1、首次病程患者 熊，男，78歲，農(nóng)民 ，因“右上腹疼痛12小時(shí)”于2014-10-20 22:26急診入院。病例特點(diǎn)：1.老年男性，起病急，病程短；2.以“上腹疼痛為主要癥狀”為特點(diǎn)；3.入院前12小時(shí)，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，為持續(xù)性隱痛，能忍受，可向后背部放射痛，伴惡心無(wú)嘔吐，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)腹脹腹瀉，無(wú)腰痛，血尿，無(wú)尿頻、尿急、尿痛癥狀。也無(wú)肛門(mén)停止排氣排便等。患者院外未做系統(tǒng)處理，腹痛呈逐漸加重趨勢(shì)。遂到我院急診科就診，來(lái)急診科后患者出現(xiàn)畏寒，發(fā)熱等癥狀。急診科行血常規(guī)、腹部彩超、腹部平片檢查后以“膽囊結(jié)石伴膽囊炎”收入住院。發(fā)病12小時(shí)以來(lái)，患者精神差，未進(jìn)食，大小便正常。4.既往

2、6年前曾經(jīng)因“左側(cè)腹股溝疝而行剖腹探查術(shù)”，未對(duì)疝進(jìn)行修補(bǔ)術(shù)。5.查體：T 40.5 P98次/分鐘 R 20次/分鐘 BP130/69mmHg 急性痛苦病容，平車(chē)推入病房，神清語(yǔ)晰，查體合作。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，皮膚鞏膜無(wú)黃染。心肺未見(jiàn)明顯異常。腹平坦，腹部可見(jiàn)陳舊性手術(shù)疤痕 。未見(jiàn)胃腸型以及蠕動(dòng)波，右上腹壓痛、無(wú)明顯肌緊張及反跳痛，未捫及包塊，肝、脾肋下未及，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音約次/分，無(wú)氣過(guò)水聲及金屬音。患者左側(cè)腹股溝區(qū)突出一包塊，大小約5.0*5.0cm， 質(zhì)軟，無(wú)明顯壓痛，墜入陰囊，按壓可還納入腹腔，壓迫內(nèi)環(huán)口后，囑患者咳嗽，包塊不再突出，感到指尖沖擊感。陰囊

3、無(wú)腫大，雙側(cè)睪丸及附睪未見(jiàn)異常。6.輔助檢查：血RT：WBC：12.38*109/L N：93.3% ；腹部平片：腹部未見(jiàn)明顯氣腹及腸梗阻征象,如癥狀不減，建議結(jié)合臨床復(fù)查。 腹部B超：肝囊腫 膽囊結(jié)石初步診斷：1 膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎 診斷依據(jù)：以“典型膽絞痛癥狀”為主癥。（2）右上腹壓痛、無(wú)明顯肌緊張及反跳痛；（3）輔助檢查血象升高，中性粒細(xì)胞升高，B超支持。鑒別診斷：鑒別診斷：（1）消化性潰瘍穿孔，無(wú)胃潰瘍病史，無(wú)嘔血黑便癥狀，查體無(wú)板狀腹，肝濁音界正常，腹部平片液不支持，故暫排除。（2）急性胰腺炎，病員突發(fā)起病，之前無(wú)飲酒以及飽食史，無(wú)左上腹痛癥狀，目前血淀粉酶結(jié)果未回，故暫不排除膽源

4、性胰腺炎。（3）肝膿腫，無(wú)高熱癥狀，肝區(qū)無(wú)叩痛，B超未見(jiàn)肝臟異常影像，故排除。 2 左側(cè)腹股溝疝 既往腹股溝疝病史；查體：左側(cè)腹股溝區(qū)突出一包塊，大小約5.0*5.0cm， 質(zhì)軟，無(wú)明顯壓痛，墜入陰囊，按壓可還納入腹腔，壓迫內(nèi)環(huán)口后，囑患者咳嗽，包塊不再突出，感到指尖沖擊感。陰囊無(wú)腫大，雙側(cè)睪丸及附睪未見(jiàn)異常。鑒別診斷：（1）精索、睪丸鞘膜積液，均以腹股溝區(qū)包塊，陰囊腫大為主要癥狀，但該病員腹股溝包塊可還納，陰囊無(wú)腫脹，故排除。（2.）左側(cè)隱睪，均以腹股溝包塊為主要癥狀，該患者左側(cè)睪丸正常，故排除。診療計(jì)劃：外科護(hù)理常規(guī)、一級(jí)護(hù)理、禁食、頭孢美唑2gq12h抗感染、補(bǔ)液、對(duì)癥等綜合治療，積極完

5、善肝腎功，凝血功能，心電圖，胸片，輸血全套檢查等及術(shù)前準(zhǔn)備，患者年齡大，出現(xiàn)并發(fā)癥機(jī)會(huì)大，向患者家屬交代病情及治療方案。今日查房，患者腹痛基本消失，有輕微惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)畏寒，發(fā)熱，黃疸等不適表現(xiàn)。查體：生命體征正常，神志清楚，皮膚鞏膜無(wú)黃染。心肺未見(jiàn)明顯異常。腹稍膨隆，未見(jiàn)腸型以及胃腸蠕動(dòng)波，右上腹壓痛輕，無(wú)反跳痛和肌緊張，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音5次每分，未聞及高調(diào)腸鳴及氣過(guò)水聲。左側(cè)腹股溝區(qū)突出一包塊，大小約5.0*5.0cm， 質(zhì)軟，無(wú)明顯壓痛，墜入陰囊，按壓可還納入腹腔，壓迫內(nèi)環(huán)口后，囑患者咳嗽，包塊不再突出，感到指尖沖擊感。陰囊無(wú)腫大，雙側(cè)睪丸及附睪未見(jiàn)異常。（2014

6、-10-20）ALT362U/L AST382U/L TBIL79.1 umol/L DBIL3.5 umol/L,GGT764u/L,AL112u/L,血淀粉酶26U/L；腎功電解質(zhì)未見(jiàn)明顯異常。凝血功能正常。心肌酶：肌紅蛋白77.68ng/ml、高敏肌鈣蛋白14.05ng/ml；楊主治醫(yī)師查房，詳細(xì)分析病史后指出，患者目前考慮：1 膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎 診斷依據(jù)：1）有典型膽絞痛癥狀。2）查體右上腹壓痛，反跳痛，無(wú)肌緊張。3）B超和血常規(guī)和肝功能化驗(yàn)支持診斷。2 肝功能損傷 化驗(yàn)結(jié)果支持 鑒別診斷：（1）消化性潰瘍穿孔，無(wú)胃潰瘍病史，無(wú)嘔血黑便癥狀，查體無(wú)板狀腹，肝濁音界正常，與病員臨床表

7、現(xiàn)不符，不考慮。（2）急性胰腺炎，病員突發(fā)起病，之前無(wú)飲酒以及飽食史，無(wú)左上腹痛癥狀，目前血淀粉酶結(jié)果正常，故暫排除膽源性胰腺炎。（3）肝膿腫，無(wú)高熱癥狀，肝區(qū)無(wú)叩痛，B超未見(jiàn)肝臟異常影像，故目前不考慮。患者肝功能異常，不排除膽總管結(jié)石可能，行腹部CT檢查。協(xié)助診治。 3 左側(cè)腹股溝疝 既往腹股溝疝病史；查體：左側(cè)腹股溝區(qū)突出一包塊，大小約5.0*5.0cm， 質(zhì)軟，無(wú)明顯壓痛，墜入陰囊，按壓可還納入腹腔，壓迫內(nèi)環(huán)口后，囑患者咳嗽，包塊不再突出，感到指尖沖擊感。陰囊無(wú)腫大，雙側(cè)睪丸及附睪未見(jiàn)異常。鑒別診斷：（1）精索、睪丸鞘膜積液，均以腹股溝區(qū)包塊，陰囊腫大為主要癥狀，但該病員腹股溝包塊可還納

8、，陰囊無(wú)腫脹，故排除。（2.）左側(cè)隱睪，均以腹股溝包塊為主要癥狀，該患者左側(cè)睪丸正常，故排除?；颊咔笆鲋委熡行В^續(xù)頭孢美唑2.0靜滴q12h抗感染治療，東莨菪堿解痙止痛。左側(cè)腹股溝疝暫不特殊處理。遵囑執(zhí)行。患者未訴腹痛，無(wú)惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)畏寒，發(fā)熱，黃疸等不適表現(xiàn)。查體：生命體征正常，皮膚鞏膜無(wú)黃染。心肺未見(jiàn)明顯異常。腹稍膨隆，可見(jiàn)腹部陳舊性手術(shù)疤痕，未見(jiàn)腸型以及胃腸蠕動(dòng)波，右上腹壓痛輕，無(wú)反跳痛和肌緊張，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音5次每分，未聞及高調(diào)腸鳴及氣過(guò)水聲。（2014-10-21）胸片：雙肺野紋理增多，紊亂；左下肺感染。心電圖：竇性心律，T波改變。腹部CT：1；結(jié)石性膽囊

9、炎，膽囊多發(fā)結(jié)石；較大結(jié)石直徑約1.3CM。2；肝內(nèi)、外膽道擴(kuò)張。膽總管擴(kuò)張，胰腺段內(nèi)小結(jié)石可能。3；肝臟脂肪變性，建議隨訪。3；不除外慢性胰腺炎急性發(fā)作可能，目前未見(jiàn)壞死，請(qǐng)結(jié)合臨床及生化檢查。4；脾內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化影。5；左肺下葉見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化影。雙肺下葉見(jiàn)部分不張。雙側(cè)胸腔少量積液?？蹈敝魅吾t(yī)師查房，詳細(xì)分析病史后指出，患者目前考慮：1 膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎 診斷依據(jù)：1）有典型膽絞痛癥狀。2）查體右上腹壓痛，反跳痛，無(wú)肌緊張。3）B超和血常規(guī)和肝功能化驗(yàn)支持診斷。鑒別診斷：（1）消化性潰瘍穿孔，無(wú)胃潰瘍病史，無(wú)嘔血黑便癥狀，查體無(wú)板狀腹，肝濁音界正常，與病員臨床表現(xiàn)不符，不考慮。（2）急性胰腺

10、炎，病員突發(fā)起病，之前無(wú)飲酒以及飽食史，無(wú)左上腹痛癥狀，目前血淀粉酶結(jié)果正常，故暫排除膽源性胰腺炎。（3）肝膿腫，無(wú)高熱癥狀，肝區(qū)無(wú)叩痛，B超未見(jiàn)肝臟異常影像，故目前不考慮。2 肝功能損傷 化驗(yàn)結(jié)果支持診斷； 3 膽總管結(jié)石 4 雙側(cè)胸腔積液 患者腹部CT支持胸腔積液和膽總管結(jié)石診斷。5 左側(cè)腹股溝疝 既往腹股溝疝病史；查體：左側(cè)腹股溝區(qū)突出一包塊，大小約5.0*5.0cm， 質(zhì)軟，墜入陰囊，按壓可還納入腹腔，壓迫內(nèi)環(huán)口后，囑患者咳嗽，包塊不再突出，感到指尖沖擊感。陰囊無(wú)腫大，雙側(cè)睪丸及附睪未見(jiàn)異常。鑒別診斷：（1）精索、睪丸鞘膜積液，均以腹股溝區(qū)包塊，陰囊腫大為主要癥狀，但該患者腹股溝包塊可

11、還納，陰囊無(wú)腫脹，故排除。（2.）左側(cè)隱睪，均以腹股溝包塊為主要癥狀，該患者左側(cè)睪丸正常，故排除?；颊咔笆鲋委熡行В^續(xù)頭孢美唑2.0靜滴q12h抗感染治療，東莨菪堿解痙止痛。左側(cè)腹股溝疝目前無(wú)特殊癥狀，暫不處理。明日可進(jìn)流質(zhì)飲食。遵囑執(zhí)行。今日接檢驗(yàn)科危急值電話示患者血培養(yǎng)結(jié)果為革蘭氏陰性桿菌，結(jié)合病史分析，考慮膽道感染進(jìn)入血液致全身感染，細(xì)菌培養(yǎng)除對(duì)氨芐西林耐藥外，其余抗生素敏感，現(xiàn)抗感染治療后癥狀緩解，無(wú)畏寒發(fā)熱等出現(xiàn)，抗感染有效，繼續(xù)觀察病情變化?；颊咴V上腹脹痛，能忍受，無(wú)惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)畏寒，發(fā)熱，黃疸等不適表現(xiàn)。查體：生命體征正常，皮膚鞏膜無(wú)黃染。心肺未見(jiàn)明顯異常。腹稍膨隆，可見(jiàn)腹

12、部陳舊性手術(shù)疤痕，未見(jiàn)腸型以及胃腸蠕動(dòng)波，右上腹壓痛輕，無(wú)反跳痛和肌緊張，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音5次每分，未聞及高調(diào)腸鳴及氣過(guò)水聲。左側(cè)腹股溝區(qū)查體同前無(wú)特殊變化。（2014-10-24）復(fù)查肝功能：ALT133U/L AST56.1U/L TBIL37 umol/L DBIL20.3 umol/L,GGT5054u/L,AL130.1u/L,WBC：8.23*109/L N：74.1% ，PLT73*109/L?；颊呓?jīng)保肝治療，肝功能明顯好轉(zhuǎn)。明日復(fù)查彩超了解膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石情況?；颊呷朐簳r(shí)血培養(yǎng)細(xì)菌鑒定為：肺炎克雷伯肺炎亞種，ESBL（-）。楊涌主治醫(yī)師查房指出：患者經(jīng)積

13、極抗感染，保肝，對(duì)癥等治療后腹痛明顯緩解。患者入院時(shí)血培養(yǎng)出肺炎克雷伯肺炎亞種，ESBL（-）。考慮入院時(shí)有膽道感染導(dǎo)致膿毒癥發(fā)生，故抗生素使用時(shí)間較長(zhǎng)，加之患者雙側(cè)胸腔積液，待患者感染癥狀基本消失，行肺功能檢查和復(fù)查腹部彩超后再考慮是否手術(shù)治療。患者訴上腹脹痛基本消失，無(wú)惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)畏寒，發(fā)熱，黃疸等不適表現(xiàn)。查體：生命體征正常，皮膚鞏膜無(wú)黃染。心肺未見(jiàn)明顯異常。腹稍膨隆，可見(jiàn)腹部陳舊性手術(shù)疤痕，未見(jiàn)腸型以及胃腸蠕動(dòng)波，右上腹壓痛輕，無(wú)反跳痛和肌緊張，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音5次每分，未聞及高調(diào)腸鳴及氣過(guò)水聲。左側(cè)腹股溝區(qū)查體同前無(wú)特殊變化。肺功能檢查：手術(shù)安全：（2014-

14、10-27）胸片：左下肺感染復(fù)查：病灶較前吸收消散，請(qǐng)結(jié)合臨床。雙肺野紋理增多，紊亂。（2014-10-24）復(fù)查肝功能：ALT89.5U/L AS47U/L TBIL27.3 umol/L DBIL10.8 umol/L,GGT372u/L,ALP152.8u/L,WBC：5.83*109/L N：59.8% ，PLT129*109/L。康副主任醫(yī)師查房指出：患者經(jīng)積極抗感染，保肝，對(duì)癥等治療后腹痛消失，肝功基本恢復(fù)。復(fù)查彩超膽總管未見(jiàn)結(jié)石。患者家屬對(duì)是否手術(shù)態(tài)度猶豫不定。待家屬取得一致意見(jiàn)后再?zèng)Q定是否手術(shù)?；颊吣壳斑M(jìn)食稍差，適當(dāng)補(bǔ)液。討論時(shí)間：2014-10-30 ：8：00討論地點(diǎn)：外一

15、科醫(yī)生辦公室主持人及職稱：康欣副主任醫(yī)師，科主任參加人員及職稱：楊興建主任醫(yī)師，徐茂林、張勇、胡毅及楊涌主治醫(yī)師。經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病史：略。討論意見(jiàn)：張主治醫(yī)師：根據(jù)患者病史、腹部查體及影像學(xué)檢查提示，膽囊結(jié)石伴膽囊炎診斷明確，考慮保守治療效果差，反復(fù)發(fā)作，同時(shí)患方手術(shù)意愿強(qiáng)烈，手術(shù)指征明確，術(shù)前相關(guān)檢查無(wú)明顯手術(shù)禁忌，安排手術(shù)明日處理，手術(shù)方式為腹腔鏡膽囊切除術(shù)。楊主任醫(yī)師：同意張勇主治醫(yī)師意見(jiàn)。目前術(shù)前檢查無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌，可安排手術(shù)。該手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)前不安置胃管、尿管，術(shù)中徹底止血，溫柔操作，防止醫(yī)源性膽管損傷，發(fā)生膽瘺、腹腔感染、腹腔出血等并發(fā)癥，術(shù)中若操作困難，及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)?；颊吣懩覂?nèi)

16、結(jié)石較多，可能細(xì)小，術(shù)中要溫柔操作防止膽囊結(jié)石掉入膽管內(nèi)形成繼發(fā)膽管結(jié)石。主持人歸納小結(jié)意見(jiàn)：一）目前診斷：1 膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎 2 肝功能損傷 3 膽總管結(jié)石 ？ 4 雙側(cè)胸腔積液 5 左側(cè)腹股溝疝 6 膿毒癥。二）診斷依據(jù)：（1）有典型膽絞痛癥狀。（2）查體右上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，肌緊張。（3）B超支持診斷。（4）腹部CT、胸片及化驗(yàn)檢查支持。三）手術(shù)指征：1.診斷較明確；2.非手術(shù)治療不能治愈疾?。?.術(shù)前檢查未見(jiàn)明顯手術(shù)禁忌；4.病員及其家屬?gòu)?qiáng)烈要求手術(shù)治療。5 患者全身感染已經(jīng)控制，肝功能已經(jīng)基本正常。四）術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)：解剖仔細(xì)，止血徹底，無(wú)菌操作，防止腹腔感染擴(kuò)散，術(shù)中若

17、有其它異常發(fā)現(xiàn)醫(yī)師告知患者家屬作相應(yīng)處理，術(shù)中手術(shù)困難需及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，建立氣腹時(shí)需注意防止腸管及血管損傷。術(shù)后密切觀察病情變化及切口情況，防止腹腔膿腫形成，腸粘連腸梗阻，膽道損傷，切口感染等并發(fā)癥，防止結(jié)石殘留。術(shù)后觀察心肺功能情況，及時(shí)處理。五）手術(shù)方式：腹腔鏡膽囊切除術(shù)。六）麻醉方式：全麻。七）手術(shù)時(shí)間：2014-10-31。八） 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，不備血?；颊吣壳澳懣偣芙Y(jié)石診斷不確切，暫不行手術(shù)治療。患者左側(cè)腹股溝疝液暫不行手術(shù)治療?；颊?熊，男，78歲，農(nóng)民 ，因“右上腹疼痛12小時(shí)”于2014-10-20 22:26急診入院。術(shù)前診斷：1 膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎 2 肝功能損傷 3 膽總管

18、結(jié)石 ？ 4 雙側(cè)胸腔積液 5 左側(cè)腹股溝疝 6 膿毒癥診斷依據(jù)：（1）有典型膽絞痛癥狀。（2）查體右上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，肌緊張。（3）B超支持診斷。（4）腹部CT、胸片及化驗(yàn)檢查支持。手術(shù)指征：術(shù)前患者情況：一般情況可。生命體征平穩(wěn)，各項(xiàng)輔助檢查未見(jiàn)絕對(duì)手術(shù)禁忌。病員及其家屬同意手術(shù)治療。康欣副主任醫(yī)師查看患者后準(zhǔn)予手術(shù)治療。擬施手術(shù)方式：腹腔鏡膽囊切除術(shù)擬施麻醉方式：全麻術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)。術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng)：解剖仔細(xì)，操作細(xì)致，避免損傷臨近臟器。止血徹底。術(shù)后密切觀察患者腹部病情變化，腹部手術(shù)切口情況及黃疸情況。手術(shù)時(shí)間：2014-10-31手術(shù)人員：康欣，楊顯富（2014-10-30）患

19、者心臟彩超：左房增大；升主動(dòng)脈增寬；室間隔基底部增厚；主動(dòng)脈瓣、三尖瓣反流（輕度）；左室收縮功能測(cè)值正常，舒張功能降低。麻醉科術(shù)前查看患者，考慮患者年齡較大。建議請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。會(huì)診結(jié)果如下：病史敬悉！患者既往否認(rèn)高血壓，糖尿病，冠心病史。平素活動(dòng)耐量可，無(wú)發(fā)作性胸悶，胸痛，無(wú)活動(dòng)后心悸，氣促，無(wú)少尿，雙下肢水腫，無(wú)黑曚，暈厥，無(wú)夜間高枕臥位及夜間陣發(fā)性呼吸困難史。目前查體：神清，精神可。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。心界不大，心率68次/分，律齊，心音有力，未聞及雜音。腹軟，雙下肢不腫?；颊呷朐汉笮碾妶D示竇性心律，V5-6T波改變。心臟彩超提示室間隔增厚。心肌酶學(xué)輕度升高。目前患者不排除高血

20、壓性心臟病可能。建議密切監(jiān)測(cè)血壓水平，我科暫無(wú)特殊處理。我科愿隨訪！已將會(huì)診結(jié)果告知家屬，暫緩手術(shù)治療。待血壓監(jiān)測(cè)后再考慮是否手術(shù)。患者未訴不適癥狀，近幾日血壓控制可。未訴頭昏，頭痛不適癥狀。查體：生命體征正常，心肺未見(jiàn)明顯異常。全腹軟，無(wú)壓痛，反跳痛和肌緊張，腸鳴正常。楊涌主治醫(yī)師查看患者后指出，已經(jīng)按心內(nèi)科會(huì)診意見(jiàn)監(jiān)測(cè)血壓，目前血壓控制可，可安排近日腹腔鏡膽囊切除術(shù)。遵照?qǐng)?zhí)行！討論時(shí)間：2014-11-03 ：8：00討論地點(diǎn)：外一科醫(yī)生辦公室主持人及職稱：康副主任醫(yī)師，科主任參加人員及職稱：楊主任醫(yī)師，徐、張、胡及楊主治醫(yī)師。經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病史：略。討論意見(jiàn)：張主治醫(yī)師：根據(jù)患者病史、腹部

21、查體及影像學(xué)檢查提示，膽囊結(jié)石伴膽囊炎診斷明確，考慮保守治療效果差，反復(fù)發(fā)作，同時(shí)患方手術(shù)意愿強(qiáng)烈，手術(shù)指征明確，術(shù)前相關(guān)檢查無(wú)明顯手術(shù)禁忌，安排手術(shù)明日處理，手術(shù)方式為腹腔鏡膽囊切除術(shù)。楊主任醫(yī)師：同意張勇主治醫(yī)師意見(jiàn)。目前術(shù)前檢查無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌，可安排手術(shù)。該手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)前不安置胃管、尿管，術(shù)中徹底止血，溫柔操作，防止醫(yī)源性膽管損傷，發(fā)生膽瘺、腹腔感染、腹腔出血等并發(fā)癥，術(shù)中若操作困難，及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)?；颊吣懩覂?nèi)結(jié)石較多，可能細(xì)小，術(shù)中要溫柔操作防止膽囊結(jié)石掉入膽管內(nèi)形成繼發(fā)膽管結(jié)石。主持人歸納小結(jié)意見(jiàn)：一）目前診斷：1 膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎 2 肝功能損傷 3 膽總管結(jié)石 ？ 4 雙

22、側(cè)胸腔積液 5 左側(cè)腹股溝疝 6 膿毒癥 診斷依據(jù)：（1）有典型膽絞痛癥狀。（2）查體右上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，肌緊張。（3）B超支持診斷。（4）腹部CT、胸片及化驗(yàn)檢查支持。三）手術(shù)指征：1.診斷較明確；2.非手術(shù)治療不能治愈疾病；3.術(shù)前檢查未見(jiàn)明顯手術(shù)禁忌；4.患者及其家屬?gòu)?qiáng)烈要求手術(shù)治療。5患者目前血壓監(jiān)測(cè)可，無(wú)手術(shù)禁忌癥。6 患者全身感染已經(jīng)控制，肝功能基本正常。四）術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)：解剖仔細(xì)，止血徹底，無(wú)菌操作，防止腹腔感染擴(kuò)散，術(shù)中若有其它異常發(fā)現(xiàn)醫(yī)師告知患者家屬作相應(yīng)處理，術(shù)中手術(shù)困難需及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，建立氣腹時(shí)需注意防止腸管及血管損傷。術(shù)后密切觀察病情變化及切口情況，防止腹腔膿

23、腫形成，腸粘連腸梗阻，膽道損傷，切口感染等并發(fā)癥，防止結(jié)石殘留。術(shù)后觀察心肺功能情況，及時(shí)處理。五）手術(shù)方式：腹腔鏡膽囊切除術(shù)。六）麻醉方式：全麻。七）手術(shù)時(shí)間：2014-11-04。八） 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，不備血。患者目前膽總管結(jié)石診斷不確切，暫不行手術(shù)治療?；颊咦髠?cè)腹股溝疝液暫不行手術(shù)治療?；颊吣挲g大，術(shù)前、術(shù)后使用頭孢美唑預(yù)防感染?；颊?熊，男，78歲，農(nóng)民 ，因“右上腹疼痛12小時(shí)”于2014-10-20 22:26急診入院。術(shù)前診斷：1 膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎 2 肝功能損傷 3 膽總管結(jié)石 ？ 4 雙側(cè)胸腔積液 5 左側(cè)腹股溝疝 6 膿毒癥診斷依據(jù)：（1）有典型膽絞痛癥狀。（2）查體右上

24、腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，肌緊張。（3）B超支持診斷。（4）腹部CT、胸片及化驗(yàn)檢查支持。手術(shù)指征：術(shù)前患者情況：一般情況可。生命體征平穩(wěn)，各項(xiàng)輔助檢查未見(jiàn)絕對(duì)手術(shù)禁忌。病員及其家屬同意手術(shù)治療?？敌栏敝魅吾t(yī)師查看患者后準(zhǔn)予手術(shù)治療。全身感染已經(jīng)控制，患者胸片復(fù)查，左下肺感染較前吸收，彩超復(fù)查：未見(jiàn)確切膽總管結(jié)石，考慮膽總管結(jié)石已經(jīng)進(jìn)入腸道。擬施手術(shù)方式：腹腔鏡膽囊切除術(shù)擬施麻醉方式：全麻術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)。術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng)：解剖仔細(xì)，操作細(xì)致，避免損傷臨近臟器。止血徹底。術(shù)后密切觀察患者腹部病情變化，腹部手術(shù)切口情況及黃疸情況。手術(shù)時(shí)間：2014-11-04手術(shù)人員：康，楊今日康副主任醫(yī)師查看患者，

25、患者未訴不適。精神可。查體同前無(wú)特殊變化?？敌栏敝魅吾t(yī)師查看患者后指出：患者診斷明確，有手術(shù)指征。無(wú)手術(shù)禁忌癥。行心理輔導(dǎo)和術(shù)區(qū)標(biāo)記后可接入手術(shù)室。患者于今日在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，麻醉生效后，常規(guī)消毒鋪單，建立氣腹后，取四孔法進(jìn)腹，術(shù)中見(jiàn)：肝臟呈外觀，大小及位置正常。腸管、大網(wǎng)膜與腹壁粘連，膽囊約7.0X4.5cm，無(wú)旋轉(zhuǎn)及移位，膽囊三角區(qū)無(wú)肥厚，肝外膽管無(wú)變異，膽囊管長(zhǎng)約1cm，從右側(cè)匯入膽總管，膽囊動(dòng)脈位于膽囊管后上方。膽總管無(wú)擴(kuò)張。分離和腹壁粘連之大網(wǎng)膜、腸管，胃壁漿膜約2cm破裂，可吸收線縫合，創(chuàng)必復(fù)一張覆蓋損傷處。充分顯露出膽囊三角區(qū)，沿膽囊腹壺部分離骨骼化出膽囊管，確認(rèn)膽總管、膽囊管、肝總管三管關(guān)系無(wú)誤后，膽囊管近心端予以生物夾2枚，遠(yuǎn)端予以生物夾夾1枚，然后切斷膽囊管，膽囊動(dòng)脈予以可吸收夾2枚夾閉后并予以切斷。順逆結(jié)合將膽囊從膽囊床上予以切除，膽囊床普遍電凝，將切除膽囊從劍突下戳空取出，查無(wú)活動(dòng)性出血，膽囊床放置止血紗布和創(chuàng)必復(fù)。清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤后，排除腹腔內(nèi)殘余氣體，縫合手術(shù)切口。術(shù)后剖視膽囊見(jiàn)：膽囊粘膜毛糙，膽汁渾濁，內(nèi)有混合性結(jié)石多枚，最大直徑約1.0cm大小。術(shù)后診斷：膽囊結(jié)石伴膽囊炎 腹腔粘連。手術(shù)共計(jì)失血約10ml。切除膽囊及結(jié)石交家屬驗(yàn)看后送病檢。患者麻醉清醒后送病房繼續(xù)治療。予輸液對(duì)癥，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，