1、受理編號(hào)： 環(huán)輻證申（ ） 號(hào)受理日期： 年 月 日輻射安全許可證申 請(qǐng) 表申請(qǐng)文號(hào)： 申請(qǐng)單位 XXXXXX （蓋章） 申請(qǐng)日期 XXXX.XX.XX 國(guó)家環(huán)境保護(hù)總局制填 表 說 明一、申請(qǐng)表封面右上角框內(nèi)內(nèi)容由環(huán)境保護(hù)主管部門填寫。二、申請(qǐng)單位應(yīng)如實(shí)填寫，內(nèi)容準(zhǔn)確完整，涂改無效。所附材料均使用A4規(guī)格紙打?。ㄋ误w小4號(hào)）或復(fù)印，并加蓋申請(qǐng)單位騎縫章。三、申請(qǐng)活動(dòng)的種類和范圍（一）申請(qǐng)活動(dòng)種類分為生產(chǎn)、銷售、使用。（二）申請(qǐng)活動(dòng)范圍分為類放射源、類放射源、類放射源、類放射源、類放射源、類射線裝置、類射線裝置、類射線裝置。（三）申請(qǐng)活動(dòng)種類和范圍填寫申請(qǐng)?jiān)S可種類和申請(qǐng)?jiān)S可范圍的組合，如生產(chǎn)類

2、放射源和類放射源，使用類射線裝置。（四）特別的，生產(chǎn)、銷售、使用非密封放射性物質(zhì)的，申請(qǐng)活動(dòng)種類和范圍填寫甲級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所、乙級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所或丙級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所。建造類射線裝置的，填寫銷售（含建造）類射線裝置。四、 “日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作場(chǎng)所等級(jí)”按照電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)（GB18871-2002）確定。五、輻射安全許可內(nèi)容申請(qǐng)應(yīng)按環(huán)境影響評(píng)價(jià)文件中的放射性同位素與射線裝置生產(chǎn)、銷售、使用設(shè)計(jì)規(guī)模和內(nèi)容進(jìn)行填寫。輻射工作單位基本情況申請(qǐng)單位名稱XXXXXX申請(qǐng)單位地址XXXXXX郵 編XXXXXX工作場(chǎng)所名稱XXXXXX地

3、址XXXXXX負(fù)責(zé)人XXXXXX名稱地址負(fù)責(zé)人名稱地址負(fù)責(zé)人法定代表人XXXXXX身份證號(hào)碼XXXXXXX輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理機(jī)構(gòu)XXXXXX負(fù)責(zé)人XXXXXX聯(lián) 系 人XXXXXX聯(lián)系電話XXXXXX申請(qǐng)活動(dòng)的種類和范圍XXXXXX所附材料：（請(qǐng)?jiān)谒峁┎牧锨暗膬?nèi)打“”）1.企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證正本復(fù)印件及法定代表人身份證復(fù)印件；2.經(jīng)審批的環(huán)境影響評(píng)價(jià)文件；3.已有或擬有放射源和射線裝置明細(xì)表；4.滿足放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法第十三條至第十六條相應(yīng)規(guī)定的證明材料；5.環(huán)境保護(hù)主管部門要求提供的其他資料： 1、輻射工作人員培訓(xùn)承諾書 2、工作人員個(gè)人健康檔案（個(gè)人

4、劑量監(jiān)測(cè)承諾書） 。所附申報(bào)材料應(yīng)按以上順序排列，使用明顯的標(biāo)志區(qū)分，并裝訂成冊(cè)。法定代表人聲明：本申請(qǐng)表所提供的全部資料均為真實(shí)信息。本人已熟悉放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例（國(guó)務(wù)院令第449號(hào)）的要求，愿依法對(duì)本申請(qǐng)表的申請(qǐng)事項(xiàng)的安全和防護(hù)工作負(fù)責(zé)，并依法對(duì)其造成的放射性危害承擔(dān)責(zé)任。 法定代表人簽字： 日期：輻射安全許可內(nèi)容申請(qǐng)（一）放射源（本表按規(guī)劃設(shè)計(jì)規(guī)模量填寫）規(guī)劃裝置名稱規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的放射性核素名稱規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的放射性核素類別規(guī)劃設(shè)計(jì)的放射性總活度（貝可）活動(dòng)種類工作場(chǎng)所名稱以下空白輻射安全許可內(nèi)容申請(qǐng)（二）非密封放射性物質(zhì)（本表按規(guī)劃設(shè)計(jì)規(guī)模量填寫）工作場(chǎng)

5、所名稱工作場(chǎng)所等 級(jí)規(guī)劃設(shè)計(jì)的放射性核素名稱規(guī)劃設(shè)計(jì)的日等效最大操作量（貝可）規(guī)劃設(shè)計(jì)的最大等效年用量（貝可）活動(dòng)種類以下空白輻射安全許可內(nèi)容申請(qǐng)（三）射線裝置（本表按規(guī)劃設(shè)計(jì)規(guī)模量填寫）規(guī)劃裝置名 稱規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的射線裝置類別規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的射線裝置數(shù)量活動(dòng)種類工作場(chǎng)所名稱XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理機(jī)構(gòu)及專/兼職管理人員表機(jī)構(gòu)名稱XXXXXX電 話XXXXXX管理人員姓 名性別職務(wù)或職稱工作部門專/兼職負(fù)責(zé)人XXXXXXXXXXXXXXXX負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人成 員XXXXXXXXXXXXXXXXX成 員成 員成 員成 員成 員成

6、 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員監(jiān)測(cè)設(shè)備、報(bào)警儀器和輻射防護(hù)用品登記表儀器名稱型 號(hào)購(gòu)置日期儀器狀態(tài)備注XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX輻射防護(hù)用品（含個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)）XXXXXX備注：1、工作人員配置TLD清單。2、從事開放性同位素應(yīng)用的單位另須配置表面沾污儀。 3、電子加速器及使用三類以上放射源單位須配置X劑量?jī)x。4、工作人員培訓(xùn)合格證明。輻射工作人員登記表姓 名性別年齡工作崗位畢業(yè)學(xué)校學(xué)歷及專業(yè)輻射安全與防護(hù)培訓(xùn)時(shí)間備 注XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX所附材料1、企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人

7、證正本復(fù)印件及法定代表人身份證復(fù)印件2、經(jīng)審批的環(huán)境影響評(píng)價(jià)文件3、已有或擬有放射源和射線裝置明細(xì)表4、滿足放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法第十三條至十六條相應(yīng)規(guī)定的證明材料5、環(huán)保主管部門要求提供的其他資料 附件1企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證正本復(fù)印件及法定代表人身份證復(fù)印件附件2經(jīng)審批的環(huán)境影響評(píng)價(jià)文件核技術(shù)應(yīng)用項(xiàng)目環(huán)境影響登記表 項(xiàng)目名稱 XXXXXX 填表人 XXX 聯(lián)系電話XXXXXX 項(xiàng)目聯(lián)系人 XXX 聯(lián)系電話 XXXXXX 填報(bào)單位全名稱 XXXXX 填報(bào)單位公章 XXXX 年XX 月XX 日國(guó)家環(huán)境保護(hù)總局監(jiān)制填 表 說 明1.本登記表一式5份，由建設(shè)單位填報(bào)，報(bào)有

8、審批權(quán)的環(huán)境保護(hù)主管部門簽署審批意見。2.凡生產(chǎn)、銷售、使用III類射線裝置，銷售、使用V類放射源的核技術(shù)應(yīng)用項(xiàng)目，均填報(bào)本表。一、項(xiàng)目概況單位名稱XXXXX通訊地址XXXXX法人代表XXX電話XXXXX郵編XXXXX聯(lián)系人及電話XXX XXXXXX項(xiàng)目名稱XXXXX建設(shè)地點(diǎn)XXXXXX建設(shè)性質(zhì)新、 改、 擴(kuò)建項(xiàng)目用途XXXXX項(xiàng)目依據(jù)/核技術(shù)項(xiàng)目投資（萬元）XXXXXX核技術(shù)項(xiàng)目環(huán)保投資（萬元）XXXXX應(yīng)用類型放射源射線裝置其它/XXXXXX/二、項(xiàng)目擬建設(shè)地址及鄰近環(huán)境狀況示意圖（如非占用整棟廠房，須注明上下層使用情況）附示意圖三、放射源序號(hào)核素名稱放射性活度(Bq)物理、化學(xué)性狀用 途

9、貯存方式貯存地點(diǎn)/注：密封源包括放射性中子源，對(duì)其要說明是何種核素以及產(chǎn)生的中子流強(qiáng)度(n/s)。四、射線裝置名 稱 型 號(hào)管電壓(kV)輸出電流(mA)用 途備注XXXXXXXXXXXXXXXX五、廢棄物廢棄物名 稱狀 態(tài)排放口濃度年排放總量暫存情況最終去向/注：1.常規(guī)廢棄物排放濃度，對(duì)于液態(tài)單位為mg/l，固體為mg/kg，氣態(tài)為mg/m3,年排放總量用kg。2.含有放射性的廢棄物要注明，其排放濃度用比活度(Bq/l,或Bq/kg，或Bq/m3)，年排放總量分別用Bq和kg。六、污染源分析（包括貫穿輻射污染）主要放射性污染物和污染途徑（正常工況和事故工況）環(huán)保部門填寫監(jiān)測(cè)計(jì)劃和擬采取的污染防治措施（包括輻射安全與防護(hù)措施）環(huán)保部門填寫七、審批環(huán)保部門審批意見： 經(jīng)辦人簽字 單位蓋章 年 月 日附件3已有或擬有放射源和射線裝置明細(xì)表件已有射線裝置明細(xì)表裝置名稱裝置類別裝置數(shù)量活動(dòng)種類工作場(chǎng)所名稱擬有射線裝置明細(xì)表裝置名稱裝置類別裝置數(shù)量活動(dòng)種類工作場(chǎng)所名稱附件4