慢性心力衰竭治療指南,1,心力衰竭的定義,慢性心力衰竭由于任何原因的初始心肌損傷(如心肌梗死、心肌病、 血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等)引起心肌結(jié)構(gòu)和功能 的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和(或)充盈功能低下而 引起的一組臨床綜合征主要表現(xiàn)是呼吸困難、疲乏和導(dǎo)致肺充血和肢體水 腫的液體潴留。,心力衰竭的定義,慢性心力衰竭有些患者運(yùn)動(dòng)受限但是沒有明顯液體潴留，而另外一些 患者則主要表現(xiàn)為水腫但是沒有明顯呼吸困難或者疲乏。 由于并非所有患者在初診或者2次就診時(shí)就有容量負(fù)荷 過重，因此目前主張使用“心力衰竭”這一術(shù)語替代老的 術(shù)語“充血性心力衰竭”心衰是一種進(jìn)行性的病變，一旦起始，即使沒有新的心 肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，仍可自身不斷發(fā)展,心力衰竭的臨床表現(xiàn),左心衰、右心衰和全心衰左心衰指左心室代償功能不全而發(fā)生的心力衰竭，臨床上較為常見，以肺循環(huán)淤血為特征。單純的右心衰主要見于肺源性心臟病及某些先天性心臟病，以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。左心衰竭后肺動(dòng)脈壓力增高，使右心負(fù)荷加重，長時(shí)間后，右心衰竭也繼之出現(xiàn)，即為全心衰。心肌炎心肌病患者左、右心同時(shí)受損，左右心衰可同時(shí)出現(xiàn)。單純二尖瓣狹窄引起的是一種特殊類型的心衰。它不影響 左心室的功能、而是直接因左心房壓力升高而導(dǎo)致肺循環(huán)高壓，有明顯的肺淤血和相繼出現(xiàn)的右心功能不全。,心力衰竭的臨床表現(xiàn),收縮性和舒張性心衰大部分衰竭患者為心臟的收縮功能不全，常同時(shí)存在 舒張功能障礙。有些患者心肌收縮力正常，尚可使心排血量維持正常， 但由于心室充盈受限或者左心室充盈壓升高，使肺靜 脈回流受阻，而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血。后者常見于高血壓 性心臟病心功能不全的早期或限制型心肌病、肥厚型 心肌病，稱之為舒張性心力衰竭。,心力衰竭的臨床表現(xiàn),心力衰竭的臨床表現(xiàn),心力衰竭的臨床表現(xiàn),心力衰竭的臨床表現(xiàn),心力衰竭的流行病學(xué),國外患病率約為1.5 - 2.0 65歲以上可達(dá)6 - 10 國內(nèi)患病率為0.9% 女性高于男性過去 40 年，心衰引起死亡 6 倍患病率 0.9%，約 400 萬患者,心力衰竭的病因,一、原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害 冠心病心肌缺血 心肌梗死心肌炎和心肌病心肌代謝障礙性疾病 糖尿病心肌病,心力衰竭的病因,二、心臟負(fù)荷過重壓力負(fù)荷(后負(fù)荷)過重 高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等 左、 右心室收縮期射血阻力增加的疾病。容量負(fù)荷(前負(fù)荷)過重 心臟瓣膜關(guān)閉不全 左、右心或動(dòng)靜脈分流性 伴有全身血容量增多或循環(huán)血量增多的疾病如慢性貧 血、甲亢,心力衰竭的誘因,感染 呼吸道感染是最常見的誘因；感染性心內(nèi)膜炎近年增多 心律失常 包括快速性心律失常以及嚴(yán)重緩慢心律失常 血容量增加 攝人鈉鹽過多，靜脈輸入液體過多、過快等 過度體力勞累或情緒激動(dòng) 治療不當(dāng) 不恰當(dāng)停用洋地黃類藥物或降壓藥等 原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病 冠心病發(fā)生心肌梗死，風(fēng)濕性心瓣膜病出現(xiàn)風(fēng)濕活動(dòng) 合并甲亢或貧血等。,心力衰竭的病理生理機(jī)制,目前已明確，導(dǎo)致心衰發(fā)生發(fā)展的 基本機(jī)制是 心室重構(gòu) 治療心衰的關(guān)鍵就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌 的過度激活，阻斷心室重構(gòu),心力衰竭的病理生理機(jī)制, 胚胎基因表達(dá)，心肌收縮，壽命縮短, 細(xì)胞凋亡，心衰從代償向失代償?shù)霓D(zhuǎn)折, 心肌細(xì)胞外基質(zhì)過度纖維化或降解增加, 心肌肌重、心室容量，心室形態(tài)改變,心室重構(gòu),心衰通用的推薦類別和證據(jù)水平的分級(jí),推薦類別：類：已證實(shí)和（或）一致認(rèn)為某診療措施有益、 有用和有效。類：關(guān)于某診療措施有用性和有效性的證據(jù)尚不一致或存在不同觀點(diǎn)。a類指有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)傾向于有用和（或）有效；b類指有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)尚不能充分說明有用和有效。類：已證實(shí)或一致認(rèn)為某診療措施無用和無效，在有些病例中可能有害，不推薦使用。,心衰通用的推薦類別和證據(jù)水平的分級(jí),證據(jù)水平的分級(jí)：A級(jí)為證據(jù)來自多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)薈萃分析B級(jí)為證據(jù)來自單項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究C級(jí)為專家共識(shí)和（或）證據(jù)來自小型研究,心力衰竭的階段劃分和防治策略,A：前心衰階段B：前臨床心衰階段C：臨床心衰階段D：難治性終末期心衰階段,心力衰竭的階段劃分和防治策略,階段A：前心衰階段 心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群，但目前尚無心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰的癥狀和（或）體征。這一人群主要指高血壓病、冠心病、糖尿病 等，也包括肥胖、代謝綜合征等最終可累及心臟的、近年來的流行病，此外還有應(yīng)用心臟毒性藥物的病史、酗酒史、風(fēng)濕熱史, 或心肌病家族史等患者。防治策略控制危險(xiǎn)因素和積極治療高危人群原發(fā)?。挥卸嘀匚ｋU(xiǎn)因素者可應(yīng)用ACEI(II a類，A級(jí))、ARB (II a類，C級(jí))。,心力衰竭的階段劃分和防治策略,階段B：前臨床心衰階段患者從無心衰的癥狀和(或)體征，發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病，例如：左室肥厚、無癥狀瓣膜性心臟病、以往有MI史等。這一階段相當(dāng)于無癥狀性心衰，或NYHA心功能級(jí)。由于心衰是一種進(jìn)行性的病變，心肌重構(gòu)可自身不斷地發(fā)展，因此，這一階段病人的積極治療極其重要，而治療的關(guān)鍵是阻斷或延緩心肌重構(gòu)。,心力衰竭的階段劃分和防治策略,階段B防治策略包括所有階段 A 的措施。ACEI、受體阻滯劑可應(yīng)用于左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）低下的患者，不論有無心肌梗死（MI）史(類，A級(jí))。MI后伴LVEF低，不能耐受ACEI時(shí)，可應(yīng)用ARB(類，A級(jí))。冠心病合適病例應(yīng)作冠脈血運(yùn)重建術(shù)(類，A級(jí))。有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的瓣膜狹窄或反流的患者，可作瓣膜球囊擴(kuò)張、置換或修補(bǔ)術(shù)(類，B級(jí))。埋藏式心臟除顫復(fù)律器（ICD ）可應(yīng)用于MI后、LVEF30%、NYHA級(jí)心功能、預(yù)計(jì)存活時(shí)間大于一年者。（a類，B級(jí))心臟再同步化治療（CRT）的推薦尚無證據(jù)。（類，C級(jí)）。不需應(yīng)用地高辛（類，C級(jí)）。不用心肌營養(yǎng)藥（類，C級(jí)）。有負(fù)性肌力作用的鈣拮抗劑有害（類，C級(jí)）。,心力衰竭的階段劃分和防治策略,階段C：臨床心衰階段 為臨床心衰階段?；颊咭延谢A(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體征；或目前雖無心衰的癥狀和（或）體征，但以往曾因此治療過。這一階段包括 NYHA、級(jí)和部分級(jí)心功能患者。防治策略所有階段A、B的措施常規(guī)應(yīng)用利尿劑(I類，A級(jí))、ACEI(I類，A級(jí))、受體阻滯劑(I類，A級(jí))為改善癥狀可加用地高辛(II a類，A級(jí))，醛固酮受體拮抗劑(I類，B級(jí))，ARB(I類或II a類，A級(jí))等可應(yīng)用于某些患者。CRT(I類，A級(jí))、ICD(I類，A級(jí))可選擇合適病例應(yīng)用聯(lián)合使用ACEI、ARB、醛固酮受體拮抗劑以及長期靜滴正性肌力藥物、使用有負(fù)性肌力作用的鈣拮抗劑均為類指證,心力衰竭的階段劃分和防治策略,階段D：難治性終末期心衰階段患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。例如：因心衰須反復(fù)住院，且不能安全出院者；須長期在家靜脈用藥者；等待心臟移植者；應(yīng)用心臟機(jī)械輔助裝置者；也包括部分 NYHA 級(jí)心功能患者 。這一階段患者預(yù)后極差，平均生存時(shí)間僅3.4個(gè)月。防治策略所有階段A、B、C的措施心臟移植、左室輔助裝置、靜脈滴注正性肌力藥以緩解癥狀如果腎功能不全嚴(yán)重,水腫又變成難治性,可應(yīng)用超濾法或血液透析應(yīng)注意并適當(dāng)處理重要的并發(fā)癥，如睡眠障礙、抑郁、貧血、腎功能不全等 。,心力衰竭患者的臨床評(píng)估,心臟病性質(zhì)及程度判斷心功能不全的程度判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷其他生理功能評(píng)價(jià),心力衰竭患者的臨床評(píng)估,心臟病性質(zhì)及程度判斷病史及體格檢查二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲X線胸片心電圖核素心室造影及核素心肌灌注顯像冠狀動(dòng)脈造影心肌活檢,心力衰竭患者的臨床評(píng)估,心力衰竭患者的臨床評(píng)估,心力衰竭患者的臨床評(píng)估,心力衰竭患者的臨床評(píng)估,心力衰竭患者的臨床評(píng)估,心力衰竭患者的臨床評(píng)估,心力衰竭患者的臨床評(píng)估,心力衰竭患者的臨床評(píng)估,心力衰竭患者的臨床評(píng)估,心力衰竭患者的臨床評(píng)估,心功能不全的程度判斷根據(jù)患者自覺的活動(dòng)能力劃分為四級(jí):級(jí):日?；顒?dòng)無心衰癥狀級(jí):日常活動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀級(jí):低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀級(jí):在休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀反映左室收縮功能的LVEF與心功能分級(jí)癥狀 并非完全一致。,心力衰竭患者的臨床評(píng)估,心功能不全的程度判斷 6分鐘步行試驗(yàn)重度心衰：450 m,心力衰竭患者的臨床評(píng)估,液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷短時(shí)間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標(biāo)每次隨診應(yīng)記錄體重，注意頸靜脈充盈程度、肝頸靜脈回流征、肺和肝充血的程度(有無肺部羅音、肝臟腫大)，下肢和骶部水腫、腹部移動(dòng)性濁音等。,心力衰竭患者的臨床評(píng)估,心力衰竭患者的臨床評(píng)估,其他生理功能評(píng)價(jià)1有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查：如漂浮導(dǎo)管血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè) ，主要用于嚴(yán)重威脅生命，并對(duì)治療無反應(yīng)的泵衰竭患者，或需對(duì)呼吸困難和低血壓休克作鑒別診斷的患者。2血漿腦鈉肽 (BNP) 測(cè)定：有助于心衰診斷和預(yù)后判斷。CHF包括癥狀性和無癥狀性左室功能障礙患者血漿BNP水平均升高。BNP可用于鑒別心源性和肺源性呼吸困難，BNP正常的呼吸困難，基本可除外心源性。血漿高水平BNP預(yù)示嚴(yán)重心血管事件，包括死亡的發(fā)生。多數(shù)心衰患者BNP在400pg/ml以上。BNP100pg/ml時(shí)不支持心衰的診斷；BNP在100400pg/ml之間還應(yīng)考慮其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代償期等。3心臟不同步：心衰常并發(fā)傳導(dǎo)異常，導(dǎo)致房室、室間和（或）室內(nèi)運(yùn)動(dòng)不同步。房室不同步表現(xiàn)為心電圖中P-R間期延長，使左室充盈減少；左右心室間不同步表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯，使右室收縮早于左室；室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯在心電圖上表現(xiàn)為QRS時(shí)限延長（120ms）。以上不同步現(xiàn)象均嚴(yán)重影響左室收縮功能。,心力衰竭的一般治療,一針對(duì)病因的治療以及去除誘發(fā)因素 二監(jiān)測(cè)體重三調(diào)整生活方式 1限鈉2限水3營養(yǎng)和飲食：宜低脂飲食，肥胖患者應(yīng)減輕體重，需戒煙。心臟惡病質(zhì)者，應(yīng)給予營養(yǎng)支持，包括給予血清白蛋白。4休息和適度運(yùn)動(dòng)：失代償期需臥床休息，多做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以預(yù)防深部靜脈血栓形成。臨床情況改善后應(yīng)鼓勵(lì)在不引起癥狀的情況下，進(jìn)行體力活動(dòng)，以防止肌肉的”去適應(yīng)狀態(tài)”，但要避免用力的等長運(yùn)動(dòng)。四心理和精神治療 壓抑、焦慮和孤獨(dú)在心衰惡化中發(fā)揮重要作用，也是心衰患者死亡的主要預(yù)后因素。綜合性情感干預(yù)包括心理疏導(dǎo)可改善心功能狀態(tài)，必要時(shí)可考慮酌情應(yīng)用抗抑郁藥物。五避免使用的藥物(類，C級(jí))非甾體類抗炎藥和環(huán)氧化酶-2抑制劑 皮質(zhì)激素。類抗心律失常藥物。大多數(shù)CCB“心肌營養(yǎng)”藥，包括輔酶Q10、?；撬帷⒖寡趸瘎?、激素(生長激素、甲狀腺素)等，其療效尚不確定，且和治療心衰的藥物之間，可能有相互作用，不推薦使用(類，C級(jí))六氧氣治療,心力衰竭的藥物治療,利尿劑(類，A級(jí))利尿劑是惟一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物，是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分。所有心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑(I類，A級(jí))。階段B患者因從無液體潴留，不需應(yīng)用利尿劑。利尿劑必須最早應(yīng)用，因利尿劑緩解癥狀最迅速，數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)即可發(fā)揮作用，而ACEI、受體阻滯劑則需數(shù)周或數(shù)月。,心力衰竭的藥物治療,利尿劑(類，A級(jí))利尿劑應(yīng)與ACEI和受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用(I類，C級(jí))。襻利尿劑應(yīng)作為首選。噻嗪類僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常的心衰患者(I類，B級(jí))。利尿劑通常從小劑量開始(氫氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，托塞米10 mg/d),逐漸加量。氫氯噻嗪100 mgd已達(dá)最大效應(yīng)，呋塞米劑量不受限制。一旦病情控制即以最小有效量長期維持。在長期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量。每日體重變化是最可靠檢測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。,心力衰竭的藥物治療,利尿劑(類，A級(jí))長期服用利尿劑特別在服用劑量大和聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)(如電解質(zhì)紊亂、癥狀性低血壓以及腎功能不全)的出現(xiàn)。出現(xiàn)利尿劑抵抗時(shí)(常伴有心衰癥狀惡化)的處理對(duì)策：呋塞米靜脈注射40mg，繼以持續(xù)靜脈滴注(1040mg/h)；可2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用；或短期應(yīng)用小劑量的增加腎血流的藥物(如多巴胺100250 ug/min)。,心力衰竭的藥物治療,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(類，A級(jí))全部慢性心衰患者必須應(yīng)用ACEI，包括階段B無癥狀性心衰和LVEF5.5mmol/l，應(yīng)停用ACEI。,心力衰竭的藥物治療,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(類，A級(jí))ACEI禁忌證：對(duì)ACEI曾有致命性不良反應(yīng)（如嚴(yán)重血管性水腫）、無尿性腎功能衰竭的患者或妊娠婦女須絕對(duì)禁用。慎用：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血肌酐水平顯著升高266umol/L高血鉀癥(5.5mmol/l)低血壓(收縮壓90 mmHg)，經(jīng)處理待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再?zèng)Q定是否應(yīng)用ACEI。左室流出道梗阻(如主動(dòng)脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病)。,心力衰竭的藥物治療,受體阻滯劑(類，A級(jí))所有慢性收縮性心衰、NYHA II一級(jí)、病情穩(wěn)定以及階段B、無癥狀性心衰或NYHA I級(jí)的患者(LVEF45)，左心腔大小正常；超聲心動(dòng)圖有左室舒張功能異常的證據(jù)；無心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病或限制型(浸潤性)心肌病等,舒張性心力衰竭的藥物治療,治療積極控制血壓（I類，A級(jí)）控制房顫心率和心律（IIb類，C級(jí)）應(yīng)用利尿劑（I類，C級(jí)）ACEI、ARB、受體阻滯劑等（IIb類，C級(jí)）地高辛不推薦應(yīng)用（IIb類，C級(jí)）,心力衰竭合并心律失常,心力衰竭合并心律失常,合并室性心律失常受體阻滯劑用于心衰可降低心臟性猝死率（I類，A級(jí)），可用于持續(xù)或非持續(xù)性室性心律失常（IIa類，C級(jí)）抗心律失常藥物僅適用于嚴(yán)重、癥狀性室速，胺碘酮可作為首選（IIb類，B級(jí)）無癥狀、非持續(xù)性室性心律失常不建議常規(guī)或預(yù)防性使用除受體阻滯劑以外的抗心律失常藥物 （類，A級(jí)）I類抗心律失常藥應(yīng)避免使用（類，B級(jí)）,心力衰竭合并心律失常,心力衰竭合并心律失常,合并房顫治療的主要目標(biāo)是控制心室率及預(yù)防血栓栓塞合并癥（I類，C級(jí)）受體阻滯劑、洋地黃制劑或二者聯(lián)合可用于心衰合并房顫患者的心室率控制（I類，A級(jí)）胺碘酮可用于復(fù)律后維持竇律的治療，不建議使用其他抗心律失常藥物（I類，C級(jí)）華法林抗凝治療（I類，A級(jí)）,慢性心衰急性加重期,治療積極控制心衰惡化的原因氧療與通氣支持加強(qiáng)利尿劑的應(yīng)用給予適當(dāng)靜脈藥物,心力衰竭非