1、踝關(guān)節(jié)骨折教學(xué)查房南陽市第二人民醫(yī)院骨外科,教 學(xué) 目 的,1、了解踝關(guān)節(jié)的解剖。 2、掌握踝關(guān)節(jié)骨折的Lange-Hanson分型及AO分型。 3、掌握內(nèi)外踝骨折的治療方案選擇。 4、評價醫(yī)療文書的書寫情況。,病 例 匯 報,基本信息：李某某，男，20歲。,病 例 匯 報,主訴：扭傷致左踝關(guān)節(jié)腫痛、活動受限2小時。 現(xiàn)病史：患者于入院2小時前在家下樓時踩空扭傷左踝部，致左踝關(guān)節(jié)處疼痛、腫脹、活動受限，無其它伴隨癥狀，現(xiàn)場未予處理，被120送至“南陽市醫(yī)專一附院”行X線檢查示：左側(cè)內(nèi)、外踝骨折，未處理。后轉(zhuǎn)入我院，經(jīng)查以“左側(cè)雙踝骨折”為診斷收住我科。 既往史：平素身體健康。無“心臟病”、“冠

2、心病”、“糖尿病”及“腎病”等病史，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病史，無重大外傷、手術(shù)史，無獻血、輸血史，無藥物、食物及其他過敏史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M行。,病 例 匯 報,個人史：生長原籍，學(xué)生，無外地久居史，無疫水、疫源地接觸史，無煙酒藥物等不良嗜好，無職業(yè)有害物質(zhì)及放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)不潔性生活史。 婚育史：未婚未育。 家族史：父親身體健康，母親患“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”4年，1弟身體健康，無家族性及遺傳性疾病史。,術(shù) 前專 科 查 體,左踝關(guān)節(jié)處腫脹明顯，皮膚輕度青紫、完整，局部觸痛、壓痛陽性，局部可觸及明顯骨擦感，聞及骨擦音，左下肢軸向叩擊痛陽性，左側(cè)踝關(guān)節(jié)主、被動活動均明顯受限，雙下肢等長

3、，左下肢肌力因痛未查，左下肢感知覺及肌張力正常，足背動脈搏動正常，末梢血液循環(huán)良好。余肢體未見異常。,術(shù)前輔助檢查,心電圖、胸片無異常，左踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片（南陽市醫(yī)專一附院）示：左側(cè)內(nèi)外踝骨折。左側(cè)踝關(guān)節(jié)CT三維重建（本院 11481515）示：左側(cè)腓骨下段、內(nèi)踝骨折。 血、尿、糞常規(guī)、肝腎功、血脂、血糖、凝血系列、免疫八項無異常。,左踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片（術(shù)前）,初步診斷,初步診斷：左側(cè)內(nèi)外踝骨折,鑒別診斷,鑒別診斷： 踝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷：多為足內(nèi)翻或外翻暴力引起，踝關(guān)節(jié)腫脹及運動痛明顯，無畸形，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻加壓正位片可見距骨傾斜，距骨體關(guān)節(jié)面與脛骨下關(guān)節(jié)外側(cè)間隙增寬15角時，表示外側(cè)副韌帶斷裂，無骨

4、折可與踝關(guān)節(jié)骨折明確鑒別。,治療方案,入院后給予完善相關(guān)檢查，行患肢石膏托外固定、抬高、消腫、局部冷敷等治療，積極術(shù)前準(zhǔn)備。 于2017年03月10日在硬外麻醉下行“左側(cè)內(nèi)踝及腓骨遠(yuǎn)段骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”治療，術(shù)后繼續(xù)給予患肢石膏外固定制動、抬高、預(yù)防感染，活血、消腫、局部理療等治療 術(shù)后每4-6周復(fù)查患肢X線，術(shù)后6-8周去除石膏托，無負(fù)重功能鍛煉3個月。,術(shù)后患肢X線,提出問題,1.踝關(guān)節(jié)骨折的診治原則是什么？ 2.踝關(guān)節(jié)骨折伴有下脛腓聯(lián)合分離如何處理？,總結(jié)病例特點,1.青年男性 ，平素體健，此次外傷史明確。 2.?？撇轶w：左下肢無明顯畸形，左踝關(guān)節(jié)處腫脹明顯，皮膚完整，局部觸痛、壓痛

5、陽性，局部可觸及明顯骨擦感，聞及骨擦音，左下肢軸向叩擊痛陽性，左側(cè)踝關(guān)節(jié)主、被動活動均明顯受限，雙下肢等長，左下肢肌力因痛未查，左下肢感知覺及肌張力正常，足背動脈搏動良好，末梢血液循環(huán)可。余肢體未見異常。 3.輔助檢查：左踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片（南陽市醫(yī)專一附院）示：左側(cè)內(nèi)外踝骨折。左側(cè)踝關(guān)節(jié)CT三維重建（本院 11481515）示：左側(cè)腓骨下段、內(nèi)踝骨折。,入院診斷：左側(cè)內(nèi)外踝骨折（Lange-Hanson分型：旋前外旋型III度；AO分型：C2型）,討論,1.踝關(guān)節(jié)的解剖情況,1.踝關(guān)節(jié)的解剖概要,踝關(guān)節(jié)由踝穴（脛骨下端關(guān)節(jié)面與內(nèi)、外踝構(gòu)成）、距骨及其周圍的韌帶組成。外踝位于內(nèi)踝偏前1 cm，其關(guān)

6、節(jié)面也較內(nèi)踝長1 cm。脛腓骨下端由下脛腓前、后韌帶，下脛腓橫韌帶及脛腓骨間韌帶相連接；距骨位于踝穴中間，其內(nèi)、外側(cè)均受韌帶保護，前方薄弱部分有伸肌腱加強。臨床上稱之為前踝，確切應(yīng)稱為脛骨前緣，指脛骨下關(guān)節(jié)面前上緣略向前凸的骨嵴。骨嵴向腓側(cè)突起，與后踝向腓側(cè)凸出的骨突形成縱向間隙，包繞外踝關(guān)節(jié)面以上的腓骨遠(yuǎn)端。脛骨后踝是脛骨下端關(guān)節(jié)面頂部向后下外方的延伸，可防止距骨后移，又稱第三踝。,2.三踝骨折的Lange-Hanson分型,旋后-內(nèi)收型 旋后-外旋型 旋前-外展型 旋前-外旋型 垂直壓縮型 注：旋后與旋前指受傷時足的位置 內(nèi)收，外展和外旋指距骨在踝穴內(nèi)受到 外力作用的方向,旋后-內(nèi)收型,度

7、：單純外踝骨折 或韌帶斷裂 度：同時有內(nèi)踝骨折。 如右圖,旋后-外旋型,度：下脛腓韌帶損傷。 度：度伴有外踝斜行骨折。 度：度加后踝撕脫骨折。 度：度加內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂。,旋前-外展型,度：內(nèi)踝撕脫骨折或三角韌帶斷裂。 度：第度加下脛腓韌帶損傷。 度：第 度加外踝骨折。,旋前-外旋型,度：內(nèi)踝撕脫骨折或三角韌帶斷裂。 度：第度加下脛腓間韌帶損傷。 度：第 度加腓骨在下脛腓聯(lián)合水平以上的短螺旋或斜形骨折。 度：第 度加后踝骨折。,垂直壓縮型,單純垂直壓縮外力骨折：高處跌下等垂直暴力所致的損傷，根據(jù)受傷時足部處于跖屈或背伸位，分為跖屈型或背伸型，表現(xiàn)為前緣或后緣壓縮性骨折。單純垂直位則為脛骨

8、下端粉碎性骨折。,3、踝關(guān)節(jié)骨折的AO分型,根據(jù)腓骨骨折的位置與脛骨關(guān)節(jié)面頂部的關(guān)系分類 A型：主要為旋后內(nèi)收應(yīng)力引起，外踝骨折低于脛距關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)水平間隙。 B型：為強力外旋引起，外踝骨折位于脛腓聯(lián)合水平。 C型（C1、C2）：外踝骨折位于脛距關(guān)節(jié)面頂部上方。C1型：外展應(yīng)力引起；C2型：外展與外旋聯(lián)合應(yīng)力引起。,3.踝關(guān)節(jié)骨折的治療原則？,保守治療的適應(yīng)癥,1.無移位或穩(wěn)定的骨折 2.無需反復(fù)整復(fù)可達(dá)到并維持解剖復(fù)位的有移位的骨折 3.由于全身或局部條件的影響，病人不能接受手術(shù)治療,手術(shù)治療的適應(yīng)癥,手法復(fù)位失敗者。 內(nèi)翻骨折，內(nèi)踝骨折塊較大，波及脛骨下關(guān)節(jié)面1/2以上者。 外翻外旋型內(nèi)踝撕脫

9、骨折，尤其內(nèi)踝中部骨折，骨折整復(fù)不良，可能有軟組織嵌入骨折線之間，將發(fā)生骨折纖維愈合或不愈合者。 足背強度背伸造成脛骨下關(guān)節(jié)面前緣大骨折塊。 后踝骨折手法復(fù)位失敗者。 三踝骨折手法不易復(fù)位者。,手術(shù)治療的適應(yīng)癥,開放性踝關(guān)節(jié)骨折，經(jīng)徹底清創(chuàng)術(shù)后。 陳舊性骨折在1-2個月以內(nèi)，骨折對位不良踝關(guān)節(jié)有移位者。 陳舊性骨折，繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響功能者。,解疑,踝關(guān)節(jié)骨折伴有下脛腓聯(lián)合分離處理原則： 一、踝關(guān)節(jié)骨折通過內(nèi)固定獲得穩(wěn)定，下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定后，可不需特殊處理。 二、手術(shù)內(nèi)固定治療 如踝關(guān)節(jié)骨折經(jīng)手術(shù)內(nèi)固定處理后，下脛腓聯(lián)合仍不穩(wěn)定，需行內(nèi)固定處理。 具體方法如下：從腓骨向脛骨固定螺釘，固定在距骨彎曲背屈的情況下進行，螺釘?shù)姆较蛴珊笙蚯?5-30平行于脛骨關(guān)節(jié)面，在不加壓、解剖復(fù)位的情況下使用3.5