1、關(guān)注我 實時更新 最新資料血液凈化治療預(yù)后 的因素詮釋摘要：血液透析作為終末期腎臟疾病患者 的重要腎臟替代治療手段，臨床應(yīng)用已有40余年 的歷史，它可以清除體內(nèi)毒素，多余 的水分，糾正代謝性酸中毒與電解質(zhì)紊亂，可以延長腎衰竭患者 的生命，但透析患者仍為高危人群，血液透析也存在許多急性并發(fā)癥和遠期并發(fā)癥。因此如何改善透析患者 的生存質(zhì)量，降低死亡率，成為血液凈化治療發(fā)展 的關(guān)鍵，對血液凈化治療提出更高 的要求，以下幾個方面 的問題與腎衰患者 的預(yù)后直接相關(guān)。關(guān)鍵詞：血液凈化預(yù)后1、應(yīng)充分重視和保護透析患者 的殘余腎功能透析患者治療 的最終目標(biāo)是提高生活質(zhì)量，延長生存時間，近幾年研究提示殘余腎功能

2、（RRF） 的存在是一個至關(guān)重要 的影響因素，它不僅可以改善透析患者 的營養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量，減少透析時間，維持較好 的血紅蛋白水平，同時能降低患者 的病死率，是病死率強有力 的預(yù)測因子1，即使殘余腎功能處于低水平狀態(tài)，也能夠明顯減少透析患者 的病死率，因此我們應(yīng)該重新認(rèn)識其重要性，盡可能地保護好殘余腎功能。透析過程中良好 的血壓控制可以提高患者 的透析效果，延長患者 的存活時間并改善其生活質(zhì)量，而低血壓是透析過程中常見 的并發(fā)癥，發(fā)生快，常使血液透析不能順利進行，導(dǎo)致透析不充分影響治療效果，嚴(yán)重時可直接危及生命，同時低血壓可導(dǎo)致腎臟血供顯著減少，缺血會使腎小球功能進一步受損。導(dǎo)致低血壓常見 的

3、原因是超濾過多過快及血漿滲透壓 的急劇下降，所以要定期準(zhǔn)確評估患者 的干體重，避免透析超濾量過大；同時要提高透析充分性，也可適當(dāng)提高透析液中 的鈉濃度，以使血漿滲透壓不發(fā)生快速變化，使血壓趨于平穩(wěn)。另外透析中應(yīng)盡量使用碳酸氫鹽透析液，因醋酸鹽有血管擴張和心肌抑制作用，低血壓發(fā)生率明顯增加，且醋酸鹽代謝緩慢，有時會加重酸中毒2?？傊M量保持透析過程中 的血壓穩(wěn)定，避免低血壓引起 的腎供血減少，保護殘余腎功能，提高病人生活質(zhì)量，延長生存期。2、血液透析膜 的選擇20世紀(jì)60年代后期至70年代早期，血液透析作為一種有效 的治療方法，主要歸功于有效透析膜材料 的不斷發(fā)現(xiàn)與廣泛應(yīng)用。透析膜 的必備條件

4、有：抗血栓特性、穩(wěn)定 的通透水性能、蛋白丟失限定在最低范圍、組織相容性好。在血液透析中血液與透析膜接觸，因透析膜組織相容性不同，對體內(nèi)免疫系統(tǒng) 的激活程度及由此而引發(fā) 的相關(guān)并發(fā)癥亦不同。生物相容性透析膜被定義為患者使用時炎癥反應(yīng)產(chǎn)生程度最輕 的膜。有研究表明，使用生物相容性好 的透析膜，可以降低透析患者感染發(fā)病率和腕管綜合征，可以降低病死率 的危險度，在急性腎功能衰竭中透析膜 的組織相容性將影響腎功能 的恢復(fù)。相關(guān)研究中還沒有描述其他可能 的結(jié)果，如因肺部彈性蛋白丟失而發(fā)生 的改變及血中紅細胞壽命 的降低等3。透析膜 的組織相容性不同而對患者生存質(zhì)量和生存時間產(chǎn)生 的不同影響，提示透析膜 的

5、生物相容性在透析處方中應(yīng)該是被重點考慮 的因素。要據(jù)患者不同情況選擇組織相容性好 的PNA膜、PS膜、CTA膜，以盡量減輕對體內(nèi)免疫系統(tǒng) 的激活程度。3、體內(nèi)中、大分子毒素 的清除對尿毒癥毒素 的研究已有100余年 的歷史，現(xiàn)在已知慢性腎衰時體內(nèi)有200種以上 的物質(zhì)水平比正常人增高。所謂 的尿毒癥毒素是腎衰時蓄積在體內(nèi) 的多種物質(zhì)，包括PTH、磷、尿素、肌酐、胍類、酚類和吲哚等，其中有許多是中大分子 的有毒性 的代謝產(chǎn)物、有活性 的激素以及與人體免疫有關(guān) 的細胞因子、炎性介子等，這些毒素 的較高濃度存在，會對其他重要臟器造成進一步損害，同時引起內(nèi)分泌代謝紊亂，如甲狀旁腺功能亢進、胰島素抵抗等

6、。血液透析主要依靠半透膜兩側(cè) 的溶質(zhì)濃度差所產(chǎn)生 的彌散作用清除溶質(zhì)，對尿素氮、肌酐等小分子水溶性物質(zhì)有較好 的清除率，對中大分子 的清除效果差，而血液濾過與血液灌流因清除方式 的不同，對中大分子 的毒素及脂溶性 的毒素有更好 的清除效果4。所以對維持性血液透析 的患者應(yīng)定期行血液濾過和（或）血液灌流治療，以清除體內(nèi) 的中大分子 的毒素，減輕對心、肝、神經(jīng)系統(tǒng)等 的進一步損害及對免疫內(nèi)分泌代謝造成 的影響，以減少或延緩其遠期并發(fā)癥 的發(fā)生。4、透析患者 的營養(yǎng)問題此類患者在開始透析治療前即因體內(nèi)毒素作用致長期食欲減退，胃腸道癥狀，及慢性腎功不全非透析治療階段 的低蛋白飲食等已存在營養(yǎng)不良；透析

7、治療階段，因胃腸功能紊亂，透析并發(fā)癥，透析時蛋白質(zhì)、維生素 的丟失，藥物 的不良反應(yīng)，內(nèi)分泌紊亂所致 的負(fù)氮平衡，血清瘦素水平 的增高，感染及精神因素等均可引發(fā)或加重營養(yǎng)不良。大量研究表明有超過1/3 的血液透析患者存在著中至重度 的蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，且營養(yǎng)不良 的程度與發(fā)病率和病死率 的升高之間存在著緊密 的聯(lián)系，作為預(yù)測指標(biāo)，低血清白蛋白與患者 的病死率保持著相當(dāng)高 的一致性5，因此要重視透析患者 的營養(yǎng)管理，經(jīng)常對患者 的營養(yǎng)狀況進行評估，加強宣教，幫助患者合理安排飲食，普及營養(yǎng)治療 的知識，保證患者攝入充足 的熱量，適量 的蛋白質(zhì)及必需氨基酸。注意補充電解質(zhì)，礦物質(zhì)和維生素，同時調(diào)整透析

8、劑量，保證充分透析，減輕因體內(nèi)毒素蓄積所致 的胃腸道癥狀及代謝紊亂?？蓱?yīng)用重組人促紅細胞生成素與重組人生長激素，促進體內(nèi)合成代謝及營養(yǎng)物質(zhì) 的利用，改善病人 的營養(yǎng)狀況。綜上所述，透析患者 的殘余腎功能、營養(yǎng)狀況、透析器 的生物相容性、體內(nèi)中大分子毒素 的清除均與患者 的生存時間長短，生活質(zhì)量 的高低密切相關(guān)，應(yīng)引起臨床醫(yī) 師 的充分重視。參考文獻1顧勇.應(yīng)充分重視和保護透析患者殘余腎功能.中華腎臟病雜志,2007,23:411.2苗里寧主編.腎功能衰竭M.第一版.西安：第四軍醫(yī) 大學(xué)出版社，2007：128.3血液透析膜 的選擇.見:美威廉.L.亨里奇,主編.姜埃利,韓瑞發(fā),主譯.透析原理與實踐.第2版.沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2007.3-9.4黎沾良主編.現(xiàn)代危重病學(xué)M.第一版，合肥：安徽