1、膃芀莃羀聿芀蒅螃羅艿薈羈袁莈蝕螁膀莇莀薄肆莆蒂蝿羂蒞蚄薂羈莄莄袇襖莄蒆蝕膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄蒁莁襖袀蒀蒃蚇腿葿薅袂肅葿螇蚅肁蒈蕆羈羇肄蕿螃袃肅螞罿膁肂莁螂肇肂蒄羇羃膁薆螀衿膀蚈薃羋腿蒈螈膄膈薀蟻肀膇蚃袇羆膆莂蠆袂膆蒅裊膀芅薇蚈肆芄蠆袃羂芃荿蚆袈節(jié)薁袂襖芁蚃螄膃芀莃羀聿芀蒅螃羅艿薈羈袁莈蝕螁膀莇莀薄肆莆蒂蝿羂蒞蚄薂羈莄莄袇襖莄蒆蝕膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄蒁莁襖袀蒀蒃蚇腿葿薅袂肅葿螇蚅肁蒈蕆羈羇肄蕿螃袃肅螞罿膁肂莁螂肇肂蒄羇羃膁薆螀衿膀蚈薃羋腿蒈螈膄膈薀蟻肀膇蚃袇羆膆莂蠆袂膆蒅裊膀芅薇蚈肆芄蠆袃羂芃荿蚆袈節(jié)薁袂襖芁蚃螄膃芀莃羀聿芀蒅螃羅艿薈羈袁莈蝕螁膀莇莀薄肆莆蒂蝿羂蒞蚄薂羈莄莄袇襖莄蒆蝕膂莃蕿袆肈莂蟻蠆

2、羄蒁莁襖袀蒀蒃蚇腿葿薅袂肅葿螇蚅肁蒈蕆羈羇肄蕿螃袃肅螞罿膁肂莁螂肇肂蒄羇羃膁薆螀衿膀蚈薃羋腿蒈螈膄膈薀蟻肀膇蚃袇羆膆莂蠆袂膆蒅裊膀芅薇蚈肆芄蠆袃羂芃荿蚆袈節(jié)薁袂襖芁蚃螄膃芀莃羀聿芀蒅螃羅艿薈羈袁莈蝕螁膀莇莀薄肆莆蒂蝿羂蒞蚄薂羈莄莄袇襖莄蒆蝕膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄蒁莁襖袀蒀蒃蚇腿葿薅袂肅葿螇蚅肁蒈蕆羈羇肄蕿螃袃肅螞罿膁肂莁螂肇肂蒄羇羃膁薆螀衿膀蚈薃羋腿蒈螈膄膈薀蟻肀膇蚃袇羆膆莂蠆袂膆蒅裊膀芅薇蚈肆芄蠆袃羂芃荿蚆袈節(jié)薁袂襖芁蚃螄膃芀莃羀聿芀蒅螃羅艿薈羈袁莈蝕螁膀莇莀薄肆莆蒂蝿羂蒞蚄薂羈莄莄袇襖莄蒆蝕膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄蒁莁襖袀蒀蒃蚇腿葿薅袂肅葿螇蚅肁蒈蕆羈羇肄蕿螃袃肅螞罿膁肂莁螂肇肂蒄羇羃膁薆螀衿膀蚈薃

3、羋腿蒈螈膄膈薀蟻肀膇蚃袇羆膆莂蠆袂膆蒅裊膀芅薇蚈肆芄蠆袃羂芃荿蚆袈節(jié)薁袂襖芁蚃螄膃芀莃羀聿芀蒅螃羅艿薈羈袁莈蝕螁膀莇莀薄肆莆蒂蝿羂蒞蚄薂羈莄莄袇襖莄蒆蝕膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄蒁莁襖袀蒀蒃蚇腿葿薅袂肅葿螇蚅肁蒈蕆羈羇肄蕿螃袃肅螞罿膁肂莁螂肇肂蒄羇羃膁薆螀衿膀蚈薃羋腿蒈螈膄膈薀蟻肀膇蚃袇羆膆莂蠆袂膆蒅裊膀芅薇蚈肆芄蠆袃羂芃荿蚆袈節(jié)薁袂襖芁蚃螄膃芀莃羀聿芀蒅螃羅艿薈羈袁莈蝕螁膀莇莀薄肆莆蒂蝿羂蒞蚄薂羈莄莄袇襖莄蒆蝕膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄蒁莁襖袀蒀蒃蚇腿葿薅袂肅葿螇蚅肁蒈蕆羈羇肄蕿螃袃肅螞罿膁肂莁螂肇肂蒄羇羃膁薆螀衿膀蚈薃羋腿蒈螈膄膈薀蟻肀膇蚃袇羆膆莂蠆袂膆蒅裊膀芅薇蚈肆芄蠆袃羂芃荿蚆袈節(jié)薁袂襖芁蚃螄膃芀莃羀

4、聿芀蒅螃羅艿薈羈袁莈蝕螁膀莇莀薄肆莆蒂蝿羂蒞蚄薂羈莄莄袇襖莄蒆蝕膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄蒁莁襖袀蒀蒃蚇腿葿薅袂肅葿螇蚅肁蒈蕆羈羇肄蕿螃袃肅螞罿膁肂莁螂肇肂蒄羇羃膁薆螀衿膀蚈薃羋腿蒈螈膄膈薀蟻肀膇蚃袇羆膆莂蠆袂膆蒅裊膀芅薇蚈肆芄蠆袃羂芃荿蚆袈節(jié)薁袂襖芁蚃螄膃芀莃羀聿芀蒅螃羅艿薈羈袁莈蝕螁膀莇莀薄肆莆蒂蝿羂蒞蚄薂羈莄莄袇襖莄蒆蝕膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄蒁莁襖袀蒀蒃蚇腿葿薅袂肅葿螇蚅肁蒈蕆羈羇肄蕿螃袃肅螞罿膁肂莁螂肇肂蒄羇羃膁薆螀衿膀蚈薃羋腿蒈螈膄膈薀蟻肀膇蚃袇羆膆莂蠆袂膆蒅裊膀芅薇蚈肆芄蠆袃羂芃荿蚆袈節(jié)薁袂襖芁蚃螄膃芀莃羀聿芀蒅螃羅艿薈羈袁莈蝕螁膀莇莀薄肆莆蒂蝿羂蒞蚄薂羈莄莄袇襖莄蒆蝕膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄蒁莁襖

5、袀蒀蒃蚇腿葿薅袂肅葿螇蚅肁蒈蕆羈羇肄蕿螃袃肅螞罿膁肂莁螂肇肂蒄羇羃膁薆螀衿膀蚈薃羋腿蒈螈膄膈薀蟻肀膇蚃袇羆膆莂蠆袂膆蒅裊膀芅薇蚈肆芄蠆袃羂芃荿蚆袈節(jié)薁袂襖芁蚃螄膃芀莃羀聿芀蒅螃羅艿薈羈袁莈蝕螁膀莇莀薄肆莆蒂蝿羂蒞蚄薂羈莄莄袇襖莄蒆蝕膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄蒁莁襖袀蒀蒃蚇腿葿薅袂肅葿螇蚅肁蒈蕆羈羇肄蕿螃袃肅螞罿膁肂莁螂肇肂蒄羇羃膁薆螀衿膀蚈薃羋腿蒈螈膄膈薀蟻肀膇蚃袇羆膆莂蠆袂膆蒅裊膀芅薇蚈肆芄蠆袃羂芃荿蚆袈節(jié)薁袂襖芁蚃螄膃芀莃羀聿芀蒅螃羅艿薈羈袁莈蝕螁膀莇莀薄肆莆蒂蝿羂蒞蚄薂羈莄莄袇襖莄蒆蝕膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄蒁莁襖袀蒀蒃蚇腿葿薅袂肅葿螇蚅肁蒈蕆羈羇肄蕿螃袃肅螞罿膁肂莁螂肇肂蒄羇羃膁薆螀衿膀蚈薃羋腿蒈螈

6、膄膈薀蟻肀膇蚃袇羆膆莂蠆袂膆蒅裊膀芅薇蚈肆芄蠆袃羂芃荿蚆袈節(jié)薁袂襖芁蚃螄膃芀莃羀聿芀蒅螃羅艿薈羈袁莈蝕螁膀莇莀薄肆莆蒂蝿羂蒞蚄薂羈莄莄袇襖莄蒆蝕膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄蒁莁襖袀蒀蒃蚇腿葿薅袂肅葿螇蚅肁蒈蕆羈羇肄蕿螃袃肅螞罿膁肂莁螂肇肂蒄羇羃膁薆螀衿膀蚈薃羋腿蒈螈膄膈薀蟻肀膇蚃袇羆膆莂蠆袂膆蒅裊膀芅薇蚈肆芄蠆袃羂芃荿蚆袈節(jié)薁袂襖芁蚃螄膃芀莃羀聿芀蒅螃羅艿薈羈袁莈蝕螁膀莇莀薄肆莆蒂蝿羂蒞蚄薂羈莄莄袇襖莄蒆蝕膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄蒁莁襖袀蒀蒃蚇腿葿薅袂肅葿螇蚅肁蒈蕆羈羇肄蕿螃袃肅螞罿膁肂莁螂肇肂蒄羇羃膁薆螀衿膀蚈薃羋腿蒈螈膄膈薀蟻肀膇蚃袇羆膆莂蠆袂膆蒅裊膀芅薇蚈肆芄蠆袃羂芃荿蚆袈節(jié)薁袂襖芁蚃螄膃芀莃羀聿芀蒅螃

7、羅艿薈羈袁莈蝕螁膀莇莀薄肆莆蒂蝿羂蒞蚄薂羈莄莄袇襖莄蒆蝕膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄蒁莁襖袀蒀蒃蚇腿葿薅袂肅葿螇蚅肁蒈蕆羈羇肄蕿螃袃肅螞罿膁肂莁螂肇肂蒄羇羃膁薆螀衿膀蚈薃羋腿蒈螈膄膈薀蟻肀膇蚃袇羆膆莂蠆袂膆蒅裊膀芅薇蚈肆芄蠆袃羂芃荿蚆袈節(jié)薁袂襖芁蚃螄膃芀莃羀聿芀蒅螃羅艿薈羈袁莈蝕螁膀莇莀薄肆莆蒂蝿羂蒞蚄薂羈莄莄袇襖莄蒆蝕膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄蒁莁襖袀蒀蒃蚇腿葿薅袂肅葿螇蚅肁蒈蕆羈羇肄蕿螃袃肅螞罿膁肂莁螂肇肂蒄羇羃膁薆螀衿膀蚈薃羋腿蒈螈膄膈薀蟻肀膇蚃袇羆膆莂蠆袂膆蒅裊膀芅薇蚈肆芄蠆袃羂芃荿蚆袈節(jié)薁袂襖芁蚃螄膃芀莃羀聿芀蒅螃羅艿薈羈袁莈蝕螁膀莇莀薄肆莆蒂蝿羂蒞蚄薂羈莄莄袇襖莄蒆蝕膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄蒁莁襖袀蒀蒃蚇

8、腿葿薅袂肅葿螇蚅肁蒈蕆羈羇肄蕿螃袃肅螞罿膁肂莁螂肇肂蒄羇羃膁薆螀衿膀蚈薃羋腿蒈螈膄膈薀蟻肀膇蚃袇羆膆莂蠆袂膆蒅裊膀芅薇蚈肆芄蠆袃羂芃荿蚆袈節(jié)薁袂襖芁蚃螄膃芀莃羀聿芀蒅螃羅艿薈羈袁莈蝕螁膀莇莀薄肆莆蒂蝿羂蒞蚄薂羈莄莄袇襖莄蒆蝕膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄蒁莁襖袀蒀蒃蚇腿葿薅袂肅葿螇蚅肁蒈蕆羈羇肄蕿螃袃肅螞罿膁肂莁螂肇肂蒄羇羃膁薆螀衿膀蚈薃羋腿蒈螈膄膈薀蟻肀膇蚃袇羆膆莂蠆袂膆蒅裊膀芅薇蚈肆芄蠆袃羂芃荿蚆袈節(jié)薁袂襖芁蚃螄膃芀莃羀聿芀蒅螃羅艿薈羈袁莈蝕螁膀莇莀薄肆莆蒂蝿羂蒞蚄薂羈莄莄袇襖莄蒆蝕膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄蒁莁襖袀蒀蒃蚇腿葿薅袂肅葿螇蚅肁蒈蕆羈羇肄蕿螃袃肅螞罿膁肂莁螂肇肂蒄羇羃膁薆螀衿膀蚈薃羋腿蒈螈膄膈薀蟻

9、肀膇蚃袇羆膆莂蠆袂膆蒅裊膀芅薇蚈肆芄蠆袃羂芃荿蚆袈節(jié)薁袂襖芁蚃螄膃芀莃羀聿芀蒅螃羅艿薈羈袁莈蝕螁膀莇莀薄肆莆蒂蝿羂蒞蚄薂羈莄莄袇襖莄蒆蝕膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄蒁莁襖袀蒀蒃蚇腿葿薅袂肅葿螇蚅肁蒈蕆羈羇肄蕿螃袃肅螞罿膁肂莁螂肇肂蒄羇羃膁薆螀衿膀蚈薃羋腿蒈螈膄膈薀蟻肀膇蚃袇羆膆莂蠆袂膆蒅裊膀芅薇蚈肆芄蠆袃羂芃荿蚆袈節(jié)薁袂襖芁蚃螄膃芀莃羀聿芀蒅螃羅艿薈羈袁莈蝕螁膀莇莀薄肆莆蒂蝿羂蒞蚄薂羈莄莄袇襖莄蒆蝕膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄蒁莁襖袀蒀蒃蚇腿葿薅袂肅葿螇蚅肁蒈蕆羈羇肄蕿螃袃肅螞罿膁肂莁螂肇肂蒄羇羃膁薆螀衿膀蚈薃羋腿蒈螈膄膈薀蟻肀膇蚃袇羆膆莂蠆袂膆蒅裊膀芅薇蚈肆芄蠆袃羂芃荿蚆袈節(jié)薁袂襖芁蚃螄膃芀莃羀聿芀蒅螃羅艿薈羈

10、袁莈蝕螁膀莇莀薄肆莆蒂蝿羂蒞蚄薂羈莄莄袇襖莄蒆蝕膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄蒁莁襖袀蒀蒃蚇腿葿薅袂肅葿螇蚅肁蒈蕆羈羇肄蕿螃袃肅螞罿膁肂莁螂肇肂蒄羇羃膁薆螀衿膀蚈薃羋腿蒈螈膄膈薀蟻肀膇蚃袇羆膆莂蠆袂膆蒅裊膀芅薇蚈肆芄蠆袃羂芃荿蚆袈節(jié)薁袂襖芁蚃螄膃芀莃羀聿芀蒅螃羅艿薈羈袁莈蝕螁膀莇莀薄肆莆蒂蝿羂蒞蚄薂羈莄莄袇襖莄蒆蝕膂莃蕿袆肈莂蟻蠆羄蒁莁襖袀蒀蒃蚇腿葿薅袂肅葿螇蚅肁蒈蕆羈羇肄蕿螃袃肅螞罿膁肂莁螂肇肂蒄羇羃膁薆螀衿膀蚈薃羋腿蒈螈膄膈薀蟻肀膇蚃袇羆膆莂蠆袂膆蒅裊膀芅薇蚈肆芄蠆袃羂芃荿蚆袈節(jié)薁袂襖芁蚃螄膃芀莃羀聿芀蒅螃羅艿薈羈袁莈蝕螁膀莇莀薄肆莆蒂蝿羂蒞蚄薂羈莄莄袇襖羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀

11、螞肆蒞芃蚈肅肄薈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁螈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆螁螆膈腿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄袁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿蒂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿薅羂羈蒅蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆蒞芃蚈肅肄薈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁螈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆螁螆膈腿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄袁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿蒂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿薅羂羈蒅蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆蒞芃蚈肅肄薈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁螈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆螁螆膈腿蚇螅芀蒄

12、薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄袁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿蒂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿薅羂羈蒅蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆蒞芃蚈肅肄薈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁螈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆螁螆膈腿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄袁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿蒂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿薅羂羈蒅蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆蒞芃蚈肅肄薈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁螈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆螁螆膈腿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄袁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿蒂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈

13、螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿薅羂羈蒅蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆蒞芃蚈肅肄薈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁螈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆螁螆膈腿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄袁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿蒂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿薅羂羈蒅蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆蒞芃蚈肅肄薈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁螈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆螁螆膈腿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄袁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿蒂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿薅羂羈蒅蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆蒞芃

14、蚈肅肄薈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁螈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆螁螆膈腿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄袁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿蒂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿薅羂羈蒅蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆蒞芃蚈肅肄薈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁螈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆螁螆膈腿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄袁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿蒂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿薅羂羈蒅蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆蒞芃蚈肅肄薈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁螈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆螁螆膈腿蚇螅芀蒄薃螄羀芇

15、葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄袁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿蒂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿薅羂羈蒅蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆蒞芃蚈肅肄薈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁螈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆螁螆膈腿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄袁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿蒂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿薅羂羈蒅蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆蒞芃蚈肅肄薈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁螈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆螁螆膈腿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄袁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿蒂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁

16、蚃羄聿莇蕿羃膂腿薅羂羈蒅蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆蒞芃蚈肅肄薈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁螈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆螁螆膈腿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄袁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿蒂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿薅羂羈蒅蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆蒞芃蚈肅肄薈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁螈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆螁螆膈腿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄袁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿蒂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿薅羂羈蒅蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆蒞芃蚈肅肄薈

17、薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁螈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆螁螆膈腿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄袁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿蒂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿薅羂羈蒅蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆蒞芃蚈肅肄薈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁螈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆螁螆膈腿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄袁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿蒂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿薅羂羈蒅蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆蒞芃蚈肅肄薈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁螈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆螁螆膈腿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂

18、螈螂膄芅蚄袁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿蒂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿薅羂羈蒅蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆蒞芃蚈肅肄薈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁螈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆螁螆膈腿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄袁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿蒂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿薅羂羈蒅蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆蒞芃蚈肅肄薈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁螈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆螁螆膈腿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄袁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿蒂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇

19、蕿羃膂腿薅羂羈蒅蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆蒞芃蚈肅肄薈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁螈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆螁螆膈腿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄袁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿蒂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿薅羂羈蒅蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆蒞芃蚈肅肄薈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁螈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆螁螆膈腿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄袁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿蒂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿薅羂羈蒅蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆蒞芃蚈肅肄薈薄蟻膇莁

20、蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁螈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆螁螆膈腿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄袁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿蒂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿薅羂羈蒅蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆蒞芃蚈肅肄薈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁螈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆螁螆膈腿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄袁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿蒂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿薅羂羈蒅蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆蒞芃蚈肅肄薈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁螈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆螁螆膈腿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅

21、蚄袁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿蒂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿薅羂羈蒅蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆蒞芃蚈肅肄薈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁螈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆螁螆膈腿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄袁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿蒂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿薅羂羈蒅蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆蒞芃蚈肅肄薈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁螈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆螁螆膈腿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄袁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿蒂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿

22、薅羂羈蒅蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆蒞芃蚈肅肄薈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁螈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆螁螆膈腿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄袁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿蒂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿薅羂羈蒅蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆蒞芃蚈肅肄薈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁螈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆螁螆膈腿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄袁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿蒂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿薅羂羈蒅蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆蒞芃蚈肅肄薈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆

23、蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁螈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆螁螆膈腿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄袁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿蒂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿薅羂羈蒅蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆蒞芃蚈肅肄薈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁螈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆螁螆膈腿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄袁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿蒂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿薅羂羈蒅蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆蒞芃蚈肅肄薈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁螈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆螁螆膈腿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄袁芆蒁

24、薀袀羆芃蒆袀肈葿蒂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿薅羂羈蒅蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆蒞芃蚈肅肄薈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁螈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆螁螆膈腿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄袁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿蒂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿薅羂羈蒅蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆蒞芃蚈肅肄薈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁螈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆螁螆膈腿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄袁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿蒂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿薅羂羈蒅

25、蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆蒞芃蚈肅肄薈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁螈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆螁螆膈腿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄袁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿蒂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿薅羂羈蒅蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆蒞芃蚈肅肄薈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁螈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆螁螆膈腿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄袁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿蒂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿薅羂羈蒅蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆蒞芃蚈肅肄薈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿

26、蚅蠆肁薅薁螈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆螁螆膈腿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄袁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿蒂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿薅羂羈蒅蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆蒞芃蚈肅肄薈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁螈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆螁螆膈腿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄袁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿蒂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿薅羂羈蒅蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆蒞芃蚈肅肄薈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁螈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆螁螆膈腿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄袁芆蒁薀袀羆芃

27、蒆袀肈葿蒂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿薅羂羈蒅蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆蒞芃蚈肅肄薈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁螈膃莇 急性肺栓塞及栓塞性疾病的相關(guān)內(nèi)容 一、 概念：肺栓塞指嵌塞物進入肺動脈及分支，阻斷肺血流引起的呼吸和循環(huán)的急劇變化。根據(jù)進入肺動脈的栓子多少及阻塞肺組織血流供應(yīng)的面積大小，將肺栓塞分為呼吸困難性、肺梗死型、急性肺心病型、急性心源性休克性和猝死型二、 病因：急性肺栓塞的栓子85來自下肢形成的深靜脈血栓。既往的調(diào)查結(jié)果顯示，中等以上手術(shù)患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率為42.深靜脈血栓形成的高危因素有1血流瘀滯。

28、常見于老年人、久病臥床、下肢靜脈曲張、肥胖、休克或妊娠婦女；2靜脈血管壁損傷。如外科手術(shù)、腫瘤、燒傷、糖尿病等3高凝狀態(tài)。多見于腫瘤、口服避孕藥、圍術(shù)期大量使用促凝藥物等。本例病人體態(tài)肥胖，患有高血壓、糖尿病、高脂血癥，圍術(shù)期停用阿司匹林，術(shù)后因懼怕疼痛長期臥床，導(dǎo)致下肢血流緩慢，且術(shù)后未及時使用抗凝藥物，極易形成下肢深靜脈血栓，當(dāng)體位突然改變時誘發(fā)栓子脫落引起栓塞。當(dāng)栓子阻塞范圍大于肺循環(huán)的50時即可引起肺動脈高壓，導(dǎo)致急性右心功能衰竭或猝死。三、 肺栓塞早期診斷困難，病死率高。術(shù)中或術(shù)后突然出現(xiàn)呼吸困難、蘋死感、心率增快、呈現(xiàn)波高大，完全性右束枝傳導(dǎo)阻滯，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)波，波倒置，放射線顯示右室

29、擴大、肺紋理不清，心臟超聲顯示肺動脈高壓，右室明顯擴張，右室壁收縮無力，顯示肺動脈內(nèi)有栓子即可診斷。四、 積極預(yù)防，早期診斷，及時處理極為重要。只要積極預(yù)防深靜脈血栓形成，就可以顯著減少急性肺栓塞的發(fā)生。1手術(shù)操作盡量減少損傷，完善術(shù)后鎮(zhèn)痛，鼓勵盡早下床活動。2對于有易發(fā)因素者，盡量減少止血藥的使用，術(shù)后適當(dāng)使用抗凝藥物，現(xiàn)主張術(shù)后12開始使用常規(guī)劑量的低分子肝素，至術(shù)后710天。3長期臥床者應(yīng)保持大便通暢，避免體位突然改變，防止栓子脫落。重視靜脈血栓性疾病的預(yù)防和處理血栓性疾病主要包括動脈血栓性疾病和靜脈血栓性疾病，常累及全身各臟器，是臨床常見疾病，是造成勞動力喪失、生活質(zhì)量下降與疾病負擔(dān)加

30、重的主要原因。靜脈血栓性疾病主要是指深靜脈血栓形成，在西方國家的發(fā)病率為12000，在我國尚無確切的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，其發(fā)生主要與血管損傷、局部血流改變以及血液成分改變有關(guān)，主要并發(fā)癥或致死原因是肺栓塞。隨著對血栓性疾病研究的深入，發(fā)現(xiàn)女性激素與血栓性疾病關(guān)系密切。1、 靜脈血栓性疾病的診斷和危害靜脈血栓性疾病包括兩種類型：血栓性靜脈炎是靜脈壁內(nèi)膜由于各種原因所致的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血栓形成，血栓與管壁黏著較緊不易脫落；靜脈血栓形成是由于血流緩慢和血液高凝狀態(tài)導(dǎo)致的血栓形成，大都位于深靜脈，血栓與管壁黏著不很緊密，容易脫落導(dǎo)致栓塞。這兩種類型實際上是血栓病理變化的兩個不同發(fā)展階段，可以互相轉(zhuǎn)變，亦可同時并存

31、，故統(tǒng)稱為靜脈血栓性疾病。引起靜脈血栓形成的三大因素為：靜脈血流緩慢、血液高凝狀態(tài)和靜脈壁損傷。靜脈血流緩慢多見于長期臥床或靜脈部位受壓的患者。血液高凝狀態(tài)常見于手術(shù)、晚期癌癥、嚴重脫水、血液濃縮等，是引起靜脈血栓形成的基本因素之一。靜脈壁損傷可分為化學(xué)性損傷、感染性損傷和機械型損傷。其中靜脈血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是兩個主要原因。單一因素尚不能獨立致病，常常是兩個以上因素綜合作用造成深靜脈血栓形成。靜脈血栓性疾病往往是急性形成伴慢性癥狀，可以累及全身臟器，一般表現(xiàn)為淺靜脈血栓性靜脈炎、深靜脈血栓形成和肺栓塞。其中深靜脈血栓形成和肺栓塞是婦產(chǎn)科最常見的嚴重并發(fā)癥。淺靜脈血栓性靜脈炎常表現(xiàn)為受累靜

32、脈局部紅腫熱痛，可觸及條索狀物，全身反應(yīng)輕，只要改善循環(huán)，治愈后極少遺留后遺癥。深靜脈血栓形成最常見于下肢，起病隱匿，發(fā)病時的臨床表現(xiàn)常不典型，有時直到血栓累計髂股靜脈引起相應(yīng)癥狀方被察覺。血栓若發(fā)生于大靜脈如髂股靜脈，可引起明顯癥狀，如下肢腫痛、腫脹，并伴有低燒。如血栓累計整個下肢靜脈，則癥狀消退緩慢，導(dǎo)致各種后遺癥狀，如長期行走不便、下肢水腫、潰瘍、甚至局部組織壞疽。一旦血栓脫落則可發(fā)生肺栓塞，造成猝死。急性肺栓塞是靜脈血栓性疾病中最嚴重的并發(fā)癥，起病急驟短時間內(nèi)即可致命。血栓7590來自下肢深靜脈，盆腔靜脈血栓是婦女肺栓塞的重要來源。臨床表現(xiàn)無特異性，起病突然，從一過性氣短、胸痛到突然呼

33、吸困難、右心衰竭、低血壓，甚至猝死。由于肺栓塞的發(fā)生突然而沒有先兆癥狀與體征，缺乏特異性診斷方法，50以上結(jié)局不佳。靜脈血栓性疾病的輔助檢查包括實驗室檢查和影像學(xué)診斷。實驗室檢查內(nèi)容有凝血功能檢查，凝血酶原時間pt在血栓形成時可有縮短，但敏感性不高。肺栓塞時d二聚體可以明顯增高，如0.5可排除肺栓塞的診斷。影像學(xué)檢查有血管造影、多普勒血管超聲、ct、mri等。婦產(chǎn)科血栓性疾病的高發(fā)原因婦產(chǎn)科常見的嚴重靜脈血栓性疾病有深部靜脈血栓形成、肺栓塞和盆腔血栓性靜脈炎，肺栓塞已成為婦科術(shù)后和孕產(chǎn)婦死亡的重要原因，其主要因素有以下幾個方面1、 婦科手術(shù) 婦科術(shù)后血栓形成的高危因素包括：dvt史、術(shù)前盆腔放

34、療、靜脈曲張、惡性腫瘤、踝部水腫、應(yīng)用避孕藥、下肢靜脈血瘀滯性改變、肥胖型、年齡40歲、手術(shù)時間長和手術(shù)范圍廣。手術(shù)中和手術(shù)后由于血液成分的變化，常導(dǎo)致患者易于血栓形成，對血液高凝狀態(tài)的病人尤為不利。腫瘤壓迫、妊娠子宮壓迫、術(shù)中牽拉、壓迫，術(shù)中術(shù)后局麻藥會導(dǎo)致外周血管擴張、血流緩慢。手術(shù)中過度牽拉血管或手術(shù)直接損傷、盆腔及其他部位炎癥、藥物特別是化療藥物的刺激等，可直接使血管內(nèi)膜受損，術(shù)前術(shù)后禁食造成血液濃縮，術(shù)后止血藥物的應(yīng)用等，都致使血液粘滯度增加。以上因素相互影響、相互協(xié)同，均增加靜脈血栓性疾病發(fā)生的可能性。2、 婦科腫瘤 腫瘤細胞能釋放許多具有促凝活性的物質(zhì)，最具特征性的是組織因子和癌

35、癥促凝物，同時，腫瘤患者體內(nèi)抗凝物質(zhì)水平下降，炎性因子作用于白細胞和內(nèi)皮細胞可進一步增強促凝活性。此外，腫瘤細胞還能促進各種促凝物質(zhì)的合成，間接激活凝血系統(tǒng)。婦科惡性腫瘤患者，特別是子宮內(nèi)膜癌患者，多為年老、肥胖者，常伴有高血壓、糖尿病、高血脂，并可能有外源性雌、孕激素的應(yīng)用史，往往伴有血液高凝狀態(tài)。手術(shù)及術(shù)后長期臥床不動，使下肢血液循環(huán)減慢。婦科腫瘤的大范圍手術(shù)創(chuàng)面以及盆腔淋巴清掃，均可刺激盆腔靜脈，使血管壁受損。上述原因常導(dǎo)致婦科腫瘤患者術(shù)后發(fā)生血栓性疾病。妊娠相關(guān)血栓性疾病靜脈血栓形成，無論在發(fā)展中國家還是發(fā)達國家，都是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。國外統(tǒng)計妊娠期靜脈血栓性疾病的發(fā)病率為7.

36、6萬至17.2萬妊娠數(shù)，是非妊娠人群發(fā)病的四倍，而在美國和歐洲，大約每10萬次分娩中有1.11.5人死于肺栓塞。孕產(chǎn)婦的血小板數(shù)比非孕期增多，纖維蛋白生成增多，纖溶活性降低，凝血因子、均上升使妊娠期血液處于高凝狀態(tài)。另外，妊娠晚期和產(chǎn)褥期的下肢血流緩慢，增大的子宮壓迫髂靜脈和下腔靜脈，造成妊娠期靜脈回流障礙。妊娠期雌孕激素的作用，是靜脈平滑肌松弛，血流緩慢，都加重血栓形成的風(fēng)險。妊娠期和產(chǎn)褥期血栓形成的其他高發(fā)風(fēng)險還包括心臟病、糖尿病、吸煙、多胎妊娠、高齡、肥胖、狼瘡以及剖腹產(chǎn)術(shù)。婦產(chǎn)科激素相關(guān)性疾病自20世紀50年代口服避孕藥問世以來，發(fā)現(xiàn)女性深靜脈血栓形成、肺栓塞、腦梗死、冠狀動脈栓塞與雌

37、激素的劑量有關(guān)。進一步的研究顯示，口服避孕藥中的雌激素可促進肝臟合成與凝血相關(guān)的血清球蛋白，血小板聚集性明顯增強，抗凝血酶含量與活性降低，從而增加靜脈血栓栓塞的危險。因此，有不明原因靜脈血栓栓塞史、或有與妊娠或外源性雌激素使用相關(guān)的靜脈血栓栓塞史的女性，除非服用抗凝藥物，否則都不建議服用避孕藥。在大手術(shù)前仍繼續(xù)服用避孕藥者，則應(yīng)考慮預(yù)防性使用肝素。重視靜脈血栓性疾病的防治血栓性疾病一旦發(fā)生往往導(dǎo)致嚴重后果，罹患者可以致死或致殘。對疾病的認識不足，常導(dǎo)致疾病診斷的延誤以及選用不適當(dāng)?shù)闹委?。因此，對于血栓栓塞性疾病?yīng)該防重于治，如大手術(shù)前后使用肝素或低分子肝素可以有效減少甚至避免血栓栓塞的發(fā)生。1

38、、 對于靜脈血栓性疾病預(yù)防意義遠大于治療。重視血栓發(fā)生的高危人群，消除疾病的好發(fā)因素，積極治療原發(fā)疾病，掌握使用雌孕激素的用藥指證，且用藥期間加強觀察。2、 深靜脈血栓早期癥狀隱匿，要求密切觀察病情，重視患者的主訴。注意靜脈血栓出現(xiàn)的時間對預(yù)防非常重要，50的靜脈血栓出現(xiàn)在術(shù)后24內(nèi)75在術(shù)后3天內(nèi)。一旦懷疑靜脈血栓形成，應(yīng)立即做雙下肢彩色多普勒檢查或靜脈逆行造影以確診栓塞及位置，給予相應(yīng)治療。3、 嚴格掌握手術(shù)指證，對高?；颊邞?yīng)減少手術(shù)時間、縮小手術(shù)范圍。術(shù)前補充液體，防止血液濃縮，術(shù)中操作輕柔，減少對血管的刺激，術(shù)后予以雙下肢按摩，鼓勵患者早下床活動，避免腹脹，保持大小便通暢，降低刺激性藥

39、物的濃度，避免藥物直接刺激血管引起靜脈炎，減少醫(yī)源性深靜脈血栓形成。4、 有高危因素的患者術(shù)前使用抗凝劑。小劑量皮下注射肝素使所有預(yù)防措施中研究最廣泛的，對阿司匹林的預(yù)防作用目前評價不一。 深靜脈血栓形成的治療原則是早期發(fā)現(xiàn)，早期進行溶栓、抗凝、抗聚等綜合性治療，防止血栓繼續(xù)發(fā)展和脫落，造成肺栓塞。一般的支持治療包括絕對臥床，抬高患肢，促進靜脈回流?？鼓委煹哪康氖穷A(yù)防進一步栓塞、血栓聚集和肺栓塞的發(fā)生，抗凝劑包括肝素、低分子肝素。溶栓藥物以鏈激酶、尿激酶為常用。抗血小板藥物阿司匹林一般作為輔助治療。血栓性疾病的防治不但是醫(yī)生的職責(zé)，更需要提高公眾的認知水平，以及全社會的廣泛支持婦科術(shù)后肺栓塞

40、的診斷與處理婦科手術(shù)后肺栓塞的栓子可來自血栓、腹腔鏡氣栓、惡性腫瘤的瘤栓以及產(chǎn)科的羊水栓塞，最常見的為血栓性栓塞，其中約70的栓子來自下肢及盆腔的深靜脈血栓。肺栓塞的主要病理生理改變是栓子阻塞肺動脈后，導(dǎo)致機械性肺毛細血管前動脈壓升高，肺血流減少，肺泡通氣不良引起低氧血癥肺循環(huán)阻力增加導(dǎo)致肺動脈高壓；右室負荷增加，右室充盈壓上升，右室系統(tǒng)擴張，引起急性右心功能衰竭。同時栓賽后通過神經(jīng)反射、體液因子如組胺、5羥色胺等釋放，導(dǎo)致肺動脈痙攣，進一步加重缺氧及肺動脈高壓。當(dāng)肺栓塞位于肺動脈總干或大分支時，血液動力學(xué)影響明顯，可導(dǎo)致心排出量驟降，右心急劇擴張和急性右心衰竭，導(dǎo)致猝死。診斷與鑒別診斷肺栓塞

41、的癥狀、體征及一般實驗室和輔助檢查方法都是非特異的，單獨應(yīng)用某一項診斷方法的臨床意義不大，臨床綜合考慮這些結(jié)果，有助于提高早期檢出率。臨床表現(xiàn) 與受累的肺動脈范圍有關(guān)，也與患者的基礎(chǔ)疾病有關(guān)。小范圍栓塞可無明顯癥狀。大范圍者往往起病急驟，呼吸困難為最常見癥狀8490，其它包括不同程度的胸悶胸脹、咳嗽，心悸，面色蒼白、衰弱、惡心、嘔吐、少尿等，嚴重者出現(xiàn)煩躁不安、神志不清、紫紺、低血壓、暈厥、休克甚至猝死。體檢肺部聽診有哮鳴音和濕羅音。心前區(qū)聽診可有奔馬律、陣發(fā)性心動過速，p2亢進，響亮收縮期雜音伴震顫，舒張期雜音，房撲或房顫等心律失常。筆者近10年內(nèi)發(fā)生2例急性肺栓塞，均表現(xiàn)為術(shù)后下床后突然呼

42、吸困難、窒息感，心率增快，繼之暈厥、休克、心跳驟停，雖診斷明確，搶救及時，但均搶救無效死亡，從發(fā)病到死亡均不超過1。輔助診斷檢查1、 心電圖 因急性右心室擴張，常顯示電軸顯著右偏，極度順鐘向轉(zhuǎn)位，i導(dǎo)聯(lián)s波深，導(dǎo)聯(lián)q波顯著和t波倒置。p波高而尖呈肺性p波?？沙霈F(xiàn)房型或室性心律失常，完全性或不完全性右束枝傳導(dǎo)阻滯，常見竇性心動過速。但以上均是非特異性。2、 血清學(xué)檢查 檢查外周血d二聚體，在肺栓塞早期就會升高，具有高度的敏感性和陰性預(yù)測價值，但特異性和陽性預(yù)測價值較低，可作為肺栓塞第一步篩查的指標(biāo)如500可初步排除肺栓塞可能。3、 超聲心動 直接征象：可發(fā)現(xiàn)位于主肺動脈及左右肺動脈主干內(nèi)的附壁血

43、栓。間接征象：右心房、右心室擴大肺動脈擴張，肺動脈壓升高，引起不同程度的三尖瓣返流。其優(yōu)點是無創(chuàng)、快速，可床旁應(yīng)用。缺點是難以判斷肺動脈細小分支，部分可能為假陰性。4、 多排螺旋ct動脈造影三維重建技術(shù) 可以清晰地顯示肺動脈主干、葉、段、亞段及56級分支，并可顯示其內(nèi)栓子，是快速、無創(chuàng)、直觀的診斷肺栓塞的重要方法，診斷敏感率達7096，特異性達78100，目前已成為診斷肺栓塞的金標(biāo)準。用于無明顯腎功能不全及無造影劑過敏的可以肺栓塞患者。5、 mri 因肺內(nèi)充滿氣體，干擾核磁影像，傳統(tǒng)mri對于肺栓塞的診斷價值不大，但結(jié)合血管造影可顯著提高診斷率。治療1、 對癥治療 包括吸氧、抗休克治療，解痙、

44、止痛、強心等。2、 特異性治療 包括抗凝、溶栓、手術(shù)、介入等治療。對血流動力學(xué)穩(wěn)定且右室功能正常者可單純抗凝治療；對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定發(fā)生右室功能不全者，應(yīng)溶栓后序貫抗凝治療。溶栓 主要用于2周以內(nèi)的新鮮血栓，但應(yīng)在確診后盡早進行。常用藥物有1鏈激酶：負荷量3025k,繼而100k維持24靜滴；2尿激酶：負荷量104.4kukg靜脈滴注，繼而每小時4.4kukg維持24.抗凝 對小的肺栓塞可以只用低分子肝素抗凝治療。對于大動脈的栓塞溶栓結(jié)束后繼以肝素或華法林抗凝治療。肝素負荷量100kg后，維持aptt1.52倍，通常為1015kg。預(yù)防 急性肺栓塞診斷困難，治療效果有限，因此，預(yù)防其發(fā)生尤為

45、重要。婦科常見的肺栓塞和血栓形成的高危因素有1、 腹腔鏡手術(shù)時氣腹導(dǎo)致負壓增大，手術(shù)要求的膀胱截石位、頭低足高位等都會改變下肢及盆腔的血液動力學(xué)。2、 盆底手術(shù)、術(shù)后臥床時間長、活動少也可使下肢血流緩慢，增加盆底及下肢血栓的形成。3、 惡性腫瘤患者，手術(shù)時間長，術(shù)后恢復(fù)慢，腫瘤患者本身可能就處于高凝狀態(tài)。4、 高齡、肥胖患者。5、 有內(nèi)科合并癥患者，如心力衰竭、房顫、心梗及心內(nèi)膜炎。6、 靜脈曲張、妊娠及口服避孕藥。2008年美國胸科醫(yī)師協(xié)會基于大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更新并頒布了血栓預(yù)防和治療指南。指南中明確對于所有婦產(chǎn)科大手術(shù)患者推薦常規(guī)進行血栓預(yù)防，對于接受腹腔鏡手術(shù)的患者，因其發(fā)生深靜脈血栓的

46、風(fēng)險相對較低，故應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否進行血栓預(yù)防性治療。臨床上可采取的預(yù)防措施有機械方法和藥物預(yù)防。機械方法包括間歇充氣加壓裝置和逐級加壓彈力襪可降低深靜脈栓塞發(fā)生率。藥物治療包括低分子肝素可減低深靜脈血栓形成發(fā)生率，而不會造成大出血，可于手術(shù)后12開始皮下給藥至患者可下地活動。孕產(chǎn)婦肺栓塞的診斷和急救肺栓塞是指全身靜脈系統(tǒng)內(nèi)的栓子游離后堵塞肺血管床，引起以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征的疾病。7590的肺血栓來源于下肢深靜脈、盆腔靜脈和下腔靜脈。孕產(chǎn)期肺栓塞較同齡非孕婦女發(fā)病率高5倍，孕產(chǎn)期肺栓塞的發(fā)生率為0.090.70，且66的肺栓塞發(fā)生在產(chǎn)后，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一

47、。若發(fā)現(xiàn)不及時或處理不當(dāng)，則有2030的患者發(fā)生猝死。一、妊娠合并肺栓塞的高危因素高凝狀態(tài)、靜脈血流瘀滯、血管損傷是經(jīng)典三聯(lián)好發(fā)因素，每次妊娠都有不同程度地存在。1、 高凝狀態(tài) 妊娠期體內(nèi)凝血系統(tǒng)發(fā)生改變，凝血因子除外均增加，其中纖維蛋白原增加23倍，其余各凝血因子增加0.20.8倍，而抗凝血酶降低。因此，孕期血液處于高凝狀態(tài)；而胎盤產(chǎn)生的纖溶酶原激活物抑制劑，使孕晚期纖溶系統(tǒng)被抑制更為明顯，進一步加重血液的高凝狀態(tài)。2、 靜脈回流障礙 妊娠時增大的子宮壓迫盆腔靜脈、下肢靜脈以及在激素的作用下，下肢靜脈張力降低，靜脈回流緩慢，血流淤積，如血管內(nèi)皮細胞受損，易誘使血栓形成。左下肢血栓形成多見的原

48、因有：左側(cè)髂總靜脈入下腔靜脈時形成的角度比右側(cè)大，影響靜脈回流；左側(cè)髂總靜脈比右側(cè)長，是靜脈回流的途徑延長；左側(cè)髂總靜脈前方有乙狀結(jié)腸，增加血液回流阻力?；谏鲜鲈?，左側(cè)髂總靜脈系統(tǒng)回流緩慢，臨床上開放血管通道時應(yīng)避開左下肢，有利于預(yù)防血栓形成。3、 孕酮的作用 妊娠期胎盤可分泌大量孕酮，孕酮可使靜脈平滑肌松弛，血流緩慢，下肢靜脈發(fā)生於血，增加了深靜脈血栓形成的可能性。4、 其他 分娩或剖腹產(chǎn)時易使血管壁受損；另外孕產(chǎn)婦活動減少、臥床增加、體型肥胖、高齡、合并內(nèi)科疾病等，均為靜脈血栓形成的危險因素。 肺栓塞的臨床表現(xiàn) 由于栓子的大小、數(shù)量不同，臨床表現(xiàn)個體差異很大。1、 較小的栓子所形成的栓

49、塞可無癥狀，或僅表現(xiàn)為原有疾病加重及一過性呼吸困難、胸痛、咳嗽，屬于輕型。2、 特大型栓塞可致極嚴重的循環(huán)障礙，短時間內(nèi)心臟驟停，發(fā)生猝死。3、 中等大小的栓子栓塞可出現(xiàn)多種非特異性癥狀：突然呼吸困難、發(fā)紺，呼吸快、蘋，每分鐘達4050次；胸痛，為胸膜刺激樣痛，與吸氣、呼氣有關(guān)，可聞及胸膜麼擦音；半數(shù)出現(xiàn)咳嗽，并可出現(xiàn)咯血，肺部可聞及羅音；昏厥與休克，系腦缺氧和循換障礙所致。 肺栓塞的初篩檢查1、 線攝片 可見肺不張和胸腔積液，肺門有塊狀或彌散性陰影，有時可見膈肌太高，但30的肺栓塞病人胸片正常。2、 心電圖檢查 通常顯示心動過速，在大面積的肺栓塞時可顯示“1、3、3”圖形，即導(dǎo)聯(lián)見寬大的波，

50、導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)波和波倒置，以及右束枝傳導(dǎo)阻滯。3、 實驗室檢查 靜脈血二聚體，其正常值為500，肺栓塞時異常升高，常2000，甚至達8000以上，對診斷有較大價值。目前認為其對肺栓塞的敏感性為98，特異性為30.其值500者，可基本排除肺栓塞。4、 動脈血氣分析 主要表現(xiàn)為低氧血癥。由于心肺血管床受阻，動脈血氧分壓降低，而肺泡死腔增加，出現(xiàn)過度通氣，導(dǎo)致二氧化碳分壓降低。如動脈氧分壓90可排除肺栓塞。5、 超聲心動檢查 可有如下特征：二尖瓣開放度減少；右心室擴大；肺動脈擴張；右心室收縮、舒張幅度減少。上述改變與肺栓塞繼發(fā)肺動脈高壓、右心室后負荷加重有關(guān)。肺栓塞的確診檢查1、 通氣灌注肺掃描掃描 是目

51、前國際上公認的最敏感而無創(chuàng)傷的檢查方法，其特異性高達88.是利用標(biāo)記的微球蛋白，經(jīng)靜脈注射后可掃描到肺循環(huán)的血流分布情況，再結(jié)合通氣掃描可以明確診斷。如掃描正常者可除外肺栓塞，高度懷疑者可行抗凝治療；低中度可疑者繼續(xù)行彩色多普勒超聲檢查，如提示肺栓塞也應(yīng)進行抗凝治療；對無法確診的可疑者再行肺靜脈造影明確診斷。2、 螺旋增強掃描 肺栓塞時可見斑片狀高密度影，增強后可見肺動脈段充盈缺損，這是近年來發(fā)展起來的影像學(xué)新技術(shù)，采用特殊技術(shù)進行肺動脈造影，對肺栓塞的診斷有決定意義，可清晰顯示血栓的部位、形態(tài)、與血管壁關(guān)系及內(nèi)腔受損情況。肺動脈造影陽性率高達8090，其最大的優(yōu)點是無創(chuàng)、診斷率高，對急癥更有

52、價值，目前已代替常規(guī)的肺動脈造影。3、 磁共振成像 磁共振成像肺動脈造影對段以上肺動脈內(nèi)血栓的診斷敏感性和特異性較高，對診斷肺栓塞有較大意義。4、 肺動脈造影 可顯示血管腔內(nèi)充盈缺損、肺動脈截斷現(xiàn)象，某一區(qū)域血流減少。此方法曾被視為肺栓塞診斷的金標(biāo)準，可以確定肺栓塞的位置和范圍，同時測量肺動脈壓力，是一個直觀、客觀的診斷方法，可檢測到直徑小至0.5的血管。但由于是一種有創(chuàng)性檢查技術(shù)，目前已被螺旋替代。肺栓塞的急救1、 對癥治療 主要是維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，糾正低氧血癥。包括1吸氧：面罩或氣管插管供氧，采用高流量以維持氧分壓70。2止痛：對劇烈疼痛或煩躁者可肌注哌替啶或皮下注射嗎啡510。3舒張支氣

53、管、冠狀動脈及肺動脈痙攣，并增強心肌收縮力，常用靜滴異丙腎上腺素1加入5%葡萄糖500.4有的病人可用阿托品0.51靜注，或肌注6542 1020以解除肺動脈痙攣。5糾正心功能衰竭，對心衰病人可用西地蘭0.4稀釋后靜脈注射。6抗休克，常選用升壓藥，如多巴胺1020加入5%葡萄糖250。特殊治療1、 抗凝治療 其目的是預(yù)防血栓擴展及再栓塞：1一旦明確診斷，應(yīng)立即開始肝素治療。肝素不通過胎盤，故為孕期首選。對高度懷疑肺栓塞者在放射診斷為出之前，即應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗注入首劑肝素，遲疑將招致嚴重后果。首劑劑量25稀釋后靜脈注射，繼之以100加5%葡萄糖500靜脈滴注，使用最初24，每46小時行部分凝血活酶檢查

54、，根據(jù)其調(diào)節(jié)用量，使其達到并維持于正常值的1.52.5倍，情況穩(wěn)定者持續(xù)用藥710天。2也可選用低分子肝素，是一種新型抗凝藥物，即可避免肝素可能引起的并發(fā)癥，如出血、血小板減少、骨質(zhì)疏松等，又不影響出凝血時間。速避林 通常每日一次，一次0.4，可連用7天；克賽 具有速避林相同的優(yōu)點，臨床用于預(yù)防靜脈血栓栓塞性疾病，有血栓形成危險時，每日一次，每次0.4皮下注射，持續(xù)7天。用于治療伴有或不伴有肺栓塞的深靜脈血栓，每天一次或兩次，皮下注射，連用10天。2、 溶栓治療 妊娠及產(chǎn)后2周是溶栓的相對禁忌癥，因為有發(fā)生大出血的危險，但當(dāng)肺栓塞引起嚴重肺動脈高壓、肺血管痙攣等并發(fā)癥威脅母體生命時，仍應(yīng)采取溶

55、栓治療，其是否會引起胎盤早剝及胎死宮內(nèi)目前尚無定論。尿激酶：首次4400加入生理鹽水或葡萄糖溶液510，靜脈注射10，然后再用2200.靜脈滴注12.給藥前半小時肌注異丙嗪25，靜脈滴注氟美松5以預(yù)防副反應(yīng)出血、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等。治療結(jié)束后可繼續(xù)靜脈滴注低分子右旋糖酐以防血栓在發(fā)生。3、 手術(shù)治療 多選用肺動脈血栓摘除術(shù)，對急性肺血栓栓塞有下列情況之一者，應(yīng)積極在體外循環(huán)下行肺動脈取栓術(shù)：1肺動脈栓塞后有明顯呼吸循環(huán)障礙，血壓90，尿量20，60，經(jīng)1左右積極治療無好轉(zhuǎn)。2溶栓治療未能早期見效。3有溶栓治療的禁忌癥。4肺動脈管腔阻塞范圍50%。5因肺動脈栓塞突發(fā)心臟驟停預(yù)后肺栓塞總病死率為3%，出

56、現(xiàn)明顯癥狀者病死率高達20%40%，其中12死于30分鐘內(nèi)，23死于60分鐘內(nèi)，34病例在2小時內(nèi)死亡，其余14病例在數(shù)小時乃至數(shù)日內(nèi)死亡。預(yù)防對有高危因素的孕產(chǎn)婦如高凝狀態(tài)、靜脈瘀滯、血管損傷、體型肥胖、高齡的孕產(chǎn)婦，尤其右下肢神靜脈血栓形成者在產(chǎn)前產(chǎn)后均須嚴密監(jiān)測，產(chǎn)后或剖宮產(chǎn)后應(yīng)鼓勵早起下床活動，抬高下肢，增加小腿肌肉的運動。對既往有栓塞病史的孕產(chǎn)婦，應(yīng)在孕早、中期給予肝素治療，使體內(nèi)凝血活酶時間延長1.5倍，以防止肺栓塞的發(fā)生。 蟻羂蒀蒞羀羈膀薀袆羀節(jié)莃袂罿蒅蠆螈羈膄蒁蚄羈芇蚇羂羇荿蒀袈羆蒁蚅螄肅膁蒈蝕肄芃蚄薆肅蒞蒆羅肅膅螂袁肂芇薅螇肁莀螀蚃肀蒂薃羂聿膂莆袈膈芄薁螄膇莆莄蝕膇肆薀蚆膆羋

57、莂羄膅莁蚈袀膄蒃蒁螆膃膃蚆螞膂芅葿羈芁莇蚄袇芁葿蕆螃芀腿蚃蝿袆莁蒅蚅裊蒄螁羃襖膃薄衿襖芆蝿螅袃莈薂蟻羂蒀蒞羀羈膀薀袆羀節(jié)莃袂罿蒅蠆螈羈膄蒁蚄羈芇蚇羂羇荿蒀袈羆蒁蚅螄肅膁蒈蝕肄芃蚄薆肅蒞蒆羅肅膅螂袁肂芇薅螇肁莀螀蚃肀蒂薃羂聿膂莆袈膈芄薁螄膇莆莄蝕膇肆薀蚆膆羋莂羄膅莁蚈袀膄蒃蒁螆膃膃蚆螞膂芅葿羈芁莇蚄袇芁葿蕆螃芀腿蚃蝿袆莁蒅蚅裊蒄螁羃襖膃薄衿襖芆蝿螅袃莈薂蟻羂蒀蒞羀羈膀薀袆羀節(jié)莃袂罿蒅蠆螈羈膄蒁蚄羈芇蚇羂羇荿蒀袈羆蒁蚅螄肅膁蒈蝕肄芃蚄薆肅蒞蒆羅肅膅螂袁肂芇薅螇肁莀螀蚃肀蒂薃羂聿膂莆袈膈芄薁螄膇莆莄蝕膇肆薀蚆膆羋莂羄膅莁蚈袀膄蒃蒁螆膃膃蚆螞膂芅葿羈芁莇蚄袇芁葿蕆螃芀腿蚃蝿袆莁蒅蚅裊蒄螁羃襖膃薄衿襖芆

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