心衰考慮其它疾病,均不存在,否,正常,如確診心衰（基于相關(guān)證據(jù)），明確病因并開始適當(dāng)治療,臨床病史,體格檢查,心電圖,非急性心衰的診斷流程,新增,備注：NPs被推薦應(yīng)用于排除心衰,Ponikowski P, et al. EurHeartJ.2016May 20. pii: ehw128.,心衰的BNP切點水平,NT-proBNP125pg/mLBNP35pg/mL,排除心衰的BNP切點水平，用于急性或非急性心衰的陰性預(yù)測值相似且偏高(0.94-0.98)，而陽性預(yù)測值偏低(非急性心衰0.66-0.67，急性心衰0.44-0.57),因此，BNP的切點水平推薦用于排除心衰，而非確診心衰,指南強調(diào)，BNP的切點水平可用于排除心衰,BNP：B型利鈉肽；NT-proBNP：前體N末端前B型利鈉肽,Ponikowski P, et al. EurHeartJ.2016May 20. pii: ehw128.,要點二,推薦在疑診或已確診的心衰患者中進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動圖評估心肌的結(jié)構(gòu)和功能，同時檢測左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。指南將心衰分成三種類型：射血分?jǐn)?shù)下降的心衰（HFrEF LVEF40%）射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF LVEF 40%49%）射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF LVEF50%）,6,心力衰竭最新分類,7,要點三,為預(yù)防或延緩心衰發(fā)生，延長壽命推薦：治療高血壓在冠心病或冠心病高危人群中應(yīng)用他汀在無癥狀的左室功能不全患者中應(yīng)用ACEI在無癥狀的左室功能不全和既往有心梗史的患者中使用受體阻滯劑,8,要點四,有癥狀的HFrEF患者推薦聯(lián)合ACEI（如不能耐受ACEI則選用ARB）、受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑（MRA）接受上述治療后仍持續(xù)有癥狀推薦將ACEI替換為血管緊張素腦啡肽酶抑制劑（ARNI)Sacubitril/纈沙坦復(fù)方制劑。在有充血癥狀和體征的心衰患者中推薦使用利尿劑以改善癥狀和運動耐量。,9,血管緊張素受體腦啡肽酶抑制(ARNI)：LCZ696,LCZ696 是一種新型藥物，可同時抑制腦啡肽酶，阻斷AT1 受體13LCZ696是一個鹽復(fù)合物，含有2個活性陰離子，摩爾比1:1 2,3sacubitril (AHU377) 一個前體藥;進(jìn)一步代謝為腦啡肽酶抑制劑LBQ657纈沙坦 一個ARB,LCZ696 3D 結(jié)構(gòu)2,Bloch, Basile. J Clin Hypertens 2010;12:80912;Gu et al. J Clin Pharmacol 2010;50:40114; Langenickel 9:e1319,2016年5月20日 ACC/AHA/HFSA發(fā)布了指南關(guān)于心衰新型治療藥物的更新,Yancy CW, et al. Circulation. 2016 May 20. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.05.011,2016 ACC/AHA/HFSA指南更新同樣推薦LCZ696及伊伐布雷定用于HFrEF患者的治療,LCZ696,I級推薦：對于慢性HFrEF患者，推薦給予下列腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑(ACEI、ARB、ARNI)聯(lián)合基于證據(jù)的受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑治療，以降低發(fā)病率和死亡率I級推薦：對于NYHA II或III級，能夠耐受ACEI或ARB的慢性有癥狀的HFrEF患者，推薦以ARNI替代ACEI或ARB，以進(jìn)一步降低發(fā)病率和死亡率ARNI不應(yīng)與ACEI同時使用，在從ACEI轉(zhuǎn)換為ARNI時，距離ACEI最后一次用藥時間至少間隔36hARNI不應(yīng)用于有血管性水腫病史的患者,伊伐布雷定,IIa級推薦：對于已經(jīng)遵循指南進(jìn)行治療的有癥狀的、慢性穩(wěn)定性HFrEF患者(NYHA II或III級，LVEF35%)，在已經(jīng)接受最大耐受劑量的受體阻滯劑治療的情況下，竇性節(jié)律且心率70bpm時，應(yīng)用伊伐布雷定治療可減少心衰住院風(fēng)險,Yancy CW, et al. Circulation. 2016 May 20. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.05.011,竇性節(jié)律QRS波時限130ms,HFrEF的治療流程,癥狀性HFrEF患者,ACEI、受體阻滯劑治療(滴定至最大可耐受循證劑量),仍有癥狀、LVEF35%？,是,加用MRA(滴定至最大可耐受循證劑量),是,能耐受ACEI(或ARB),竇性節(jié)律HR70bpm,使用ARNI代替ACEI,評估是否需要CRT,伊伐布雷定,如有指征，可聯(lián)用上述治療,考慮地高辛，或H-ISDN，或LVAD，或心臟移植,仍有癥狀?,無需其他進(jìn)一步治療，考慮減少利尿劑劑量,使用利尿劑減輕充血癥狀和體征,若經(jīng)OMT后，LVEF35%，或有VT/VF癥狀史，考慮植入ICD,仍有癥狀、LVEF35%？,是,否,否,否,Ila級推薦,I級推薦,H-ISDN：肼屈嗪-硝酸異山梨酯； LVAD：左心室輔助裝置,Ponikowski P, et al. EurHeartJ.2016May 20. pii: ehw128.,對于HFrEF患者，受體阻滯劑與ACEI應(yīng)不分先后，同時啟動,ACEI、MRA、受體阻滯劑可提高患者的生存率，推薦用于所有HFrEF患者的治療根據(jù)患者的臨床狀況酌情使用利尿劑ACEI和受體阻滯劑可互補，患者一經(jīng)確診為HFrEF，即可開始聯(lián)用ACEI與受體阻滯劑無證據(jù)支持在ACEI之前起始受體阻滯劑治療。兩者應(yīng)不分先后，同時啟動,MRA：醛固酮受體拮抗劑,Ponikowski P, et al. EurHeartJ.2016May 20. pii: ehw128.,要點五,埋藏式除顫器（ICD)對發(fā)生過血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常幸存者優(yōu)化藥物治療3個月以上仍有癥狀且LVEF35%的心衰患者推薦植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）不推薦在心梗后40天內(nèi)植入ICD，因為此時機(jī)不改善預(yù)后。,15,要點六,心臟再同步化治療（CRT)最優(yōu)化藥物治療3個月以上：仍有癥狀且LVEF35%、竇性心律、QRS波群寬度130ms且呈左束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)的心衰患者，推薦心臟再同步化治療（CRT），以改善癥狀并降低死亡率。QRS波群寬度130 ms是植入CRT的禁忌證。,16,要點七,對疑診為急性心衰的患者應(yīng)盡可能縮短所有診斷和治療決策的時間。在起病初始階段，如果患者存在心源性休克和/或通氣障礙，需盡早提供循環(huán)支持和/或通氣支持。,17,要點八,迅速識別合并威脅生命的臨床情況和/或易感因素（簡寫為CHAMP），并給予指南推薦的流程處理。急性冠脈綜合征（acute Coronary syndrome）高血壓急癥（Hypertension emergency）心律失常（Arrhythmia）急性機(jī)械并發(fā)癥（acute Mechanical cause）急性肺栓塞（acute Pulmonary embolism）,18,要點九,在急性心衰早期階段，選擇何種最優(yōu)化治療策略需基于臨床特征的評估如是否存在充血和外周低灌注謹(jǐn)記低灌注不是低血壓的同義詞，但低灌注往往伴隨著低血壓。,19,要點十,推薦在多學(xué)科護(hù)理和管理體系中協(xié)作收治心衰患者，以降低心衰的住院率和死亡率。,20,內(nèi)容,一、心衰診治十大亮點二、急性心衰更新要點,21,Whats new in AHF?,早期啟動適當(dāng)治療（an early initiation of appropriate therapy）遵循急性冠脈綜合征(ACS)確立的“最佳治療時間”（time to therapy）方法基于是否存在充血和/或低灌注的臨床特征，將AHF分為四類，并據(jù)此確定AHF診療的新流程血管擴(kuò)張劑的推薦使用指征更新：SBP90mmHg（2012版SBP110mmHg ）,22,AHF新分類,根據(jù)床旁體格檢查，明確患者是否存在充血（濕 vs.干）和/或外周低灌注（冷 vs. 暖 ）將AHF分類以下四類：暖濕（灌注好，充血）最常見冷濕（低灌注，充血）冷干（低灌注，無充血）暖干（灌注好，無充血）代償這種分類方法有助于指導(dǎo)臨床治療,23,基于是否存在充血和/或低灌注的臨床特征,24,但低灌注常伴隨低血壓低灌注不等同于低血壓,疑診AHF的診斷方法推薦,25,診斷AHF的BNP閾值,以下值可以排除急性心衰：BNP 100 pg/mLNT-proBNP 300 pg/mLMR-proANP 120 pg/mL,26,BNP濃度升高原因,27,AHF基于臨床特征的早期管理流程,28,AHF患者主要藥物治療推薦,29,AHF患者氧氣治療和通氣支持推薦,30,ICU/CCU入住標(biāo)準(zhǔn),高?；颊撸海ǔ掷m(xù)顯著的呼吸困難、血流動力學(xué)不穩(wěn)、嚴(yán)重心律失常、ACS引起的AHF）需要插管（或已插管）出現(xiàn)低灌注的癥狀/體征SpO290%（盡管已給氧）呼吸時動用輔助呼吸肌，RR25/min心率40 或 130 bpm，SBP90 mmHg,31,AHF不同階段的治療目標(biāo),32,中期目標(biāo)（住院）：確定病因與合并癥逐步調(diào)整治療方案，控制