1、急性肺栓塞的規(guī)范化診斷與治療肺動脈栓塞(pulmonary embolism, PE 肺栓塞)是歐美等發(fā)達國家最常見致死性急癥,也是各個年齡組主要的致死原因。在美國的肺栓塞死亡率僅次于惡性腫瘤和心肌梗死而排在第3位，每年至少65萬病人死于肺栓塞。英國的年發(fā)病率60-70/100萬，年死亡率100/1000萬。肺栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征,肺栓塞引起的肺出血或壞死稱為肺梗死(pulmonary infarction)。其臨床表現(xiàn)可從無癥狀到咯血乃至猝死,癥狀與栓子大小、栓塞發(fā)生速度及基礎(chǔ)心、肺功能相關(guān)，75%血栓來源于下肢或盆腔的深靜脈系統(tǒng)。在美國尸體

2、解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大約有60%死于肺栓塞，其誤診率高達70%。肺栓塞在我國一直被認為是少見病,近10年來有關(guān)臨床流行病學(xué)調(diào)查,發(fā)現(xiàn)病例數(shù)呈穩(wěn)步上升趨勢,應(yīng)引起臨床醫(yī)生警惕。1肺栓塞的臨床表現(xiàn)典型癥狀為呼吸困難、胸痛和咯血,有人稱為肺梗死三聯(lián)征。呼吸困難發(fā)生率高達60% ,多表現(xiàn)為勞力性呼吸困難。臨床醫(yī)生應(yīng)注意呼吸困難的誘因、性質(zhì)、程度和持續(xù)時間。以胸憋悶為主訴的呼吸困難須與勞力性心絞痛鑒別。胸痛發(fā)生率17%。多為胸膜痛,為肺梗死累及到胸膜所致。少數(shù)病人表現(xiàn)為“心絞痛樣痛”,可能由于冠狀動脈痙攣或右心室肥厚缺血所致。咯血發(fā)生率3%,血量不多,鮮紅色,數(shù)日后變?yōu)榘导t色,提示有肺梗

3、死。其他癥狀有咳嗽, 多表現(xiàn)為干咳,可伴哮鳴音;驚恐,由胸痛或低氧血癥所致。當(dāng)大塊肺栓塞或重癥肺動脈高壓時,可引起一時性腦缺血,表現(xiàn)為暈厥,可為肺梗死的首發(fā)癥狀。應(yīng)特別強調(diào)的是,臨床表現(xiàn)為典型肺梗死三聯(lián)征的患者不足20%。肺梗死體格檢查可發(fā)現(xiàn)，96%患者有呼吸加快，58%患者可聞干啰音、濕啰音，53%患者可聞到高音調(diào)的第二心音，44%患者有心動過速（100/min），43%的患者有發(fā)熱（37.8C），36%患者有出汗，32%患者有血栓性靜脈炎的癥狀和體征。24%患者有下肢水腫，23%患者有心臟雜音。心動過速和血壓下降通常提示肺動脈主干栓塞，大塊肺栓塞,發(fā)紺提示病情嚴重。胸部檢查可無任何異常體征

4、,如一側(cè)肺栓塞范圍較大,肺容積縮小。心包摩擦音和胸膜摩擦音,或有胸腔積液、肺動脈高壓和右心衰竭體征。重癥慢性栓塞性肺動脈高壓可并發(fā)心包積液。頸靜脈充盈和異常搏動有診斷和鑒別診斷意義。肺栓塞的栓子主要來源于急性血栓性靜脈炎患者的下肢靜脈。因此,下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)對診斷肺栓塞有重要意義。DVT可表現(xiàn)為雙下肢非對稱性水腫、小腿或整個下肢腫脹,疼痛劇烈,肢體肌肉僵硬,淺靜脈擴張,皮膚色素沉著,甚至潰爛。但有部分患者檢查無異常體征。2急性肺栓塞規(guī)范化診療程序新觀念為了不斷提高急性肺栓塞的診斷率，便于及早治療，降低死亡率，國際上對急性肺栓塞的診療程

5、序進行了完善和更新，提出了新觀念和新思維。現(xiàn)將英國2006年急性肺栓塞規(guī)范化診療流程介紹如下。2.1對于任何呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考慮可能是急性肺栓塞，增強對急性肺栓塞的診斷意識，只有這樣才能減少漏診和誤診。2.2對于被懷疑急性肺栓塞的患者，都要根據(jù)其病史、癥狀和體征，進行臨床可能性評分（PTP）。根據(jù)評分結(jié)果再按照相應(yīng)的流程進行診療。2.3 急性肺栓塞臨床可能性評分（PTP）見表1。這是國際上通用的急性肺栓塞臨床可能性評分表，臨床醫(yī)生要對病人按表逐項進行評分，如果臨床評分6.0肺栓塞臨床可能性大；評分結(jié)果在2.0-6.0，考慮肺栓塞臨床可能性為中度，有可能，但也可能不是，需要臨

6、床醫(yī)師進一步排查。在英國臨床上首先按照PTP評分，對每一位可疑病人進行評分和排查，此方法簡便易行，深受大家歡迎。3.2006年急性肺栓塞規(guī)范化診療程序新觀念（見圖1）4.對血漿D-二聚體(D-Dimer)的再認識血漿D-二聚體(D-Dimer)是纖維蛋白膠連蛋白的代謝產(chǎn)物,凝血系統(tǒng)的激活導(dǎo)致凝血酶生成 ,凝血酶結(jié)合于纖維蛋白原的中央結(jié)構(gòu)域 ,釋放纖維蛋白肽()和纖維蛋白肽() ,生成纖維蛋白單體和多聚體。在活化因子的作用下 ,生成交聯(lián)的纖維蛋白。纖溶酶降解交聯(lián)纖維蛋白 ,生成多種交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物 () ,其中包括D-dimer和其他的片段 (圖 2)。血漿D-二聚體(D-Dimer)是纖

7、維蛋白膠連蛋白的代謝產(chǎn)物,急性肺栓塞時血漿含量增加,敏感性高,但特異性不強,應(yīng)排除手術(shù)、外傷和急性心肌梗死。如D-Dimer低于500g/L,可排除急性肺栓塞診斷,不必作肺動脈造影。在英國臨床工作中，醫(yī)院生化室也測定血漿D-二聚體，作為診斷和排除肺栓塞的一項指標。而在急診，很多的醫(yī)院主要應(yīng)用美國Shortness of Breath Panel 來測定creatine kinase MB CK-MB, myoglobin, troponin I, B-type natriuretic peptide BNP, D-dimer，來判別患者的呼吸困難是心源性，還是肺源性。其中還可以診斷患者是否有急

8、性心肌梗死和心衰的嚴重程度。5.X線胸片、CT肺動脈造影、通氣-血流灌注比值顯像X線胸片可為診斷提供初步線索，X線胸片多有異常改變;但是往往是非特異性的。最常見的征象為肺紋理稀疏、減少,透過度增加和肺血分布不勻。偶見形狀不一肺梗死浸潤影;典型表現(xiàn)為底邊朝向胸膜或膈肌上的楔形影,有少至中量胸腔滲液。此外還可見氣管移向患側(cè)或較重側(cè),膈肌抬高。當(dāng)并發(fā)肺動脈高壓或右心擴大或衰竭時,上腔靜脈影增寬,肺動脈段凸出,右肺下動脈增寬,右心室擴大。CT肺動脈造影(computer tomography pulmonary angiography, CTPA)可對急性或慢性肺血栓作初步鑒定。在英國基本上應(yīng)用CTP

9、A診斷肺栓塞，對急性非大面積肺栓塞可疑病例可列為首選,并在就診24h內(nèi)完成。CTPA不僅能證實患者存在肺栓塞,而且還能觀察到受累肺動脈內(nèi)栓子的大小、具體部位、分布、與管壁的關(guān)系 ,以及右心房、右心室內(nèi)有無血栓 ,心功能狀態(tài)、肺組織灌注情況、肺梗死病灶及胸腔積液等。另外也有可能識別肺血管堵塞還是血管梗塞引起的充盈缺失。通氣-血流灌注比值顯像(ventilation-perfusionratio,V/Q)目前多被CTPA所替代。對于那些胸片正常且不伴有心肺疾患的患者要作為一線檢查，若掃描結(jié)果陰性可排除肺栓塞。另外V/Q對診斷亞段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺動脈高壓有獨到價值。過度吸煙、慢性阻塞性

10、肺疾病或左心衰竭可引起的肺灌注顯像改變,應(yīng)注意鑒別。超聲心動圖僅對可疑急性大面積肺栓塞有診斷價值,可顯示右心的大小、肺內(nèi)和心內(nèi)血栓。對病情危重、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的可列入首選,在患者就診2h內(nèi)完成,待病情穩(wěn)定后行下肢靜脈超聲可發(fā)現(xiàn)下肢深部靜脈血栓形成(deepveinthrombosis,deepvenousthrombosis DVT)。常規(guī)肺動脈造影(pulmonary angiography) 是診斷肺栓塞的“金標準”,敏感性98%,特異性95%98%。但它屬于有創(chuàng)檢查,應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證。利用它可對大的栓塞進行碎栓,現(xiàn)已大多被CT血管造影所取代。6.肺栓塞治療原則 肺栓塞治療目標是搶救生命

11、,穩(wěn)定病情,使肺血管再通。6.1 對于血液動力學(xué)不穩(wěn)定的病人 血液動力學(xué)不穩(wěn)定是急性大面積肺栓塞的一個特征，其死亡率達20%基本治療包括吸氧，建立靜脈通路，止痛，心源性休克，抗凝治療和抗靜脈溶栓療法。對于此類休克，主要以補液和正性肌力藥物為主，以保證右室的灌注。6.1.1靜脈溶栓療法目前國際上，溶栓治療主要用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定者的急性大面積肺栓塞。鑒于國內(nèi)對溶栓治療適應(yīng)證過寬,應(yīng)引起注意。國外常用的藥物和用法作一介紹。Reteplase (r-PA, Retavase) 10 U 靜脈注射2次，給藥相隔時間在30分鐘以上。 Alteplase (rt-PA, Activase) 100 mg

12、靜脈滴注，持續(xù)時間在 2 h以上。 鏈激酶：30分鐘給予250,000 U，隨后100,000 U/H，持續(xù)24 h6.1.2抗凝治療目前國際上對于血液動力學(xué)穩(wěn)定、非大面積肺栓塞的病人主要應(yīng)用抗凝藥物進行治療，抗凝藥物包括低分子肝素和華法林，有活動性消化道出血和顱內(nèi)出血者禁用?，F(xiàn)將歐美國家常用的藥物和方法介紹如下：博璞青（肝素鈣）4100 U 皮下注射 q12h。克賽 (依諾肝素) 4000 U 皮下注射 q12h。Dalteparin (達肝素鈉 ) 200 IU/kg 皮下注射q d Tinzaparin (亭扎肝素 ) 175 IU/kg皮下注射q d 每天同一時間給藥，連續(xù)6天，直到華

13、法林或其它長效抗凝藥起效后停藥。在應(yīng)用抗凝治療期間，應(yīng)監(jiān)測APTT，維持APTT在正常值的1.5-2.5。對高度可疑肺栓塞者包括高齡患者應(yīng)即開始抗凝治療,防止血栓蔓延和復(fù)發(fā)。低分子肝素(low molecular heparinl , LMWH)副作用小,療效好,適應(yīng)證廣。 華法林(warfarin)可口服，但起效慢，抗凝療程應(yīng)足夠長，國際上推薦的治療時間是4-6周。應(yīng)保持國際化比率(internationalnormalizedratio,INR)在2.5，華法林起始劑量5-15 mg/d PO q d ?？寡“逅幬锶绨⑺酒チ植贿m合單獨作為靜脈血栓栓塞癥的抗凝治療。有肺栓塞高危因素并接受外科手術(shù)者,有嚴重心肺內(nèi)科疾病者以及多數(shù)重癥監(jiān)護病房患者應(yīng)進行預(yù)防性抗凝以預(yù)防肺栓塞。導(dǎo)管溶栓術(shù)、導(dǎo)管碎栓術(shù)、導(dǎo)管吸栓術(shù)等介入治療應(yīng)用不多，僅用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定者、大面積肺栓塞、溶栓療法禁忌或無效者，目前在國外也只能在少數(shù)有條件的醫(yī)院實施。下腔靜脈濾